PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPAK
Jl. Raya Trenggalek – Ponorogo KM. 12
Desa KAMPAK Kec. Tugu
Kabupaten Trenggalek Kode Pos : 66371
Telp. (0355) 795371, Email : KAMPAK@gmail.com, pkm.KAMPAK@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KAMPAK
Nomor : 188.30/ /406.024.15/2016

TENTANG

PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

DI PUSKESMAS KAMPAK

KEPALA PUSKESMAS KAMPAK

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan yang bermutu di

Puskesmas maka perlu adanya sistem pedoman mutu
Puskesmas ;
b. bahwa untuk menjamin kesesuaian dan efektifitas
implementasi manajemen mutu Puskesmas Pogalan ;
c. bahwa dengan adanya sistem pedoman mutu Puskesmas
dipandang perlu menunjuk penanggung jawab tim mutu
untuk mengkoordinir kegiatan dan penerapan system mutu di
Puskesmas ;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 (Lembaran Negara );
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara );
3. Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 12 Tahun 2011
Tentang Perubahan Atas Peraturan Derah Kabupaten Trenggalek
Nomor 9 Tahun 2009 tentang Organisasi Perangkat Daerah
Pemerintah Kabupaten Trenggalek (Lembaran Daerah );
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Bupati Nomor 125 Tahun 2008 tentang Tata Kerja
Puskesmas di Kabupaten Trenggalek;
6. Peraturan Bupati Nomor 81 Tahun 2012 tentang Organisasi dan
 Tata Kerja Puskesmas Sebagai Unit Pelaksana Teknis Daerah
Dinas Kesehatan;
7. Peraturan Bupati Nomor 73 Tahun 2013 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas;
8. Peraturan Bupati Nomor 74 Tahun 2015 tentang Standart
Pelayanan Minimal Daerah Pada Pusat Kesehatan Masyarakat;
9. Keputusan Bupatei Trenggalek No 188.45/766/406.004/2015
tanggal 28 September 2015 tentang Penerapan Status Badan
Layanan Umum Daerah pada Pusat Kesehatan Masyarakat
(Puskesmas) KAMPAK

MEMUTUSKAN

Menetapkan : TIM MUTU PUSKESMAS

Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas KAMPAK tentang Tim Mutu

Puskesmas;
Kedua : Menunjuk yang namanya tercantum di bawah inisebagai Tim
Mutu Puskesmas;

Ketiga : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam

keputusan ini maka akan diadakan perbaikan dan perhitungan
kembali sebagaimana mestinya;
Keempat : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : KAMPAK
Pada tanggal : Januari 2017

Kepala Puskesmas KAMPAK

Dr. SUNARSONO
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGALEK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPAK
JL. RAYA TRENGGALEK-PONOROGO KM 12
 Desa KAMPAK Kec. Tugu
Kabupaten Trenggalek Kode Pos : 66371
Telp. (0355) 795371, Email : KAMPAK@gmail.com, pkm.KAMPAK@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094 / /406.024.15 /2016

DASAR : Keputusan Kepala Puskesmas KAMPAK Kab. Trenggalek Nomor : 188.30/

/406.024/2016, tentang Penanggung Jawab Manajemen Mutu di Puskesmas
KAMPAK.

MEMERINTAHKAN :

KEPADA : TERLAMPIR

UNTUK : Menjadi Penanggung Jawab Manajemen Mutu Puskesmas KAMPAK.

PADA : Tahun Anggaran 2017

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Pogalan

Pogalan Tgl : 04 Januari 2017.

Kepala Puskesmas KAMPAK.

dr. WIWIT KHASANAH A

Nip. 197301022006042027

SUSUNAN TIM MANAJEMEN MUTU PUSKESMAS KAMPAK TAHUN 2017

 Penanggungjawab : dr. Wiwit Khasanah Arthamin

 Ketua : Anik Yuliati, SST
  Sekretaris : drg Siska Nurdiana
 Anggota :

A. Pokja I (Administrasi)
Ketua : Anik Yuliati, SST
Sekertaris : Budi Harsono,
Anggota :
1. Wiwin Budiarti,AmdKL
2. Khumaidah, SST
3. Nurul Fadilah Ekawati,Amd.Gz
4. Sri Sumartiyah,SST
5. Endang Windarsasi

B. Pokja II (UKM/Program)
Ketua : M. Syafruddin,Skep.Ners
Sekertaris : Wahyu Devita
Anggota :
1. Sunawan, Amd.Kep
2. Ita Purnamawati, Skep.Ners
3. Sudarmastutik, SST
4. Dwi Retno, Amd.Keb

C. Pokja III (UKP/ Yanklinis)

Ketua : dr. Agung Prasetyo
Sekertaris : Elok Dwi Anjari, Amd.Kep
Anggota :
1. Sri Sulastri
2. Drg Siska Nurdiana
3. Alis Puji Handini
4. Yeni Lutfi H, Amd.Kep

D. TIM AUDIT INTERNAL

Ketua : Endang Windarsasi
Sekertaris : M.Syafruddin, Skep.Ners
Anggota :
1. Imroatus Sholikhah
2. Intan
3. Sudarmastutik
4. Nurul Fadilah

Kepala Puskesmas KAMPAK

dr. WIWIT KHASANAH A

NIP. 197301022006042027

Tanggung jawab, wewenang Tim Mutu Puskesmas Pogalan

1. Penanggung Jawab
 Melakukan pembinaan terhadap pelaksanaan tim mutu.
Dalam hal ini Kepala Puskesmas menunjuk seorang ketua tim mutu yang bertanggung jawab
untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas yaitu :

a. Memastikan sistem mutu ditetapkan, dimplementasikan, dan dipelihara.

b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem mutu dan kinerja pelayanan.

c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/pasien.

2. Ketua Tim Mutu

a. Bertanggung jawab melakukan koordinasi, monitoring dan membudayakan kegiatan

perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan dalam upaya menjamin pelaksanaan
kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.

b. Menggalang komitmen bersama untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara knsisten dan
berkesinambungan.

c. Melakukan pendelegasian wewenang berkaitan dengan manajemen mutu kepada

Penanggung jawab Upaya/Program pelayanan kesehatan dan pelaksanaan kegiatan yang
diatur dengan sistem kelompok kerja.

d. Melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, hasil
audit internal, hasil penilaian kinerja.

e. Membahas hasil pertemuan tinjauan mutu sebelumnya dan rekomendasi untuk perbaikan.

f. Membuat rencana kerja tim mutu.

3. Sekretaris

a. Menyiapkan administrasi berkaitan dengan kegiatan tim mutu.

b. Membuat laporan, notulen, undangan tertulis rapat tinjauan manajemen dan arsip kegiatan
tim mutu.

c. Menginventaris dan mencatat permasalahan yang ada di masing-masing kelompok kerja

yang tidak bisa diselesaikan yang nantinya akan diangkat di tim mutu.

4. Manajemen Admen

a. Menyusun indikator-indikator mutu administrasi dan manajemen.

b. Mengkoordinir semua permasalahan yang ada di kelompok kerja administrasi dan

manajemen.

c. Menganalisa, memonitoring, mengevaluasi, membuat RTL dan TL kemuadian diangkat ke

tim mutu.

5. Pokja UKM
 a. Menyusun indikator-indikator mutu program.

b. Mengkordinir semua permasalahan yang ada di kelompok kerja program.

c. Menganalisa, memonitoring, mengevaluasi, membuat RTL dan TL kemudian diangkat ke tim

mutu.

6. Pokja Yanis ( UKP )

a. Menyusun indikator-indikator mutu yanis.

b. Mengkoordinir semua permasalah yang ada di kelompok kerja yanis.

c. Menganalisa, memonitoring, mengevaluasi, membuat RTL dan TL kemudian diangkat ke tim

mutu.

7. Audit Internal

a. Melakukan audit internal terhadap mutu Puskesmas berdasarkan Manual Mutu Puskesmas.

b. Melaporkan hasil audit internal dalam Rapat Tinjauan Manajemen mutu kepada Tim Mutu di
hadapan Kepala Puskesmas.

c. Melakukan perencanaan, evaluasi, membuat RTL dan TL dan kembali diangkat ke tim mutu.

Kepala Puskesmas KAMPAK

dr. WIWIT KHASANAH A

NIP. 197301022006042027