form self assesment puskesmas pugaan

BAB IV (Program Prioritas Nasional)

Kriteria Elemen peniaian R (egulasi) D (okumen) O (bservasi) W (awancara)

4.1.1 Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi
dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan pemberdayaan masyarakat

EP. 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting disertai analisis capaiannya SK Indikator dan Target Lembar Indikator
Program Gizi Capaian Program Gizi v
EP. 2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting Lembar identifikasi
masalah stunting,
Pemetaan wilayah dan
Analisis Stunting
(Diagram tulang ikan),
SK DAN KERANGKA RUK & RPK pencegahan v
ACUAN TENTANG dan penanganan stunting
PROGRAM
PENCEGAHAN DAN
PENURUNAN STUNTING

EP. 3 Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan SK TIM PENURUNAN
sensitif dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun bersama STUNTING
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan
PEDOMAN/ PANDUAN
PENURUNAN STUNTING, v v
PEDOMAN/ PANDUAN
PENURUNAN STUNTING,
KERANGKA ACUAN
KEGIATAN, SOP
SURVEILANS GIZI
EP. 4 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
pencegahan dan penurunan stunting v
RPK PENCEGAHAN DAN
PENURUNAN STUNTING
EP. 5 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah ditetapkan SOP tentang Pencatatan
dan Pelaporan
Penurunan Program Bukti pencatatan dan
Stunting pelaporan Program
Stunting (EPPGBM,
KOHORT IBU, PWS)

4.2.1 Puskesmas melaksanakan pelayanan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin,
pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir

EP. 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi dan balita yang Lembar indikator kinerja
disertai capaian dan analisisnya UKM (KIA)
SK INDIKATOR DAN
TARGET KINERJA
PELAYANAN KESEHATAN
IBU, BAYI DAN BALITA
EP. 2 Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB v
EP. 3 Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu PERMENKES NO 43
dan bayi baru lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai TAHUN 2019
dengan standar dan dikelola sesuai dengan prosedur
PERENCANAAN
KEBUTUHAN ALAT,
OBAT, BHP DAN v v
PRASARANA
PENDUKUNG
PELAYANAN KESEHATAN
IBU DAN BAYI

EP. 4 Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa persalinan, masa sesudah SK TIM PELAYANAN ANC KERANGKA ACUAN
melahirkan dan bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan, kewajiban TERPADU PUSKESMAS, pelayanan kesehatan
penggunaan partograph pada saat pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra rujukan SOP PELAYANAN ANC DI pada masa hamil, masa
pada kasus komplikasi termasuk pelayanan pada Puskesmas mampu PONED sesuai dengan PUSKESMAS, SK & SOP persalinan, masa
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan pelayanan masa sesudah sesudah melahirkan dan
melahirkan bayi baru lahir v
EP. 5 Dilakukan pelayanan persalinan sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan SK PELAYANAN KAK ASUHAN
kerangka acuan yang telah ditetapkan PERSALINAN, SK TIM PERSALINAN NORMAL DI
RUANG BERSALIN DI PUSKESMAS
PUSKESMAS, SK
PELAYANAN
PERSALINAN, SOP
ASUHAN PERSALINAN v v
NORMAL,

EP. 6 Kegiatan penurunan AKI dan AKB dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana SK, SOP MEDIA
kegiatan yang KOMUNIKASI YANG
disusun bersama lintas program dan lintas sektor DIGUNAKAN DI
PUSKESMAS
RUK DAN RPK KIA, BUKTI v
PELAKSANAAN
KOMUNIKASI &
KOORDINASI KEGIATAN
PELAYANAN UKM KIA
(PENURUNAN AKI,AKB),
EP. 7 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
penurunan AKI dan AKB termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan RUK DAN RPK KIA, HASIL
MONITORING PROGRAM v
bayi baru lahir di Puskesmas
KIA
EP. 8 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah ditetapkan (EPPGBM, KOHORT IBU,
PWS
SK PENCATATAN DAN
PELAPORAN, SOP
PENCATATAN DAN
PELAPORAN PELAYANAN
ANC
4.3.1 Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya
peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
EP. 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya
SK INDIKATOR DAN
TARGET PENCAPAIAN
KINERJA PELAYANAN LEMBAR INDIKATOR
UKM KINERJA UKM
EP. 2 Ditetapkan program Imunisasi SK Penyelenggaraan HASIL ANALISIS
program imunisasi, SOP MASALAH IMUNISASI
Penyimpanan Vaksin (CAPAIAN KINERJA, IKH,
PIS-PK) RUK DAN RPK,
Pedoman
Penyelenggaraan proram
imunisasi, KAK
Pelaksanaan imunisasi

EP. 3 Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program imunisai PERMENKES NO 43
TAHUN 2019,
PERMENKES NO 12
TAHUN 2017 Perencanaan Kebutuhan
Vaksin & logistiknya, v
dokumen Permintaan
vaksin & logistik

EP. 4 Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin dikelola sesuai dengan SK Pengelolaan Vaksin FORM PENCATATAN
prosedur SOP Distribusi Vaksin, STOK VAKSIN DAN
SOP Penyimpanan LOGISTIK, FORM
Vaksin, SOP Pemakaian PENCATATAN SUHU
Vaksin, SOP Pelaksanaan
Imunisasi, SOP
Pemantauan KIPI v v

EP. 5 Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai RUK dan RPK IMUNISASI
dengan rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama lintas program dan lintas SK, SOP MEDIA
sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah KOMUNIKASI YANG v
ditetapkan DIGUNAKAN DI
PUSKESMAS,
EP. 6 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindaklanjut upaya perbaikan program imunisasi
HASIL MONITORING v
PROGRAM IMUNISASI
EP. 7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah ditetapkan PERMENKES NO 12
TAHUN 2017, SK
PencATATAN DAN
PELAPORAN, SOP
PENCATATAN DAN
PELAPORAN PELAYANAN Dokumen Cakupan
imunisasi Imunisasi, Stok dan
Pemakaian Vaksin, ADS
dan Safety Box,
Monitoring Suhu, Kondisi
Peralatan Cold Chain,
KIPI, FORM PENCATATAN
DAN PELAPORAN
IMUNISASI

4.4.1 Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pengguna layanan TB mulai dari penemuan
kasus TB kepada orang yang terduga TB, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan
tipe pengguna layanan TB, tata laksana kasus terdiri dari pengobatan pengguna layanan
beserta pemantauan dan evaluasinya

EP. 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian tuberkulosis yang disertai capaian SK tentang Penetapan Capaian dan analisis
dan analisisnya Indikator dan Target kesenjangan terhadap
Kinerja Pengendalian target kinerja
Tuberkulosis

EP. 2 Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberkulosis PERMENKES NO 67

TAHUN 2016
Kerangka Acuan Kegiatan
tentang Program
Penanggulangan
Tuberkulosis di
Puskesmas
EP. 3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter, perawat, analis, laboraturium
dan petugas pencatatan pelaporan terlatih SK tentang Tim TB DOTS
di Puskesmas
EP. 4 Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan dengan kebutuhan program serta dikelola SOP Permintaan OAT,
sesuai dengan prosedur SOP Penerimaan OAT,
SOP Pengelolaan OAT,
SOP Pendistribusian
OAT, SOP Pemusnahan Surat Permintaan, Tanda
OAT Terima, Berita Acara
terkait permintaan, v v
penerimaan,
pengelolaan,
pendistribusian &
pemusnahan OAT dan
non OAT

EP. 5 Dilakukan tata laksana kasus tuberkolusis mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, SOP PENCATATAN DAN
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan prosedur yang PELAPORAN PROGRAM
telah ditetapkan PENANGGULANGAN TB
PETUNJUK TEKNIS
PENATALAKSANAAN
TUBERKOLUSIS RESISTEN v v
OBAT DI INDONESIA,
FORM WAWANCARA
PASIEN TB, REKAM
MEDIS DAN REGISTER
LABORATORIUM
EP. 6 Program penanggulangan tuberkulosis di koordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun bersama lintas program dan lintas sektor
RUK DAN RPK
Penanggulangan v
Tuberkulosis, Monitoring
program TB Paru

EP. 7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah ditetapkan SOP tentang Pencatatan
dan Pelaporan Program
Penanggulangan Bukti pencatatan dan
Tuberkulosis pelaporan Program
Penanggulangan
Tuberkulosis, Form TBC
01-11 dan Form TBS 14-
16
4.5.1 Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor resikonya
direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan ditindaklanjuti
EP. 1 Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular yang disertai capaian dan
analisisnya
Capaian dan analisis
SK Penetapan Indikator kesenjangan terhadap v
dan Target Kinerja target kinerja program
Pengendalian Penyakit PTM
Tidak Menular
EP. 2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular termasuk rencana peningkatan
kapasitas tenaga terkait P2PTM

Kerangka Acuan
Kegiatan tentang
Program Pengendalian
Penyakit Tidak Menular
di Puskesmas
EP. 3 Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang telah disusun bersama Lintas program dan Lintas Sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah ditetapkan
RUK DAN RPK v
Penanggulangan PTM,
Monitoring program PTM

EP. 4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai dengan PERMENKES NO 71 Pedoman manajemen
ketentuan yang berlaku TAHUN 2015, Kerangka PTM
Acuan program PTM di
puskesmas v v

EP. 5 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu mulai dari diagnosis, SOP tata laksana Bukti penataksanaan
pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis Penyakit Tidak Menular kasus penderita PTM
dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang berkompeten v v
EP. 6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program Hasil monitoring
pengendalian penyakit tidak menular program PTM, Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut, form
panduan wawancara
tatalaksana penderita v
PTM

EP. 7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah ditetapkan SOP tentang Pencatatan Bukti pencatatan dan
dan Pelaporan Program pelaporan Program
Pengendalian Penyakit Pengendalian Penyakit
Tidak Menular Tidak Menular, Register
Kunjungan di Posbindu,
Register Pemeriksaan
IVA, Register Pasien
Program
Rujuk Balik (PRB)
S (imulasi) SKOR