PANDUAN

MONITORING JARINGAN PELAYANAN

PUSKESMAS DAN JEJARING
FASYANKES

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PUSKESMAS WATES
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Telah disetujui

Panduan monitoring Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasyankes UPT.

Puskesmas Wates.

Disusun Oleh : Nur

Rachmah, ST

NIP. 19780606 200903 2 001

Kepala UPT. Puskesmas Wates

Penanggung Jawab Jaringan
Kecamatan Magersari Kota pelayanan puskesmas dan jejaring
fasyankes
Mojokerto

Nur Rachmah, ST
drg. Citra Mayangsari, M. Kes NIP. 19780606 200903 2 001
NIP. 19820101 200604 2 046
Kata Pengantar
Dengan mengucap syukur kepada Allah SWT, akhirnya Panduan monitoring jaringan pelayanan
Puskesmas dan jejaring fasyankes UPT. Puskesmas Wates ini dapat disusun guna memberikan
panduan bagi pelaksana monitoring agar sesuai dengan standart pelayanan yang telah ditentukan.

Kami berharap panduan ini dapat dijadikan acuan dalam mengembangkan mutu pelayanan
Puskesmas, sehingga dapat memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat secara optimal.

Pada kesempatan ini kami ucapkan terima kasih dan penghargaan pada semua yang terlibat dalam
penyusunan pedoman ini.

Mojokerto, 1 Januari 2019

Penyusun

Nur Rachmah, ST

DAFTAR ISI

BAB I DEFINISI
A. JARINGAN
B. JEJARING FASYANKES
C. PUSTU
D. POSKESDES
E. PUSLING
F. PRAKTEK KEDOKTERAN
G. BIDAN PRAKTEK
H. RUMAH SAKIT
I. APOTEK

BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATALAKSANA

BAB IV DOKUMENTASI

BAB I
DEFINISI
A. JARINGAN PUSKESMAS
Pustu, Puling dan Poskesdes
B. JEJARING FASYANKES
Rumah sakit, apotek, praktik kedokteran swasta, praktik bidan swasta dan fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya
C. PUSTU
Merupakan jaringan pelayanan Puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan secara
permanen di suatu lokasi dalam wilayah kerja Puskesmas. Puskesmas Pembantu merupakan
bagian integral Puskesmas, yang harus dibina secara berkala oleh Puskesmas
D. POSKESDES (POS KESEHATAN DESA)
Upaya kesehatan bersumber daya masyarakat yang berfungsi sebagai wadah bagi kesehatan desa.
E. PUSLING
Pelayanan kesehatan yang sifatnya bergerak (mobile), untuk meningkatkan jangkauan dan mutu
pelayanan bagi masyarakat di wilayah kerja Puskesmas yang belum terjangkau oleh pelayanan
dalam gedung Puskesmas.

F. PRAKTEK KEDOKTERAN
Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh dokter dan dokter gigi terhadap pasien dalam
melaksanakan upaya kesehatan
Praktek kedokteran dibagi menjadi 3 macam : praktek dokter umum, praktek dokter gigi dan
praktek dokter spesialis.
G. PRAKTEK MANDIRI BIDAN / BIDAN PRAKTEK SWASTA (BPS)
Tempat pelaksanaan rangkaian kegiatan pelayanan kebidanan yang dilakukan oleh bidan secara
perorangan
H. RUMAH SAKIT
Institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara
paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat

I. APOTEK
Sarana pelayanan kefarmasian tempat dilakukannya praktek kefarmasian oleh Apoteker.

BAB II
 RUANG LINGKUP

Ruang lingkup yang dibahas pada panduan ini adalah :

A. Macam-macam Jaringan puskesmas dan jejaring fasyankes
1. Jaringan Pelayanan Puskesmas
Puskesmas Wates mempunyai 3 macam jaringan pelayanan yang ada di Kelurahan
Wates antara lain :
a. Pustu Bancang
b. Poskesdes Sehat Sejahtera dan Sentosa (S3)
c. Pusling yang berupa posko P3K
2. Jejaring Fasyankes
Puskesmas Wates mempunyai 4 macam jejaring fasyankes
a. Dokter Praktek
1) Praktek dokter umum
a) Dr. Sri Sugiarti
b) Dr. Lutfi
c) Dr. Donny Gunawan
d) Dr. Rahmawati Firdaus
e) Dr. Wulyansari
2) Praktek dokter gigi
a) Drg. Didik
b) Drg. Mamik Wijaya
3) Praktek dokter spesialis
a). Dr. Trias, Sp.A
b. Praktek Kebidanan / Bidan Praktek Swasta (BPS)
1) BPS Mulyastutik, SST
2) BPS Siti Malicha, SST
3) BPS Windiatik, Amd.Keb
4) BPS Sulikah, SST
c. Rumah Sakit
1) Rumah Sakit Emma
d. Apotek
1) Apotek Ijen Farma
2) Apotek Kesra
3) Apotek Oryzae
4) Apotek Rumah Sakit Emma
B. Pembagian Tim Monitoring
Tim monitoring dibagi sesuai dengan hubungan profesi :
1. Pustu : PJ jaringan dan jejaring fasyankes, Irra Repelita, Amd.
2. Poskesdes : Promkes
3. Pusling : dr. Soepini
 4. Praktek Dokter Umum dan spesialis : dr. Mar’atus Sholichah
5. Praktek Dokter Gigi : drg. Anggia Hapsari
6. Apotek : Rury Krisdian, Apt
7. BPS : Mulyastutik, SST
8. Rumah Sakit : tim gabungan dokter, perawat, bidan, sanitarian, apoteker dan
promkes
C. Jadwal Monitoring
JADWAL MONITORING JARINGAN DAN JEJARING FASYANKES
TAHUN 2019
N NAMA JA FE MA AP ME JU JULI AG SE OK NO DE
O JARINGAN/JEJARIN N B R R I N S P T V S
G
1. PUSTU BANCANG X X X X
2. POSKESDES S3 X X
3. BIDAN PRAKTEK X X X X X
SWASTA
4. KLINIK Dr TRIAS, X X
Sp.A
5. DOKTER PRAKTEK X X
SWASTA
6. RS EMMA X
7. APOTEK
8. PUSLING X X

D. Cek lis monitoring

Cek lis yang digunakan untuk monitoring mengacu pada :
1. Pustu : Standart puskesmas pembantu
2. Poskesdes : Strata poskesdes
3. Pusling : Permenkes 75 tahun 2014, tetang puskesmas
4. Prakter dokter umum, gigi dan spesialis : permenkes 2052 tahun 2011 tentang praktek
dokter
5. Apotek : permenkes no. 9 tahun 2017 tentang Apotek
6. BPS : Permenkes No. 28 tahun 2017 tentang izin dan penyelenggaraan praktik Bidan
7. Rumah Sakit : Permenkes No. 56 tahun 2014 tentang klasifikasi dan perijinan RS
8. Penilaian PHBS di Institusi Kesehatan
E. Pembinaan PJ terhadap pelaksana monitoring :
Dilakukan secara berkala dan sewaktu – waktu . Untuk pembinaan berkala dilakukan pada
saat jadwal praminlok UKP dan jaringan / jejaring fasyankes, yang dilakukan setiap bulan.
Sewaktu – waktu dilakukan pada waktu tertentu.
F. Evaluasi hasil monitoring
Disampaikan oleh PJ jaringan pelayanan puskesmas dan jejaring fasyankes kepada
pemilik/penanggung jawab jaringan dan jejaring fasyankes
 BAB III
TATA LAKSANA

LANGKAH – LANGKAH MONITORING

1. Menyusun tim supervisi monitoring jaringan dan jejaring fasyankes
2. Membuat jadwal monitoring
3. PJ jejaring melakukan pembinaan terhadap pelaksana monitoring
4. Melaksanakan monitoring dengan menggunakan checklist
5. Membahas hasil monitoring dalam rapat pralokmin UKP dan Jejaring
6. Mengumumkan hasil monitoring kepada pelaksana monitoring

BAB IV

DOKUMENTASI

Dokumentasi ditulis dalam beberapa form yang terlampir yaitu cek lis monitoring
A. CEK LIS MONITORING PUSTU

NO MONITORING EVALUASI SARAN /

HIMBAUA
N
1. Ketenagaan
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
d. Asisten Apoteker
e. Administrasi / loket
2. Sarana Prasarana /
Bangunan
a. Kondisi Bangunan
1) Kebersihan
2) Kerapian
3) Keindahan
b. Listrik
c. Kamar Mandi
d. Washtafel
e. Tempat sampah
3. Obat - obatan
a. Penataan obat
b. Kelengkapan etiket obat
c. Buku LPLPO
d. Buku Obat Exp
e. Peresepan
4. Alkes
a. BP
b. KIA
c. GIGI
5. Administrasi
a. Register
b. Tampilan data
1) Struktur organisasi
2) Jenis-jenis pelayanan
3) Alur pelayanan

6. Usulan:
B. CEK LIS MONITORING PUSLING

CEK LIS MONITORING PUSLING

UPT. PUSKEMAS WATES
Ada /
PUSKESMAS KELILING Tidak
PERALATAN
1 IUD Kit
2 Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah
3 Implant Kit
4 Implant Kit
5 Implant Kit
6 Baki Logam tempat alat steril tertutup
7 Baki Logam tempat alat steril tertutup
8 Bein Lurus Kecil
9 Bein Lurus Kecil
10 Bein lurus besar
11 Ekskavator Berujung Dua (Besar)
12 Ekskavator Berujung Dua (Kecil)
13 Generator Set mini
14 Gunting Bedah Standar, Lengkung
15 Gunting Bedah Standar, Lengkung
16 Gunting Pembalut
17 Gunting Pembalut
18 Irigator dengan konektor nilon, lurus
19 Kaca Mulut Datar No.4
20 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher)
21 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher)
22 Klem/pemegang jarum jahit
23 Klem/pemegang jarum jahit
24 korentang, lengkung, penjepit alat steril,
 23(Cheattle)
25 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight)
26 Proyektor / LCD Proyektor
27 Tempat Alkohol (Dappen Glas)
28 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder)
29 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder)
30 Meteran
31 Microphone Tanpa Kabel
32 Reflex hammer/Palu pengukur reflex
33 VCD/ DVD Player dan Karoeke yang kompatible
dengan berbagai media
34 Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal)
35 Alat pengukur panjang bayi
36 Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial)
37 Penumpat Plastis
38 Bleeding time device/Lancet
39 Pinset Anatomis, 14,5 cm
40 Pinset Anatomis, 14,5 cm
41 Pinset gigi
42 Stereo Sound System
43 Pinset Anatomis, 18
44 Pinset Anatomis, 18
45 Breast pump/breast pump
46 Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe)
47 Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle)
48 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type
Chisel/Distal)
49 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type
Chisel/Mesial)
50 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe)
51 Semprit Untuk Telinga dan Luka
52 Semprit Air
53 Semprit, Gliserin
54 Silinder Korentang Kecil
55 Skalpel Tangkai Pisau Operasi
56 Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10)
57 Sonde Bengkok
58 Sonde Lurus
59 Sonde Uterus (Uterine Sound)
60 Spalk
61 Spatula Pengaduk Semen Gigi
62 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar
63 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang
64 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil
65 Tensimeter
66 Tensimeter anak
67 Sterilisator Portable
68 Stetoskop/Stetoskop Dewasa
69 Stetoskop anak
70 Stetoskop Janin/ Fetoscope
71 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang
12 cm
72 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang
16,5 cm
73 Tandu Lipat
74 Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk Bayonet
75 Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas
76 Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa Akar
Bawah
77 Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas
78 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan
 79 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri
80 Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah
81 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas
82 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil kecil dan taring
bawah
83 Tangkai kaca mulut
84 Termometer Anak
85 Termometer Dewasa
86 Timbangan bayi
87 Timbangan dewasa;
88 Torniket Karet
89 Waskom Bengkok
90 Waskom Cekung
91 Tensimeter Anaeroid
92 Tensimeter Anaeroid
BAHAN HABIS PAKAI
1 Alkohol
2 Benang Silk
3 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya
4 Chromik Catgut
5 Disposible Syringe 3 cc
6 Folley Kateter
7 Kain Balut segitiga
8 Kapas
9 Kasa
10 Masker
11 Mixing Pad
12 Plester
13 Sabun tangan atau antiseptik
14 Sarung tangan
15 Semen glass ionomer
PERLENGKAPAN
1 Botol mulut besar
2 Botol mulut sempit dengan tutup ulir
3 Celemek plastik lampu senter penggerus obat
4 Gelas ukur (16 Oz/500 ml)
5 Penjepit tabung dari kayu
6 Pompa Payudara untuk ASI
7 Stndart waskom, tunggal
8 Tempat alkohol (Dappen Glas)
9 Toples kapas logam dengan pegas dan tutup
(50x75 mm)
10 Toples kapas / kasa steril
11 Waskom cuci
MEUBEULAIR
1 Kursi lipat
2 Meja Lipat
PENCATATAN
DAN
PELAPORAN
1 Buku register pelayanan
2 Formulir informed consent
3 Formulir dan surat keterangan lain sesuai
kebutuhan pelayanan yang diberikan
 C. CEK LIS MONITORING POSKESDES

FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESDES
POSKESDES
N NILA PENCAPAIA
VARIABEL STANDART PENGUKURAN
O I N
INPUT
I KELEMBAGAAN
SK pendirian/kelembagaan
a. Poskesdes - Ada 3
- Tidak Ada 0
b. Struktur Organisasi Poskesdes - Ada 3
- Tidak Ada 0
II PENGELOLAAN Poskesdes
1 Sarana/Pra sarana
- Ada, bangunan khusus
a. Gedung Poskesdes Poskesdes 3
- Ada, bergabung dg gedung
lain 2
- Tidak ada 0

b. Pembagian ruangan - Ada 1

(Ruang rapa dan - Tidak Ada 0
pelayanan
- Ada, > 4 macam 2
c. Meubelair & sarana penunjang -Ada , 1-3 macam 1
- Meja, kursi
 -Tempat tidur untuk periksa - Tidak ada 0
- papan data
-Lemari Obat P3K

d. Sarana penyuluhan - Ada 2

(Lembar balik, leaflets dsb) - Tidak Ada 0

Obat & perbekalan kesehatan

e. untuk - Bila ada keduanya 4
pertolongan pertama - bila salah satu ada 2
- Tidak ada 0

2 Ketenagaan
a. Jumlah kader Poskesdes - ≥ 9 org 3
- 6-8 org 2
- 2-5 org 1
- hanya 1 atau tidak ada 0

b. Nakes pendamping - Ada 2

- Tidak ada 0

3 Pendanaan operasional Poskesdes

- Swadaya masyarakat - ≥ 3 sumber dana 3
- Dana desa, ADD,
swasta (kemitraan) - 2 sumber dana 2
- Bantuan pemerintah (APBN/D) - 1 sumber dana 1
- Tidak ada 0

B. PROSES
1 Hari buka Poskesdes (terjadwal) - 2-6 hari/minggu 4
- 1 x / minggu 3
- 2 x/bulan 2
- 1 x / bulan 1
- < 1 x / bulan 0

2 Pertemuan rutin Poskesdes - 7 12 x / tahun 3

(Forum Masyarakat Desa) - 4-6 x / tahun 2
- 1-3 x / tahun 1
- Tidak ada 0

- Ada, direkap dan dianalisa

3 Survey Mawas Diri (SMD) datanya 3
- Ada,tapi belum direkap
dan dianalisa datanya 2
- Tidak ada 0

Musyawarah Masyarakat Desa

4 (MMD) - > 4 kali setahun 4
- 3 kali setahun 3
- 1 -2 kali setahun 2
- Tidak ada 0

Rencana kegiatan sesuai

5 hasil MMD - Ada dan sesuai 2
- Ada, tidak sesuai 1
- Tidak ada 0
 6 Intervensi masalah kesehatan
di desa oleh masyarakat - Ada, sesuai rencana 2
- ada, tidaks esuai rencana 1
- Tidak ada 0

7 Melaksanakan penyuluhan
1 Kadarzi - > 7 topik 4
2 Kesehatan ibu dan anak - 5-6 topik 3
3 Kesiapan rawan bencana - 3-4 topik 2
4 Penyehatan lingkungan - 1-2 topik 1
5 PHBS - Tidak ada 0
Pengamatan faktor resiko
masalah kesh (SBM=
Survey
6 Berbasis masy)
7 Dagusibu
8 Keamanan Pangan
8 Melaksanakan kegiatan
pemberdayaan masyarakat
1 Survey dan pemetaan - ≥ 7 kegiatan 5
2 P4K - 5-6 kegiatan 4
3 Kesiapsiagaan rawan bencana - 3-4 kegiatan 3
4 Penyehatan lingkungan - 1-2 kegiatan 2
5 Survey dan pembinaan - Tidak ada 0
PHBS Pengamatan faktor
resiko masalah kesh (SBM=
Survey
6 Berbasis masy)
7 Mumbuhkembangkan UKBM
Melaksanakan pencatatan
9 kegiatan
- Pertemuan SMD - Ada,3 3
- SMD - Ada, 2 2
- MMD - Ada, 1 1
- Tidak ada 0

Pembinaan oleh Nakes & Lintas

10 Sektor - 4 x / tahun 3
- 3 kalis etahun 2
- 1-2 kali setahun 1
- Tidak ada 0

C OUT PUT
1 Persentase masalah kesehatan yg
diintervensi/ditindaklanjuti dg
hasil MMD - > 75 % 3
- 50 - 75 % 2
- < 50 % 1
- Tidaka da intervensi 0

2 Persentase UKBM yang

dikoordinir oleh Poskesdes
- > 75 % 3
- 50 - 75 % 2
- < 50 % 1
- Tidaka da intervensi 0

3 Visualisasi data di Poskesdes

1 Peta kadarzi - ≥ 9 macam data 5
 2 Peta KIA - 7-8 macam data 4
3 Peta kegiatan P4K - 4-6 macam data 3
Data/peta daerah
Rawan - 1-3 macam data 2
4 bencana - Tidak ada 0
5 Data penyehatan lingkungan
6 Data PHBS
7 Data kegiatan SBM
Data keluarga g disosialisasi
8 Dagusibu
Data keluarga yg disosialisasi
9 kemanan pangan
1 Data perkembangan
UKBM 0

4 Pelaksanaan P4K
- Pokja pendataan & penandaan - 4 pokja 4
- Pokja transportasi - 3 pokja (termasuk a) 3
- Pokja pembiayaan - 2 Pokja (termasuk a) 2
- Pokja donor darah - 1 Pokja 1
- Tidak ada 0

5 Persentase pembinaan PHBS - ≥70% RT 4

- 40 69 % RT 3
- 20 - 39 % RT 2
- 10 - 19 % RT 1
- < 10 % RT 0

6 Persentase RT memiliki akses

thd sanitasi dasar/ jamban sehat - ≥ 72 % 3
- 66-71 % 2
- 60 - 65 % 1
- < 60 % 0

7 Persentase RT memiliki akses

thd air minum layak/terlindung - ≥ 75 % 3
- 66-74 % 2
- 60 - 65 % 1
- < 60 % 0

Persentase RT yg sudah
mengelola (memilah) sampah RT
dengan - ≥ 75 % 3
8 benar
- 66-74 % 2
- 60 - 65 % 1
- < 60 % 0

9 Persentase RT yg sudah
mengalirkan limbah cairnya
ke saluran pembuangan
dengan benar - ≥ 75 % 2
- 66-74 % 1
- < 65 % 0

% rumah yg memenuhi syarat

10 kesehatan - ≥ 75 % 3
- 66-74 % 2
- 60 - 65 % 1
- < 60 % 0
 11 % rumah yg disurvey kadarzi - 70 -100 % 4
- 40 - 69 % 3
- 10 - 39 % 2
- , 10 % 1
- Tidak ada 0

% KK yg melaksanakan
12 indikator kadarzi - ≥ 40 % 3
- 26-39 % 2
- 10 - 25 % 1
- < 10 % 0

Persentase Angka bebas

- ≥ 95 % 3
13 Jentik (ABJ)
- 80 - 95 % 2
- < 80 % 1
- Tidak ada kegiatan PJB 0

JUMLAH
Keterangan :
- Pratama nilai < 50
- Madya Nilai 50 - 69
- Purnama Nilai 70 - 89
- Mandiri 90 - 100
 D. CEK LIS MONITORING PRAKTEK DOKTER

PEMBINAAN FASYANKES DI WILAYAH KERJA UPT. PUSKESMAS

WATES
(PRAKTEK DOKTER, SPESIALIS)
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :
Alamat :
Jumlah Tenaga Kerja :
Perijinan
a
. Masih Berlaku
b
. Belum berijin
c. Masih dalam proses pengurusan / perpanjangan
Pelaporan LB1
a
. Sudah mengirim laporan ke Puskesmas b
. Belum pernah mengirim laporan ke Puskesmas Isi
Laporan
a
. Pasien TBC
b
. DM
c. Kusta
d
. HIV
e
. Hipertensi
f. 10 Besar penyakit terbanyak g
. Laporan imunisasi (untuk dokter spesialis dan Bidan)
Rujukan
a
. Sudah pernah mengirim rujukan b
. Belum pernah mengirim rujukan
Sampah Medis dan Safety Box
a Tersedia safety box / tempat sampah medis, terkelola dengan baik dan
. bekerjasama dengan
pihak ke-3
b Tersedia safety box / tempat sampah medis, belum bekerjasama dengan
. pihak ke-3
Tidak tersedia safety box / tempat sampah medis dan belum bekerjasama
c. dengan pihak
ke-3
Ketersediaan tempat cuci tangan a
. Tersedia tempat cuci tangan yang dilengkapi sabun b
. Tersedia tempat cuci tangan yang tidak dilengkapi sabun
c. Tidak tersedia tempat cuci tangan
Kawasan Tanpa Asap Rokok (KTR)
a
. Sudah menjadi KTR b
. Belum menjadi KTR
Permasalahan yang ditemukan:

Rencana tindak lanjut :

F. CEK LIS MONITORING BIDAN PRAKTEK SWASTA

A. IDENTITAS :

1. Nama Pemohon :
2. Alamat Rumah lengkap :
: RT/RW : ......................................................
: Kelurahan :.......................................................
: Kecamatan :.......................................................
: Telp. :.......................................................
3. Nama Sarana :
4. Alamat Praktik Lengkap :
: RT/RW :........................................................
: Kelurahan : .......................................................
: Kecamatan : .......................................................
: Telp.: .......................................................
: Hari Praktik : .......................................................
: Jam Praktik : .......................................................

B. SDM PENDUKUNG Standar

1 Tenaga Kesehatan lain Ada Tidak ada +/-
2 Tenaga Non Kesehatan Ada Tidak ada +/-

C. BANGUNAN DAN RUANG

1 Bangunan Rumah +
Bagian
dari
rumah
Bagian
dari
kantor/
tempat
kerja
Bagian
dari
gedung
2 Ruang tunggu Ada Tidak ada +
3 Ruang periksa Ada Tidak ada +
4 Ruang bersalin Ada Tidak ada +
5 Ruang nifas Ada Tidak ada +
6 WC/kamar mandi Ada i Tidak ada +
 7 Ruang lain sesuai Ada t Tidak ada +
kebutuhan

D. PRASARANA
1 Sistem Air bersih Ada Tidak ada +
2 Sistem kelistrikan atau Ada Tidak ada +
pencahayaan
3 Ventilasi atau sirkulasi
Udara Ada Tidak ada +
4 Prasarana lain sesuai
kebutuhan Ada Tidak ada +/-
MEUBELAIR
Kursi Kerja Ada Tidak ada +
Lemari Arsip Ada Tidak ada +
Meja Tulis ½ biro Ada Tidak ada +
Tempat Tidur Periksa Ada Tidak ada +
Tempat Tidur untuk Ada Tidak ada +
Persalinan
Tempat Tidur Nifas Ada Tidak ada +
Boks Bayi Ada Tidak ada +

PENCATATAN DAN PELAPORAN

1 KESEHATAN IBU DAN KB
a. Buku KIA Ada Tidak ada +
b. Buku Kohort Ibu Ada Tidak ada +
c. Kartu Ibu Ada Tidak ada +
d. Buku Register Ibu Ada Tidak ada +
e. Pencatatan asuhan Ada Tidak ada +
kebidanan
f. Formulir Informed Consent Ada Tidak ada +
g. Formulir Laporan Ada Tidak ada +
h. Formulir Rujukan Ada Tidak ada +
i. Surat Keterangan Hamil Ada Tidak ada +
j. Formulir dan surat Ada Tidak ada +/-
keterangan lain sesuai
kebutuhan pelayanan yang
diberikan

2 KESEHATAN ANAK
a. Bagan Dinding MTBS Ada Tidak ada +
b. Bagan MTBS Ada Tidak ada +
c. Buku register Bayi Ada Tidak ada +
d. Formulir Deteksi Dini Ada Tidak ada +
Tumbuh Kembang Anak
e. Formulir Kuesioner Pra Ada Tidak ada +
Skrining Perkembangan
(KPSP)
f. Formulir Rekapitulasi Ada Tidak ada +
Laporan Kesehatan Bayi
g. Register Kohort Bayi Ada Tidak ada +

3 IMUNISASI
a. Formulir laporan Ada Tidak ada +
b. Formulir lain sesuai Ada Tidak ada +/-
kebutuhan pelayanan yang
diberikan

4 PERSALINAN
a. Informed Consent Ada Tidak ada +
b. Kantong persalinan Ada Tidak ada +
c. Formulir Laporan Ada Tidak ada +
 d. Formulir Partograf Ada Tidak ada +
e. Formulir Persalinan/nifas Ada Tidak ada +
dan KB
f. Formulir Rujukan Ada Tidak ada +
g. Formulir Surat Kelahiran Ada Tidak ada +
h. Formulir dan Surat Ada Tidak ada +/-
Keterangan lain

5 NIFAS
a. Buku Register Pelayanan Ada Tidak ada +
b. Formulir lain sesuai Ada Tidak ada +/-
kebutuhan pelayanan

E. PERALATAN
1 SET PEMERIKSAAN OBSTETRI DAN GYNEKOLOG
a. Bak instrumen Ada Tidak ada +
dengan tutup
b. Baki logam tempat Ada Tidak ada +
alat steril bertutup
c. Palu refleks Ada Tidak ada +
d. Pen Lancet Ada Tidak ada +
e. Sphygmomanometer Ada Tidak ada +
Dewasa
f. Stetoskop Dewasa Ada Tidak ada +
g. Sudip lidah Ada Tidak ada +
h. Termometer Dewasa Ada Tidak ada +
i. Timbangan Dewasa Ada Tidak ada +
j. Torniket Karet Ada Tidak ada +
k. Doppler Ada Tidak ada +
l. Gunting Benang Ada Tidak ada +
m. Gunting Episiotomi Ada Tidak ada +
n. Gunting Tali Pusat Ada Tidak ada +
o. Gunting Verband Ada Tidak ada +
p. Klem Kasa Ada Tidak ada +
(Korentang)
q. Tempat Klem Kasa Ada Tidak ada +
(Korentang)
r. Lampu Periksa Ada Tidak ada +
Halogen
s. Masker Oksigen + Ada Tidak ada +
Kanula Nasal Dewasa
t. Meja Instrumen Ada Tidak ada +
u. Needle Holder Ada Tidak ada +
Matheiu
v. Pelvimeter Obstetrik Ada Tidak ada +
w. Pinset Jaringan Ada Tidak ada +
(Sirurgis)
x. Pinset Kasa Ada Tidak ada +
(Anatomis)
y. Pinset Bedah Ada Tidak ada +
z. Setengah Kocher Ada Tidak ada +
aa. Spekulum (Sims) Ada Tidak ada +
 bb. Spekulum Cocor Ada Tidak ada +
Bebek
cc. Standar infus Ada Tidak ada +
dd. Stetoskop Dewasa Ada Tidak ada +
ee. Stetoskop Janin/ Ada Tidak ada +
Fetoscope
ff Tabung Oksigen dan Ada Tidak ada +
Regulator

2 SET PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK

a. Alat Pengukur
Ada Tidak ada +
Panjang Bayi
b. Lampu periksa
Ada Tidak ada +
c. Pengukur lingkar
Ada Tidak ada +
kepala
d. Pengukur tinggi
Ada Tidak ada +
badan anak
e. Timbangan bayi
Ada Tidak ada +

3 SET PELAYANAN KB
a. Baki Logam Tidak ada +
Tempat Alat Steril Ada
Bertutup
b. Implant Kit Ada Tidak ada +
c. IUD Kit Ada Tidak ada +
d. Aligator Ekstraktor Ada Tidak ada +
AKDR
e. Gunting Mayo CVD Ada Tidak ada +
f. Klem Kasa Lurus Ada Tidak ada +
(Sponge Foster
Straight)
g. Klem Penarik Benang Ada Tidak ada +
AKDR
h Sonde Uterus Sims Ada Tidak ada +
i. Tenakulum Schroeder Ada Tidak ada +
j. Scapel Ada Tidak ada +
k. Trochar Ada Tidak ada +

4 SET IMUNISASI
a. Vaccine carrier Ada Tidak ada +
b. Vaccine Refrigerator Ada Tidak ada +

5 SET RESUSITASI BAYI

a. Baby Suction Pump Ada Tidak ada +

portable
b. Meja Resusitasi Ada Tidak ada +
dengan Pemanas
(Infant
Radiant Warmer)
c. Penghisap Lendir Ada Tidak ada +
DeLee (neonatus)
6 PERALATAN LAIN
a. Bantal Ada Tidak ada +
b. Celemek Plastik Ada Tidak ada +
c. Kacamata google Ada Tidak ada +
d. Sepatu boot Ada Tidak ada +
e. Penutup rambut Ada Tidak ada +
f. Duk Bolong Ada Tidak ada +
g. Kasur Ada Tidak ada +
h. Lemari Alat Ada Tidak ada +
i. Lemari Obat Ada Tidak ada +
j. Meteran (untuk mengukur Ada Tidak ada +
tinggi Fundus)
k. Perlak Ada Tidak ada +
l. Pispot Ada Tidak ada +
m. Pita Pengukur Lila Ada Tidak ada +
n. Seprei Ada Tidak ada +
o. Set Tumbuh Kembang Ada Tidak ada +
Anak
p. Sikat untuk Membersihkan Ada Tidak ada +
Peralatan
q. Tempat Sampah Tertutup Ada Tidak ada +
yang dilengkapi dengan
injakan pembuka penutup
r. Tirai Ada Tidak ada +
s. Toples Kapas/Kasa Steril Ada Tidak ada +
t. Tromol Kasa/Kain Steril Ada Tidak ada +
u. Waskom Kecil Ada Tidak ada +
v. Bengkok Ada Tidak ada +
w. Pengukur Tinggi Badan Ada Tidak ada +
(microtoise)
x. Pisau Pencukur Ada Tidak ada +
y. Handuk Pembungkus Ada Tidak ada +
Neonatus
z. Kantong Metode Kanguru Ada Tidak ada +
sesuai ukuran neonatus
aa Lemari Kecil Pasien Ada Tidak ada +
bb Selimut Bayi Ada Tidak ada +
cc. Selimut Dewasa Ada Tidak ada +
dd Sterilisator Ada Tidak ada +

F. OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI

1 Jenis Obat yang harus ada di praktik mandiri bidan

a. Oksitosin inj 10 IU Ada Tidak ada +
/mL
b. Metilergometrin inj Ada Tidak ada +
0,2 mg/mL
c. Magnesium sulfat inj Ada Tidak ada +
40% (i.v.)
d. Kalsium glukonat inj Ada Tidak ada +
10%
 2 Jenis Obat yang bisa disimpan di praktik mandiri bidan
a. Vitamin A dosis tinggi Ada Tidak ada +/-
b. Tablet Tambah darah Ada Tidak ada +/-
c. Vitamin K1 Injeksi Ada Tidak ada +/-
d. Salep mata Ada Tidak ada +/-
Gentamicin
e. Desogestrel Tablet Ada Tidak ada +/-
f. Kombinasi Ada Tidak ada +/-
desogestrel dan
etinilestradiol Tablet
g. Kombinasi Ada Tidak ada +/-
levonorgestrel dan
etinilestradiol Tablet
h. Linestrenol Tablet Ada Tidak ada +/-
i. Kombinasi Ada Tidak ada +/-
Cyproterone acetat
dan etinilestradiol
Tablet
j. Kombinasi Gestodene Ada Tidak ada +/-
dan etinilestradiol
Tablet
k. Levonorgestrel Tablet Ada Tidak ada +/-
l. Kombinasi Ada Tidak ada +/-
drospirenone dan
etinilestradiol tablet
m. Kombinasi Ada Tidak ada +/-
ethynilestradiol dan
lynestrenol Tablet
n. Medroxyprogesterone Ada Tidak ada +/-
acetatae (DMPA) vial
o. Kombinasi Ada Tidak ada +/-
Medroxyprogesterone
acetate (DMPA) dan
estradiol cypionate
vial
p. Levonorgestrel rods Ada Tidak ada +/-
q. Etonogestrel rods Ada Tidak ada +/-
r. IUD Cu T 380 A Ada Tidak ada +/-
s. IUD Levonogestrel Ada Tidak ada +/-
t. Kondom Ada Tidak ada +/-

BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

1. Alkohol Ada Tidak ada +
2. Cairan Desinfektan Ada Tidak ada +
3. Kain Steril Ada Tidak ada +
4. Kapas Ada Tidak ada +
5. Kasa Non Steril Ada Tidak ada +
6. Kasa Steril Ada Tidak ada +
7. Lidi kapas Steril Ada Tidak ada +
8. Masker Ada Tidak ada +
9. Podofilin Tinctura 25% Ada Tidak ada +
10. Sabun Tangan atau Ada Tidak ada +
 Antiseptik
11. Benang Chromic Catgut Ada Tidak ada +
12. Gelang Bayi Ada Tidak ada +
13. Infus Set Dewasa Ada Tidak ada +
14. Infus Set dengan Wing Ada Tidak ada +
Needle untuk Anak dan Bayi
nomor 23 dan 25
15. Jarum Jahit Ada Tidak ada +
16. Kantong Urin Ada Tidak ada +
17. Kateter Folley dewasa Ada Tidak ada +
18. Kateter Nelaton Ada Tidak ada +
19. Pembalut Ada Tidak ada +
20. Pengikat tali pusat Ada Tidak ada +
21. Plester Ada Tidak ada +
22. Sabun cair untuk cuci Ada Tidak ada +
tangan

23. Sarung Tangan Ada Tidak ada +

24. Sarung Tangan (Manual
Plasenta) Ada Tidak ada +

G. Standar Prosedur Operasional

1 SPO Pelayanan Antenatal Ada Tidak ada +
2 SPO Pelayanan Persalinan Ada Tidak ada +
3 SPO Pelayanan Nifas Ada Tidak ada +
4 SPO Penanganan Bayi Baru Ada Tidak ada +
Lahir
5 SPO pelayanan KB Ada Tidak ada +
6 SPO Penanganan PER, Ada Tidak ada +
PEB, Eklamsi
7 SPO Penatalaksanaan Ada Tidak ada +
Rujukan
8 SPO Hemmoragic Ante Ada Tidak ada +
Partum
9 SPO Hemmoragic Post Ada Tidak ada +
Partum
10 SPO Penanganan Bayi Ada Tidak ada +
Asfiksia
11 SPO Mengatasi Syok Ada Tidak ada +
12 SPO Pencegahan Ada Tidak ada +
Pengendalian Infeksi (PPI)

Keterangan :
+ : harus ada
+/- : tidak harus ada
H. HASIL PENINJAUAN :

I. KESIMPULAN :
.................., ...................

Petugas : 1.
2.
3.
 G. CEK LIS MONITORING APOTEK

Penilaian

Tidak memenuhi

Memenuhi syarat
syarat
Hasil
No Perincian Persyaratan
Pengamatan

I. Lokasi 1. Memenuhi
Persyaratan
kesehatan
lingkungan
2. Apotek dapat
didirikan pada
lokasi yang sama
dengan kegiatan
pelayanan dan
komoditi
lainnya diluar
sediaan
farmasi
II. Bangunan 1. Permanen
2. Memperhatikan
fungsi, keamanan,
kenyamanan dan
kemudahan dalam
pemberian
pelayanan serta
perlindungan dan
keselamatan bagi
semua orang
III.Sarana/prasarana
Sarana
1. Ruang Pendaftaran/ Ada sesuai kebutuhan
Penerimaan Resep
2. Ruang Pelayanan
Resep dan Peracikan
a. Timbangan minimal 1 set
miligram dan anak
timbangan yang
sudah ditera
b. Timbangan gram minimal 1 set
dengan anak
timbangan yang
sudah ditera
H. CEK LIS MONITORING RUMAH SAKIT

NO PERSYARATAN KELAS D KEADAAN KETERANGAN

RS SAAT INI
I. Pelayanan
A. Pelayanan Medik Umum
1. Pelayanan medik dasar +
2. Pelayanan medik gigi +
mulut
3. Pelayanan KIA/KB +

B. Pelayanan Gawat Darurat

1. 24 jam & 7 hari seminggu +

C. Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Untuk Kelas D minimal ada 2 dari

4 Pelayanan Medik Spesialis Dasar)
1. Penyakit dalam +
2. Kesehatan anak +
3. Bedah +
4. Obstetri & ginekologi +

D. Pelayanan Spesialis Penunjang Medik

1. Radiologi +
2. Patologi Klinik +

E. Pelayanan Kefarmasian
Pengelolaan sedian +
1. farmasi, alat kesehatan

dan bahan habis pakai

2. Farmasi klinik +

F. Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan

1. Asuhan keperawatan +
generalis dan spesialis
2. Asuhan kebidanan +

G. Pelayanan Penunjang Klinik

1. Pelayanan bank darah +
2. Perawatan intensif +
3. Gizi +
4. Sterilisasi instrumen +
5. Rekam medik +
H. Pelayanan Penunjang Non Klinik
1. Laundry/Linen +
2. Jasa boga/dapur +
3. Teknik dan pemeliharaan +
fasilitas
4. Pengelolaan limbah +
5. Gudang +
6. Ambulans +
NO PERSYARATAN KELAS D KEADAAN KETERANGAN

RS SAAT INI
Sistem informasi dan +
7. komunikasi
8. Pemulasaran jenazah +
Sistem penanggulangan +
9. kebakaran
10. Pengelolaan gas medik +
11. Pengelolaan air bersih +

I. Pelayanan Rawat Inap

Jumlah TT perawatan 30%
1. kelas III (RS Pemerintah)
Jumlah TT perawatan 20%
2. kelas III (RS Swasta)
Jumlah TT perawatan 5%
3. intensif (RS Pemerintah &
Swasta)

II. Sumber Daya Manusia

A. Pelayanan Medik Dasar
1. Dokter Umum 4
2. Dokter Gigi 1

B. Pelayanan Medik Spesialis Dasar

1. Penyakit dalam 1
2. Kesehatan anak 1
3. Bedah 1
4. Obstetri & ginekologi 1

C. Pelayanan Kefarmasian
1. kepala instalasi farmasi 1
RS
2. Apoteker bertugas di rawat 1
jalan dan rawat inap

Apoteker sebagai 1
3. koordinator penerimaan

dan distribusi farmasi

D. Tenaga Kesehatan dan Petugas Lainnya

1:1 (2/3
1. Keperawatan (Perawat dan Tenaga

Bidan)
tetap)
2. Gizi +
3. Keterapian Fisik +
4. Radiografer +
5. Keteknisan Medis +
6. Rekam Medik +
7. Petugas IPSRS +
8. Petugas Pengelola Limbah +
9. Petugas Kamar Jenazah +
NO PERSYARATAN KELAS D KEADAAN KETERANGAN

RS SAAT INI
III. Peralatan
A. Pelayanan Gawat Darurat
Ruang Triase
1. Kursi Roda/Wheel Chair +
2. Stretcher/Brankar +
3. Pocket Pulse Oximetri +
4. Stethoscope/Stetoskop +
Tensimeter Digital/ +
5. Sphygmomanometer

Digital
Tensimeter Anaeroid/ +
6. Sphygmomanometer

Aneroid
7. Termometer Digital +
Timbangan Bayi/Infant +
8. Weighting Scale/Baby

Weighting Scale
9. Timbangan Dewasa +

Resusitasi
1. Defibrilator +
Emergency Trolley/ +
2. Resucitation Crash Cart

3. Film Viewer +
Lampu +
4. Periksa/Examination

Lamp/Hanging Lamp
5. Laryngoscope +
6. Nebulizer +
7. Pulse Oximetry/Portable +
Pulse Oximetri
8. Stethoscope/Stetoskop +
Suction Pump +
9. Portable/Aspirator/

Vacuum
10. Infusion Pump +
11. Syringe Pump +
Bed Patient +
12. Manual/Tempat Tidur

Pasien Manual
Sphygmomanometer +
13. Digital/Tensimeter Digital
Sphygmomanometer +

14. Aneroid/Tensimeter
Anaeroid
15. Termometer Digital +

Tindakan
Gynecological +
1. Bed/Obstetric

Table/Tempat Tidur

Ginekologi
NO PERSYARATAN KELAS D KEADAAN KETERANGAN

RS SAAT INI
2. Head Lamp/Lampu Kepala +
Lampu +
3. Periksa/Examination

Lamp/Hanging Lamp
4. Minor Surgery Set +
Bed Patient +
5. Manual/Tempat Tidur

Pasien Manual

Isolasi
Bed Patient +
1. Manual/Tempat Tidur

Pasien Manual
Emergency Trolley/ +
2. Resucitation Crash Cart
Oxygen Concentrator +
3. Portable
4. Stethoscope/Stetoskop +
Sphygmomanometer +
5. Digital/Tensimeter Digital
Sphygmomanometer +
6. Aneroid/Tensimeter

Anaeroid
7. Termometer Digital +

Observasi
1. Stretcher/Brankar +
2. Defibrilator +
Emergency Trolley/ +
3. Resucitation Crash Cart
4. ECG/EKG/Electrocardiogr +
 aph 6 Channels

5. Infusion Pump +
6. Pneumatic Splint Set +
Resusitator +
7. Kit/Resucitation Bay

8. Stethoscope/Stetoskop +
Suction Pump +
9. Portable/Aspirator/Vacuu

m
10. Syringe Pump +
11. Sphygmomanometer +
Digital/Tensimeter Digital
Sphygmomanometer +
12. Aneroid/Tensimeter

Anaeroid

B. Pelayanan Penyakit Dalam

Klinik (Rawat Jalan)
1. Film Viewer +
Examination Table/Meja +
2. Periksa/Tempat Tidur

Periksa
NO PERSYARATAN KELAS D KEADAAN KETERANGAN

RS SAAT INI
Medical Flash Light/Pen +
3. Light

4. Stethoscope/Stetoskop +
Sphygmomanometer +
5. Aneroid/ Tensimeter

Anaeroid
6. Sphygmomanometer +
Digital/ Tensimeter Digital
7. Termometer digital +

Kamar Tindakan
Meja Periksa/Tempat tidur +
1. periksa/Examination

Table
Tensimeter +
2. Digital/Sphygmomanomet

er Digital
Tensimeter, Anaeroid/ +
3. Sphygmomanometer,

Aneroid
4. Film Viewer +
5. Medical Flash light/Pen +
Light
6. Stethoscope/Stetoskop +
7. Termometer Digital +
Emergency +
8. trolley/Resucitation Crash

Cart
9. Defibrilator +
10. Minor Surgery Set +
11. Lever Biopsi Set (Jarum +
 Biopsi khusus)
ECG/EKG/Electrocardiogr -
12. aph 6 Channels

13. Syringe Pump +

14. Trokar +
Oximeter/Pulse +
15. Oximetry/Oksigen

Saturasi

Rawat Inap
Bed Side Monitor/ Bed- +
1. Patient Monitor/Patient

Monitor
2. Defibrilator +
ECG/EKG/Electrocardiogr -
3. aph 6 Channels
Emergency +

4. Trolley/Resucitation Crash
Cart
5. ENT Examination set +
6. Film Viewer +
7. Infusion pump +
NO PERSYARATAN KELAS D KEADAAN KETERANGAN

RS SAAT INI
Lampu +
8. Periksa/Examination

Lamp/Hanging lamp
9. Matras Dekubitus +
10. Minor Surgery set +
11. Nebulyzer +
Pen Light / Medical Flash +
12. light
Pulse Oximeter/Pulse +

13. Oximetry/Oksigen
Saturasi
14. Stethoscope / Stetoskop +
Suction Pump +
15. Portable/Aspirator/

Vacuum
16. Syringe Pump +
Bed Patient +
17. Manual/Tempat Tidur

Pasien Manual
Sphygmomanometer +
18. Aneroid/ Tensimeter

Anaeroid
Sphygmomanometer +
19. Digital/ Tensimeter Digital

20. Termometer Digital +

21. Timbangan Pasien +

C. Pelayanan Bedah
Klinik (Rawat Jalan)
1. Stethoscope/Stetoskop +
Meja Periksa/ Tempat +
2. tidur periksa/Examination

Table

3. Pen Light/Medical Flash +

light
4. Refleks Hammer +
5. TCD/Transcranial Doppler +
Sphygmomanometer +
6. Aneroid/ Tensimeter

Anaeroid
Sphygmomanometer +
7. Digital/ Tensimeter Digital

8. Head Lamp/Lampu Kepala +

Lampu +
9. Periksa/Examination

Lamp /Hanging Lamp

10. Termometer Digital +
11. Film Viewer 2 slides +
Alat pembuka gips +
12. (manual dan elektric)
Suction Pump +

13. Portable/Aspirator/
Vacuum
NO PERSYARATAN KELAS D KEADAAN KETERANGAN

RS SAAT INI
Kamar Tindakan
1. Stethoscope / Stetoskop +
Sphygmomanometer +
2. Aneroid/ Tensimeter

Anaeroid
3. Sphygmomanometer +
Digital/ Tensimeter Digital
Meja Periksa/ Tempat +
tidur periksa/Examination

4. Table

Lampu +
5. Periksa/Examination

Lamp/Hanging Lamp
6. Minor Surgery Set +
7. Circumsisi set +
8. Electrocauter +
9. Emergency Set +
10. Hecting set +
11. Lokal Anestesi Set +
12. Suction Pump +
13. Sterilisator kering +

Ruang persiapan (sebelum Operasi)

1. Stethoscope/Stetoskop +
Sphygmomanometer +
2. Aneroid/ Tensimeter

Anaeroid
Sphygmomanometer +
3. Digital/ Tensimeter Digital
Bed Side Monitor/Bed- +
4. Patient Monitor/Patient

Monitor

5. Film Viewer 2 slides +

Suction Pump +
6. Portable/Aspirator/

Vacuum
7. Oxygen Saturatie +

Kamar Bedah
1. Operating Table +
2. Mayo Table +
Operating Lamp Ceiling +
3. Type
Lampu +

4. Periksa/Examination
Lamp/Hanging Lamp
5. ETT, LMA, Nasotracheal, +
Dewasa dan Pediatric
6. Laringoscope Set (Dewasa +
Dan Pediatric)
7. Fiber Optic +
NO PERSYARATAN KELAS D KEADAAN KETERANGAN

RS SAAT INI
8. Mesin Anesthesi +
9. Defibrilator +
10. Ventilator Anesthesi +
11. Autoklaf +
12. Mastektomi set +
13. Infusion pump +
14. Suction pump +
15. Patient Monitor +
16. Patient Stracher +
17. Syringe Pump +

Recovery Room
1. Bed Side Monitor +
2. Patient Stracher +
3. Defibrilator +
4. Emergency trolley +
5. Infusion pump +
6. Suction pump +

Rawat Bedah Umum

1. Hospital Bed +
2. Stethoscope +
3. Brandchard +
4. Infusion pump +
5. Examination lamp +
6. Sypgmomanometer +
7. Film viewer +
8. Minor Surgery Instrument +
Set
9. Set Perawatan Luka +
10. Emergency Set +
 D. Pelayanan Kesehatan Anak
Klinik (Rawat Jalan)
1. ECG +
Infant dan baby pediatric +
2. resusitation
Infant dan baby pediatric +

3. Stetoscope

4. Examination lamp +
Sypgmomanometer dengan +
5. manset untuk bayi dan

anak
6. Infant dan baby weighting +
scale
7. Termometer rectal +
8. Termometer axial +
9. Reflex Hammer +
cold chain :
10. Kulkas Vaksin +

Termos Portable +
11. Vena section set +
NO PERSYARATAN KELAS D KEADAAN KETERANGAN

RS SAAT INI
12. Baby Suction pump +
13. Oxygen set dan flow meter +
14. Nebulizer +

Perawatan Anak
1. Diagnostic Set +
2. ECG/EKG/Electrocardiogr +
aph 3 Channels
Emergency +
3. Trolley/Resucitation Crash

Cart
4. Film Viewer +
Lampu +
5. Periksa/Examination

Lamp /Hanging Lamp

6. Nebulizer +
7. Oxygen Concentrator +
Portable
8. Stethoskop +
Pediatric/Stetoskop Anak
9. Pediatric Hospital +
Bed/Tempat Tidur Anak
Suction Pump +
10. Portable/Aspirator

/Vacuum
11. Syringe Pump +
12. Infusion Pump +
Stethoskop Infant/Baby/ +
13. Stetoskop Bayi
Sphygmomanometer +

14. Aneroid/ Tensimeter

 Anaeroid Dengan Manset

Untuk Bayi Dan Anak

Sphygmomanometer +
Digital/ Tensimeter

15. Digital Dengan Manset

Untuk Bayi Dan Anak

16. Termometer Digital +
17. Diagnostic Set +

Perinatologi
1. Incubator +
2. Infant Warmer +
3. Baby Suction pump +
4. Infant dan baby weighting +
scale
5. Infant stetoscope +
Sypgmomanometer dengan +
6. manset untuk bayi dan

anak
7. Termometer Rectal +
8. Termometer Axial +
NO PERSYARATAN KELAS D KEADAAN KETERANGAN

RS SAAT INI
9. Tongue Spatel +
10. Photo Therapy +
11. Baby Resusitasion Set +
12. Infusion Pump +
13. Syringe Pump +
14. Baby Examination table +
15. Examination lamp +
16. Bed Side Monitor +
17. Reflex hammer +
18. Intubation set +
19. Incubator +
20. Infant Warmer +

Ruang Bayi
1. Lumbal needle Punction +
2. Incubator +
3. Incubator Transpor +
4. Baby Resusitasion Set +
5. Baby Suction pump +
6. Infant Stetoscope +
Sypgmomanometer dengan +
7. manset untuk bayi dan

anak
8. Termometer rectal +
9. Termometer axial +
10. Reflex hammer +
11. Tongue Spatel +
12. Tempat tidur bayi +
13. Vena section set +
14. Infant Warmer +
 E. PELAYANAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
Klinik (Rawat Jalan)
1. Meja Periksa Kebidanan +
2. Meja Periksa Ginekologi +
3. Timbangan Dewasa +
4. Tensimeter +
5. Stetoskop +
6. Doppler +
7. Examination lamp +
Gynecologycal +
8. Examination set

9. Pap Smear Kit +

10. IUD kit +
11. Implant kit +
12. USG Transvaginal +
13. USG 2 dimensi +
14. Forcep Biopsi +
15. Stetoskop Laenec -
16. Sterilisator portable +
17. Cardiotocography +
18. Minor surgery set +
NO PERSYARATAN KELAS D KEADAAN KETERANGAN

RS SAAT INI
19. Office Histeroscopy +
20. Suction pump +
21. Utility trolley +
22. Lemari obat kaca +
23. bak Instrument kaca +
24. Tromol kasa +
25. ECG +
26. Nierbekhen +
27. Kursi Dorong +
28. Standar Infus +
29. Sonde uterus +
30. Tampon Tang +
31. Bak instrument +

Rawat Inap
1. Tempat Tidur +
2. Termometer +
3. Lampu Periksa +
4. Stetoskop +
5. Suction pump +
6. Infusion set +
7. Infusion pump +
8. Oxygen Set √ Flow meter +
9. Recusitation Set +
10. USG 2 dimensi +
11. Sterilisator Uap +
12. Minor surgery instrument +
set
13. Antidecubitus Matras +
14. Gynecologycal +
Examination set
15. Emergency set +
16. Film viewer +
17. Nebulyzer +
18. Vena section set +
19. Cardiotocograph +
20. Food Troly +
21. Lemari Obat (Kaca) +
22. Tensimeter +
23. Lemari Steril +
24. Bak Catheter +
25. Meja Suntik Beroda +
26. Operating Lamp +
27. Manometer +
28. Perkakas +
29. Pinset +
30. Timbangan Bayi +
31. Instrument trolley +
32. Meja Periksa +
33. Patient monitor +
34. EKG Elektro Photo +
35. Timbangan Dewasa +
NO PERSYARATAN KELAS D KEADAAN KETERANGAN

RS SAAT INI
36. Sterilisator +
37. Waskom mandi +
38. Anatomische pinset +
39. Chirurgical pinset +
40. Air Viva +
41. Bak instrument +
42. Buli-buli panas +
43. Flow meter O2 +
44. Gilyserine Spuit +
45. Irigator +
46. Korentang +
47. Lemari obat kaca +
48. Nierbekhen +
49. Kursi Dorong +
50. Standar Infus +
51. Vena Sectie Set +
52. Slim Zuiger +
53. Meja obat +
54. Gelas takar +
55. Tabung O2 +
56. Baby incubator +
57. Timbangan Dewasa +
58. Arteri klem +
59. Bed Skreen/sherm 3 +
60. Kom Kompres +
61. Sputum bak +
62. Standar Waskom +
63. Pisfot dewasa +
64. Laser teraphy +
65. UV Lamp +
66. Branchard +
67. Oksigen meter dinding +
68. Suction pump dinding +
69. Traffic Light +
70. droppler +
71. microscope labophot +
72. Automatic emergency +
73. Box baby +
74. Emergency trolley +
75. Tempat Tidur +
76. Termometer +
77. Lampu Periksa +
78. Stetoskop +

Kamar Tindakan Persalinan (VK)

1. Delivery instrument set +
2. Curretage instrument set +
3. Minor surgery set +
4. Doppler +
5. Tensimeter +
6. Suction pump +
7. Examination lamp +
NO PERSYARATAN KELAS D KEADAAN KETERANGAN

RS SAAT INI
8. Timbangan Bayi +
9. Oxygen Set √ Flow meter +
10. Sterilisator +
11. Forceps +
12. Vacum Ekstraktor +
13. Cardiotocograph +
14. Stethoscope +
15. Recusitation set +
16. Suction Curetage +
17. sectio caesarian set +
18. Anesthesi Machine +
19. Infusion pump +
20. Infusion warmer +
21. Auto tranfusion set +
22. Embriotomi set +
23. Timbangan Bayi +
24. Operating Lamp +
25. Utility Troly +
26. Heacting Set +
27. Alat Partus Set +
28. Cardiotocography Unit +
29. Gynecology Examination +
30. Manometer +
31. Alat Pemanas +
32. Stetoscope +
33. Gunting bengkok +
34. Pengait IUD +
35. Spekulum +
36. Tenakulum +
37. Pinset +
38. Korentang +
39. Tromol kasa +
40. Pean bengkok +
41. gagang pisau no. 3 +
42. Meja Ginekologi +
43. Lampu ginekolog +
44. Chirurgical pinset +
45. Meja obat +
46. Busi +
47. Himinoplasti +
48. Forceps +
49. Bak instrument +
50. Bak Korentang +
51. Nierbekhen +
52. Sonde uterus +
53. Sim Utarine Currete Blunt +
54. Partus instrument set +
55. Pemecah ketuban +
56. Sendok kuret +
57. Tampon Tang +
58. Metal catheter +
59. Tabung O2 +
NO PERSYARATAN KELAS D KEADAAN KETERANGAN

RS SAAT INI
60. Generator set +
61. Pump suction +

Kamar Operasi Kebidanan

Operating table +
1. (gynecologi)

2. Operating lamp +
3. Anesthesi Machine +
Ventilator dgn probe +
4. pengukur

5. Oxygen Set + Flow meter +

6. Electrosurgical unit +
UV lamp for room +
7. sterilization

8. Vacum pump +
9. autoclave +
10. Sectio caesarian set +
11. Laparatomy set +
12. Histerectomy set +
13. Laparoscopy set +
14. Histeroscopy set +
15. Electro couter bipolar +
16. Electro couter monopolar +
17. Embriotomi set +
18. Incubator bayi +
19. Micro Surgery set +
20. Operating Lamp +
21. Standar Infus +
22. Standar Waskom +
23. Utility Troly +
24. Operating table bedah +
25. Electric suction pump +
26. Mayo table stand mobile +
27. Caesarean section set +
28. Ventilator internal +
29. Patient monitor +
30. Meja obat +
31. Perkakas +
32. Ultrasonic cleaner +
33. DC/AC standar +
34. EKG Monitor +
35. Fluid management system +
36. Suction head silicone +
37. Mesin Anestesi +
38. Ligasure USAm +
39. Folley Lab +
40. Hemodinamic monitoring +
41. gagang pisau no. 3 +
42. Monitor Sony +
43. printer video Sony +
44. Mini viewer +
45. Set jahit +
NO PERSYARATAN KELAS D KEADAAN KETERANGAN

RS SAAT INI
46. Ring aplikator set +
47. Kocher +
48. Chirurgical pinset +
49. gunting lurus +
50. Air Viva +
51. Jarum lumbal +
52. Bed side monitor +
53. Lemari obat kaca +
54. Meja Suntik Beroda +
55. Nidle holder +
56. Tromol kasa +
57. Spatel lidah +
58. Pean lurus +
59. Spekulum cocor bebek +
60. Hak langen beck +
61. Speculum Shim +
62. Aligator +
63. Mini Laparotomy Set +
64. Laringoscope +
65. Folding Endurance Tester +
66. Fenster Klem +
67. Kromatografi Gas +
68. Oksigen meter +
69. Tubing Slip +
70. Bak bengkok +

IGD Kebidanan
1. Stetoscope +
2. Timbangan Dewasa +
3. Tabung O2 +
4. Bak Catheter +
5. Lampu Sorot +
6. Pisfot dewasa +
7. Kursi Dorong +
8. Standar infus +
9. Electric Suction pump +
10. Emergency trolley +
11. meja periksa +
12. Manometer +
13. USG 2 Dimensi +
14. Utility trolley +
15. Gynecology examination +
16. Timbangan bayi +
17. Syringe pump +
18. X-ray connect teraphy +
19. Baby bath tube +
20. Meja rontgen +
21. Lemari obat kaca +
22. Sterilisator +
23. Branchard +
NO PERSYARATAN KELAS D KEADAAN KETERANGAN

RS SAAT INI
F. PELAYANAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
ALAT UNTUK PELAYANAN ANESTESI
Perlengkapan Life Support Tindakan Anestesi
Alat Canggih Resusitasi dan Emergency
Alat Pemeriksa +
5. Hemoglobin
Alat Pemeriksa Gula +
6. Darah
7. Alat Pemeriksa Electrolit +
Alat Pemeriksa lactate +
8. Darah

ALAT PELAYANAN TERAPI INTENSIF

Alat Canggih Pelayanan Terapi Intensif
Alat Pemeriksa +
1. Hemoglobin
Alat Pemeriksa Gula +
2. Darah
3. Alat Pemeriksa Electrolit +
Alat Pemeriksa lactate +
4. Darah

G. PELAYANAN PATOLOGI KLINIK

Peralatan Umum
1. Mikroskop +
2. Sink Laboratorium +
3. Rak untuk pewarnaan +
4. Waterbath +
5. Refrigerator 2-8°C +
6. Sentrifus +
7. Mikrosentrifus +
8. Mikropipet +
9. Vortex mixer +
10. Timbangan analitik +
11. pH meter +
12. Inkubator +
13. Autoklaf +
14. Bunsen +
15. Spektrofotometer +
16. Fotometer +
17. Peralatan Gelas +

Pelayanan
Hematologi
Hematology analyzer:
1. Three parts differential +
(B)
2. Coagulometer +
3. Spektrofotometer +
Peralatan Laju Endap +
4. Darah (LED)
NO PERSYARATAN KELAS D KEADAAN KETERANGAN

RS SAAT INI
Kimia klinik
Fotometer/ +
1. spektrofotometer
2. Urine Analyzer +

H. PELAYANAN RADIOLOGI
Diagnostik
1. Film viewer +
Cassette & Film X-ray +
2. semua ukuran
3. Film marker +
4. Film dryer +
5. USG 4D +
6. Mobile x-ray +
Picture Archiving +
7. Communication System'

(PACS)
8. Peralatan protektif radiasi +
9. Perlengkapan proteksi +
radiasi
10. Emergency Kit +
11. Viewing box +
12. Generator set +

I. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

Pemeriksaan/Penilaian
Meja Periksa / Tempat +
1. tidur periksa /

Examination Table
Lampu +
2. Periksa/Examination
 Lamp/Light/Hanging lamp

Diagnostik
1. Goniometer +
2. Food Trolley Desentralisasi +
3. Inclinometer +
4. Nebulizer Jet +
5. Nebulizer Ultrasound +
Oximeter/Pulse +
6. Oximetry/Oksigen

Saturasi
Tensimeter Digital / +
7. Sphygmomanometer

Digital
Tensimeter Anaeroid / +
8. Sphygmomanometer

Anaeroid
9. Stetoskop +

Fisioterapi Pasif
1. Cane, crutch, and walker +
NO PERSYARATAN KELAS D KEADAAN KETERANGAN

RS SAAT INI
tips and pads/Cane Set
2. Crutches Set +
Electro Stimulation & +
3. Analgesia

4. Examination Table +
5. Exercise Bicycle +
6. Lampu Infrared +
7. Matras / Mattress cover +
for medical purposes
8. Microwave Diathermy +
9. Platform Walker +
10. Reciprocal Walker +
11. Reverse Walker +
12. Rolling Triceps Walker +
13. Rolling/Gliding Walker +
14. Shortwave Diathermy +
15. Stair-Climbing Walker +
16. Standar Walker +
17. Kursi Roda/Wheel Chair +

GIP
1. Peralatan Ruang GIP +

J. PEMULASARAN JENAZAH
1. Body Bags +
2. Dissection Table +
3. Head Lamp +
4. Examination Lamp +
5. Body Trolley +
6. Preparation table +
7. Body Bags +
8. Dissection Table +

K. INSTALASI GIZI
Asuhan Gizi Rawat Inap
Kegiatan asuhan gizi
1. Alat Ukur tinggi badan +
dan Berat badan
2. Alat Ukur Lingkar Lengan +
Atas
3. Knee hight (alat ukur +
tinggi lutut)
4. Food model +
5. Skinfold +
6. Timbangan Bayi +
7. Alat Ukur Panjang badan +
Bayi
8. Bed scale +
9. Bioelectrical Analisys +
Impedance
10. Chair scale +
NO PERSYARATAN KELAS D KEADAAN KETERANGAN

RS SAAT INI
Pita Ukur Lingkar +
11. Pinggang dan Pinggul

Kegiatan pelayanan makanan

1. Meja Distribusi Makanan +
2. Rak Alat Makan +
3. Lemari alat makan +
4. Alat Pemanas (kompor) +
Refrigerator Khusus +
5. Makanan Cair

6. Refrigerator +
7. Tempat Pencucian Alat +
8. Food Trolley Sentralisasi +
9. Food Trolley Desentralisasi +
10. Trolley Makanan Kelas +
VIP
11. Timbangan Makanan +
12. Blender +
13. Alat Makan Khusus +
Dewasa
14. Alat Makan Pasien Anak +

Asuhan Gizi Rawat Jalan (Di Ruang Konseling Gizi)

Alat Ukur Tinggi Badan +
1. dan Berat Badan (Dewasa

dan Anak)
2. Alat Ukur Lingkar Lengan +
Atas
3. Food model +
4. Skinfold +
5. Lemari Kaca (Untuk Food +
 sample)

Penyelenggaraan Makanan (Di Ruang Penerimaan)

1. Timbangan Duduk +
2. Timbangan Digital +
3. Trolley Barang +
4. Washtafell +
5. Tempat sampah +

Di Ruang penyimpanan bahan makanan kering

1. Timbangan Digital +
2. Timbangan Duduk +
3. Pallet +
4. Refrigerator +
5. Tempat Sampah +
6. Chiller 4 Pintu +
7. Tangga Lipat +
8. Hand Lift +
9. Trolley Barang +
10. Timbangan Lantai +
11. Container Bertutup +
NO PERSYARATAN KELAS D KEADAAN KETERANGAN

RS SAAT INI
12. AC Split +

Di Ruang penyimpanan bahan makanan segar

1. Timbangan Digital +
2. Timbangan Duduk +
3. Refrigerator +
4. Tempat Sampah +
5. Trolley Barang +
6. Timbangan Duduk +
7. Container Bertutup +
8. Container Bertutup +
9. Freezer Cabinet +
Cold Room Chiller (Temp √ +
10. 2˚s.d 8˚ C)

11. Insect Killer +

Di Ruangan persiapan bahan makanan

1. Timbangan Duduk +
2. Timbangan Digital +
3. Mesin Pemotong Daging +
4. Mesin Pemotong Sayuran +
5. Bak Cuci +
6. Penggiling Daging +
7. Mixer +
8. Blender +
9. Penggiling Bumbu +
10. Talenan +
11. Food Processor +
12. Tempat sampah +
13. Insect Killer +
14. Pisau +
 Di Ruang pengolahan makanan
1. Timbangan +
2. Cooking Range (tungku) +
3. Frying Pan +
4. Gelas Ukur +
5. Bain Marrie +
6. Blender +
7. Boiling Pan +
8. Boiling Pan +
9. Oven +
10. High Pressure Cooker +
11. Rice Cooker +
12. Pan Dadar / Ceplok Telur +
13. Double Sink Heavy +
14. Tempat Sampah +
15. Trolley +
16. Kuali Range +
17. Refrigerator +
18. Freezer +
19. Chiller +
NO PERSYARATAN KELAS D KEADAAN KETERANGAN

RS SAAT INI
20. Lemari Alat +
21. Rak Alat +
22. Lemari Makanan Matang +
23. Mesin Wrapping +
24. Panci set +
25. Insect Killer +
26. Meja Persiapan Snack, +
Makanan Cair
27. Cetakan Telur +
28. Wajan +
29. Container Tertutup +

Di Ruang distribusi
Food Trolley Makanan +
1. Dengan Pemanas

2. Food Trolley Makanan +

Tanpa Pemanas
3. Timbangan Duduk +

Di Ruang pencuci dan penyimpanan alat

1. Bak Pencuci Alat +
2. Lemari +
3. Rak Alat +
4. Tempat Sampah +

Di Ruang Formula
1. Sterilisator +
2. Tempat Sampah +
3. Gelas Ukur +
4. Mixer +
5. Blender +
6. Kompor Gas +
7. Tungku +
8. Refrigerator +
9. Mesin Pencuci Botol +
10. Bain Marrie +
11. Lemari Bahan Makanan +
Kering
12. Rak Botol Susu +
13. Trolley +
14. Rak Alat +
15. Bak Pencuci Alat +

IV. SARANA DAN PRASARANA

Bangunan/ Ruang Gawat +
1. Darurat

2. Bangunan/ Ruang Rawat +

Jalan
3. Bangunan/ Ruang Rawat +
Inap
4. Bangunan/ Ruang Bedah +
5. Bangunan/ Ruang Rawat +
NO PERSYARATAN KELAS D KEADAAN KETERANGAN

RS SAAT INI
Intensif
6. Ruang Isolasi +
Ruang Penyimpanan +
7. Peralatan dan Barang

Bersih
8. Ruang Perawat +
9. Ruang Staf Dokter +
Ruang Tunggu Keluarga +
10. Pasien

11. Bangunan/ Ruang Isolasi +

Bangunan/ Ruang +
12. Radiologi

13. Bangunan/ Ruang +

Laboratorium Klinik
14. Bangunan/ Ruang +
Farmasi
15. Bangunan/ Ruang Gizi +
16. Bangunan/ Ruang +
Rehabilitasi Medik
Bangunan/ Ruang +
17. Pemeliharaan Sarana

Prasarana
Bangunan/ Ruang +
18. Pengelolaan Limbah

19. Ruang Sterilisasi +

Bangunan/ Ruang +
20. Laundry
Bangunan/ Ruang +

21. Pemulasaraan Jenazah

22. Bangunan/ Ruang +

Administrasi
23. Bangunan/ Ruang +
Gudang

24. Bangunan/ Ruang +

Sanitasi
Bangunan/ Rumah Dinas +
25. & Asrama

26. Ambulan +
27. R. Komite Medis +
28. R. PKMRS +
29. R. Perpustakaan +
30. Ruang Jaga Koass +
31. R. Pertemuan +
32. Ruang Diklat +
33. Ruang Diskusi +
34. Skill Lab dan Audiovisual +
Sistem Informasi Rumah +
35. Sakit
Sistem Dokumentasi +

36. Medis Pendidikan

37. Listrik +
38. Air +
NO PERSYARATAN KELAS D KEADAAN KETERANGAN

RS SAAT INI
39. Gas Medis +
40. Limbah Cair +
41. Limbah Padat +
42. Penanganan Kebakaran +
43. Komunikasi +

V. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

1. Status Badan Hukum +
2. Struktur Organisasi +
3. Tatalaksana/Tata Kerja/ +
Uraian Tugas
4. Peraturan Internal Rumah +
Sakit (HBL & MSBL)
5. Komite Medik +
6. Komite Etik & Hukum +
7. Satuan Pemeriksaan +
Internal
8. Surat Izin Praktik Dokter +
9. Surat Izin Kerja Bidan dan +
Perawat
10. Perjanjian Kerjasama +
Rumah Sakit & Dokter
11. Akreditasi RS +
12. Surat izin +
penyelenggaraan Radiologi
 I. CEK LIS PHBS
Selain monitoring menggunakan cek lis masing-masing jaringan dan jejaring , kuesioner
penilaian PHBS juga digunakan

KUESIONER PENILAIAN
PHBS INSTITUSI KESEHATAN

NAMA INSTITUSI :…........................................................................................................

ALAMAT :….........................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………..
KAB/KOTA : KOTA MOJOKERTO
PROVINSI : JAWA TIMUR

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah institusi kesehatan menggunakan air bersih?

(observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih lannya)

2. Apakah institusi kesehatan menggunakan jamban ?

Apakah petugas dan pengunjung buang air besar di jamban ?

(observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)

3. Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di institusi kesehatan

(observasi tempat pembuangan sampah, tidak ada sampah berserakan )

4. Apakah Petugas Kesehatan dan pengunjung tidak ada yang merokok di

institusi kesehatan?

Apakah ada larangan tidak merokok di tempat umum?

(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)

5. Apakah petugas dan pengunjung tidak meludah sembarangan ?

(observasi lantai : tidak ada ludah di lantai)

6. Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan institusi

kesehatan ?
(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas jentik)
JUMLAH

KETERANGAN :
Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2
Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4
Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban “ya” 5
Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban “ya” 6

Mojokerto,
Pengelola Institusi Petugas
Kesehatan