BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

Program Prioritas Nasional dilaksanakan melalui integrasi pelayanan UKM dan UKP sesuai dengan prinsip pencegahan lima tingkat (five
level prevention)

Standar 4.1 Pencegahan dan penurunan stunting.

Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 4.1.1
Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas
sektor, dan pemberdayaan masyarakat.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan indikator SK Indikator kinerja Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, 0
dan target kinerja dan target terkait indikator stunting Pj UKM,
stunting dalam pencegahan dan yang disertai dengan Koordinator Gizi 5

rangka mendukung penurunan stunting analisisnya dan pelaksana

10
program yang merupakan
pencegahan dan bagian dari indikator Penggalian
penurunan, yang kinerja pelayanan informasi terkait
disertai capaian dan UKM di bab II penetapan
 analisisnya (R, D, indikator,
W). pencapaian dan
analisanya

b) Ditetapkan program 1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, 0

pencegahan dan dengan kegiatan Pj UKM,
penurunan stunting pencegahan dan Koordinator Gizi 5

(R, W). penanggulangan dan pelaksana

10
stunting yang
Penggalian
terintegrasi dengan
informasi terkait
RUK dan RPK
proses penetapan
pelayanan UKM Gizi
program
2. RPK Bulanan pencegahan dan
kegiatan penurunan
pencegahan dan stunting
penanggulangan
stunting

3. KAK terkait dengan

kegiatan
 pencegahan dan
penanggulangan
stunting

c) Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, 0

dilaksanakan komunikasi dan kegiatan Pj UKM,
kegiatan koordinasi di pencegahan dan Koordinator Gizi 5

pencegahan dan Puskesmas (lihat penurunan dan lintas sektor:

10
penurunan stunting bab I) stunting sesuai
Penggalian
dalam bentuk dengan regulasi
2. SOP komunikasi informasi terkait
intervensi gizi yang ditetapkan di
dan koordinasi di koordinasi dan
spesifik dan sensitif Puskesmas.
Puskesmas (lihat pelaksanaan
sesuai dengan 2. Bukti hasil
bab II) kegiatan
rencana yang pelaksanaan
pencegahan &
disusun bersama kegiatan sesuai
penurunan
lintas program dan dengan RPK dan
stunting sesuai
lintas sektor sesuai RPKB, dan mengacu
dengan yang
dengan kebijakan, pada SK, SOP dan
direncanakan
prosedur, dan KAK yang
kerangka acuan ditetapkan. (lihat
yang telah dokumen regulasi
ditetapkan (R, D, pada EP b)
 W).

d) Dilakukan 1. Jadwal Kepala Puskesmas, 0

pemantauan, pemantauan dan Pj UKM,
evaluasi, dan tindak evaluasi Koordinator Gizi: 5

lanjut terhadap
2. Hasil pemantauan Penggalian 10
pelaksanaan
dan evaluasi sesuai informasi terkait
program pencegahan
dengan jadwal kegiatan
dan penurunan
pemantauan dan
stunting (D, W).
3. Bukti hasil
evaluasi beserta
tindaklanjut dari
tindaklanjutnya
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi

e) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, 0

pencatatan dan Pencatatan dan kasus stunting di Pj UKM,
dilakukan pelaporan Pelaporan Puskesmas Koordinator Gizi, 5

kepada kepala 2. Bukti pelaporan Dinas Kesehatan:

2. SOP pencatatan dan kasus stunting 10
puskesmas dan
dinas kesehatan pelaporan kepada Kepala
daerah Puskesmas sesuai Penggalian
Catatan:
kabupaten/kota mekanisme yang informasi terkait
SK dan SOP pencatatan
sesuai dengan telah ditetapkan. dengan pencatatan
dan pelaporan lihat di
prosedur yang telah 3. Bukti pelaporan dan pelaporan
bab I
ditetapkan (R, D, W) kasus stunting di kepada Kepala
Puskesmas kepada Puskesmas, Dinas
Dinas Kesehatan Kesehatan Daerah
sesuai dengan Kab/Kota
regulasi yang
ditetapkan.

Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi saat
ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan
stunting misal melalui
melalui aplikasi sigizi
terpadu (e-PPBGM)

Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
Standar 4.2 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
Program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan
menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan
preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan persalinan, pelayanan kesehatan masa sesudah
melahirkan, serta pelayanan kesehatan bayi baru lahir beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

a. Kriteria 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan,
dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir.
 Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Ditetapkannya SK indikator kinerja Bukti pencapaian Pj UKM, 0
indikator dan target pelayanan ibu dan bayi indikator kinerja Koordinator dan
kinerja dalam rangka yang merupakan dalam rangka pelaksanan 5

penurunan jumlah bagian dari indikator & penurunan jumlah pelayanan

kesehatan ibu 10
kematian ibu dan target kinerja kematian ibu dan
jumlah kematian pelayanan UKM di bab jumlah kematian bayi dan bayi:
bayi yang disertai II yang disertai
Penggalian
capaian dan analisisnya.
informasi terkait
analisisnya (R, D, W).
penetapan
indikator,
pencapaian dan
analisanya
b) Ditetapkan program 1. RUK dan RPK Kepala Puskesmas, 0
penurunan jumlah terkait dengan Pj UKM,
kematian ibu dan kegiatan program Koordinator dan 5

jumlah kematian penurunan jumlah pelaksanan

10
bayi (R, W). kematian ibu dan pelayanan
jumlah kematian kesehatan ibu
bayi yang dan bayi:
 terintegrasi dengan
Penggalian
RUK dan RPK
informasi terkait
pelayanan UKM
proses penetapan
Kesehatan Ibu dan
program
Anak
penurunan jumlah
2. RPK Bulanan kematian ibu dan
program penurunan jumlah kematian
jumlah kematian ibu bayi.
dan jumlah kematian
bayi

3. KAK terkait program

penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian bayi

c) Tersedia alat, obat, 1. SOP ketersediaan Bukti pengelolaan Pengamatan Pj UKP, Pj 0

bahan habis pakai obat, bahan habis alat, obat, bahan surveior terhadap Pelayanan ibu
dan prasarana pakai dan habis pakai dan ketersediaan alat, dan bayi 5

pendukung prasarana prasarana

 pelayanan kesehatan pendukung pendukung pelayanan obat, bahan habis Penggalian 10
ibu dan bayi baru pelayanan kesehatan ibu dan pakai dan informasi terkait
lahir termasuk kesehatan ibu dan bayi baru lahir, prasarana ketersediaan alat,
standar alat bayi baru lahir termasuk alat pendukung obat, bahan habis
kegawatdaruratan kegawatdaruratan pelayanan pakai dan
2. SOP pelayanan
maternal dan maternal dan kesehatan ibu dan prasarana
kegawatdaruratan
neonatal sesuai neonatal bayi baru lahir pendukung
maternal dan
dengan standar dan termasuk standar pelayanan
neonatal
dikelola sesuai kegawatdaruratan kesehatan ibu dan
dengan prosedur (R, maternal dan bayi baru lahir
D, O, W). neonatal, sesuai termasuk standar
dengan standar kegawatdaruratan
minimal maternal dan
ketersediaan alat neonatal
yang harus ada di
Puskesmas.

d) Dilakukan 1. SK Puskesmas Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan, 0

pelayanan PONED (jika 1. Pemberian Perawat dan/atau
kesehatan pada Puskesmas pelayanan ANC, tim poned 5

masa hamil, masa ditetapkan sebagai

persalinan, masa Puskesmas PONED) 2. Persalinan, Penggalian 10
sesudah melahirkan, informasi tentang
dan pada bayi baru 2. SOP pelayanan ANC 3. Pelayanan sesudah pelayanan
lahir sesuai dengan melahirkan, kesehatan pada
3. SOP pelayanan
prosedur yang masa hamil, masa
persalinan 4. Pelayanan bayi
ditetapkan; persalinan, masa
baru lahir,
ditetapkan sesudah
4. SOP pelayanan
kewajiban 5. Pengisian melahirkan, dan
sesudah melahirkan
penggunaan partograf, dan pada bayi baru
partograf pada saat 5. SOP pelayanan bayi lahir sesuai
pertolongan baru lahir 6. Bukti stabilisasi dengan prosedur
persalinan dan upaya prarujukan pada yang ditetapkan;
6. SOP Pengisian kasus komplikasi
stabilisasi prarujukan ditetapkan
Partograf
pada kasus kewajiban
komplikasi, termasuk penggunaan
7. SOP Stabilisasi
pelayanan pada partograf pada
prarujukan (lihat di
Puskesmas mampu saat pertolongan
bab III)
PONED, sesuai persalinan dan
dengan kebijakan, upaya stabilisasi
pedoman/panduan, prarujukan pada
kasus komplikasi,
 prosedur, dan termasuk
kerangka acuan pelaksanaan
yang telah pelayanan
ditetapkan (R, D, PONED
W).
e) Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, 0
dilaksanakan komunikasi dan pelaksanaan Pj UKM,
program penurunan koordinasi di program Koordinator & 5

jumlah kematian ibu Puskesmas. (lihat penurunan jumlah Pelaksana

10
dan jumlah kematian bab I) kematian ibu dan Kesehatan
bayi sesuai dengan jumlah kematian Ibu/Anak:
2. SOP komunikasi
regulasi dan rencana bayi.
dan koordinasi Penggalian
kegiatan yang
(lihat bab II) 2. Bukti hasil informasi terkait
disusun bersama
pelaksanaan koordinasi dan
lintas program dan
kegiatan sesuai pelaksanaan
lintas sektor (R, D,
dengan RPK dan kegiatan
W).
RPKB, serta penurunan
mengacu pada SK, jumlah kematian
SOP dan KAK yang ibu dan jumlah
ditetapkan. (lihat kematian bayi
dokumen regulasi sesuai dengan
 pada EP b). yang
direncanakan
f) Dilakukan 1. Jadwal Kepala Puskesmas, 0
pemantauan, pemantauan dan Pj UKM,
evaluasi, dan tindak evaluasi Koordinator & 5

lanjut terhadap Pelaksana

2. Hasil pemantauan 10
pelaksanaan Kesehatan
dan evaluasi sesuai
program penurunan Ibu/Anak:
dengan jadwal
jumlah kematian ibu
Penggalian
dan jumlah kematian
3. Bukti hasil
informasi terkait
bayi termasuk
tindaklanjut dari
kegiatan
pelayanan kesehatan
pelaksanaan
pemantauan dan
pada masa hamil,
pemantauan dan
evaluasi beserta
persalinan dan pada
evaluasi
tindaklanjutnya
bayi baru lahir di
Puskesmas (D, W).

g) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, 0

pencatatan, lalu Pencatatan dan jumlah kematian Pj UKM,
dilakukan pelaporan Pelaporan ibu dan jumlah Koordinator 5

kepada kepala kematian bayi di & Pelaksana

puskesmas dan dinas 2. SOP pencatatan dan Puskesmas Kesehatan 10
kesehatan daerah pelaporan Catatan: 2. Bukti pelaporan Ibu/Anak:
kabupaten/kota SK dan SOP jumlah kematian
ibu dan jumlah Penggalian
sesuai dengan pencatatan dan
kematian bayi informasi terkait
prosedur yang telah pelaporan lihat di
kepada Kepala dengan
ditetapkan (R, D, W) bab I
Puskesmas sesuai pencatatan dan

mekanisme yang pelaporan kepada

telah ditetapkan. Dinas Kesehatan

Daerah Kab/Kota
3. Bukti jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian
bayi di Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan sesuai
dengan regulasi
yang ditetapkan.

Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
Standar 4.3 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi.
Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan
kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 4.3.1
Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu
imunisasi.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan indikator Indikator dan target Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, 0
dan target kinerja kinerja imunisasi yang indikator kinerja Pj UKM,
program imunisasi merupakan bagian dari pelayanan imunisasi Koordinator P2 5

yang disertai capaian indikator kinerja yang disertai dengan dan pelaksanan
10
dan analisisnya (R, D, pelayanan UKM di bab analisisnya imunisasi:
W). II
Penggalian
informasi terkait
proses penetapan
indikator,
pencapaian dan
analisanya
b) Ditetapkan program 1. RUK dan RPK Kepala Puskesmas, 0
imunisasi (R, W). terkait dengan Pj UKM,
kegiatan program Koordinator P2 5

imunisasi yang dan pelaksanan

10
terintegrasi dengan imunisasi:
RUK dan RPK
pelayanan P2 Penggalian
2. RPK Bulanan informasi terkait
program imunisasi. proses penetapan

4. KAK terkait program program

imunisasi imunisasi

c) Tersedia vaksin dan 1. SOP penyediaan Bukti pengelolaan Pengamatan Pj UKP, 0

logistik sesuai kebutuhan vaksin vaksin dan surveior terhadap Koordinator dan/
dengan kebutuhan dan logistik logistiknya ketersediaan atau pelaksana 5

program imunisasi vaksin dan logistik Imunisasi

10
(R, D, O, W).
Penggalian
informasi terkait
ketersediaan
vaksin dan
logistik program
 imunisasi
d) Dilakukan 1. SOP penyimpanan 1. Bukti pemantauan Pengamatan Pj UKP, 0
pengelolaan vaksin vaksin suhu vaksin surveior terhadap Koordinator dan/
untuk memastikan pengelolaan vaksin atau pelaksana 5
2. SOP pemantauan 2. Bukti pengecekkan Imunisasi
rantai vaksin dikelola untuk memastikan
suhu vaksin dan kondisi vaksin 10
sesuai dengan rantau vaksin
kondisi vaksin Penggalian
prosedur (R, D, O, dikelola sesuai
3. Bukti kalibrasi informasi terkait
W). standar
terhadap alat ukur pemantauan
suhu vaksin rantai vaksin
e) Kegiatan peningkatan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, 0
cakupan dan mutu komunikasi dan kegiatan Pj UKM,
imunisasi koordinasi di peningkatan Koordinator P2P & 5

dikoordinasikan dan Puskesmas. cakupan dan mutu Pelaksana

10
dilaksanakan sesuai (lihat bab I) imunisasi imunisasi:
dengan rencana dan Penggalian
2. SOP komunikasi 2. Bukti hasil
prosedur yang telah informasi terkait
dan koordinasi pelaksanaan
ditetapkan bersama koordinasi dan
(lihat bab II) kegiatan sesuai
secara lintas program pelaksanaan
dengan RPK dan
dan lintas kegiatan
RPKB, serta
sektor sesuai peningkatan
mengacu pada SK,
cakupan dan
 dengan kebijakan, SOP, dan KAK yang mutu imunisasi
pedoman/panduan, ditetapkan. (lihat
prosedur, dan dokumen regulasi
kerangka acuan yang pada EP b)
telah ditetapkan (R,
D,
W).
f) Dilakukan 1. Jadwal Kepala Puskesmas, 0
pemantauan dan pemantauan dan Pj UKM,
evaluasi serta tindak evaluasi Koordinator P2P & 5

lanjut upaya Pelaksana

2. Hasil pemantauan 10
perbaikan program Imunisasi:
dan evaluasi sesuai
imunisasi (D, W).
dengan jadwal Penggalian
informasi terkait
3. Bukti hasil
kegiatan
tindaklanjut dari
pemantauan dan
pelaksanaan
evaluasi beserta
pemantauan dan
tindaklanjutnya
evaluasi

g) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala 0

pencatatan dan Pencatatan dan program imunisasi Puskesmas, Pj
dilakukan pelaporan Pelaporan di Puskesmas UKM, Koordinator 5
kepada kepala 2. Bukti pelaporan P2P & Pelaksana
puskesmas dan dinas 2. SOP pencatatan dan program imunisasi Imunisasi: 10

kesehatan daerah pelaporan Catatan: kepada Kepala

SK dan SOP Puskesmas sesuai Penggalian
kabupaten/kota
pencatatan dan mekanisme yang informasi terkait
sesuai dengan
pelaporan lihat di telah ditetapkan. dengan
prosedur yang telah
bab I pencatatan dan
ditetapkan (R, D, W) 3. Bukti pelaporan
pelaporan kepada
program imuniasi
Dinas Kesehatan
Puskesmas
Daerah Kab/Kota
kepada Dinas
Kesehatan sesuai
dengan regulasi
yang ditetapkan

Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik
yang
ditetapkan oleh
 Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.

Untuk Pencatatan
pelaporan program
imunisasi saat ini
menggunakan aplikasi
SMILE dan/ atau ASIK.

Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.

Standar 4.4 Program penanggulangan tuberkulosis.

Program Penanggulangan Tuberkulosis (TBC) diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan
kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
 Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC,
penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan
pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

a. Kriteria 4.4.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis,
penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pasien beserta pemantauan dan
evaluasinya.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan indikator SK indikator dan target Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, 0
dan target kinerja kinerja Tuberkulosis indikator kinerja Pj UKM,
penanggulangan yang merupakan bagian pelayanan Koordinator P2P 5

tuberkulosis yang dari indikator & target tuberkulosis yang dan pelaksanan
10
disertai capaian dan kinerja pelayanan UKM disertai dengan Tuberkulosis:
analisisnya. (R, D, W). di bab II analisisnya
Penggalian
informasi terkait
 proses penetapan
indikator,
pencapaian dan
analisanya
b) Ditetapkan rencana 1. RUK dan RPK 0
program terkait dengan
penanggulangan kegiatan program 5

tuberkulosis (R). penanggulangan

10
tuberkulosis yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan P2P
2. RPK Bulanan
program
penanggulangan
tuberkulosis
3. KAK terkait program
penanggulangan
tuberculosis.

c) Ditetapkan tim TB SK Tim TB DOTS di 0

DOTS di Puskesmas Puskesmas.
 yang terdiri dari 5
dokter, perawat,
analis laboratorium 10

dan petugas
pencatatan pelaporan
terlatih (R).
d) Tersedia logistik, baik 1. SOP perhitungan Bukti perhitungan Pengamatan Pj UKP, 0
OAT maupun non- kebutuhan logistik kebutuhan OAT dan surveior terhadap Koordinator dan/
OAT, sesuai dengan OAT dan Non OAT non OAT sesuai ketersediaan dan atau pelaksana TB 5

kebutuhan program dengan SOP yang pengelolaan OAT

2. SOP pengelolaan Penggalian 10
serta dikelola sesuai ditetapkan. dan non OAT
OAT dan non OAT informasi terkait
dengan prosedur (R, D,
ketersediaan dan
O, W).
pengelolaan OAT
dan non OAT

e) Dilakukan tata SOP tata laksana kasus Telaah rekam medis Pengamatan PJ UKP, DPJP 0
laksana kasus tuberkulosis pasien TB surveior
Penggalian 5
tuberkulosis mulai terhadap tata
informasi terkait tata
dari diagnosis, laksana pasien TB
laksana 10
pengobatan,
 pemantauan, pasien TB di
evaluasi, dan tindak Puskesmas
lanjut sesuai dengan
kebijakan,
pedoman/panduan,
dan prosedur yang
telah ditetapkan ( R,
D, O, W).
f) Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, 0
dilaksanakan program komunikasi dan kegiatan Pj UKM,
penanggulangan koordinasi di peningkatan Koordinator P2P & 5

tuberkulosis sesuai Puskesmas. (lihat program Pelaksana

10
dengan rencana yang bab I) penanggulangan Tuberkulosis,
disusun bersama tuberkulosis lintas program dan
2. SOP komunikasi
secara lintas program lintas sektor:
dan koordinasi 2. Bukti hasil
dan lintas sektor (R, D,
(lihat bab II) pelaksanaan Penggalian
W).
kegiatan sesuai informasi terkait
dengan RPK dan koordinasi dan
RPKB, serta pelaksanaan
mengacu pada SK, kegiatan
SOP dan KAK yang penanggulangan
 ditetapkan. (Lihat tuberkulosis
dokumen regulasi
pada EP b).

g) Dilakukan 1. Jadwal Kepala Puskesmas, 0

pemantauan dan pemantauan dan Pj UKM,
evaluasi serta tindak evaluasi Koordinator P2P & 5

lanjut upaya Pelaksana

2. Hasil pemantauan 10
perbaikan program Tuberkulosis:
dan evaluasi sesuai
penanggulangan
dengan jadwal Penggalian
tuberculosis (D, W).
informasi terkait
3. Bukti hasil kegiatan
tindaklanjut dari pemantauan dan
pelaksanaan evaluasi beserta
pemantauan dan tindaklanjutnya
evaluasi
h) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, 0
pencatatan dan Pencatatan dan kasus TB di Pj UKM,
dilakukan pelaporan Pelaporan Pukesmas Koordinator P2P & 5

kepada kepala 2. SOP pencatatan dan 2. Bukti pelaporan Pelaksana

10
puskesmas, dinas pelaporan Catatan: kasus TB kepada Tuberkulosis:
kesehatan daerah SK dan SOP Kepala Puskesmas
Penggalian
kabupaten/kota pencatatan dan sesuai mekanisme
informasi terkait
sesuai dengan pelaporan lihat di yang telah
dengan
prosedur yang telah bab I ditetapkan.
pencatatan dan
ditetapkan (R, D,W) 3. Bukti pelaporan
pelaporan kepada
kasus TB
Dinas Kesehatan
Puskesmas kepada
Daerah Kab/Kota
Dinas Kesehatan
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan.

Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
 Untuk pencatatan
pelaporan kasus TB
melalui aplikasi SITB.

Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.

Standar 4.5 Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya.

Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju
cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan preventif..

Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular utama yang meliputi hipertensi, diabetes melitus, kanker payudara dan
leher rahim, Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK), serta Program Rujuk Balik (PRB) penyakit tidak menular (PTM) dan penyakit
katastropik lainnya sesuai dengan kompetensi di tingkat primer, juga penanganan faktor risiko PTM melalui pelayanan terpadu
penyakit tidak menular (Pandu PTM) sesuai dengan algoritma Pandu..

a. Kriteria 4.5.1
 Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor risikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan
ditindaklanjuti.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan indikator SK indikator dan target Bukti pencapaian Kepala Puskesmas,
kinerja pengendalian kinerja PTM yang indikator kinerja PTM Pj UKM,
penyakit tidak merupakan bagian dari yang disertai dengan Koordinator P2P
menular yang indikator & target analisisnya dan pelaksanan
disertai capaian dan kinerja pelayanan UKM PTM:
analisisnya (R, D, W). di bab II
Penggalian
informasi terkait
proses penetapan
indikator,
pencapaian dan
analisanya.

b) Ditetapkan program 1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas,

pengendalian dengan kegiatan Pj UKM,
Penyakit Tidak program Koordinator P2P
Menular termasuk pengendalian dan
rencana Penyakit Tidak pelaksanan PTM:
 peningkatan Menular yang
Penggalian informasi
kapasitas tenaga terintegrasi dengan
terkait proses
terkait P2PTM (R, RUK dan RPK
penetapan program
W). pelayanan P2
PTM
2. RPK Bulanan
program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular

3. KAK terkait
program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
c) Kegiatan pengendalian 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas,
penyakit tidak komunikasi dan kegiatan Pj UKM,
menular koordinasi di peningkatan Koordinator P2P &
dikoordinasikan dan Puskesmas. (lihat program Pelaksana PTM
dilaksanakan sesuai bab I) pengendalian kader dan
Penyakit Tidak sasaran PTM:
 dengan rencana 2. SOP komunikasi dan Menular
Penggalian
yang telah disusun koordinasi lihat bab
2. Bukti hasil informasi terkait
bersama lintas II)
pelaksanaan koordinasi dan
program dan lintas
kegiatan sesuai pelaksanaan
sektor sesuai dengan
dengan RPK dan kegiatan
kebijakan,
RPKB, serta mengacu Penanggulangan
pedoman/panduan,
pada SK, SOP dan PTM
prosedur dan
kerangka acuan yang KAK yang ditetapkan.

telah ditetapkan (R, (lihat dokumen

D, W). regulasi pada EP b).

d) Diselenggarakan 1. SK tentang Bukti pelaksanaan Pengamatan Kepala Puskesmas,

tahapan kegiatan pemeriksaan PTM di PTM di Posbindu surveior terhadap Pj UKM,
dan pemeriksaan Posbindu pelaksanaan Koordinator P2P &
PTM di Posbindu pelayanan Pelaksana PTM
2. SOP terkait kegiatan
sesuai dengan Posbindu dan kader:
PTM di Posbindu
ketentuan yang
berlaku (R, D, O, Penggalian
W). informasi terkait
pelaksanaan
 pelayanan PTM di
Posbindu
e) Dilakukan tata laksana Telaah rekam medis Pengamatan Pj UKP, DPJP
Penyakit Tidak terkait tata laksana surveior
Menular secara PTM secara terpadu terhadap tata Penggalian

terpadu mulai dari terhadap pasien laksana PTM informasi terkait

diagnosis, secara terpadu tata laksana PTM

pengobatan, secara terpadu

pemantauan,
evaluasi, dan tindak
lanjut sesuai dengan
panduan praktik klinis
dan algoritma
pelayanan PTM oleh
tenaga kesehatan
yang berkompeten (
D, O,
W).

f) Dilakukan 1. Jadwal Kepala

pemantauan, pemantauan dan Puskesmas, Pj UKM,
evaluasi, dan tindak evaluasi Koordinator
 lanjut terhadap P2P & Pelaksana
2. Hasil pemantauan
pelaksanaan PTM:
dan evaluasi sesuai
program
dengan jadwal Penggalian
pengendalian
informasi terkait
penyakit tidak
3. Bukti hasil
kegiatan
menular (D, W).
tindaklanjut dari
pemantauan dan
pelaksanaan
evaluasi
pemantauan dan
penanggulangan
evaluasi
PTM
g) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas,
pencatatan, dan Pencatatan dan kasus PTM di Pj UKM,
dilakukan pelaporan Pelaporan Puskesmas Koordinator P2P &
kepada kepala 2. Bukti pelaporan Pelaksana PTM:
2. SOP pencatatan dan
puskesmas dan dinas kasus PTM kepada
pelaporan Catatan: Penggalian
kesehatan daerah Kepala Puskesmas
SK dan SOP informasi terkait
kabupaten/kota sesuai mekanisme
pencatatan dan dengan
sesuai dengan yang telah
pelaporan lihat di pencatatan dan
prosedur yang telah ditetapkan.
bab I pelaporan kepada
ditetapkan (R, D, W) 3. Bukti pelaporaan
kasus PTM Dinas Kesehatan

Puskesmas kepada
 Dinas Kesehatan. Daerah Kab/Kota
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapakan.

Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi saat
ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.

Pencatatan pelaporan
kasus PTM
menggunakan aplikasi
ASIK

Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei