BAB.IV.

PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

Puskesmas
Kab./Kota

STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor, dan pemberdayaan masyarakat

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ditetapkan indikator dan target kinerja
stunting dalam rangka mendukung
EP 1
program pencegahan dan penurunan, yang
disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
√1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan Target Program Gizi
√2. Secara periodik seusuai ketentuan , lakuka evaluasi : untuk melihat capaian, analisis,
10 10
dan RTL yang akan dilakukan kemudian lakukan tindak lanjut (Indikator, taget, capaian,
masalah, analisis, RTL)

Ditetapkan program pencegahan dan
EP 2
penurunan stuntiung (R, W)
√1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan mengenai masalah stunting di Wiayahnya
sampai diperoleh identifikasi masalah penyebab stunting di wilayah
√2. SK dan KAK tentanag Program Pencegahan dan Penurunan Stunting.
10 10
√3. Pencegahan dan penurunan stunting dilakukan bersama LP dan LS yang terintegrasi
yang tercantum dalam RUK dan RPK

Dikoordinasikan dan dilaksanakan
kegiatan pencegahan dan penurunan
stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana
EP 3
yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
prosedur, dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R, D, W).
√1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan Stunting terintegrasi di Kabupaten/Kota
√2. Ada SK Tim : Tim Penurunan Stunting Puskesmas, SK Tim Penurunan Stunting
Kecamatan X
√3. Ada Pedoman/Panduan Penurunan Stunting
√4 Ada Kerangka Acuan Kegiatan
10 10 √5. Ada SOP : Misalnya SOP surveilans Gizi
√6. Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan kegiatan ( Notulen Lokmin LP dan LS, Laporan
MMD, Laporan Pelaksanaan surveilans gizi)

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
EP 4
program pencegahan dan penurunan
stunting (D,W)
√1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu kepada RPK contohnya dilakukan pada
Lokmin Bulanan dan Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan Manajemen (Daftar hadir,
10 10 undangan, notulensi, foto)
√2. Bukti Tindak lanjut dari hasil evaluasi dan pemantauan

Dilakukan pencatatan dan dilakukan √1. SOP Grafik

√3. Ada tentabng
PWSPencatatan
- KIA, adadan Pelaporan
Rencana Penurunan
Pelaksanaan Program
Kegiatan Stunting
Program Gizi
pelaporan kepada kepala puskesmas dan √2.
√4. Bukti Pencatatan
Hasil Monev dansecara
dibahas Pelaporan Programbaik
terintegrasi Stunting
UKM maupun UKP untuk tindak lanjut
EP 5 dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 10 10 √3. Pelaporan Program Pencegahan dan Penurunan Stunting (EPPGBM, KOHORT IBU, PWS)
sesuai prosedur yang telah ditetapkan (R,
D, W)
Jumlah 50 50 100.00%
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu dan Angka Kematian Bayi
KRITERIA 4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan kesehatan bayi
baru lahir.

Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ditetapkannya indikator dan target kinerja √1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan Target Pencapaian KJinerja Puskesmas
dalam rangka penurunan jumlah kematian Tahun 2021
ibu dan jumlah kematian bayi yang disertai √2. Secara Periodik sesuai ketentuan , lakukan evaluasi untuk melihat capaiannya, jika
capaian dan analisisnya (R, D, W). belum sesuai tetapkan masalah , analisis dan RTL yang yang akan dilakukan kemudian
EP 1 10 10 lakukan tindak lanjut (dokumen Analis masalah (Indikator, taget, capaian, masalah, analisis,
RTL)

Ditetapkan program penurunan jumlah √1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK dianalisis dan dilakukan
EP 2 kematian ibu dan jumlah kematian bayi (R, 10 10 Perumusan masalah (Identifikasi masalah, Prioritas masalah, penentuan akar masalah,
W). alternatif pemecahan masalah, RUK dan RPK
√1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas ( Cek ketersedian Set Pemeriksaan Kesehatan
Ibu , lihat kondisinya
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan
√2. Asuhan Kebidanan kehgawatdaruratan maternal neonatal
prasarana pendukung pelayanan kesehatan
X3. Susun Perencanaan kebutuhan alat, obat, BHP dan prasarana pendukung pelayanan
ibu dan bayi baru lahir termasuk standar
EP 3 10 10 kesehatan ibu dan bayiu
alat kegawatdaruratn maternal dan
neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur (R,D,O,W)
 √1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan masasebelum hamil , masa hamil,
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa persalinan dan masa sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan kontasepsi serta
hamil, masa persalinan, masa sesudah pelayanan kesehatan seksual
melahirkan, dan bayi baru lahir sesuai √2. SK Tim Pelayanan ANC Terpadu Puskesmas
dengan prosedur yang ditetapkan; √3. SOP Pelayanan ANC di Puskesmas
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf
pada saat pertolongan persalinan dan
EP 4 10 10
upaya stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi, termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED sesuai dengan
kebijakan, pedoman /panduan, prosedur
dan kerangka acuan yang telah ditetapkan
(R,D,W)

Dikoordinasikan dan dilaksanakan
program penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi sesuai dengan
EP 5 10
regulasi dan rencana kegiatan
yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).
√1. Pertemuan penyususnan rencana kegiatan KIA (dapat dilakukan bersama dengan Program
lain dalam satu pertemuan (Bukti pelaksanaan kegiatan pelayanan KIA dalam rangka
penurunan AKI/AKB)
√2. RPK Pelayanan UKM KIA
10
√3. Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan UKM KIA (Penurunan
AKI/AKB)

√1. RPK Pelayanan UKM KIA

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan
√2. Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan Puskesmas (Pelayanan ANC secara
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kuantitas, Pelayanan ANC secara kualitas)
program penurunan jumlah kematian ibu
EP 6 dan jumlah kematian bayi termasuk 10 10
pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan pada bayi baru lahir di
Puskesmas (D, W).
√1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan pelaporan
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan √2. SOP Pencatatan dan Pelaporan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan √3. Bukti Pencatatan dan Pelaporan
EP 7 dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 10 10
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Jumlah 70 70 100.00%
STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi
KRITERIA 4.3.1. Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi.

Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
√1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian pelayanan UKM
√2. Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria (Input, Proses,Output ), Indikator, Nilai,
Keterangan
Ditetapkannya indikator dan target kinerja
EP 1 program imunisasi yang disertai capaian 10 10
dan analisisnya (R,D,W)

√1. SK Penyelenggaan program imunisasi

√2. Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi (R,W) 10 10 √3. SOP Penyimpanan Vaksin
√4. KAKA Pelaksanaan Bias Campak
X1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan √2. PMK No. 12 Tahun 2017 tentang Penyelenggaran Imunisasi Pasal 15 (Logistik Program
EP 3 10 10 Imunisasi), Bab III Pasal 12(2)
kebutuhan program imunisasi (R,D,O,W)
√3.Juknis Pelayanan Imunisasi pada Masa Pandemi Covid-19
 √1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan Imunisasi (dapat dilakukan
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu
bersama program lain dalam satu pertemuan) : ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi (Tahunan
imunisasi dikoordinasikan dan
dan Bulanan)
dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
√2. Pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi kegiatan imunisasi (untuk pencapaian cakupan
prosedur yang telah ditetapkan bersama
EP 5 10 10 imunisasi)
lintas program dan lintas sektor sesuai
√3. Ada SK, SOP media komunikasi yang digunakan di Puskesmas
dengan kebijakan, pedoman/panduan, dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan
(R,D,W)

X1. Ada BRPK Program imunisasi

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta √2. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM imunisasi Puskesmas
EP 6 tindak lanjut upaya perbaikan program 10 10 X3. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan UKP imunisasi Puskesmas
imunisasi (D,W)

√1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan Pelaporan

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan √2. Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan √3. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan
EP 7 dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 10 10 √4. Ada Form pencatatan dan pelaporan imunisasi
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Jumlah 60 60 100.00%
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis
KRITERIA 4.4.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe
pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pasien beserta pemantauan dan evaluasinya.
Elemen Penilaian
Ditetapkannya indikator dan target kinerja
EP 1 penanggulangan tuberkulosis yang disertai
capaian dan analisisnya (R,D,W)
Ditetapkan rencana program
EP 2
penanggulangan tuberculosis (R)
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas
yang terdiri dari dokter, perawat, analis
EP 3
laboratorium dan petugas pencatatan
pelaporan terlatih (R)
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-
OAT, sesuai sesuai dengan kebutuhan
EP 4
program serta dikelola sesuai dengan
prosedur (R,D,O,W)
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis
mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
EP 5
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, dan prosedur yang
telah ditetapkan (R,D,O,W)
Dikoordinasikan dan dilaksanakan
program penanggulangan tuberkulosis
EP 6 sesuai dengan rencana yang disusun
bersama secara lintas program dan lintas
sektor (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta
EP 7 tindak lanjut upaya perbaikan program
penanggulanagn tuberkulosis (D,W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas, dinas
EP 8 kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R,
D,W).
Jumlah
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
√1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja Pengendalian Tuberculosis (dapat
dijadikan satu SK dengan indikator program lainnya)
√2. DItetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian tuberculosis yang disertai
capaian dan analisisnya
10 √3. Adacapaian dan analisis kesenjangan terhadap target kinerja
√1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
√2. Ada Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program Penanggulangan Tuberculosis di
10
Puskesmas
√1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim yangbertanggungjawab thd
pelaksanaan program TB minimal tdd : dokter, perawat, analisis laboratorium, petugas
pencatatan dan pelaporan
10
√2. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
√1. Ada SOP Permintaan OAT
√2. Ada SOP Penerimaan OAT
√3. AdaSOP Pengelolaan OAT
√4. Ada SOP Pendistribusian OAT
√5. Ada Pemusnahan OAT
10 X6. Ada surat permintaan, tanda terima, berita acara terkait permintaan, penerimaan,
pengelolaan, pendistribusian dan pemusnahan OAT dan non OAT
√7. Perlu dihindari stock out OAT dan non OAT, agar kesinambungan pelayanan dan
pengobatan selalu terjaga
√1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis Resistan obat di Indonesia
√2. Ada SOP Pencatatan dan pelaporan Program Penanggulangan Tuberculosis
√3. Ada bukti tata laksana kasus (diagnosis Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut)
tdd : rekam medis, register laboratorium, Panduan wawancara (instrumen)
10
√1. Ada Rencana Program Penanggulangan TB
X2. Ada bukti koordinasi, Pelaksanaan, Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring
10 Pelaksanaan Program Penanggulanagan Tuberculosis (LP dan LS)
√3. AdaPanduan Wawancara
√1.ada bukti kegiatan pemantauan dan evaluasi serta analisis dan tindaklanjut , ada upaya
inovasi
5 10
√1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program Penaggulanagn Tuberculosis
√2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program Penaggulangan Tuberculosis
√3. Ada register Pasien TB
5 10
10 80 12.50%
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Faktor Risikonya
KRITERIA 4.5.1. `
Elemen Penilaian
Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian
EP 1 Penyakit Tidak Menular yang disertai
capaian dan analisisnya (R,D, W)
Ditetapkan program pengendalian Penyakit
Tidak Menular termasuk rencana
EP 2
peningkatan kapasitas tenaga terkait
P2PTM (R,W)
Kegiatan pengendalian penyakit tidak
menular dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang telah disusun
EP 3 bersama Lintas Program dan Lintas Sektor
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R,D,W)
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan
EP 4 pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai
dengan ketentuan yang berlaku (R,D,OW)
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak
Menular secara terpadu mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan,
EP 5 evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan
panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten (D,O,W)
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
EP 6
program pengendalian penyakit tidak
menular (D,W)
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
EP 7 dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
√1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja Pengendalian Penyakit Tidak
Menular (dapat dijadikan satu SKM dengan Indikator program lainnya)
√2. Ada bukti target nasional dan daerah yang harus dicapai, capaian target tahun
sebelumnya, analis situasi wilayah kerja, kebutuhan dan harapan masyarakat
√3. Ada capaian dan analisis kesenjangan terhadap target kinerja (Tabel capaian dan analisis
10 10 indikator Program Penyakit Tidak Menular (Indikator, target, capaian, GAP, Analisis, Upaya
Pemecahan Masalah)
√1. Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
√2. Ada panduan wawancara
10 10
√1. Ada Rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
√2. Ada bukti koordinasi, Pelaksanaan, Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring
Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menula (LP dan LS)
√3. Ada Panduan Wawancara
10 10
√1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan kegiatan
√2. Ada Buku Pedoman Manajemen Penyakit Tidak menular
10 10
√1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut
untuk terdiri dari Rekam Medis, Regiter Laboratorium, Panduan wawancara, ada Panduan
adaptasi kebiasaan baru
√2. Ada Buku pedoman manajemen Penyakit Tidak Menular
10 10
√1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui upaya :
√a. Peneyelenggaraan UKBM melalui Pos Pembinaan Terpadu PTM
Xb. Deteksi dini kanker payudara melalui SADANIS
Xc. Deteksi dini kankers leher Rahim melalui pemeriksaan IVA
Xd. Menindaklanjuti Program Rujukan Balik (PRB) PTM
√e. Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit DM, HT, kanker payudara/leher rahim dan
penyakity katastropik lainnya sesuai PPK
10 10
√f. Peningkatan kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan faktor risiko PTM
√g. Dan Lain-lain
√2. Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut (Monitoring Pelaksanaan Program
Pengendalian Penyakit Tidak Menular )
√1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menular
√2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
√3. Ada register kunjungan di Posbindu
10 10
√4. Ada Register Pemeriksaan IVA
√5. Ada Register Pasien Program Rujuk Balik (PRB)
70 70 100.00%
260
330
78.79%
 TARGET
PJ PELAKSANA PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN

(petugas yang
diberikan
tanggung jawab
untuk (waktu yang ditargetkan (tim Akreditasi yang ditugaskan
menyelesaikan untuk menyelesaikan untuk memantau dan meminta (Penjelasan terkait
elemen penilaian Elemen Penilaian bukti Elemen Penilaian tersebut perkembangan penyelesaian
tersebut) tersebut) sudah diselesaikan) Elemen Penilaian tersebut)

Kesga Gizi
Kesga Gizi

Kesga Gizi

Kesga Gizi
 TARGET
PJ PELAKSANA PJ MONITORING
PENYELESAIAN
TARGET
PJ PELAKSANA PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN

(petugas yang
diberikan
tanggung jawab
untuk (waktu yang ditargetkan (tim Akreditasi yang ditugaskan
menyelesaikan untuk menyelesaikan untuk memantau dan meminta (Penjelasan terkait
elemen penilaian Elemen Penilaian bukti Elemen Penilaian tersebut perkembangan penyelesaian
tersebut) tersebut) sudah diselesaikan) Elemen Penilaian tersebut)

Kesga Gizi

Kesga Gizi
Kesga Gizi

Kesga Gizi

Kesga Gizi

Kesga Gizi
 TARGET
PJ PELAKSANA PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN

(petugas yang
diberikan
tanggung jawab
untuk (waktu yang ditargetkan (tim Akreditasi yang ditugaskan
menyelesaikan untuk menyelesaikan untuk memantau dan meminta (Penjelasan terkait
elemen penilaian Elemen Penilaian bukti Elemen Penilaian tersebut perkembangan penyelesaian
tersebut) tersebut) sudah diselesaikan) Elemen Penilaian tersebut)
 S
u
r
v
e
i
l
a
n
s

I
m
u
n
i
s
a
TARGET s
PJ PELAKSANA PJ MONITORING
PENYELESAIAN i
 TARGET
PJ PELAKSANA PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN

(petugas yang
diberikan
tanggung jawab
untuk (waktu yang ditargetkan (tim Akreditasi yang ditugaskan
menyelesaikan untuk menyelesaikan untuk memantau dan meminta (Penjelasan terkait
elemen penilaian Elemen Penilaian bukti Elemen Penilaian tersebut perkembangan penyelesaian
tersebut) tersebut) sudah diselesaikan) Elemen Penilaian tersebut)

P2PM

P2PM

P2PM

P2PM

P2PM

P2PM

P2PM
 TARGET
PJ PELAKSANA PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN

(petugas yang
diberikan
tanggung jawab
untuk (waktu yang ditargetkan (tim Akreditasi yang ditugaskan
menyelesaikan untuk menyelesaikan untuk memantau dan meminta (Penjelasan terkait
elemen penilaian Elemen Penilaian bukti Elemen Penilaian tersebut perkembangan penyelesaian
tersebut) tersebut) sudah diselesaikan) Elemen Penilaian tersebut)

P2PTM

P2PTM

P2PTM

P2PTM

P2PTM

P2PTM