Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA/PRAKTIK

DI FASILITAS KESEHATAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Azizar Rahman, S. Kep, Ns

Alamat Rumah : Jl. A. Yani Desa Paliat RT. 02 Kec. Kelua Kab. Tabalong

Provinsi Kal-Sel 71552

Tempat/tanggal lahir : Kelua, 19 Juli 1989

Jenis Kelamin : Laki-laki

Lulusan : STIKES Muhammadiyah Banjarmasin tahun 2012

No. STR : 21 01 7 1 2 22-4298292

Masa Berlaku STR : 19 Juli 2027

No HP : 085248684595

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat kerja/praktik keperawatab di fasilitas
kesehatan :

Nama Fasiltas Kesehatan : Puskesmas Pugaan

Alamat : Jl. A. Yani Desa Halangan Kec. Pugaan Kab. Tabalong

Provinsi Kal-Sel 71554

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPP

Tabalong, 20 Mei 2022


Yang membuat pernyataan

Azizar Rahman, S. Kep, Ns

Anda mungkin juga menyukai