PUSKESMAS PASRUJAMBE

FORM PELACAKAN PENDERITA MALARIA

Hari/Tanggal : ………………………. Jam : ……………………….

A. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama : ………………………………………………….
2. Umur : ………………………………………………….
3. Status dalamkeluarga : ………………………………………………….
4. Alamat : RT. …… RW. ……Desa/Kel ……………………
Kecamatan ……………………… Kab/Kota. ……………………………….
ProvinsiJawaTimur
5. Jumlah orang dalamrumah( 2bulanterakhir) : …………….
6. PekerjaanUtama : ……………………………………….
7. PekerjaanSampingan : ……………………………………….
8. Alamattempatkerja : ……………………………………….
9. Hubungandenganpenderita
(diisibilarespondenadalah orang – orang kontak)
a. Serumah (saudara, anak, orang tua, bukansaudara)
b. Bukanserumah (tetangga, temansekolah, temansatupekerjaan, lainnya ……………………)
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Kapanmulaisakit ? ………………….. hari
2. Duamingguatau 1 bulansebelumsakit ,apakahpernahbermalam di luardesa/daerah?
a. Ya b. Tidak( kepertanyaan No 4.)
3. Jikapernahdimana ?
RT. …… RW. ……Desa/Kel. …………………… Kecamatan ……………………… Kab/Kota.………………….
Prov. ………………………
4. Gejala yang timbul.
a. Demam b. Pusing c. Mual
d. Diare f. Muntah g. Menggigil
e. Pegal – pegal
5. Pernahkansakitdengangejalasepertisekarang ?
a. Ya b. Tidak (kepertanyaan No. 8)
6. BilaYa, kapan
(tgl. ……………bln. …………………….. tahun …………………..)
7. Bila Ya, gejala yang timbul :
a. Setiap hari
b. Setiap tiga hari
c. Setiap empat hari
d. Lainnya ......................
8. Pada saat sakit berapa lama obat anti malaria yang diminum :
a. 3 hari. b. 14 hari c. Lainnya ........... hari
9. Tempattinggalpadasaatsakitdulu :
RT. ……… RW. ………Desa/Kel. …………………… Kec …………………
Kab/Kota. …………... Prov. ………………………
10. Diagnosa (catatanpuskesmas) : Pv / Pf / Mx
11. Tanggalpemeriksaan: ………………………………
12. Lab pemeriksa : ………………………………
 13. Klasifikasipenderita :
a. Indigenous b. Relaps c. Import ……………………………
d. e. f.

14. Adakahpenderitasekitarrumahatauserumah?
a. Ada b. Tidak
15. Aktivitas di luarrumahpadamalamhari ?
a. Ronda b. Jagongan c. Cari air bersih d. KeSawah e. KeHutan
f. Lainnya …………………………………………………………………..
16. Kondisisekitarrumah :
a. Ada genangan air berjentik Anopheles e. Sungai
b. Ada tambaktidakterurusberjentik Anopheles f. Sawah
c. Banyaksemakbernyamuk g. Lagun
d. Dekathutan, : …………… km h. Lainnya…………………..
17. Kegiatan social yang selaludihadiri ?
………………………………………………………………………………………………
18. Apakahmendapatkanpembagiankelambuberinsektisida ? :
1. Ya 2. Tidak (kePertanyaan C No. 1)
19. Bila “Ya “ kapan ? : …………………………………….
20. Apakahtidurdengankelambu ? :
1. Ya 2. Tidak 3.Kadang–kadang

C. Koordinat
1. LintangSelatan : ……………………………………
2. BujurTimur : ……………………………………

Pasrujambe, ............................

Pewawancara

(……………………………….)