FORMULIR VERIFIKASI DESA STBM (SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT)

N:
NamK
aK JmJli w a RT / R W Kecamata : ...............................
Rm3
1
2 De!a : ...............................
3
4 D"!" : ...............................
5
6 #ETU$AS #ENILAI : ...............................
7
8 ( ............................ )
9 Ket :
10 Ya % &
Tidak % '
A #ila
& Jawaa Ketea*a & + , - .  0 1 2 &'
ubang #%"e memi#iki uup agar "erangga idak Jika #e&er ang"a uup idak
1 Ya/Tidak
bi"a menenu& in!a diper#ukan

Jika  10 m penampungan
2 Jarak pembuangan in!a ke "umur ga#i Ya/Tidak
in!a &aru" kedap air

Tempa J%ngk%k (#%"e) erbua dari ba&an ang ukan erbua dari bambu
3 Ya/Tidak
kua aau kau #apuk

Tin!a ai aau #an"ia (Jika ada) di buang ke da#am pemba#u/pamper"

4 Ya/Tidak
k#%"e (') diper#akukan "p #imba& pada

5 $eiap %rang di da#am ruma& menggunakan ' Ya/Tidak akukan *engamaan

Terdapa ak"e" unuk ana# #ean"ing Terganung kebia"aan

6 Ya/Tidak
(member"i&kan dubur) pengguna

Tidak ada in!a manu"ia er#i&a di "ekiar

7 Ya/Tidak +b"er,a"i
ruma&kebun"ungai

J"mla3 #ila &

$ungai/%#a
4 Ti 5a 6 #" 7a Jam a BA B 6e ma  a 8
m/ebun

-umpang

B #i l a +

Ter"edia air menga#ir dan "abun di da#am ruma&

1 Ya/Tidak *engamaan
unuk ui angan

Tidak ada "abun abu "ekam

2 Ter"edia"abun unuk menui angan Ya/Tidak
dib%#e&kan

a"k%mran ir'ada&
3 da per#engkapan T*$ di da#am ruma& Ya/Tidak
ambu Jerrgan gaung

$eidakna "eiap angg%ra ke#uarga a&u "aa"aa

4 Ya/Tidak 'aku
5 *ening
ui
Tangan
pening kapan menui angan

9 #i l,a  J" m l#
ai3l+a 

*eng%#a&an bi"a : merebu"

1 $e#a#u meng%#a& air "ebe#um di minum Ya/Tidak airmenaring
air"%di"di"inek"i

ir minum ang e#a& di%#a& di "impan di da#am

2 Ya/Tidak Tidak
%#e&
anpa
uup
ada& eruup dengan kua/rapa

3 akananang er"a!i eruup Ya/Tidak Tidak%#e& anpauup

4 'ada& minum diber"i&kan "eara ruin Ya/Tidak +b"er,a"i

D #i l-a  J" m l#
ai3l,a 
 $ampa& pada ruma& angga idak dibuang
1 Ya/Tidak Je#a"
ber"erakan di&a#aman /#ingkungan ruma&

*er#akuan : enimbun
da per#akuan dengan aman er&adap "ampa& enguba& men!adi
2 Ya/Tidak
ang akan dibuang k%mp%"digunakan kemba#i /
ara #ain..

E # il.a  J " m l#
ai3l-a 

imba& air ang ergenang

Tidak er#i&a genangan air di "ekiar ruma&
1 Ya/Tidak dapa men!adi "umber dari
karena #imba& d%me"ik
,ek%r penaki

*eng%#a&an bi"a "a#a& "au :

dibuang pada #ubang re"apan
2 imba& air "uda& ada per#akuan "ebe#um dibuang Ya/Tidak
dimanaakan unukg%
dibuang ke "a#uran anaman

J"mla3 #ila .
9ARA #EN$ISIAN FORMULIR VERIFIKASI DESA STBM

NO RUMA; : di"e"uaikan dengan -%m%r uma& ang akan dikun!ungi

NAMA KK : dii"i dengan -ama  / *emi#ik uma&
: !ika #ebi& dari $au  per uma& -ama  di u#i" "emua  %n%& : ar!uki / m%!%
JUMLA; JIWA : dii"i "e"uai dengan !um#a& !ia ang ada da#am "au ruma& %n%& : 9
RT / RW : dii"i T / '  %n%& : 02 / 04

KE9AMATAN : dii"i nama keamaan %n%& : -J-;

DESA : dii"i nama de"a %n%& : JT<-=
DUSUN : dii"i nama du"un/ duku& %n%& : $->?
#ETU$AS #ENILAI : dii"i nama peuga"  ang me#akukan pemanauan %n%& : T;?-?
TANDA TAN$AN : dii"i andaangan peuga" ang memanau

YA : Jika &a"i# pemanauan "e"uai dengan peranaan  diberi $k%r : 1

TIDAK : !ika &a"i# pemanauan idak "e"uai dengan peranaan di beri $k%r : 0

Jika di uma& er"ebu idak mempunai !amban peranaan *i#ar 1 idak per#u dii"i
#ang"ung menu!u ke peranaan : Jika idak mempunai Jamban
>i pi#i& Jaaban : ke $ungai ebun aau %#am
Jika ma"i& numpang / ak"e" dii"i dengan numpang ke uma& -% berapa
%n%& : -umpang ke uma& -%. 10

Jum#a& $k%r "eiap pi#ar di !um#a& dan di T%a# !um#a&na pada k%#%m ang "uda& er"edia
 - <* =
-% J
< J
J?' -+.
;=
T-
 *? 1 T+T
*;$<$$ ><$
1234567 *? ?
 *?
2 T+T *? *?
3 *?
T+T *? 4
1 2 3 4 2 1 2 3 4 3 1 2
T+T *? *? 5 T+T *?
4 1 2 5