PUSKESMAS CISARUA

CHECK LIST
PEMERIKSAAN KONTAK ERAT

Pada tanggal _____ bulan ______________ tahun ________ melakukan kunjungan rumah untuk :
1. Memberikan penyuluhan kesehatan (KIE) pada keluarga dan tetangga sekitar rumah
pasien
2. Memastikan tempat tinggal pasien Kusta
3. Melakukan penilaian status sosial ekonomi pasien dan keluarga
4. Melakukan identifikasi kontak serumah pasien dan menentukan tindak lanjut terhadap
kontak yang memiliki gejala Penyakit Kusta.
Nama Pasien :______________________ Telp: _______________
Alamat Lengkap :___________________________________________
NIK. :___________________________________________
Jenis kelamin : L P Umur : Tahun

HAL PENTING YANG HARUS DISAMPAIKAN KEPADA PASIEN (Bahan KIE)

1. Epidemiology Kusta
2. Faktor-faktor yang menentukan terjadinya Kusta
3. Upaya pengendalian penyakit Kusta
4. Pentingnya pasien Minum Obat Sampai Habis.
5. Efek Samping Obat.
6. Bercak Kulit akan hilang setelah 1 atau 2 tahun dan kemungkinan tidak akan hilang
sempurna.
7. Perubahan Kulit akibat obat akan hilang setelah pengobatan selesai.
8. Selalu memantau tanda-tanda yang perlu diwaspadai.

Pemeriksaan Kontak Serumah

Hasil Kunjungan
Umur Hubungan Tanda
No Nama Kontak Suspek Positif Tindak Lanjut
(th) dengan Pasien Tangan
Kusta Kusta
Penyuluhan Kesehatan (KIE)
YA TIDAK
Pasien memahami penyakitnya
Keluarga memahami tentang Kusta
Tidak ada stigma dikeluarga
Pasien mau pemeriksaan kontak setiap 6 bulan sekali

Bogor,.......………………
Keluarga Pasien Petugas Pemeriksa

(…….…….....………………) (…………...........……………..)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cisarua

(..............................................)