15 Mei 2015
Nama &a%atan ' H(E )ffice Tanggal '
De*atemen ' H(E +oka$i ' ,a%ik - Medan
Mela*o ke*ada
' H(E (ection Head Menet&i '
tanda tangan ata$an
. T&an Ja%atan
ntk men
ntk mengi
gim*l
m*lem
emen
enta$
ta$ika
ikan
n dan
dan mel
melak
akka
kan
n mo
monit
nito
oing
ing te
tea
ada
da*
* kin
kine&
e&a
a ke
ke$el
$elam
amata
atan
n da
dan
n
ke$eatan ke&a $eta kondi$i lingkngan *e$aaan dengan mengac *ada *emenan *eatan
*endangan 43 dan lingkngan $eta *e$aatan lainna.
1. Melakkan
Melakkan kenda
kendalili $el
$el dokmen
dokmen $i$tem
$i$tem mana&em
mana&emen
en H(E.
2. Men&alank
Men&alankan
an *ogam
*ogam H(E
H(E $e$ai
$e$ai dengan
dengan activit
activit *lan.
*lan.
3. Melak
Melakkan
kan *at
*atol
ol H(E
H(E $ecaa
$ecaa tin
tin..
!. Men&alank
Men&alankan
an tool
tool %o7 meetin
meeting
g ke $ema
$ema kaa6
kaa6an.
an.
5. Mengm*l
Mengm*lkan
kan data
data kecelakaa
kecelakaan
n ke&a8 ke$eat
ke$eatan
an kaa6an
kaa6an..
9. Melakkan
Melakkan *engk
*engkan
an lingkngan
lingkngan $e$ai
$e$ai dengan
dengan *eatan
*eatan *endanga
*endangan.
n.
:. Melakkan
Melakkan *enga6
*enga6a$an
a$an $afet
$afet aktivita
aktivita$
$ ke&a kontak
kontakto.
to.
;. Mem%at
Mem%at la*oan
la*oan mengenai
mengenai n$afe
n$afe condition
condition dan n$afe
n$afe action
action di tem*at ke&a.
ke&a.
<. Mem%eikan
Mem%eikan *en
*enlan
lan dan *elati
*elatian
an ke*ada
ke*ada kaa6an
kaa6an tekait dengan
dengan H(E.
10. Meng*date i$$e li$t finding H(E $afet *atol8 adit #() 1!0001
2. Mem
Mema$t
a$tika
ikan
n *oga
*ogam
m H(E dai
dai ma$ing
ma$ing-ma
-ma$in
$ing
g de*at
de*ateme
emen
n da*at
da*at %e&al
%e&alan
an
dengan %ai
3. Men&
Men&ag
aga
a ag
aga
a tida
tidakk ad
ada
a com*
com*la
lain
in da
dai
i *e
*e
$a
$aa
aan
an la
lain
in88 o
oga
gani
ni$a
$a$i
$i88 *eme
*emei
int
nta
a ma*
ma*n
n
ma$aakat $ekita.
!. Mema$tik
Mema$tikan
an i$$
i$$e
e li$t finding
finding H(E
*-da
*-date
te dan *
*og
oge$$
e$$ te
temoni
monito
to..
5. Data
Data la*
la*o
oan
an $elal
$elal *-
*-da
date.
te.
D. Dimen$i
E. H%ngan 4e&a
Int%na& '%u!a(aan#
1. Mana& a&e
e *a%
*a%iik
2. (el
(el
ke*ala
ke*ala de*a
de*ate
temen
men
3. 4lin
4linik
ik ,e
,e$
$a
aaaaan
n
E"!t%na& '%u!a(aan#
1. Dina
Dina$
$ +ing
+ingk
kng
ngan
an Hid
Hid**
2. Dina
Dina$
$ Te
Tena
naga
ga 4e
4e&
&a
a
3. Dina
Dina$
$ 4e
4e$e
$ea
ata
tan
n
!. Dina
Dina$
$ ,ema
,emadadamm 4e
4e%a
%aka
kaa
an
n
5. ,$k
,$ke$
e$ma
ma$$ $etem
$etem*a*att
9. 4on$ltan
:. "di
"dito
to %ada
%adan
n $eti
$etifi
fika
ka$i
$i
;. 4ontakto
<. R( ke&
ke&a$
a$am
ama
a *e
*e$a$aa
aanan
1. Mengem
Mengem%ang%angan8
an8 men&a
men&alank
lankan
an $i$tem mana&eme
mana&emen n ke$elama
ke$elamatan
tan dan ke$ea
ke$eatan
tan ke&a $eta
lingkngan *ada *e$aaan %a.
2. ,oten$i
,oten$i kom*lain
kom*lain dai ma$
ma$aak
aakat
at $ekita8
$ekita8 *enge
*engelola
lola ka6a
ka6a$an8
$an8 *emeint
*emeinta8
a8 +(M dan lainna
lainna
tekait dengan *engelolaan lingkngan *e$aaan $e*eti lim%a8 de%8 *encemaan daa
dan lain-lain.
>. ?e6enang
1. Meneg
Meneg ke*ada de*ate
de*atemen
men ke*
ke*ada
ada de*
de*atemen
atemen tekait %ila
%ila te&adi *enim*angan
*enim*angan teada*
teada*
H. (*e$ifika$i Ja%atan
+$m'tn!i#
Memaami (i$tem Mana&emen 4e$elamatan dan 4e$eatan ke&a
Memaami (i$tem Mana&emen lingkngan
#ntenal adito #() 1!001 dan ata )H("( 1;001
#. (tkt )gani$a$i
=acto
Manage
J. atatan Revi$i
Tanda Tangan