REKAP : SMD ( SURVEY MAWAS DIRI )

DESA :
TAHUN : 2020
NO NAMA KK PENDIDIKAN PEKERJAAN A.
1 2 3
TDK SKLH SD SMP SMA LAIN2 TDK KERJA TANI PNS/P/T LAIN2 Y T Y T Y
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERSEN ( % )

KETERANGAN :
1.Pendidikan : Lain2 ( D3, D4 dan S1 dll )
2.Pekerjaan : Lain2 ( K.swasta, wiraswasta, dagang dll )
P ( Polisi ), T ( TNI )
3.Cara pengisian : 1. Ya : Diisi angka 1
2. Tidak : Diisi angka 0
3. Bila di jawaban pertanyaan pertama tidak maka pertanyaan ke dua diisi 0
misal pertanyaan ada keluarga yang HT jawaban Tidak diisi angka 1, kmd pertanyaan kedua minum obat teratur otomatis di j
Y : diisi 0 dan T : diisi 0.

REKAPAN : 1. Jumlah KK yang di survey : CARA MENGHITUNG PE

2. Jumlah KK yang memiliki bumil/ balita :
3. Jumlah KK dengan PUS ( pertanyaan KIA,KB no 9 ) : 1. Untuk pertanyaan KIA dan Gizi
4. jumlah KK dengan Kontrasepsi KK yang memiliki bumil / balita.
a. Tidak Kb : sedangkan untuk pertanyaan no 8 m
b. Suntik : 2. Untuk pertanyaan KB No 9 menggun
c. Pil : 3. Untuk pertanyaan surveilans kusus
d. Implan : penyakitnya apakah DM, HT atau T
e. Iud : 4. Untuk pertanyaan pembiayaan kese
 f. MOW / MOP : yang memiliki BPJS.
5. Jumlah KK yang memiliki lansia : 5. Untuk pertanyaan kesehatan jiwa, p
6. Jumlah KK yang memiliki bayi usia 0-6 bln : 6. Untuk pertanyaan kesehatan lansia,
7. Jumlah KK dengan penyakit HT : 7. Selain yang saya sebutkan diatas un
8. Jumlah KK dengan penyakit DM : dan dikalikan 100%
9. Jumlah KK dengan penyakit TB :
10.Jumlah KK dengan ODGJ :
11. Jumlah KK yang memiliki BPJS :
 A. KIA, KB, GIZI DAN IMUNISASI B.SURVEYLANS
4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5
T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

um obat teratur otomatis di jawaban

MENGHITUNG PERSEN ( PERHATIKAN PEMBANDINGNYA )

pertanyaan KIA dan Gizi : No 2,3,4,5,6 dan 7 menggunakan pembanding
ng memiliki bumil / balita.
gkan untuk pertanyaan no 8 menggunakan pembanding KK yang memiliki bayi usia 0-6 bln.
pertanyaan KB No 9 menggunakan pembanding KK dengan PUS.
pertanyaan surveilans kusus no 6,8 dan 10 pembandingnya di sesuaikan dengan jenis
kitnya apakah DM, HT atau TB.
pertanyaan pembiayaan kesehatan, pertanyaan no 2 pembandingnya menggunakan KK
pertanyaan kesehatan jiwa, pertanyaan no 2 pembandingnya KK dengan ODGJ
pertanyaan kesehatan lansia, pertanyaan no 2 pembandingnya KK yang memiliki lansia
yang saya sebutkan diatas untuk pembandingnya menggunakan jumlah KK yang di survey
B.SURVEYLANS C. RUMAH DAN LINGKUNGAN D.PERILAKU ANGGO
6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 1
T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.PERILAKU ANGGOTA KELUARGA E.PEMBIAYAAN KESH F.KESEHATAN JIWA G. KESEHATAN LANSIA KET
2 3 4 1 2 1 2 1 2
T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAP : SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
DESA :
TAHUN : 2020

NO NAMA KK PENDIDIKAN PEKERJAAN 1 2

TDK SKLH SD SMP SMA LAIN2 TDK KERJA TANI PNS/P/T LAIN2 Y T Y T
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERSEN ( % )

KETERANGAN : CARA MENGHITUNG PERSENNYA:

1.Pendidikan : Lain2 ( D3, D4 dan S1 dll ) HASIL PENCAPAIAN X 100%
2.Pekerjaan : Lain2 ( K.swasta, wiraswasta, dagang dll ) JMLH KK YANG DI SURVEY
P ( Polisi ), T ( TNI )
3.Cara pengisian : 1.Bila jawaban Ya : Diisi angka 1
2.Bila jawaban Tidak : Diisi angka 0

REKAPAN ( Dari No 1-25 dalam bentuk persen ) :

Jumlah KK yang di survey :
 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 25 KET

T Y T

0 0 0