FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DBD

Nama Penderita :
Nama KK :
Alamat :
Desa :
Kecamatan : Padang Cermin

Bintik Kesimpulan
Nama Uji Pemeriksaan
No Nama KK Umur pendarahan/tanda Pend.
Penderita torniquet Tersangka Jentik (+/-)
pendarahan lain Panas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

Jumlah rumah yang diperiksa : rumah

*) Termasuk yang menderita panas 1 minggu lalu
Kesimpulan V
Perlu Pengasapan (Fogging) Ya** Tidak
**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain atau
ada kasus panas tanpa sebab yang jelas ≥ 3 dan ada jentik

Padang Cermin, 2016

Petugas Pelaksana

Nurul Hidayah Pertiwi Sutikno, Amd. Keb

NIP. 19930309 201503 2 003