KUISIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT 2021

DATA RESPONDEN Paraf Responden

Nama :
Alamat :
Umur :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1. SD kebawah 4. D1,D2,D3,D4 7. Tidak Sekolah
2. SMP sederajat 5. S1
3. SMA sederajat 6. S2 keatas
Pekerjaan : 1. PNS/TNI/POLRI 4. Pelajar/Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya
Pengumpul Data :
PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PROGRAM UKM

Bapak/Ibu yang terhormat, kami dari Pokja Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas Ketawang ingin mengetahui kebutuhan dan
harapan masyarakat tentang program – program UKM. Untuk itu kami mohon ketersediaan Bapak/Ibu untuk menjawab beberapa pertanyaan
dibawah ini dengan cara mencentang di kolom YA/TIDAK dan mengisi 2 pertanyaan terbuka dibawah tabel pertanyaan tertutup. Atas
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

UPAYA KESEHATAN NO PERTANYAAN YA TIDAK

Apakah menurut Anda perlu dilakukan kunjungan rumah untuk memantau Ibu Hamil, Ibu
1
Nifas Bayi dan Balita resiko tinggi ?
Apakah menurut Anda perlu dilakukan pertemuan dan pelatihan untuk Ibu Hamil dan Ibu
2
Balita ?
Apakah menurut Anda perlu dilakukan pembinaan pada dukun bayi yang ada diwilayah
3
anda ?
Pelayanan kesehatan ibu,
anak, dan keluarga 4 Apakah menurut Anda perlu dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada Ibu Hamil ?
berencana
5 Apakah menurut Anda Bayi, Balita , dan Apras, perlu dipantau oleh tenaga kesehatan ?

Apakah menurut Anda perlu dilakukan pemantauan PUS (Pasangan Usia Subur) dan
6
peserta Keluarga Berencana secara berkesinambungan?

7 Apakah menurut Anda remaja membutuhkan informasi mengenai Kesehatan Reproduksi ?

Apakah menurut saudara perlu pemberian makanan tambahan pemulihan untuk Ibu
8
Hamil kekurangan energi kalori Balita Gizi Kurang dan Balita Gizi Buruk?

Apakah menurut Anda Bayi dan Balita yang tidak datang waktu pemberian Vitamin A
9
perlu dikunjungi untuk diberi vitamin A ?

10 Apakah Bapak/Ibu/Saudara sudah memahami cara memberi makan yang benar pada bayi
Pelayanan gizi
11 dan balita ?
12 Apakah menurut Anda perlu pelacakan Kasus Gizi Kurang dan Gizi Buruk ?
Apakah menurut Anda perlu dilakukan pemeriksaan kandungan dalam garam yang
13
dikonsumsi di masyarakat ?

14 Apakah menurut Anda perlu dilakukan kegiatan Survey Kadar Gizi ( Keluarga Sadar Gizi )?

15 Apakah menurut Anda perlu diberikan tablet tambah darah bagi remaja putri ?
16 Apakah menurut Anda perlu dilakukan survey Perilaku Hidup Sehat ?

Apakah menurut Anda perlu dilakukan pemantauan tempat tempat umum (misal :
17
kantor, tempat ibadah, pasar) tempat pengolahan makanan dan sarana air minum ?
Pelayanan Kesehatan
Lingkungan
18 Apakah menurut Anda diperlukan peningkatan pengetahuan masyarakat tentang sanitasi?

Apakah menurut Anda anak sekolah perlu dilakukan penyuluhan tentang perilaku hidup
19
sehat ?
20 Apakah menurut anda perlu diadakan penyuluhan tentang kesehatan?
Apakah menurut anda perlu diberikan pelatihan kepada anggota pramuka supaya bisa
21
kader menjadi kesehatan
Pelayanan Promosi 22 Apakah menurut anda perlu ponkestren
Kesehatan, termasuk UKS 23 Apakah menurut Anda siswa baru perlu mendapatkan pemeriksaan kesehatan ?
24 Apakah menurut Anda perlu pelatihan guru uks dan dokter kecil di sekolah ?
Apakah menurut Anda perlu penyuluhan dan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut pada
25
anak sekolah?
 UPAYA KESEHATAN NO PERTANYAAN YA TIDAK
Apakah menurut Anda tenaga kesehatan perlu menindaklanjuti bila terjadi wabah di
26
sekitar Anda ?
Apakah menurut Anda perlu dilakukan pemeriksaan kesehatan bagi masayarakat usia
27
Pelayanan pencegahan dan produktif ?
pengendalian penyakit. Apakah menurut Anda perlu dilakukan pemeriksaan dahak pada pasien yang dicurigai
28
menderita Tuberkulosis ?

29 Apakah menurut Anda perlu kunjungan rumah untuk memantau penderita Tuberkulosis ?

Apakah menurut Anda perlu dilakukan penyuluhan tentang kesehatan jiwa dan
30
Narkotika,Psikotropika dan Zat Adiktif ?
Pelayanan kesehatan jiwa
Apakah menurut Anda perlu kunjungan rumah untuk memantau penderita gangguan
31
jiwa?

32 Apakah diperlukan kegiatan penyuluhan kesehatan gigi kepada orang tua balita?
Pelayanan kesehatan gigi
masyarakat Apakah diperlukan kegiatan penyuluhan cara menyikat gigi yang baik dan benar pada
33
anak PAUD/TK?

elayanan kesehatan Apakah menurut Anda perlu dilakukan pembinaan kepada pembuat dan penjual jamu
34
tradisional komplementer tradisional?

Pelayanan Kesehatan Olah Apakah menurut Anda perlu dilakukan pemeriksaan kesehatan sebelum dan setelah
35
raga berolahraga ?

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PROGRAM UKP

Bapak/Ibu yang terhormat, kami dari Pokja Upaya Kesehatan Perorangan(UKP) Puskesmas Ketawang ingin mengetahui kebutuhan dan
harapan masyarakat tentang program – program UKP. Untuk itu kami mohon ketersediaan Bapak/Ibu untuk menjawab beberapa pertanyaan
dibawah ini dengan cara mencentang di kolom YA/TIDAK dan mengisi 2 pertanyaan terbuka dibawah tabel pertanyaan tertutup. Atas
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Pertanyaan Tertutup Ya Tidak

Apakah menurut anda perlu dibedakan antrian untuk pasien resti (anak balita,lansia,disabilitas) dan non resti di puskesmas ?
Apakah menurut anda perlu pelayanan Unit Gawat Darurat 24 jam di puskesmas?
Apakan menurut anda perlu pelayanan rawat inap di puskesmas?
Apakah menurut anda perlu pelayanan poli umum di puskesmas?
Apakah menurut anda perlu pelayanan persalinan di puskesmas?
Apakah menurut anda perlu pelayanan kesehatan ibu dan anak di puskesmas?
Apakah menurut anda perlu pelayann kb (keluarga berencana) dan kesehatan reproduksi di puskesmas?
Apakah menurut anda perlu pelayanan kesehatan imunisasi di puskesmas?
Apakah menurut anda perlu pelayanan gigi dan mulut di puskesmas?
Apakah menurut anda perlu pelayanan gizi di puskesmas
Apakah menurut anda perlu pelayanan laborat di puskesmas?
Apakah menurut anda perlu pelayanan farmasi (kamar obat) di puskesmas?
Pertanyaan Terbuka
1.    Program apa yang Anda inginkan untuk meningkatkan kesehatan masyarakat ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
2.    Program apa yang Anda inginkan untuk meningkatkan pelayanan di Puskesmas ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
3.    Apakah ada keluhan terhadap pelayanan di Puskesmas ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……