PEMERINTAHAN KABUPATEN PESAWARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PADANG CERMIN
Jl. Way Ratai Padang Cermin Kecamatan
Padang Cermin 35451

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : ......................................

Pada hari ini, ................ tanggal ............................ Bulan Agustus Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Dua, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Nasrun Jaya, SKM., M.Kes

NIP : 197004151995051 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Padang Cermin
Unit Kerja : Puskesmas Padang Cermin

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Nasrun Jaya, SKM., M.Kes,
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Pri Aryani, SST

NIP : 19661216 198603 2 002
Jabatan : Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Pesawaran

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pri Aryani, SST, yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan hasil

pekerjaan kepada PIHAK KEDUA berupa vaksin Corona Virus Dissease 2019
(COVID-19) rusak dan/ atau kedaluwarsa (unopened vial) sebagai laporan penelitian
(terlampir)

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Puskesmas Padang Cermin Kepala Bidang Sumber DayaKesehatan

Nasrun Jaya, SKM, M.Kes.I Pri Aryani, SST

NIP. 19700415 199105 1 001 19661216 198603 2 002
 Laporan Hasil Penelitian vaksin COVID-19 Rusak dan/ atau Kedaluwarsa
(unopened vial) di Puskesmas Padang Cermin Provinsi Lampung

N KODE NAMA VAKSIN BATCH JUMLAH TANGGAL ALASAN

o VAKSI VIA DOSIS KADALUARS PEMBUANGAN
N L A
1 018 COVID-19 001F21A 2 28 12/01/2022 KEDALUWARSA
VACCINE
MODERNA 14 DS
2 027 VAKSIN 20210919 30 60 10/03/2022 KEDALUWARSA
CORONAVAC@2 2E
DOSIS PER VIAL,
HIBAH RRT

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Puskesmas Padang Cermin Kepala Bidang Sumber DayaKesehatan

Nasrun Jaya, SKM, M.Kes.I Pri Aryani, SST

NIP. 19700415 199105 1 001 19661216 198603 2 002
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PESAWARAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PADANG CERMIN
Jl. Way Ratai Padang Cermin Kecamatan
Padang Cermin 35451

BERITA ACARA PEMUSNAHAN

Nomor : ......................................

Pada hari ini, ................ tanggal ............................ Bulan ........... Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nasrun Jaya, SKM., M.Kes

NIP : 197004151995051 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Padang Cermin
Unit Kerja : Puskesmas Padang Cermin

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Padang Cermin, telah
melaksanakan pemusnahan vaksin COVID-19 rusak dan/ atau kedaluwarsa (opened
vial) sebagaimana Laporan Hasil Penelitian (terlampir ) dengan cara....................pada:

Waktu :............
Oleh :.............

Demikian Berita Acara Pemusnahan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA
Kepala Puskesmas Padang Cermin

Nasrun Jaya, SKM, M.Kes.I

NIP. 19700415 199105 1 001

Saksi - saksi :

1. ....................

2. ....................
 Laporan Hasil Penelitian vaksin COVID-19 yang sudah dimusnahkan di
Puskesmas Padang Cermin Provinsi Lampung

N KODE NAMA VAKSIN BATCH JUMLAH TANGGAL ALASAN

o VAKSI VIA DOSIS KADALUARS PEMBUANGAN
N L A
1

4.

6.

7.

8.

9.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Puskesmas Padang Cermin Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan

Nasrun Jaya, SKM, M.Kes. Pri Aryani, SST

NIP. 19700415 199105 1 001 19661216 198603 2 002