KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KOTA ATAMBUA

NOMOR :

TENTANG

KEBIJAKAN PENGENDALIAN DOKUMEN UPT PUSKESMAS KOTA ATAMBUA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS KOTA ATAMBUA,

Meninmbang : a. bahwa dalam mendukung pelayanan klinis di UPT Puskesmas Kota

Atambua perlu dilaksanakan pengendalian dokumen.
b. bahwa untuk menjamin terkendalinya proses perubahan, penerbitan,
distribusi dan sirkulasi dokumen yang ada di UPT Puskesmas Kota,
maka perlu disusun kebijakan pengendalian dokumen UPT Puskesmas
Kota Atambua.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014, tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KOTA ATAMBUA

TENTANG KEBIJAKAN PENGENDALIAN DOKUMEN UPT
PUSKESMAS KOTA ATAMBUA
Kesatu : Kebijakan pengendalian dokumen UPT Puskesmas Kota Atambua
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Atambua
Pada tanggal :
KEPALA UPT PUSKESMAS KOTA
ATAMBUA

BATHSEBA ELENA CORPUTTY

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS KOTA ATAMBUA
NOMOR :
 TENTANG: KEBIJAKAN PENGENDALIAN
DOKUMEN

KEBIJAKAN PENGENDALIAN DOKUMEN UPT PUSKESMAS KOTA ATAMBUA

1. TUJUAN PROSES
Kebijakan ini digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan pengendalian dokumen agar
terkendali proses penerbitan, perubahan, distribusi dan sirkulasi dokumen yang ada di UPT
Puskesmas Kota Atambua sesuai denga perundangan dan peraturan yang berlaku serta
memenuhi persyaratan akreditasi puskesmas.

2. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

Penanggung jawab pengendalian dokumen UPT Puskesmas Kota Atambua, yaitu :
a. Wakil Mananjemen Mutu
b. Pengendali Dokumen
c. Penanggung Jawab Program dan Unit Kerja

3. URAIAN UMUM

3.1 Dokumen Puskesmas

Dokumen Puskesmas adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di UPT Puskesmas
Kota Atambua yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas pokok dan fungsi,
meliputi:

a) Dokumen Internal
a. Surat Keputusan (SK)
b. Manual Mutu (MM)
c. Panduan Kerja (PK)
d. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
e. Standar Operasional Prosedur (SOP)
f. Instruksi Kerja Formula Pengukuran Sasaran Mutu (IKF)
 b) Dokumen Eksternal
a. Dasar hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang berasal
dari supra sistem.
b. Buku-buku pedoman atau buku lainnya yang menjadi refernsi.

3.2 Manual Mutu

Manual Mutu adalah dokumen yang berisi penjelasan sistem manajemen mutu UPT
Puskesmas Kota Atambua. Format Manual Mutu UPT Puskesmas Kota Atambua ditentukan
sebagai berikut :

a) MM – 00 Pendahuluan
b) MM – 01 Profil
c) MM – 02 Struktur Organisasi
d) MM – 03 Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu
e) MM – 04 Proses Bisnis
f) MM – 05 Tanggung Jawab Manajemen
g) MM – 06 Manajemen Sumber Daya
h) MM – 07 Realisasi Pelayanan
i) MM – 08 Pengukuran, Analisa dan Peningkatan

3.3 Dokumen Induk

a) Dokumen asli
b) Telah disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas Kota Atambua
c) Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen
d) Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun
“OBSOLETE”

3.4 Dokumen Terkendali

a) Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja

b) Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen
c) Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
d) Ditarik bila ada revisi
 e) Pada dokumen ini harus ada stempel “TERKENDALI”

3.5 Dokumen Tidak Terkendali

a) Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar UPT
Puskesmas Kota Atambua
b) Digunakan untuk keperluan insidentil
c) Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan
d) Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI’
e) Pihak yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil manajemn Mutudan
mencatat pada Daftar Dokumen Tidak Terkendali

3.6 Dokumen Obsolete/Kadaluarsa/Tidak Berlaku

a) Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami revisi.
b) Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
c) Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam lembar distribusi atau
penarikan dokumen
d) Dokumen induk diberi stempel “OBSOLETE’ dan dokumen sisanya dimusnahkan.

3.7 Ketentuan Numerisasi Dokumen adalah sebagai berikut :

a) Surat Keputusan : XXXX/SK/PUSK.KOTA/mm/yyyy

b) Manual Mutu : XX/MM/PUSK.KOTA/mm/yyyy
c) Panduan Kerja : XX/PK/PUSK.KOTA/mm/yyyy
d) Kerangka Acuan Kegiatan : XX/KAK/PUSK.KOTA/mm/yyyy
e) Standar Operasional Prosedur : SOP/UKP/RJ/XXXX
f) Instruksi Kerja Formula Pengukuran : XX/IKF/PUSK.KOTA/mm/yyyy
g) Formulir : XX/FORM/RET-ZZ/PUSK.KOTA/
h) Dokumen Eksternal, khusus untuk buku-buku atau peraturan yang dijadikan referensi
untuk melaksanakan kegiatan : XX/DE/PUSK.KOTA

3.8 Setiap pembuatan dokumen harus melalui tahapan sebagai berikut :

 a) Manual Mutu
a. Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen
b. Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Mananjemen Mutu
c. Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas
b) Panduan Kerja
a. Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan
b. Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya
c. Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas
c) Kerangka Acuan Kegiatan
a. Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan
b. Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya
c. Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas
d) Standar Operasional Prosedur atau Instruksi Kerja Formula
a. Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan
b. Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya
c. Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas

3.9 Revisi Dokumen

a) Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen.
b) Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya dan/atau Wakil
Manajemen Mutu.
c) Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan.
d) Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali Dokumen
untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian.
e) Dokumen yang direvisi harus ditarik oleh Pengendali Dokumen.

3.10 Penyimpanan Dokumen harus berprinsip pada kemanan dan memiliki kemampuan
telusuryang baik agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan dan terkendali.

3.11 Dokumen yang beredar

 a) Status terkendali
b) Telah mendapat pengesahan

3.12 Dokumen Ekstermal

a) Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.

b) Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.

3.13 Rekaman

a) Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau member bukti pelaksanaan kegiatan.
b) Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti verifikasi,
tindakan pencegahab dan tindakan perbaikan.
c) Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d) Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakanpekerjaan menjadi rekaman.

3.14 Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa revisi yang telah ditetapkan

3.15 Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.

4. KEBIJAKAN

4.1 Pengendalian dokumen dan rekaman di UPT Puskesmas Kota Atambua dilakukan secara
terpusat di bawah kendali Tim Manajemen Mutu.

4.2 Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, IKF) tercatat dalam Daftar Dokumen
Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.

4.3 Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan dikelompokkan
berdasarkan program/unit kerja.

4.4 Seluruh Formulir atau Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan dikelompokkan
berdasarkan program/unit kerja.

4.5 Dokumen Induk disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.

4.6 Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan tujuan untuk :

a. Memastikan kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.

b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang dokumen.
c. Memastikan bahwa revisi dokumen yang berlaku relevan di tempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan distribusinya
dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan menerapkan identifikasi
sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi dari dokumen ditunjukkan.

4.7 Review terhadap Dokumen Internal berupa SK, MM, PK, KAK, SOP dan IKF dilakukan
secara berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses pelayanan.

4.8 Dokumen yang setelah direview dinyatakan tidak dipergunakan kembali masuk kedalam
kategori dokumen obsolete/kadaluarsa.

4.9 Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung Jawab
Program/Kegiatan dan Tim manajemen Mutu.

4.10 Setiap kegiatan harus didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan/rekaman.

4.11 Pemusnahan Dokumen Obsolete/Kadaluarsa diusulkan oleh Penanggung Jawab Program

dan Unit Kerja dan dilakukan oleh pengendali Dokumen atas persetujuanWakil
Mananjemen Mutu dan Kepala Puskesmas.

4.12 Pemusnahan Dokumen Obsolet/Kadaluarsadicatat dalam Berita Acara Pemusnahan

Dokumen.

5. PENUTUP
 Demikian kebijakan pengendalian dokumen ini dibuat untuk dapat dijadikan acuan dan
diperunakan sebagaimanamestinya.

Ditetapkan di : Kota Atambua

Pada tanggal :
KEPALA UPT PUSKESMAS KOTA
ATAMBUA

BATHSEBA ELENA CORPUTTY