PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MATARAMAN
Alamat : Jl A Yani KM 58,100 Desa Mataraman Kec. Mataraman Kab. Banjar Kal – Sel, Kode Pos 70672
Email : bawahanselan6303@gmail.com

KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS MATARAMAN

Nomor: /PKM-MTR/SK/ I/2023

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH UPTD. PUSKESMAS MATARAMAN

KEPALA PUSKESMAS MATARAMAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka proses penyusunan dokumen pelayanan ksehatan

yang bermutu diperlukan pedoman dalam pembuatan tata naskah yang
seragam dengan mengacu pada peraturan yang berlaku;
b. bahwa penyusunan dokumen tersebut perlu dibakukan tata naskah
dinas dalam suatu organisasi sebagai media yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir a,
dan b diatas, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
Mataraman tentang pedoman tata naskah Puskesmas Mataraman.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik

( Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 112,
tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038 );
2. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Taambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063 );
3. Undang – Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 152 ,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonsia Nomor 5038 );
4. Undang – Undang Nomor 5 Tahun 2014 Tentang paratur Sipil Negara
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494 );
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 tahun 2009 Tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 Tahun 2012 Tentang Tata
Kearsipan Dalam Lingkungan Kementrian Dalam Negeri dan
Pemerintahan Daerah;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2016 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49 Tahun
2016 Tentang Pedoman Tehnis PengorganisasianDinas Kesehatan
Propinsi dan Kabupaten;
10. Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2019
Tentang Tata Naskah Dinas di lingkungan Arsip Nasional Republik
Indonesia;
11. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama Tahun 2017;
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PEDOMAN

TATA NASKAH UPTD.PUSKESMAS MATARAMAN.

Kesatu : Pedoman Tata Naskah Puskesmas Mataraman sebagaimana tercantum

dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
.keputusan ini;
Kedua : Dokumen – dokumen yang telah disusun sebelum sebelum tata naskah
ini terbit tetap berlaku, dan bila ada perubahan atau revisi menyesuaikan
dengan tata naskah yang berlaku
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam penetapan ini, maka akan
dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mataraman
Pada tanggal : 01 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS MATARAMAN

dr. Hj. Risnawati

NIP. 19701106 200604 2 005
 Lampiran : Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas
Mataraman
Nomor : /PKM-MTR/SK/I/2023
Tanggal : 01 Januari 2023

PEDOMAN PENULISAN DAN TATA NASKAH DOKUMEN AKREDITASI

UPT PUSKESMAS MATARAMAN

A. TATA NASKAH DOKUMEN SECARA UMUM

Dokumen menggunakan kertas HVS folio 70 gram ukuran 21,5 cm x 33 cm dengan margin
kiri 2,5 cm, kanan, atas, bawah 2 cm serta spasi 1,15, dengan pengetikan menggunakan tipe
huruf times new roman ukuran huruf 12. Untuk penulisan dalam table tidak menggunakan
ketentuan tersebut.

B. BENTUK DAN SUSUAN NASKAH KEBIJAKAN

Kebijakan adalah peraturan/keputasan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilakasanakan oleh penanggung
jawab maupun pelakasana. Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman
teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatanan. Kementerian
Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam
keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dan peraturan keputusan.

Format Peraturan / keputusan dapat disusun sebagai berikut:

1. Pembukaan :
a. Ditulis dalam huruf capital.
b. Kebijakan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MATARAMAN
c. Nomor: ditulis sesuai system penomoran surat keputusan di UPT Puskesmas
Mataraman, NOMOR : /PKM-MTR/SK/II/2021. (Bulan dalam angka romawi
ditulis sesuai bulan pembuatan SK).
d. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan didahului dengan kata TENTANG di
atasnya.
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri
dengan tanda koma (,).
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang
1) Membuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:) dan diletakkan disebelah kiri,
3) Konsederan menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf abjad
kecil (a,b, …) dan dimulai dengan “bahwa” dengan “b” huruf kecil diakhiri
dengan tanda baca titik koma (;)
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat Peraturan/Surat keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hokum adalah peraturan yang
tingkatnya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “Mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata seimbang,
4) Konsederan yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan tahun
yang lebih awal disebut terlebih dahulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma (;)
 3. Diktum :
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah, seluruhnya dengan huruf
capital, serta diletakkan ditengah margin;
b. Diktum”MENETPKAN” dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis
dengan huruf capital, dan dikahiri dengan tanda baca titik dua (:);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
capital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Menteri kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran paraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.
5. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir subtansi peraturan/keputusan yang
memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
c. Tanda tangan Kepala Puskesmas, dan
d. Nama lengkap kepala Puskesmas yang menanda tangani
6. Penandatanganan
Peraturan/keputusan Kepala puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, ditulis
tanpa gelar, tanpa NIP dan tanpa garis bawah.
7. Lampiran peraturan/keputusan :
1). Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan
2). Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas.

C. MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten (ke dalam dan
keluar) tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan dan dipelihara
oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi
Kata pengantar
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Linghkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. TANGGUNG JAWAB MANAJAMEN
A. Komitmen manajamen
B. Fokus pada sasaran / pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu & Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
 F. Wakil Manajamen Mutu/Penanggung Jawab
G. Komunikasi Internal
IV. TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyedian Sumber Daya
B. Manajamen Sumber Daya Manusia
C. Insfratruktur
D. Lingkungan Kerja
VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UKM
1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
5. Pengukuran, analisis & penyempurnaan sasaran kinerja UKM
B. Pelayanan Klinis (UKP)
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
5. Peningkatan mutu pelayanan klines & keselamatan pasien
6. Pengukuran, analisis & penyempurnanaan
VII. PENUTUP
Lampiran

D. BENTUK DAN SUSUNAN PEDOMAN/PANDUAN

Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakuakan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen atas panduan yaitu:
Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan kepala
Puskesamas untuk Format baku sistematika pedoman yang lazim digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoaman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organiasasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola ketenagaan dan kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
 B.Tujuan pedoman
C.Sasaran Pedoman
D.Ruang Lingkup Pelayanan
E.Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III SATANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

E. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KERANGKA ACUAN

Penyusunan kerangka acuan upaya/kegiatan dengan mencakup tujuan umum dan khusus
yang merupakan tujuan program. Tujuan umum: adalah tujuan secara garis besar, sedangkan
tujuan khusus merupakan rincian kegiatan-kegiatan yang akan dicapai dari organisasi.
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan: langkah-langkah kegiatan dilaksanakan sehingga
tercapainya tujuan program. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan. Cara melaksanakan kegiatan, metode untuk melaksakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan upaya kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan upaya kegiatan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi kegiatan
Sistematika/ format tersebut diatas adalah minimal Puskesmas dapat menambah sesuai
kebutuhan tetapi tidak diperbolehkan menguarangi. Contoh penambahan : ditambah point
untuk rencana pembiayaan/ anggaran.
 F. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SOP)
Format SOP sebagai berikut :
1. Kop/Heading SOP
ASUHAN KESEHATAN/TERAPI GIGI DAN
MULUT PADA TINDKAN PENAMBALAN
DENGAN BAHAN KOMPOSIT
No. Dokumen : 000/SOP-UKP/PKM-MTR
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT Puskesmas dr. Hj. Risnawati
Mataraman Tanda Tangan NIP. 19701106 200604 2 005

2. Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5.Langkah-
Langkah/
Prosedur
6. Diagram Alir
(jika
dibutuhkan)

7. Hal – hal yang perlu

diperhatikan
8. Unit Terkait
9. Dokumen terkait
10. Rekaman Historis
Peubahan No. Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai diberlakukan

a. Petunjuk Pengisian SOP

1) Dokumen mengunakan kertas HVS folio 70 gram ukuran 21,5 cm x 33 cm dengan margin
kiri 1,5 cm, kanan 1,5 cm, atas 2 cm dan bawah 1,5 cm serta spasi a,15, dengan pengetikan
menggunakan tipe huruf times new roman ukuran huruf 11. Untuk penulisan dalam table
tidak mengikuti ketentuan tersebut.
2) Logo yang dipakai adalah logo pemerintah kabupaten/kota, nama organisasi adalah nama
Puskesmas.
3) Kotak heading: masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. dokumen, No.revisi,
Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi sebagai berikut :
a) Heading dicetak hanya pada halaman pertama
b) Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan Logo Pemerintah Daerah
c) Judul SOP : diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya
d) No. Dokumen diisi dengan nomor urut SOP. Penomoran SOP menggunakan format
sebagai berikut:
a. Pokja Admin : No. Dokumen : 000/SOP-ADMIN/PKM-MTR
b. Pokja UKP : No. Dokumen : 000/SOP-UKP/PKM-MTR
c. Pokja UKM : No. Dokumen : 000/SOP-MTR/PKM-MTR
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SOP
tersebut (misalnya : 1/1 bila SOP hanya 1(satu) halaman, 1/2 bila SOP yang dibuat 2
(dua) halaman, dst. (halaman berikutnya tanpa Kop Surat))
g) SOP diberi Penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas, misalnya
:SOP.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya
SOP tersebut
i) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tandatanngan Kepala Puskesmas dan nama
jelasnya.

(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu symbol. Bentuk
balok :

(2) Diagram alir mikro/ Micro flow chart, menunjukan rincian kegiatan-kegiatan dari
tiap tahapan diagram makro, bentuk symbol sebagai berikut:

 Awal kegiatan :
 Akhir kegiatan :

 Keputusan : Ya
?

Tidak

 Penghubung :

 Dokumen: Arsip:

Ditetapkan di : Mataraman
Pada tanggal : 01 Januari 2023
KEPALA UPT PUSKESMAS
MATARAMAN

dr. Hj. Risnawati

NIP. 19701106 200604 2 005