LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH

(DILAPORKAN DALAM WAKTU 24 JAM)

Diare BIODATA PENDERITA

DBD
A. TGL SAKIT :
DSS
B. PENDERITA : UMUR TH
Campak
C. NAMA KK :
Malaria
D. DUSUN :
JENIS PENYAKIT Rabies E. DESA :
MENULAR YANG GHTR F. PUSKESMAS :
DITEMUKAN Keracunan G. KECAMATAN :
Typhus Abd H. KABUPATEN : PESAWARAN
Hepatitis 1. SELALU DAN SELALU ISI BIODATA PENDERITA
............................ 2. Bila peyakit menular yang ditemukan tidak terdaftar dalam kolom
............................ “JENIS PENYAKIT MENULAR YANG DITEMUKAN” ANDA WAJIB
............................ TULIS/KETIK.

DENGAN GEJALA-GEJALA SEBAGAI BERIKUT :

Muntah-muntah Panas Bercak putih pada pharinx

Berak-berak Batuk Meringkil pd lipatan paha/ketiak
Menggigil Pilek Perdarahan
Turgor jelek Pusing .......................................................................
Kaku kuduk Kesadaran menurun .......................................................................
Sakit perut Pingsan .......................................................................
Hydro phoby Bercak merah di kulit .......................................................................
Kejang-kejang Lumpuh .......................................................................
Shock Icterus .......................................................................
Batuk beruntun Mulut sukar dibuka .......................................................................

TINDAKAN YANG DIAMBIL TANGGAL

TULIS/KETIK APA YANG 1.
TELAH ANDA LAKUKAN
SEHUBUNGAN DENGAN
KASUS PENYAKIT
MENULAR YANG 2.
DITEMUKAN DI
WILAYAH SAUDARA

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA SURVEILANS PUSKESMAS

1. Formulir ini harus ditindaklanjuti dengan Penyelidikan Epidemiologi dan rencana penanggulangan
2. Satu formulir ini hanya untuk melaporkan satu jenis penderita/kematian tersangka penyakit bila
terdapat lebih dari satu penderita, maka diharapkan perincian P/M masing-masing lembar