PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GARUNG

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS GARUNG

NOMOR : 09/Pusk.Grg/2021

TENTANG

PENETAPAN TIM GERAK CEPAT (TGC) UPTD PUSKESMAS GARUNG

KEPALA UPTD PUSKESMAS GARUNG

Menimbang : a. bahwa untuk antisipasi Kejadian Luar Biasa atau wabah
maka menjamin dan melindungi sumber daya manusia
fasilitas pelayanan kesehatan, pasien, pendamping pasien,
pengunjung maupun masyarakat di sekitar lingkungan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan agar sehat, selamat, dan
bebas dari gangguan kesehatan dan pengaruh buruk yang
diakibatkan dari pekerjaan, lingkungan, dan aktivitas kerja
maka perlu dibentuk PJ dan pelaksana Keselamatan dan
Kesehatan kerja Puskesmas Garung;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Penetapan Penanggung Jawab dan
Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Puskesmas
Garung;
Mengingat : 1. Undang–undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang
Keselamatan Kerja;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 50 tahun 2012 tentang
Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan dan
Kesehatan Kerja;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
52 tahun 2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan masyarakat;

1
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan
KESATU : KEPUTUSAN PUSKESMAS GARUNG TENTANG PJ DAN
PELAKSANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA DI
PUSKESMAS GARUNG
KEDUA : Menetapkan Penanggung Jawab Pelaksana Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di Puskesmas Garung sebagaimana terlampir
dalam surat keputusan ini.
KETIGA : Susunan keanggotaan masing-masing tim beserta uraian tugas
terlampir dalam surat keputusan ini.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Wonosobo
pada tanggal 10 September 2021
KEPALA UPTD PUSKESMAS GARUNG

BUDIYONO

Lampiran:

2
 SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GARUNG
TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB DAN
PELAKSANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN
KERJA
Nomor: 09/Pusk.Gr/2021

A. Penanggung jawab Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas

Garung
Nama : dr. Budiyono, MPH
Jabatan : Ketua Tim K3 Puskesmas Garung
Uraian Tugas :
1. Menyusun Program Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
Puskesmas
2. Melaksanakan Program K3 Puskesmas
3. Melakukan Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan K3 Puskesmas
4. Melakukan pelaporan terkait dengan K3 Puskesmas
B. Pelaksanaan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas
Nama : Supriyono, SKM
Jabatan : Pengelolaan Sarpras/Alkes dan/ ASPAK dan Pengelola
Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dan limbah B3
Uraian Tugas :
1. Menyusun program utilisasi/ASPAK Puskesmas
2. Menyusun Program pengelolaan bahan berbahaya dan beracun di
Puskesmas
3. Mengidentifikasi bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbah B3
di Puskesmas
4. Menginventarisir bahan berbahaya dan beracun (B3) di Puskesmas
5. Memantau pengolahan limbah B3 di Puskesmas
C. Pelaksanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas
Nama : Edi Santoso, S.Kep., Ners
Jabatan : Koordinator Penanggulangan Bencana
Uraian Tugas :
1. Menyusun program kesiapan menghadapi bencana ( Distarter Plan)
2. Mengidentifikasi potensial resiko bencana dengan menggunakan
tools HVA (Hazard Vulnerability Assestment)
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan simulasi penanggulangan
bencana
D. Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas
Nama : Suherman, A.Md.Kep.
Jabatan : Koordinator Penanggulangan Kebakaran
Uraian Tugas :
1. Menyusun program pencegahan dan penanggulangan kebakaran
2. Mengidentifikasi potensi risiko kebakaran di Puskesmas
3. Menguji system proteksi kebakaran secara periodic
4. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan simulasi penanggulanagan
kebakaran
E. Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas
Nama : Anna Tri Handayani, A.Md.Kep.

3
Jabatan : Pengelola Kesehatan Kerja
Uraian Tugas :
1. Menyusun Program Kesehatan Kerja Puskesmas
2. Melaksanakan Pemeriksaan Kesehatan Berkala
3. Memberikan Imunisasi bagi pekerja yang memeiliki risiko tinggi
4. Memberikan Konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai yang
terpapar infeksi, kekerasan atau cedera akibat kerja.

KEPALA PUSKESMAS GARUNG

BUDIYONO