PETUNJUK PENGISIAN FORM INSPEKSI SANIT

SANITASI
ASI

Form Insp
Form Inspek
eksi
si sani
sanita
tasi
si seko
sekola
lahh ini
ini meru
merupa
paka
kan n modi
modii
ika
kasi
si dari
dari Pedo
Pedoma
mann
Pen!
Pen!ele
elen"
n""ar
"araan
aan Keseh
Kesehatatan
an #i
#in"k
n"kun
un"an
"an di se seko
kolah
lah $Kepu
$Keputus
tusan
an Mente
Menteri
ri
Kese
Keseha
hata
tan
n RI nonomo
morr % &'()
&'()*M
*Men
enke
kes*
s*SK
SK +I
+II*
I*(,
(,,-
,-.. dan
dan Pedo
Pedoma
mann te
tekn
knis
is
Pen"endalian Faktor Risiko Kesehatan #in"kun"an di Sekolah $Kep/ 0ir1en PP 2

P#
  no 3K/,4/,5*0*&/'*(67,*(,,7./
Form Inspeksi Sanitasi sekolah ini terdiri dari ( 8a"ian 9 !aitu %
 A/ Inspeksi
Inspeksi sanitas
sanitasii sekolah
:/ Insp
Inspeksi
eksi Fak
Faktor
tor risiko
risiko kesehatan
kesehatan lin"ku
lin"kun"an
n"an

Masin";masin" 8a"ian terdiri dari 4 8a8 %

I/ Pers!aratan
Pers!aratan kesehat
kesehatan
an lin"kun
lin"kun"an
"an dan 8an"unan
8an"unan % 6 pertan!aan
pertan!aan
II/ Pers!aratan kesehatan ruan" % 4 pertan!aan
III/ Pers!aratan kesehatan asilitas kesehatan % 7 pertan!aan

A. Penil
Penilaian
aian terhadap inspe
inspeksi
ksi sanitasi
Masin";masin" pertan!aan9 1ika 1a<a8an =!a> skore & 9 8ila 1a<a8an =tidak>
skore , /
Skore maksimum
I Pe
Persrs!
!arat
aratan
an Ke
Kese
seha
hata
tan
n #in"
#in"ku
kun"
n"an
an da
dan
n 8an"
8an"un
unan
an

&// A
( #o
takpasdian talan" (4
4/ #an"it;lan"it '
'/ 0indin" 4
5/ lantai '
-/ Ta
Tan""a
n""a ? 4
7/ Pintu 4
6/ Jendela (
Jumlah I 24
II Pers!
rs!ara
aratan
tan K
Ke
eseh
sehatan
tan rua
ruan"
&/ Ruan" kelas 6
(/ Ruan" UKS (
4/ Kantin )
Jumlah II 19
III Pe
Pers!
rs!ara
aratan
tan Keseh
Kesehata
atan
n Fasili
Fasilita
tas
s Sa
Sanit
nitas
asii
&/ Pen!ediaan air 8ersih 4
(/ Toilet $kamar mandi9@ dan Urinoir. 7
4/ Sarana pem8uan"an air lim8ah 4
'/ Sarana pem8uan"an sampah '
5/ Sarana olah ra"a dan sarana i8adah (
-/ 3alaman 5
7/ Bektor '

Jumlah III 28
Jumlah Total 71
 

Form IS dilen"kapi pula den"an inormasi ke"iatan Pem8erantasan Saran"

N!amuk !an" dilakukan oleh pihak sekolah/

B. Penilaian F Faktor
aktor Risiko Kesehatan in!kun!an
in!kun!an
a/ 0al
0alamam orm inspe
inspeksi
ksi sani
sanitasi
tasi sek
sekolah
olah ter
terCant
Cantum
um &6 aktor risiko
risiko 8erikut
8erikut
kriteria
kriterian!a
n!a $kol
$kolom
om (.9 namun
namun pen
pen"isi
"isiann!
ann!aa disesua
disesuaikan
ikan den"an
den"an situasi
situasi
sekolah masin";masin"/

8/ "an""uan
Set
Setiap
iap akt
aktor
or risiko ada
= $kolom ( pilihan
'. dan = tidak1a<
1a<a8a
a8an n !aitumenim8ulkan
8erpotensi =8erpoten
=8erpotensi>
si> menim8ulk
menim 8ulkan
"an""uan an=
$kolom 5./
C/ 3as
3asilil pen"a
pen"amata
matan n terhadap
terhadap aktor
aktor risik
risiko
o di sekolah di8 di8erik
erikan
an nilai = &> 1ika
8erpotensi se8a"ai aktor risiko dan $,. 1ika tidak 8erpotensi se8a"ai aktor 
risiko/
d/ Se
Selalan1
n1ut
utn!
n!aa hahasi
sill pe
peni
nila
laia
ian
n pada
pada po poin
intt C 9 masi
masin"n";m
;masasin
in"
" di
di1u
1uml
mlah
ah
sehin""
seh in""aa dik
diketah
etahuiui aktor
aktor risi
risiko
ko kesehat
kesehatan an lin
lin"kun
"kun"an
"an apa sa1a !an" !an"
8erpotensi menim8ulkan "an""uan
e/ Ju
Juml
mlahah akt
aktor
or ri
risi
siko
ko !an"
!an" 8e 8erp
rpot
oten
ensi
si meni
menim8m8ululka
kann "an"
"an""u "uan
an didi8a
8a"i
"i
den"an 1umlah "aktor risiko #an! diamati 9 kemudian dikalikan &,,D
/ Untu
Untuk k meliha
melihatt tin"ka
tin"katt risik
risiko
o "a"an"
n""ua
"uan n !" ditim8
ditim8ululkan
kan99 hasi
hasill perhi
perhitu
tun"
n"an
an
diCoCokan den"an kate"ori di8a<ah ini %

No D FR !an" 8erpotensi Tin"kat risiko

menim8ulkan "an""uan
&  (,D Triial
( (, ; 4) D #o<
4 ',  5) D Medium
' -,  7) D 3i"h
5 H 6, D Ber! hi"h