KOP DINAS

……….. , …………………………

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Surat Persetujuan Pimpinan

Pada hari ini . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . , saya yang bertanda tangan di bawah

ini bertindak mewakili instansi RSUD H. Badaruddin Tanjung dengan alamat di Jl. Jaksa
Agung Suprapto Tanjung memberikan persetujuan kepada staf kami :

Nama Lengkap : ............................

NIP : ............................
Jabatan : ............................
Unit Kerja : ............................
Tempat Praktik : ............................
Hari Praktik : ............................
Jam Praktik : ............................

Untuk berpraktik sebagai dokter / dokter gigi / dokter spesialis di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

yang beralamat di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
dengan kewenangan klinis dengan kompetensinya.

Demikan surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan dengan sebaik - baiknya

Tanjung, . . . . . . . . . . . . . . . .
Plt. Direktur RSUD H. Badaruddin

Ir. H. SYAIFUL BAKHRI

Pembina Utama Muda
NIP. 19600920 198003 1 004