PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURBALINGGA
Alamat : Jl. A W.Soemarmo No.70 Telp.(0281) 891862 Purbalingga 53319
Email : puskpurbalingga@gmail.com
Website: puskesmaspurbalingga.purbalinggakab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PURBALINGGA

NOMOR: 440/002/SK/2023

TENTANG

PENETAPAN JENIS-JENIS PELAYANAN DI PUSKESMAS PURBALINGGA

TAHUN 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS PURBALINGGA,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan Kinerja Pelayanan Kesehatan
Kepada Masyarakat dan untuk menjamin kelancaran
Pelayanan Kesehatan di UPTD Puskesmas Purbalingga di
pandang perlu Menyusun Jenis- jenis Pelayanan di UPTD
Puskesmas Purbalingga;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a. perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Purbalingga tentang Jenis- jenis Pelayanan di
UPTD Puskesmas Purbalingga;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Pemberdayagunaan Aparatur Negara
Nomor 29 Tahun 2010 Tentang Pedoman Umum Penetapan
Indikator Kinerja Utama Di Lingkungan Instansi Pemerintah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2017 tentang
Pedoman Pengadaan Sumber Daya Manusia Kesehatan
dalam Mendukung Program Indonesia Sehat Dengan
Pendekatan keluarga;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada
SPM Bidang Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
10. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Republik Indonesia Nomor 63/KEP/M.PAN/2003, tentang
Pedoman Umum Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
585/Menkes/SK/V/2007 tentang Pelaksanaa Promosi
Kesehatan di Puskesmas;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
828/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kab/Kota;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PURBALINGGA
TENTANG PENETAPAN JENIS-JENIS PELAYANAN
PUSKESMAS PURBALINGGA.
Kesatu : Bahwa jenis-jenis Pelayanan Kesehatan di UPTD Puskesmas
Purbalingga, sebagaimana terlampir dan merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purbalingga
pada tanggal : 6 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS PURBALINGGA,

SUTARMO
 KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PURBALINGGA
NOMOR : 440/002/SK/2023
TANGGAL : 6 Januari 2023
TENTANG : PENETAPAN JENIS-JENIS PELAYANAN
DI PUSKESMAS PURBALINGGA

JENIS-JENIS PELAYANAN PUSKESMAS YANG DISEDIAKAN

DI UPTD PUSKESMAS PURBALINGGA
NO Jenis Pelayanan Jadwal
1. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
1. Pelayanan Pendaftaran Umum Senin s/d Kamis : 07.30-12.00
Jumát s/d Sabtu : 07.30-11.00
2. Pelayanan Pemeriksaaan Umum Senin s/d Kamis : 07.30-14.00
Jumát s/d Sabtu : 07.30-13.00
3. Pelayanan Pemeriksaan Gigi dan Senin s/d Kamis : 07.30-14.00
Mulut Jumát s/d Sabtu : 07.30-13.00
4. Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Senin s/d Kamis : 07.30-14.00
Ibu dan KB Jumát s/d Sabtu : 07.30-13.00
5. Pelayanan Kesehatan Anak Senin s/d Kamis : 07.30-14.00
(MTBS) Jumát s/d Sabtu : 07.30-13.00
7. Imunisasi Senin s/d Kamis : 08.00-12.00
Jumát s/d Sabtu : 08.00-12.00
9. Pelayanan Kefarmasian Senin s/d Kamis : 07.30-14.00
Jumát s/d Sabtu : 07.30-13.00
10. Pelayanan Laboratorium Senin s/d Kamis : 07.30-14.00
Jumát s/d Sabtu : 07.30-13.00
11. Ruang Tindakan Senin s/d Kamis : 07.30-14.00
Jumát s/d Sabtu : 07.30-13.00
12. Pelayanan USG Kehamilan Selasa : 08.00-12.00
Kamis : 08.00-12.00
Jum’at : 15.00-20.00
13. Konseling Senin s/d Kamis : 07.30-14.00
Jumát s/d Sabtu : 07.30-13.00
Khusus Konseling TB
Rabu : 08.00-10.00
2. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
1. UKM Esensial Menyesuaikan
a. Promosi Kesehatan
 b. Kesehatan Lingkungan
c. KIA-KB
d. Pelayanan Gizi
e. Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
2. UKM Pengembangan
a. Kesehatan Jiwa
b. Kesehatan Gigi Masyarakat
c. Kesehatan Lansia
d. Kesehatan Olahraga
e. Kesehatan Keselamatan Kerja
f. Perawatan Kesehatan
Masyarakat (Perkesmas)
3 INOVASI
1. Klinik Sore Pendaftaran
a. Pelayanan Pendaftaran Senin s/d Kamis : 14.00-19.30
b. Pelayanan Pemeriksaan Umum Jum’at s/d Sabtu : 15.00-19.30
c. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Pelayanan
KB Senin s/d Kamis : 14.00-20.00
d. Pelayanan Kesehatan Anak Jum’at s/d Sabtu : 15.00-20.00
(MTBS)
e. Pelayanan Kefarmasian
2. Sarujuk (Satu Rumah Satu Menyesuaikan
Jumantik)
3. KAKA ASIK (Kader dan Petugas Menyesuaikan
Kesehatan Kawal ASI Ekskulif)
4. Mampu Persalinan 24 jam
5. Jerat TB Menyesuaikan
6. Anjalin (Antar Jemput Ibu Bersalin) Menyesuaikan

KEPALA UPTD PUSKESMAS PURBALINGGA

SUTARMO
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PURBALINGGA
NOMOR : 440/…./SK/2023
TANGGAL : 6 Januari 2023
TENTANG : PENETAPAN JENIS-JENIS PELAYANAN
DI PUSKESMAS PURBALINGGA

TARIF PELAYANAN UPTD PUSKESMAS PURBALINGGA

NO JENIS LAYANAN TARIF (Rp) KETERANGAN

1. Rawat Jalan Umum/Gigi/KIA 15.000
2. Pap Smear 150.000
Tambahan baru
a. IVA 50.000
b. Criyo Terapi 250.000
3. Pelayanan KB
a. Suntik 3 bulan 15.000
b. Suntik 1 bulan 20.000
c. Pil 5.000
d. Implant
Pasang/ Lepas 100.000
Lepas dan Pasang 150.000
e. IUD
Pasang/ Lepas 100.000
Lepas dan Pasang 150.000
4. USG 60.000
Persalinan Normal 800.000
5. Tindakan Gigi
a. Scalling atas dan bawah
Menggunakan scaller per rahang 100.000
Micro scalling 30.000
b. Ekstraksi/ Pencabutan
Gigi susu tanpa injeksi 30.000
Gigi susu dengan injeksi 50.000
Gigi tetap tanpa komplikasi 75.000
Gigi tetap dengan komplikasi 100.000
Operasi gigi miring 500.000
Incisi abses 100.000
 c. Konservasi
Sementara 30.000
Tetap
Tambalan Glass ionomer 50.000
Tambalan Composite (Sinar) 100.000
Open bur 30.000
Grinding 30.000
Trepanasi 30.000
Pengolesan flour rahang atas dan 100.000
rahang bawah
d. Perawatan Saluran Akar
- Open Acces 30.000
- Cleaning and shapping 50.000
- Obturasi 75.000
e. Pembuatan prothesa gigi, gigi pertama 300.000
f. Pembuatan prothesa gigi, gigi 100.000
selanjutnya
6. Pemeriksaan calon pengantin 20.000
7. Imunisasi calon pengantin 40.000
8. Pemeriksaan calon haji tahap 1(satu) 75.000
9. Pemeriksaan KIR kesehatan,
a. Melamar pekerjaan, calon haji 20.000
b. Asuransi jiwa 100.000
10. Tindakan medik non operatif
a. Kecil 50.000
b. Sedang 90.000
c. Besar 170.000
11. Mobil Puskesmas Keliling/ Ambulance
a. 5 km pertama 100.000
b. Lebih dari 5 km, biaya per km 10.000
12. Oksigen perliter/ menit 500
13. Laboratorium
a. Golongan darah ABO 10.000
b. Golongan darah Rhesus 10.000
c. Tes kehamilan 20.000
d. BTA 30.000
e. Widal 40.000
 f. Sifilis 30.000
g. HIV 210.000
h. Asam urat 25.000
i. Glukosa darah 20.000
j. Cholesterol total 30.000
k. Trigliseride 35.000
l. HBsAg 50.000
m. Urin lengkap 20.000
n. Urin ruitn 15.000
o. HEMATOLOGI
Darah lengkap/ rutin otomatis 70.000
14. Nebulizer 100.000

KEPALA UPTD PUSKESMAS PURBALINGGA

SUTARMO