Unit : ………………..…………………………….........……………
Nama Petugas : ………………………………….........…………………..……
Tanggal Pelaksanaan : ……………………........………………..…………
NO KEGIATAN YA TIDAK TB
1. Apakah petugas menjaga privasi pelanggan
……………………………...............
NIP: …………………..................