DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS PORIS PELAWAD

Jl. Benteng Betawi Kel. Pori Plawa! Ke". #i$on!o% Kota Tangerang
Tangerang &'&(&
)*+&, ''-( &( E/ail0 $12e/a.$ori$elawa
$12e/a.$ori$elawa!3g/ail."o/
!3g/ail."o/

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PORIS PELAWAD
NOMOR 0 ((* 4 ...........
...... .......
.. 4 SK5KAPUS 4 6II 4+*&
TENTANG

KEBIJAKAN PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI

AKREDITASI
DI UPT PUSKESMAS
PUSKES MAS PORIS PELAW
PELAWAD

DENGAN RAHMAT TUHAN 7ANG MAHA ESA8

KEPALA UPT PUSKESMAS PORIS PELAWAD8

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan, Puskesmas wajib

melakukan proses Akreditasi;
 b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut di atas maka perlu membentuk Tim
Akreditasi UPT Puskesmas Poris pelawad yang ditetapkan dengan Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Poris pelawad;

Mengingat 0 . Undang!Undang "epublik #ndonesia $omor %& Tahun

Tahun '(() tentang Kesehatan
*+embaran
*+embaran $egara "epublik #ndonesia
#ndonesia Tahun
Tahun '(() $omor , Tambahan
ambahan
+embaran $egara "epublik #ndonesia $omor -(&%;
'. Pera
Peratu
tura
ran
n Ment
Menter
erii Kese
Keseha
hata
tan
n "epu
"epubl
blik
ik #ndon
#ndones
esia
ia $omo
$omorr /- tahu
tahun
n '(,
'(,
tentang Pusat kesehatan masyarakat;
%. Pera
Peratu
tura
ran
n Ment
Menter
erii Kese
Keseha
hata
tan
n "epu
"epubl
blik
ik #ndon
#ndones
esia
ia $omo
$omorr & tahu
tahun
n '(-,
'(-,
tentang Akreditasi 0asilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
. 1tandar
1tandartt Akredi
Akreditas
tasii Puskes
Puskesmas
mas,, 2irekt
2irektora
oratt 3ina
3ina Upaya
Upaya Keseha
Kesehatan
tan 2asar
2asar,,
2irektur 4enderal 3ina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan "# tahun '(;

MEMUTUSKAN

Mene
Meneta
tapk
pkan
an : K5P
K5PUTU1
UTU1A$
A$ K5PA+
K5PA+A
A UPT
UPT PU1K
PU1K51
51M
MA1 P6"#1
6"#1 P5+A
P5+A7A2 T5$T
T5$TA$
A$8
8
P5M35$TUKA$ T#M AK"52#TA1# 2# PU1K51MA1 P6"#1 P5+A7A2
Kesatu : Membentuk Tim Akreditasi pada UPT Puskesmas Poris pelawad Kota Tangerang
dengan susunan keanggotaan sebagiamana ter9antum dalam +ampiran # yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.

Kedua : Tugas Tim sebagiamana dimaksud diktum Kesatu ter9antum dalam +ampiran ##
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.

Ketiga : 2alam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud 2iktum Kedua Tim

sebagaimana dimaksud 2iktum Kesatu bertanggungjawab kepada kepala UPT
Puskesmas Poris pelawad.

Keempat : 1urat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikanperubahan
sebagaimana mestinya.

2itetapkan di : Tangerang
Pada tanggal ::....... 4uli '(&
1eptember '(&
K5PA+A UPT PU1K51MA1 P6"#1 P5+A7A2,

"#K# A2#A"T#
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PORIS PELAWAD
NOMOR 0 ((* 4 ..... 4 SK5KAPUS 4 6II 4+*& US46III4 +*&
TENTANG 0 PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI
DI UPT PUSKESMAS PORIS PELAWAD

STRUKTUR ORGANISASI
PUSKESMAS PORIS PELAWAD TAHUN +*&

PENANGGUNGJAWAB /
MANAJER
dr. Hj. RIZKI ADIARTI

WAKIL MANAJER (PJ.

MUTU)/KETUA AKREDITASI
YULI NURHAYATI, SST.Keb, M.Kes

SEKRETARIS
AUDITOR ASTRI D.A, AMKG
INTERNAL SJAFRUJI

Drg. IIN SUTISNA

Dr. MIAN HS
KENDALI
DIAN NURHASANAH
MIRNA SARI S, ST
DOKUMEN
ASTRI DA, AMKG

POKJA ADMEN POKJA UKM POKJA UKP

FARADILA I, AMD.PK HELMI IMELDA, AMD dr. HELMAWATI,P

SEKERTARIS POKJA: SEKERTARIS POKJA : SEKERTARIS POKJA :

DIAN NURHASANAH SITI HAANI APRIANTI

ANGGOTA :
A/00TA  ANGGOTA :
1. Apriant, Ssi, Ap
1. Dian /ur&asana& 1. Sit &aani, A)-# 2. dr. Mian Harat S
2. Sutna& a)-# 2. !u%u) a)-# 3. drg. Iin Sutsna
3. Aan Mardia&, AMK 3. Masni a)-# . !unus AMAK
. Sa4rui . L#$i, a)-# ". La#$au$ A$i%a&
". Di L ". H. A-)a$ Ha)a$i, SKM '. ()ar Sau)an
'. Anar Hadi Is)ai$ '. Mirna Sari Sir#gar, SST *. Rian+n+
*. Du$&adi
 TIM AKREDITASI UPT PUSKESMAS PORIS PELAWAD

7akil Manager Ketua Akreditasi : <uli $urhayati, 11T.Keb,M Kes

. Pokja Admen * Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas

Ketua : 0aradila #ndrawati, Amd.PK  
1ekertaris pokja  : 2ian $urhasanah Amd
Anggota : . 2ian $urhasanah
'. 1utinah,Amkeb
%. Aan Mardiah, Amk 
. 1ja=ruji
-. 2wi +
&. Anwar >adi #smail

'. Pokja UKM *Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

Ketua : >elmi #melda, Amd
1ekertaris pokja ## : 1iti >awani, Amkeb
Anggota : . 1iti >awani, Amkeb
'. <uyum amkeb
%. Masni amkeb
. +eli, amkeb
-. >. Akmal >ambali, 1KM
&. Mirna 1ari 1iregar, 11T
/. 2ulhadi

%. Pokja UKP *Penyelenggaraan Pelayanan Klinis  Upaya Kesehatan Perorangan

Ketua : dr. >elmawati P
1ekertaris pokja ## : Aprianti, 1si, Apt
Anggota : . Aprianti, 1si, Apt
'. dr. Mian >artati 1
%. drg. #in 1utisna
. <unus AMAK 
-. +aelatul Aliyah
&. Umar 1auman
/. "iantono

2itetapkan di : Tangerang
Pada tanggal ::....... 4uli '(&
1eptember '(&
K5PA+A UPT PU1K51MA1 P6"#1 P5+A7A2,

"#K# A2#A"T#
 LAMPIRAN II KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PORIS PELAWAD
NOMOR 0 ((* 4 ..... 4 SK5KAPUS 4 6II 4+*& US46III4 +*&
TENTANG 0 PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI
DI UPT PUSKESMAS PORIS PELAWAD

TUGAS POKOK 
Tugas pokok tim akreditasi adalah meren9anakan, melaksanakan dan menge?aluasi peningkatan mutu
Puskesmas Poris Pelawad melalui proses akreditasi puskesmas.
Proses Akreditasi Puskesmas merupakan rangkaian akti?itas terpadu untuk meningkatkan mutu
 puskesmas berdasarkan standar akreditasi puskesmas yang berlaku. Proses dimaksud meliputi
diseminasisosialisasi, brainstormingpendahuluan, penyusunan dokumen, sosialisasi dokumen,
 penerapan standar akreditasi, e?aluasi kepatuhan terhadap standart dan dokumen, dan lain!lain yang
diperlukan untuk meningkatkan mutu puskesmas.

URAIAN TUGAS
Ketua : Mengkoordinasikan tugas Tim Akreditasi dalam melaksanakan
 proses akreditasi Puskesmas.
1ekretaris : Menyiapkan, membuat dan mengarsipkan dokumen yang dibutuhkan dalam
melaksanakan proses akreditasi.
Pengendali dokumen : 1ebagai pengendali 2okumen <ang sudah dikerjakan
Po29a A!/en

Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi pada

 bagian penyelenggaraan manajemen puskesmas.
1ekertaris Pokja : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan manajemen
 puskesmas serta mengerjakan dokumen master 3ab #, ##, ###. 2an sebagai
 pengendali dokumen yang sudah dikerjakan.
Anggota : Meren9anakan, melaksanakan dan menge?aluasi standar akreditasi puskesmas
 pada:
3ab #. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas *PPP.
3ab ##. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas *KMP.
3ab ###. Peningkatan Mutu Puskesmas *PMP.

Po29a UKM

Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi pada

 bagian penyelenggaraan manajemen puskesmas.
1ekertaris Pokja : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan manajemen
 puskesmas serta mengerjakan dokumen master 3ab #@, @, @#. 2an sebagai
 pengendali dokumen yang sudah dikerjakan.
Anggota : Meren9anakan, melaksanakan dan menge?aluasi standar akreditasi puskesmas
 pada:
3ab #@. Upaya Kesehatan Masyarakat yang 3erorientasi 1asaran *UKM31.
3ab @. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
*KMUKM.
3ab @#. 1asaran Kerja dan M28s *1KM.

Po29a UKP

Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi pada

 bagian penyelenggaraan manajemen puskesmas.
1ekertaris Pokja : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan manajemen
 puskesmas serta mengerjakan dokumen master 3ab @##, @###, #B. 2an sebagai
 pengendali dokumen yang sudah dikerjakan.
Anggota : Meren9anakan, melaksanakan dan menge?aluasi standar akreditasi puskesmas
 pada:
3ab @##. +ayanan Klinis yang 3erorientasi Pasien *+K3P.
3ab @###. Manajemen Penunjang +ayanan Klinis *MP+K.

3ab #B. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien *PMKP.

2itetapkan di : Tangerang
Pada tanggal ::....... 4uli '(&
1eptember '(&
K5PA+A UPT PU1K51MA1 P6"#1 P5+A7A2,

"#K# A2#A"T#