KUISIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

PUSKESMAS DURENAN

Identitas Responden
Nama : .............................................
Umur : Th
Jenis Kelamin :L/P
Pekerjaan : .............................................
Pendidikan Terakhir : .......
Alamat : .............................................

I. Berilahtanda (√) pada kotak YA/TIDAK :

Jawaban
NO Pertanyaan
Ya Tidak
1 Untuk membuat lancar pelayanan pendaftaran masyarakat yang berobat ke
Puskesmas Durenan , apakah menurut anda perlu adanya layanan loket
pendaftaran pasien ?
2 Dalam rangka menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi apakah menurut
anda Puskesmas Durenan perlu ada pelayanan KIA (pemeriksaan
kehamilan ) sesuai standard ?
3 Dalam rangka menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi khususnya dalam
pertolongan persalinan, apakah menurut anda Puskesmas Durenan perlu ada
pelayanan bersalin 24 jam?
4 Untuk menunjang pencapaian ASI Eksklusif di Puskesmas Durenan, apakah
menurut anda di ruang bersalin perlu diterapkan program 10 LMKM (salah
satunya tidak boleh memberikan susu formula) di ruang bersalin ?
5 Guna mewujudkan pelayanan kesehatan masyarakat serta untuk mengatasi
kegawatdaruratan yang bisa terjadi setiap saat, apakah menurut anda
Puskesmas Durenan perlu adanya pelayanan UGD + Rawat Inap 24 jam ?
6 Dalam upaya penyediaan pelayanan pengobatan dasar , apakah menurut anda
Puskesmas Durenan perlu adanya Poli BP (Balai Pengobatan) ?
7 Untuk meningkatkan kesehatan gigi, apakah menurut anda perlu dibuka
pelayanan Poli Gigi di Puskesmas Durenan?
8 Dengan semakin banyak macam-macam penyakit yang berkembang di
masyarakat dan perlu adanya pemeriksaan lebih lanjut (pemeriksaan laborat)
seperti pemeriksaan darah lengkap, gula darah, asam urat, dll, menurut anda
perlukah di Puskesmas Durenan adanya pelayanan laborat ?
9 Dalam mendukung kelancaran pengobatan dasar, menurut anda apakah di
Puskesmas Durenan perlu adanya pelayanan obat ?
10 Dalam upaya membantu kebutuhan yang berhubungan dengan hal pemberian
izin (surat keterangan berobat, stempel, dll) menurut anda Puskesmas
Durenan perlu adanya pelayanan TU (Tata Usaha) ?
11 Dengan adanya kecanggihan teknologi pada zaman seperti sekarang ini,
menurut anda apakah masih di butuhkan tenaga penyuluh kesehatan untuk
promosi kesehatan di masyarakat ?

12 Akhir-akhir ini kita jumpai banyak terjadi gangguan jiwa di masyarakat,

untuk mencegah hal ini menurut anda apakah Puskesmas Durenan perlu ada
Poli Jiwa?

13 Menurut anda, perlukah tenaga kesehatan melakukan kunjungan rumah jika

ada salah satu balita yang tidak hadir saat imunisasi?

14 Perlukah tenaga kesehatan (PERKESMAS) memberi penyuluhan tentang

penyakit kronis ke desa-desa?
15 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan penanggulangan gizi buruk?
16 Apakah masyarakat membutuhkan penyulahan gizi ibu hamil?
17 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan vitamin A untuk balita?
18 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan vitamin A untuk ibu nifas?
19 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan pemberian tablet tambah darah
untuk ibu hamil?
20 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan ASI eksklusif?
21 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan posyandu?
22 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan kelas ibu hamil?
23 Apakah masyarakat memerlukan penyuluhan KB nifas?
24 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang imunisasi?
25 Apakah masyarakat membutuhkan peyuluhan tentang diare?
26 Apakah masyarakat membutuhkan penanganan, penyuluhan dan kunjungan
rumah untuk Penyakit Menular (misal : TBC, DBD, Diare, HIV, Ispa, Kusta,
Filariasis dsb)
27 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan dan penanganan pengolahan
sampah?
Apa yang anda inginkan dan Harapkan Selain dari pelayanan yang sudah diberikan Puskesmas
28 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang sarana air bersih?
Durenan
29 :
Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang jamban keluarga dan
....................................................................................................................................................................
stop BABS?
30 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan dan penanganan air limbah?
....................................................................................................................................................................
31 Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan tempat pengolahan makanan?
....................................................................................................................................................................
32 Apakah masyarakat membutuhkan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
....................................................................................................................................................................
balita?
33 Apakah sekolah membutuhkan promosi kesehatan di sekolah?
....................................................................................................................................................................
34 Apakah masyarakat membutuhkan pelatihan kader kesehatan?
....................................................................................................................................................................
35 Apakah masyarakat membutuhkan pendamping program desa siaga?
36 Apakah masyarakat membutuhkan penyluhan tentang PHBS (Perilaku Hidup
....................................................................................................................................................................
Bersih dan Sehat) ?
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
II. Tuliskan jawaban anda pada tempat yang tersedia :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................