NO REGULASI NO EP

SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan dan 4.1.1.a

penurunan stunting yang merupakan bagian dari indikator
kinerja pelayanan UKM di bab II

4.2.1.a
SK indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi yang
merupakanbagian dari indikator & target kinerja pelayanan
UKM di bab II
4.3.1.a
1 SK Indikator dan target kinerja imunisasi yang merupakan
bagian dari indikator kinerja pelayanan UKM di bab II
4.4.1.a
SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang merupakan
bagian dari indikator & target kinerja pelayanan UKM di bab
II
4.5.1.a
SK
SK indikator dan target kinerja PTM yang merupakan bagian
dari indikator & target kinerja pelayanan UKM di bab II
2 SK Tim TB DOTS di Puskesmas 4.4.1.c
SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas 4.1.1.c,
4.2.1.e,
4.3.1.e,
3 4.4.1.f,
4.5.1.c

SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 4.1.1.e,

4.2.1.g,
4.3.1.g,
4 4.4.1.h,
4.5.1.g

TOTAL 4
1 KAK terkait dengan kegiatan pencegahan dan 4.1.1.b
penanggulangan stunting
2 KAK terkait program penurunan jumlah kematian ibu dan 4.2.1.b
jumlah kematian bayi
3 KAK KAK terkait program imunisasi 4.3.1.b
4 KAK terkait program penanggulangan tuberculosis. 4.4.1.b

5 KAK terkait program pengendalian Penyakit Tidak Menular 4.5.1.b

TOTAL 5
 SOP Komunikasi dan koordinasi di Puskesmas
4.1.1.c,
4.2.1.e,
4.3.1.e,
4.4.1.f,
4.5.1.c
1
SOP Pencatatan dan pelaporan 4.1.1.e,
4.2.1.g,
4.3.1.g,
4.4.1.h,
4.5.1.g
2

SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan prasarana 4.2.1.c

3 pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
4 SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal
SOP
5 SOP pelayanan ANC
6 SOP pelayanan persalinan
7 SOP pelayanan sesudah melahirkan
8 SOP pelayanan bayi baru lahir 4.2.1.d
9 SOP Pengisian Partograf
SOP Stabilisasi prarujukan
10
11 SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik 4.3.1.c
12 SOP penyimpanan vaksin
4.3.1.d
13 SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin
SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non OAT
SOP pengelolaan OAT dan non OAT 4.4.1.d
14
15 SOP Tata laksana kasus Tuberkulosis 4.4.1.e
16 SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu 4.5.1.d
Total 16
 PROGRES KETERANGAN
SUDAH BELUM PROSES

SK akan diberikan dari bab 2

Tunggu selesai penomoran

akan diberikan oleh BAB 1

Tunggu selesai penomoran

akan diberikan oleh BAB 1

3 1 75%

5 100%
 Tunggu selesai penomoran
akan diberikan oleh BAB 2

Tunggu selesai penomoran

akan diberikan oleh BAB 1

Tunggu selesai penomoran

akan diberikan oleh BAB 3

16 100%
NO DOKUMEN TELUSUR NO EP
Bukti pencapaian indikator stunting yang disertai dengan
1 analisisnya 4.1.1.a
Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan penurunan
2 stunting sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di
Puskesmas

4.1.1.c
Bukti hasil pelaksanaan kegiatan pencegahan dan penurunan
3 stunting sesuai dengan RPK dan RPKB, dan mengacu pada SK,
SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada
EP b)
4 Jadwal pemantauan dan evaluasi
4.1
5 Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
4.1.1.d
6 Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi
7 Bukti pencatatan kasus stunting di Puskesmas
Bukti pelaporan kasus stunting kepada Kepala Puskesmas
8 sesuai mekanisme yang telah ditetapkan
Bukti pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem 4.1.1.e
pelaporan elektronik yang ditetapkan oleh kemenkes maka
9 pastikan puskesmas sudah melaksanakan

TOTAL 9

Bukti pencapaian indikator kinerja dalam rangka

1 penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi 4.2.1.b
yang disertai analisisnya.

Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai dan

2 prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi 4.2.1.c
baru lahir, termasuk alat kegawatdaruratan maternal dan
neonatal

Bukti pelaksanaan:
1. Pemberian
pelayanan ANC,
2. Persalinan,
3 3. Pelayanan sesudah 4.2.1.d
melahirkan,
4. Pelayanan bayi
baru lahir,
5. Pengisian
partograf, dan
6. Bukti stabilisasi
4.2 prarujukan pada
kasus komplikasi
 4.2

4 Bukti koordinasi pelaksanaan program penurunan jumlah

kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
4.2.1.e
5 Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan
RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yangditetapkan
6 Jadwal pemantauan dan evaluasi
7 Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
4.2.1.f
8 Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi
9 Bukti pencatatan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi di Puskesmas

Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah

10 kematian bayi kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme 4.2.1.g
yang telah ditetapkan

Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi di

11 Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan
TOTAL 11
Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan imunisasi
1 yang disertai dengan analisisnya 4.3.1.a

2 Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya 4.3.1.c

3 Bukti pemantauan suhu vaksin
4 Bukti pengecekkan kondisi vaksin 4.3.1.d
5 Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu vaksin
6 Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan dan mutu
imunisasi
Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan
RPKB, serta mengacu pada SK, SOP, dan KAK 4.3.1.e
7 yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b)
4.3
8 Jadwalpemantauan dan evaluasi
9 Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
4.3.1.f
Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan
10 evaluasi
11 Bukti pencatatan program imunisasi di Puskesmas

Bukti pelaporan program imunisasi kepada Kepala

12 Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
4.3.1.g

13 Bukti pelaporan program imuniasi Puskesmas epada Dinas

Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan
TOTAL 13

1 Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan tuberkulosis 4.4.1.a

yang disertai dengan analisisnya
2 Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT sesuai 4.4.1.d
dengan SOP yang ditetapkan.
3 Telaah rekam medis pasien TB 4.4.1.e

4 Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program

penanggulangan tuberkulosis
Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan 4.4.1.f
RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan.
5 (Lihat dokumen regulasi pada EP b).
4.4
6 Jadwal pemantauan dan evaluasi
7 Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
4.4.1.g
8 Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi
9 Bukti pencatatan kasus TB di Puskesmas
10 Bukti pelaporan kasus TB kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan. 4.4.1.f

11 Bukti pelaporan kasus TB Puskesmas kepada Dinas Kesehatan

sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
TOTAL 11
1 Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang disertai dengan 4.5.1.a
analisisnya
2 Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular
Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan 4.5.1.c
RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan.
3 (lihat dokumen regulasi pada EP b).

4 Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu 4.5.1.d

5 Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM secara terpadu 4.5.1.e
terhadap pasien
6 Jadwal pemantauan dan evaluasi
7 Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
4.5.1.f
8 Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi
9 Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas
10 Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan 4.5.1.g

11 Bukti pelaporaan kasus PTM Puskesmas kepada Dinas

Kesehatan. sesuai dengan regulasi yang ditetapakan.
TOTAL 11
 PROGRES
KENDALA
SUDAH BELUM PROSES