PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGALONTANG
Jl.Perkantoran No.38 - Kec.Cigalontang No.Tlp.(0265) 7540113
Email: Puskesmas_cigalontang@yahoo.com
CIGALONTANG-KODE POS:46463

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

Nomor : ………………………………

TENTANG
TIM PELAKSANA PERSALINAN, TIM PENGELOLA PERSALINAN,
TIM PENDUKUNG PERSALINAN UPTD PUSKESMAS CIGALONTANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS CIGALONTANG

Menimbang : 1. Bahwa untuk menjamin efektifitas dan efisiensi dalam kegiatan

persalinan perlu dibentuk Tim Pelaksana Persalinan, Tim
Pengelola Persalinan, Tim Pendukung Persalinan.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan
Tim Pelaksana Persalinan, Tim Pengelola Persalinan,Tim
Pendukung Persalinan dengan keputusan Kepala Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang – undang No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan ( Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 39 ,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637 );
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 595/
Menkes/SK/VII/1993 tentang Standar Pelayanan Medik;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat
kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 tahun 2021

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS UPTD CIGALONTANG TENTANG
TIM PELAKSANA PERSALINAN, TIM PENGELOLA PERSALINAN, TIM
PENDUKUNG PERSALINAN UPTD PUSKESMAS CIGALONTANG

Kedua : Tim Pelaksana Persalinan, Tim Pengelola Persalinan, Tim Pendukung

Persalinan dengan keputusan Kepala Puskesmas seperti yang tertera
dalam lampiran surat keputusan ini
Ketiga : Keputusan ini berlalku mulai dengan ……….. ketentuan bila ada
kekeliruan akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cigalontang
Pada Tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS

CIGALONTANG

Iwan Setiawan, S.Kep., Msi

NIP.196901151989121001
 LAMPIRAN 1

KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS CIGALONTANG

NOMOR :

TANGGAL :

TIM PELAKSANA PERSALINAN UPTD PUSKESMAS CIGALONTANG

NAMA JABATAN

1. NURZAKIAH SARIPAH, S.Tr. Keb BIDAN KOORDINATOR

2. YOYOH, S.Tr.Keb CI RUANGAN
3. RURI SITI SARAH, AM.Keb ANGGOTA
4. RIKA, AM.Keb ANGGOTA
5. YANE OKTAVIANE, A.Md.Keb ANGGOTA
6. TRISNA SUGIARTY, AM.Keb ANGGOTA
9. NENG LAILA AGUSTINA, AM.Keb ANGGOTA
10. AI NUR FATWA APRIANI, AM.Keb ANGGOTA
11. CHAERUNNISA, AM.Keb ANGGOTA
12. MARTINA DWIGUNA, AM.Keb ANGGOTA
13. ANISSA SUCI NUR INSANI, A.Md. Keb ANGGOTA
14. DESI, A.Md. Keb ANGGOTA
15. RESA JAYANTI, A.Md. Keb ANGGOTA
16. ALYA FATHMA AL HASANY, A.Md. Keb ANGGOTA
17. NADYA INDAH AYU, A.Md. Keb ANGGOTA
18. AISYAH, A.Md. Keb ANGGOTA

DOKTER KONSULEN

1.dr.YERLIAN MARYAM DOKTER UMUM

2.dr.NAVISATUL MUTMAINAH DOKTER UMUM

3.dr.CANDRA MIZWAR DOKTER UMUM

LAMPIRAN II

KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS CIGALONTANG

NOMOR :

TANGGAL :

TIM PENGELOLA PERSALINAN UPTD PUSKESMAS CIGALONTANG

NAMA JABATAN
1. Iwan Setiawan, S.Kep., Msi Kepala Puskesmas

2. Nurzakiah Saripah, S.Tr.Keb Bidan Koordinator

3. dr.Yerlian Maryam Penanggung Jawab UKP

 LAMPIRAN III

KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS CIGALONTANG

NOMOR :

TANGGAL :

TIM PENDUKUNG PERSALINAN UPTD PUSKESMAS CIGALONTANG

NAMA JABATAN

TIA SITI NURUL AENI, A.Md PEREKAM MEDIK

DEDI HERMAWAN, S.Si, Apt PENGELOLA OBAT

NENDEN SURTIANA, S.ST BENDAHARA PENGELUARAN

RURI SITI SARAH, S.Tr. Keb BENDAHARA PENERIMAAN

FADHILA FIRDATUNISA, A.Md. AK PELAKSANA LABORAT

AI MAHESHA, A.Md.Kep PERAWAT

FERY PRIANA SUDRAJAT, A.Md NUTRISIONIS

HENDRIK JATNIKA AMBULANCE

IMAM DARUSALAM PIC P CARE

RESA JAYANTI, A.Md.Keb ENTRI DATA

AGUS PETUGAS KEBERSIHAN