Form TN-01

FORM PELACAKAN KASUS SUSPEK TETANUS NEONATORUM

Provinsi : Nomor EPID :TN-

Kabupaten :
Sumber Laporan: Puskesmas /RS/faskes lainnya* Nama Unit Pelapor:
Tanggal Terima Laporan: Tanggal Pelacakan:

IDENTITAS BAYI DAN IBU

Nama Bayi: Jenis Kelamin: Anak ke-
Nama Ibu: Usia Pekerjaan: Pendidikan:
:
Alamat:
Desa/Kelurahan: Kecamatan:
Sudah berapa lama Ibu tinggal di desa ini?:
INFORMASI KELAHIRAN BAYI
1. Apakah bayi lahir hidup? a. Ya b. Tidak  bila tidak, Stop Pelacakan
2. Tanggal lahir bayi: Tanggal mulai sakit:
3. Bila bayi meninggal, tanggal
meninggal:
Umur bayi meninggal hari
4. Waktu lahir apakah bayi menangis a. Ya b. Tidak c. Tidak Tahu
5. Bila jawaban no 4 tidak tahu, maka a. Ya b. Tidak c. Tidak Tahu
tanyakan apakah terlihat tanda-tanda
kelahiran hidup dari bayi (mis. adanya
gerakan)
6. Setelah lahir apakah bayi bisa a. Ya b. Tidak c. Tidak Tahu  bila tidak, Stop
menyusu/minum dengan baik? Pelacakan
7. Apakah 3 hari kemudian tiba-tiba a. Ya b. Tidak c. Tidak Tahu  bila tidak, Stop
mulut bayi mencucu dan tidak bisa Pelacakan
menyusu?
8. Apakah bayi mudah kejang jika a. Ya b. Tidak c. Tidak Tahu
disentuh/terkena sinar atau
 mendengar bunyi?
9. Apakah bayi dirawat? a. Ya b. Tidak
Jika Ya, sebutkan :
Tempat Perawatan RS / Puskesmas…………
Tanggal mulai dirawat (tgl/bl/th)
10 Keadaan bayi setelah dirawat a. Sembuh b. Meninggal
RIWAYAT PEMERIKSAN KEHAMILAN IBU
11. Berapa kali kunjungan ibu hamil kali
(antenatal care) dilakukan?
12. Tempat pemeriksaan Ibu Hamil RS/Puskesmas ……..
13. Pemeriksaan kehamilan oleh a. Dokter b. Bidan/Perawat c. Lainnya: …….
RIWAYAT PERSALINAN
14 Tempat persalinan (isi salah satu) RS …… Puskesmas …… Lainnya
………
15. Usia kehamilan ibu saat persalinan:
16. Penolong persalinan: a. Dokter b. Bidan/Perawat c. Lainnya: …….
17. Alat potong tali pusat: a.Gunting b.Silet c.Pisau d. Sembilu e. Tidak
tahu
f. Lainnya: …….
18. Perawatan tali pusat a. Alkohol b. Betadine/Yodium c. Ramuan tradisional
(sebutkan)……
19. Keadaan ibu saat ini a. Hidup b. Meninggal
RIWAYAT IMUNISASI IBU
20. Sumber informasi a. Catatan buku KIA/imunisasi b. Ingatan responden
21. Ibu mendapat imunisasi Td pada saat a. Ya b. Tidak
kehamilan ini
Berapa kali mendapat imunisasi Td ….. kali
pada saat kehamilan ini?
Pertama kali Usia kehamilan ……. Bulan
Tanggal Imunisasi ……………
Kedua kali Usia kehamilan ……. Bulan
Tanggal Imunisasi ……………
22. Ibu mendapat imunisasi Td pada a. Ya b. Tidak
 kehamilan sebelumnya
Bila Ya, suntikan pertama Tanggal imunisasi ………
suntikan kedua Tanggal imunisasi ………
23. Ibu mendapat imunisasi Td calon a. Ya b. Tidak
pengantin
Tanggal imunisasi
24. Riwayat imunisasi sebelumnya
Imunisasi DPT-HB-HiB (1) Tahun/tanggal pemberian …………….
Imunisasi DPT-HB-HiB (2) Tahun/tanggal pemberian …………….
Imunisasi DPT-HB-HiB (3) Tahun/tanggal pemberian …………….
Imunisasi DPT-HB-HiB (4) Tahun/tanggal pemberian …………….
Imunisasi DT kelas 1 Tahun/tanggal pemberian …………….
Imunisasi Td kelas 2 Tahun/tanggal pemberian …………….
Imunisasi Td kelas 5 Tahun/tanggal pemberian …………….
25. Status T ibu hamil saat ini a. T1 b. T2 c. T3 d. T4 e. T5
RESPON KASUS
26. Ibu mendapatkan vaksin Td pada a. Ya b. Tidak
saat investigasi kasus ( Jika ibu c. Tidak Perlu/Sudah protected d. Tidak Tahu
belum mencapai status T5 sesuai
interval)
27. Tanggal pemberian vaksin …….
INFORMASI LAIN
28. Cakupan imunisasi Td di desa/Puskesmas kasus TN
DPT-HB-Hib 1 %
DPT-HB-Hib 2 %
DPT-HB-Hib 3 %
DPT-HB-Hib 3 %
DT Kelas 1 %
Td kelas 2 %
Td Kelas 5 %
TT 2+ %
29. Cakupan persalinan di Fasilitas
Kesehatan
30. Cakupan kunjungan nenonatus
KN1 %
KN2 %
KN3 %
31. Apakah desa kasus TN mudah
dijangkau dari fasilitas Pelayanan
Kesehatan? Jelaskan
32. Apakah terdapat faktor lain yang
berpengaruh terhadap pelaksanaan
imunisasi? Jelaskan
33. Apakah terdapat faktor lain yang
berpengaruh terhadap proses
pertolongan persalinan ? Jelaskan
Petugas Pelaksana Investigasi

( )
No. Kontak