Self Asessment Puskesmas Pagelaran

BAB I.
KEPEMIMPINAN & MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
No. Fakta dan Ada/Tidak Informasi

KRITERIA Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
urut Analisis (✔ ) tambahan
1.1.1 a Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata Regulasi tentang visi, misi, tujuan
nilai Puskesmas yang menjadi acuan dan tata nilai Puskesmas.
dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan
kegiatan hingga evaluasi kinerja
Puskesmas. (R)
b Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK tentang Penetapan JenisJenis Hasil identifikasi dan analisis Kepala Puskesmas dan KTU:
disediakan berdasarkan hasil Pelayanan Puskesmas. yang mendasari penetapan penggalian informasi terkait proses
identifikasi dan analisis sesuai dengan jenisjenis pelayanan, identifikasi dan analisis yang
ketentuan yang berlaku(R, D, W) khususnya untuk jenis mendasari penetapan jenis-jenis
pelayanan yang bersifat pelayanan.
pengembangan, baik UKM
maupun UKP.
c Rencana Lima Tahunan Puskesmas Rencana lima tahunan puskesmas Bukti pertemuan penyusunan Kepala Puskesmas, KTU dan tim
disusun dengan melibatkan lintas rencana lima tahunan bersama manajemen Puskesmas:
program dan lintas sector, dengan lintas program dan lintas penggalian informasi terkait proses
berdasarkan pada rencana strategis sektor: minimal daftar hadir dan penyusunan rencana lima
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ notula yang disertai dengan tahunan.
Kota. ( R, D,W) foto kegiatan.
d Rencana usulan kegiatan (RUK) 1. Rencana usulan kegiatan (RUK) 1. Hasil analisis kebutuhan dan Kepala Puskesmas, KTU dan tim
disusun dengan melibatkan lintas tahun n (dan n+1 disesuaikan harapan masyarakat. manajemen Puskesmas:
program dan lintas sektor berdasarkan dengan saat dilangsungkannya penggalian informasi terkait proses
rencana lima tahunan Puskesmas, survei akreditasi). 2. Hasil analisis data kinerja. penyusunan RUK.
hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, dan hasil analisis data 2. Rencana lima tahunan 3. Bukti pertemuan penyusunan
kinerja (R, D, W). Puskesmas. RUK bersama lintas program
dan lintas sektor, minimal
melampirkan daftar hadir dan
notula yang disertai dengan
foto kegiatan.
e Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Rencana pelaksanaan kegiatan Bukti pertemuan penyusunan Kepala Puskesmas, Tim
tahunan Puskesmas disusun bersama tahunan RPK bersama lintas program, Manajemen Puskesmas:
lintas program sesuai dengan alokasi minimal melampirkan daftar penggalian informasi terkait proses
anggaran yang ditetapkan oleh dinas hadir dan notula yang diserta penyusunan RPK tahunan.
kesehatan daerah kabupaten/kota (R, dengan foto kegiatan.
D, W).
f Rencana Pelaksanaan Kegiatan Rencana Pelaksanaan Kegiatan 1. Hasil pemantauan dan Kepala Puskesmas, KTU dan tim
Bulanan disusun sesuai dengan bulanan capaian kinerja bulanan. manajemen Puskesmas:
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Tahunan serta hasil pemantauan dan 2. Bukti pertemuan penggalian informasi terkait proses
capaian kinerja bulanan. (R, D, W) penyusunan RPK bulanan, penyusunan RPK
minimal melampirkan daftar bulanan.
hadir dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
g Apabila ada perubahan kebijakan Rencana lima tahunan dan/atau Bukti Penyusunan revisi Kepala Puskesmas,KTU dan tim
pemerintah dan/atau pemerintah Rencana Pelaksanaan Kegiatan perencanaan, minimal manajemen Puskesmas:
daerah, dilakukan revisi perencanaan (RPK) revisi. melampirkan daftar hadir dan
sesuai kebijakan yang ditetapkan (R, notula yang diserta dengan foto penggalian informasi terkait proses
D, W). kegiatan. revisi
perencanaan.
1.1.2 a Ditetapkan kebijakan tentang hak dan SK tentang Penetapan Hak dan
kewajiban Kewajiban Pasien.
pasien (R).
b Dilakukan sosialisasi tentang hak dan SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi Pengamatan 1. PJ UKP:
kewajiban pasien serta jenis- jenis Komunikasi dan Koordinasi hak dan kewajiban pasien. surveior terhadap:
pelayanan yang disediakan oleh 1. Media informasi penggalian informasi terkait
Puskesmas kepada pengguna layanan 2. Bukti sosialisasi jenis-jenis tentang hak dan evaluasi kepatuhan petugas dalam
dan kepada petugas dengan pelayanan Puskesmas, sesuai kewajiban pasien. implementasi hak dan kewajiban
menggunakan strategi komunikasi dengan media komunikasi yang 2. Media informasi pasien dan tindak lanjutnya.
yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O, ditetapkan. tentang jenis- jenis
W). pelayanan 2. KTU, PJ UKM
Puskesmas dan PJ UKP:
penggalian informasi terkait proses

evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas serta tindak
lanjutnya.
c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi kepatuhan Pengamatan surveior terhadap 1. PJ UKP:
kepatuhan petugas dalam petugas dalam implementasi hak kepatuhan petugas dalam
implementasi pemenuhan hak dan dan kewajiban implementasi penggalian
kewajiban pasien,dan hasil sosialisasi pasien serta rencana tindak pemenuhan hak dan kewajiban informasi terkait
jenis-jenis pelayanan yang disediakan lanjutnya. pasien. evaluasi kepatuhan
oleh Puskesmas kepada pengguna 2. Bukti evaluasi hasil sosialisasi petugas dalam
layanan (D, O, W). jenis-jenis pelayanan Puskesmas implementasi hak
serta rencana tindak lanjutnya. dan kewajiban
3. Bukti hasil tindak lanjut. pasien dan tindak
lanjutnya.
2. KTU, PJ UKM
dan PJ UKP:
penggalian
informasi terkait
proses evaluasi
hasil sosialisasi
jenis-jenis
pelayanan
Puskesmas serta
tindak lanjutnya.
d Dilakukan upaya untuk memperoleh 1. SK Tentang Pengelolaan Umpan 1. Bukti Umpan Balik pengguna Pengamatan PJ Mutu dan Petugas yang
umpan balik pengguna layanan dan Balik dari Pengguna Layanan. layanan yang diperoleh secara surveior terhadap ditunjuk:
pengukuran kepuasan pasien serta 2. SOP Pengelolaan Umpan berkala tindak lanjutnya. bentuk dan proses
penanganan aduan/keluhan dari Balik dari Pengguna Layanan. 2. Bukti pengukuran upaya memperoleh Penggalian informasi terkait
pengguna layanan maupun tindak 3. SOP Pengukuran Kepuasan kepuasan pasien (termasuk umpan balik proses memperoleh umpan balik
lanjutnya yang didokumentasikan Pasien. dapat menggunakan pengguna layanan, pengguna layanan, pengukuran
sesuai dengan aturan yang telah 4. SOP Penanganan pengukuran INM Kepuasan pengukuran kepuasan pasien serta
ditetapkan dan dapat diakses oleh Aduan/Keluhan dari Pengguna Pasien) dan tindak lanjutnya. kepuasan pasien penanganan aduan/keluhan dari
publik (R,D,O,W) Layanan. 3. Bukti penanganan serta penanganan pengguna layanan dan tindak
aduan/keluhan dari pengguna aduan/keluhan dari lanjutnya.
layanan dan tindak lanjutnya. pengguna layanan
dan tindak lanjutnya.
Surveior mengamati
apakah hasil
pengelolaan dan
tindak lanjut hal- hal
tersebut dapat
diakses oleh
publik.
1.2.1 a Kepala Puskesmas menetapkan SK tentang Penetapan

penanggung jawab dan koordinator Penanggung Jawab dan
pelayanan Puskesmas sesuai struktur Koordinator Pelayanan.
organisasi
yang ditetapkan (R).
b Ditetapkan kode etik perilaku yang SK tentang Penetapan Kode Etik 1. Hasil evaluasi pelaksanaan Kepala Puskesmas, KTU dan
berlaku untuk seluruh pegawai yang Perilaku Pegawai Puskesmas. kode etik perilaku pegawai. para PJ:
bekerja di Catatan: tata nilai dan budaya Catatan:
Puskesmas serta dilakukan evaluasi keselamatan dapat menjadi bagian terintegrasi dengan penilaian penggalian informasi terkait proses
terhadap pelaksanaannya dan dari kode etik perilaku. kinerja pegawai. dan hasil evaluasi pelaksanaan
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W). kode etik perilaku pegawai serta
2. Tindak lanjut hasil evaluasi tindak lanjutnya.
pelaksanaan kode etik perilaku.
c Terdapat kebijakan dan prosedur yang 1. SK tentang Pendelegasian 1. Surat

jelas dalam pendelegasian wewenang Wewenang Manajerial. pendelegasian wewenang
manajerial dari kepala Puskesmas Catatan: manajerial, jika ada
kepada penanggung jawab upaya, dari SK Pendelegasian Wewenang pendelegasian wewenang
penanggung jawab upaya kepada Manajerial dapat terintegrasi manajerial.
koordinator pelayanan, dan dari dengan SK Pendelegasian
koordinator pelayanan kepada Wewenang Klinis.
pelaksana kegiatan
(R, D). 2. SOP tentang Pendelegasian
Wewenang Manajerial.
1.2.2 a Ditetapkan pedoman tata naskah 1. Pedoman Tata Naskah

Puskesmas Puskesmas
(R).
b Ditetapkan kebijakan, 1. SK, KTU dan penanggung jawab

pedoman/panduan, prosedur, dan pedoman/panduan, SOP, kerangka upaya:
kerangka acuan untuk KMP, acuan kegiatan KMP.
penyelenggaraan UKM serta 2. SK, penggalian informasi terkait proses
penyelenggaraan UKP, laboratorium, pedoman/panduan, SOP, kerangka penyusunan
dan kefarmasian yang didasarkan acuan kegiatan penyelenggaraan dokumen regulasi.
pada ketentuan peraturan perundang- UKM.
undangan dan/atau berbasis bukti 3. SK,
ilmiah terkini (R, W). pedoman/panduan, SOP, kerangka
acuan kegiatan penyelenggaraan
UKP, kefarmasian dan
laboratorium.
c 1. SOP tentang Pengendalian 1. Bukti Pengamatan KTU dan petugas yang ditunjuk
Dokumen. pengendalian dan distribusi surveior terhadap untuk pengendalian dokumen:
2. SOP tentang Penataan dokumen: bukti penomoran pengendalian,
Dokumen regulasi internal, rekapitulasi penataan, dan penggalian informasi terkait proses
3. SOP tentang Distribusi distribusi dokumen, bukti distribusi dokumen. pengendalian,
Dokumen. distribusi penataan, dan distribusi dokumen.
dokumen.
Catatan:
yang dimaksud dengan dokumen
adalah dokumen internal dan
dokumen eksternal.
1.2.3 a Ditetapkan indikator kinerja pembinaan 1. SK tentang Indikator Kinerja
jaringan pelayanan dan jejaring Pembinaan Jaringan Pelayanan
Puskesmas (R). dan Jejaring
Puskesmas.
b Dilakukan identifikasi jaringan 1. Daftar identifikasi jaringan

pelayanan dan jejaring di wilayah kerja pelayanan dan jejaring
Puskesmas untuk optimalisasi Puskesmas.
koordinasi dan/atau rujukan di bidang
upaya kesehatan (D).
c Disusun dan dilaksanakan program 1. Kerangka acuan kegiatan 1. Jadwal pembinaan PJ Jaringan Pelayanan dan
pembinaan terhadap jaringan pembinaan terhadap jaringan jaringan pelayanan dan jejaring Jejaring Puskesmas:
pelayanan dan jejaring Puskesmas pelayanan dan jejaring Puskesmas. Puskesmas.
dalam rangka mencapai indikator 2. Laporan pelaksanaan penggalian informasi terkait
kinerja pembinaan dengan jadwal dan pembinaan terhadap jaringan program, pelaksanaan, evaluasi,
penanggung jawab yang jelas (R, D, pelayanan dan jejaring dan tindak lanjutnya terhadap
W). Puskesmas. pembinaan jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas.
Catatan:
data dukung bukti pelaksanaan
pembinaan disesuaikan dengan
jenis kegiatan yang
dilakukan, misalnya pembinaan
dalam bentuk pertemuan
minimal berupa daftar hadir dan
notula yang diserta dengan foto
kegiatan.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Hasil evaluasi terhadap

terhadap pencapaian indikator kinerja indikator kinerja pembinaan
pembinaan jaringan pelayanan dan jaringan pelayanan dan jejaring
jejaring Puskesmas (D). Puskesmas.
2. Bukti hasil tindak lanjut.
1.2.4 a Dilaksanakan pengumpulan, 1. SK Tentang Pengumpulan, 1. Bukti pengumpulan dan KTU, para PJ, para
penyimpanan, analisis data dan Penyimpanan, dan Analisis Data penyimpanan laporan. Koordinator Pelayanan dan
pelaporan serta distribusi informasi serta Pelaporan dan Distribusi 2. Bukti analisis data. Pelaksana Kegiatan:
sesuai dengan ketentuan perundang- Informasi. 3. Bukti pelaporan dan
undangan terkait Sistem Informasi 2. SOP tentang Pengumpulan distribusi informasi. penggalian informasi terkait proses
Puskesmas (R, D, W). dan Penyimpanan Laporan. pengumpulan, penyimpanan, dan
3. SOP tentang Analisis Data. analisis data serta pelaporan dan
4. SOP tentang Pelaporan dan distribusi informasi.
Distribusi Informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem
informasi, maka SOP poin 2 dan
poin 4 menyesuaikan.
b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti Evaluasi KTU dan Petugas Sistem
terhadap penyelenggaraan Sistem Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas: penggalian
informasi Puskesmas secara periodik. Informasi Puskesmas. informasi terkait proses dan hasil
(D, W) 2. Bukti hasil tindak lanjut. evaluasi serta tindak lanjut
penyelenggaraan Sistem Informasi
Puskesmas.
c Terdapat informasi pencapaian kinerja Bukti pencapaian kinerja Pengamatan

Puskesmas melalui sistem informasi Puskesmas sesuai dengan surveior terhadap
Puskesmas (D, O). sistem informasi yang penyajian informasi
digunakan. pencapaian kinerja
Puskesmas.
1.2.5 a a) Puskesmas SOP tentang Pelaporan dan

mempunyai Penyelesaian Dilema Etik.
prosedur pelaporan
dan penyelesaian
bila terjadi dilema
etik dalam
pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (R).
b b) Dilaksanakan Bukti pelaporan dilema etik. Kepala

pelaporan apabila Puskesmas:
terjadi dilema etik
dalam pelayanan penggalian
UKP dan pelayanan informasi terkait
UKM (D, W). dilema etik yang
pernah terjadi dan
pelaksanaan
pelaporannya.
c Terdapat bukti bahwa pimpinan Bukti dukungan kepala Kepala Puskesmas:

dan/atau pegawai dan/atau pegawai
Puskesmas mendukung Puskesmas dalam penggalian informasi terkait
penyelesaian dilema etik dalam penanganan/ proses penanganan
pelayanan UKP dan pelayanan UKM penyelesaian dilema etik. terhadap dilema etik yang pernah
dan telah dilaksanakan sesuai regulasi terjadi dan bentuk dukungan
(D, W). kepala dan/atau pegawai
Puskesmas dalam penanganan/
penyelesaiannya.
1.3.1 a Dilakukan analisis jabatan dan analisis 1. Bukti Analisis jabatan. Kepala Puskesmas dan KTU:
beban kerja sesuai kebutuhan 2. Bukti analisis beban kerja.
pelayanan dan ketentuan peraturan 3. Bukti pelaksanaan analisis, penggalian informasi terkait proses
perundang- undangan (D, W). minimal daftar hadir dan notula analisis jabatan dan analisis beban
yang diserta dengan foto kerja.
kegiatan.
b Disusun peta jabatan, uraian jabatan Dokumen peta jabatan, uraian Kepala
dan kebutuhan tenaga berdasar jabatan, dan dokumen Puskesmas dan
analisis jabatan dan analisis beban kebutuhan tenaga. KTU:
kerja. (D, W)
penggalian informasi terkait
proses penyusunan peta
jabatan dan uraian jabatan
serta kebutuhan tenaga.
c Dilakukan upaya untuk pemenuhan Bukti upaya pemenuhan Kepala Puskesmas dan KTU:
kebutuhan tenaga baik dari jenis, tenaga.
jumlah maupun kompetensi sesuai penggalian informasi terkait proses
dengan peta jabatan dan hasil analisis pemenuhan tenaga dan hasilnya.
beban kerja (D, W).
d d) Terdapat bukti Puskesmas 1. Surat permohonan Kepala

mengusulkan kredensial dan/atau kredensial dan/atau Puskesmas:
rekredensial tenaga kesehatan kepada rekredensial.
tim kredensial dinas 2. Surat penugasan klinis penggalian
kesehatan daerah kabupaten/kota yang merujuk pada penetapan informasi terkait proses, hasil, dan
dan dilakukan tindak lanjut terhadap kewenangan klinis dari tim tindak lanjut
hasil kredensial dan/atau kredensial kredensial dan/atau rekredensial
rekredensial sesuai ketentuan yang dinas kesehatan daerah tenaga kesehatan.
berlaku (D, W). kabupaten/kota
3. Bukti tindak lanjut terhadap
hasil kredensial dan/atau
rekredensial (sesuai petunjuk
teknis kredensial tenaga
kesehatan di puskesmas).
1.3.2 a Ada penetapan uraian tugas yang SK tentang Penetapan Uraian

berisi tugas pokok dan tugas tambahan Tugas Pegawai.
untuk setiap pegawai. (R)
b Ditetapkan indikator penilaian kinerja SK tentang Penetapan Indikator

pegawai. (R) Penilaian Kinerja Pegawai.
c Dilakukan penilaian 1. SOP tentang Penilaian Kinerja 1. Hasil penilaian kinerja KTU:
kinerja pegawaiminimal setahun Pegawai. pegawai.
sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya 2. Bukti tindak lanjut terhadap penggalian
perbaikan hasil penilaian kinerja pegawai. informasi terkait
sesuai dengan mekanisme yang proses
telah ditetapkan (R,D, W). pelaksanaan,
hasil dan tindak
lanjut penilaian
kinerja pegawai.
d Ditetapkan 1) SK tentang Penetapan
indikator dan mekanisme survei Indikator Kepuasan Pegawai.
kepuasan pegawai terhadap 2) SOP tentang Survei
penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, Kepuasan Pegawai.
laboratorium, dan kefarmasian serta
kinerja pelayanan
Puskesmas (R).
e Dilakukan Kerangka acuan kegiatan survei 1. Jadwal pelaksanaan survei KTU:

pengumpulan data,analisis dan upaya kepuasan pegawai. kepuasan pegawai
perbaikan dalam rangka 2. Instrumen survei kepuasan penggalian
meningkatkan kepuasan pegawai pegawai. informasi terkait
sesuai kerangka acuan (R, D, W) 3. Bukti proses
pengumpulan data dan analisis pengumpulan
hasil survei kepuasan pegawai. data, analisis
4. Bukti upaya hasil survei
perbaikan. kepuasan
pegawai, dan
upaya
perbaikannya.
1.3.3 a Tersedia informasi mengenai peluang Bukti informasi peluang

untuk meningkatkan kompetensi bagi peningkatan kompetensi
semua tenaga yang ada di Puskesmas pegawai.
(D).
b Ada dukungan dari manajemen bagi RUK yang mencantumkan kegiatan Kepala Puskesmas, KTU:
semua tenaga yang ada di Puskesmas peningkatan kompetensi pegawai.
untuk memanfaatkan peluang tersebut penggalian informasi terkait bentuk
(R, W). dukungan dalam peningkatan
kompetensi
pegawai.
c Jika ada tenaga yang mengikuti SOP tentang Penerapan Hasil 1. Bukti KTU dan pegawai yang mengikuti
peningkatan Peningkatan pelaksanaan kegiatan peningkatan
kompetensi,dilakukan evaluasi Kompetensi Pegawai peningkatan kompetensi yang kompetensi: penggalian informasi
penerapan terhadap hasil peningkatan dilakukan oleh pegawai. terkait proses dan hasil evaluasi
kompetensi tersebut di tempat kerja (R, 2. Hasil evaluasi terhadap hasil terhadap hasil peningkatan
D, W). peningkatan kompetensi yang kompetensi yang
diikuti pegawai. diikuti pegawai.
1.3.4 a Ditetapkan dan tersedia isi dokumen 1. SK tentang Kelengkapan Isi 1. Dokumen kepegawaian Pengamatan KTU:
kepegawaian yang lengkap dan Dokumen Kepegawaian. tiap pegawai. surveior terhadap
mutakhir untuk tiap pegawai yang 2. SOP tentang Pengumpulan Catatan: dokumen dokumen penggalian informasi terkait proses
bekerja di Pukesmas, serta Dokumen Kepegawaian. kepegawaian dapat dalam kepegawaian tiap pengumpulan dan pengelolaan
terpelihara sesuai dengan prosedur bentuk cetak dan/atau digital. pegawai serta dokumen kepegawaian.
yang telah ditetapkan (R, D, O, kesesuaian
W). kelengkapan dan
kemutakhiran isinya.
b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi terhadap KTU:
secara periodik terhadap kelengkapan kelengkapan dan pemutakhiran
dan pemutakhiran dokumen data kepegawaian. penggalian informasi terkait proses
kepegawaian (D, W). 2. Bukti tindak lanjut terhadap dan hasil evaluasi kelengkapan
hasil evaluasi kelengkapan dan dan pemutakhiran data
pemutakhiran data kepegawaian serta tindak
kepegawaian. lanjutnya.
1.3.5 a Orientasi Pegawai dilaksanakan sesuai Kerangka Acuan kegiatan orientasi Bukti pelaksanaan kegiatan KTU dan Pegawai yang mengikuti
kerangka acuan yang disusun (R, D, pegawai. orientasi pegawai. orientasi:
W).
penggalian informasi terkait proses
pelaksanaan kegiatan orientasi
pegawai baru dan pegawai alih
tugas.
b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi KTU:

terhadap pelaksanaan orientasi pelaksanaan kegiatan orientasi
pegawai (D, W). pegawai. penggalian informasi terkait hasil
2. Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi pelaksanaan kegiatan
hasil evaluasi pelaksanaan orientasi pegawai baru dan
kegiatan orientasi pegawai. pegawai alih tugas serta tindak
lanjutnya.
1.3.6 a Program K3 bagi pegawai disusun, 1. SK tentang penetapan 1. Dokumen program K3. Koordinator atau Tim K3:
ditetapkan, dilaksanakan, dan koordinator atau tim K3 yang 2. Bukti evaluasi program K3. penggalian informasi terkait
dievaluasi. (R, D, W) terintegrasi dengan SK pelaksanaan program-program K3
Penanggung Jawab dan dan hasil evaluasinya.
Koordinator Pelayanan pada
Kriteria 1.2.1.
2. SK tentang penetapan program
K3 yang terintegrasi dengan SK
Jenis Pelayanan pada Kriteria
1.1.1.
b Dilakukan pemeriksaan kesehatan RUK dan RPK yang Bukti hasil pemeriksaan berkala Koordinator atau Tim K3:
secara berkala terhadap pegawai mencantumkan kegiatan kesehatan pegawai. penggalian informasi terkait proses
untuk menjaga kesehatan pegawai pemeriksaan kesehatan berkala pelaksanaan pemeriksaan berkala
sesuai dengan program yang telah bagi pegawai. kesehatan pegawai.
ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R,
D, W).
c Ada program dan pelaksanaan RUK dan RPK yang 1. Dokumen analisis tingkat Koordinator atau Tim K3:
imunisasi bagi pegawai sesuai dengan mencantumkan kegiatan imunisasi risiko pelayanan. penggalian informasi terkait proses
tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, bagi pegwai 2. Bukti pelaksanaan imunisasi pelaksanaan imunisasi bagi
W). bagi pegawai. pegawai.
d Apabila ada pegawai yang terpapar 1. Bukti Koordinator atau Tim K3:
penyakit infeksi, kekerasan, atau pelaksanaan konseling penggalian informasi terkait proses
cedera akibat kerja, dilakukan terhadap pegawai. pelaksanaan konseling bagi
konseling dan tindak lanjutnya (D, W). 2. Bukti tindak lanjut hasil pegawai dan tindak lanjutnya.
konseling terhadap pegawai.
1.4.1 a Terdapat petugas yang bertanggung 1. SK penetapan penanggung

jawab dalam MFK serta tersedia jawab MFK yang terintegrasi
program MFK yang ditetapkan setiap dengan SK penanggung jawab
tahun berdasarkan identifikasi risiko. pada kriteria 1.2.1
(R) 2. SK penetapan program MFK
yang terintegrasi dengan SK Jenis-
Jenis Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1
b Puskesmas menyediakan akses yang Pengamatan PJ mutu, koordinator MFK dan

mudah dan aman bagi pengguna surveior terhadap pasien:
layanan dengan keterbatasan fisik. pengaturan ruang
(O,W) yang aman apakah penggalian informasi tentang
mengakomodasi akses layanan yang mudah dan
Pengguna layanan aman bagi pengguna yang
yang dengan keterbatasan fisik
keterbatasan fisik
seperti
menyediakan
hendrel pegangan
tangan pada kamar
mandi, jalur kursi
roda dll
c Dilakukan identifikasi terhadap area- Bukti identifikasi terhadap area PJ mutu, koordinator MFK
area berisiko (D, W). beresiko pada keselamatan
dan keamanan fasilitas penggalian informasi terkait dasar
penetapan area beresiko pada
keselamatan dan keamanan
fasilitas
d Disusun Daftar risiko (risk register) Daftar risiko ( risk register)

yang mencakup seluruh lingkup program MFK.
program MFK (D). Catatan: terintegrasi dengan
daftar risiko pada program
manajemen risiko.
e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi dari
per triwulan terhadap pelaksanaan pelaksanaan program MFK
program MFK (D). 2. Bukti hasil tindak lanjut dari
pelaksanaan evaluasi program
MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d) meliputi
angka (1) sampai dengan
angka
(7) sesuai pada pokok pikiran
1.4.2 a Dilakukan identifikasi terhadap SOP identifikasi pengunjung, Pengamatan Petugas, pengunjung dan pekerja
pengunjung, petugas dan pekerja alih petugas dan pekerja alih daya surveior terkait alih daya:
daya (outsourcing) (R, O, W). identifikasi kepada
pengunjung, penggalian informasi terkait
petugas dan pekerja pelaksanaan identifikasi
alih daya sesuai pengunjung, petugas dan pekerja
dengan regulasi alih daya
yang ditetapkan
Puskesmas
b Dilakukan inspeksi fasilitas secara SOP Inspeksi fasilitas Bukti hasil inspeksi fasilitas Pengamatan Koordinator MFK
berkala meliputi bangunan, prasarana sesuai dengan regulasi yang surveior terkait hasil Penggalian informasi terkait
dan peralatan (R, D,O,W) ditetapkan di Puskesmas pemeliharaan pelaksanaan pemeliharaan
fasilitas termasuk fasilitas yang ada di Puskesmas
penyediaan
mendukung
keamanan dan
fasilitas seperti
penyediaan closed
circuit television
(CCTV), alarm, alat
pemadam api ringan
(APAR), jalur
evakuasi, titik
kumpul, rambu-
rambu mengenai
keselamatan dan
tanda-tanda pintu
darurat.
c Dilakukan simulasi terhadap kode Bukti hasil simulasi terhadap . Petugas Puskesmas: Surveior
darurat secara berkala. (D, O,W, S). kode darurat (kode merah dan meminta
kode biru) minimal melampirkan penggalian informasi terkait petugas untuk
daftar hadir dan foto2 kegiatan dengan pelaksanaan kode darurat melakukan
simulasi. yang di tetapkan oleh Puskesmas simulasi kode
Catatan: khusus untuk darurat (kode
simulasi kode biru minimal merah dan
berupa pemberian Bantuan kode biru) yang
Hidup Dasar (BHD). ditetapkan oleh
Puskesmas
d Dilakukan pemantauan terhadap Dokumen ICRA bangunan (jika Pengamatan Koordinator PPI dan Koordinator
pekerjaan konstruksi terkait keamanan ada renovasi bangunan) yang surveior terhadap: MFK:
dan dilakukan oleh Tim PPI bekerja Hasil pelaksanaan
pencegahan penyebaran infeksi (D, O, sama ICRA bangunan penggalian informasi terkait
W). dengan Tim MFK serta dengan (jika ada renovasi dengan penyusunan ICRA
multidisplin lainnya bangunan) bangunan (jika dilakukan renovasi
bangunan)
1.4.3 a Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah Daftar

B3 (D). inventarisasi B3 dan limbah B3
b Dilaksanakan manajemen B3 dan SOP Pengelolaan Limbah B3 di Bukti pelaksanaan program Petugas yang bertanggung jawab
limbah B3 (R, D, W). Puskesmas manajemen B3 terhadap
dan limbah B3 yang meliputi pengelolaan B3 dan limbah B3:
(huruf (a) sampai dengan huruf
(f) sesuai pada pokok pikiran penggalian informasi terkait proses
angka (2) pengelolaan B3 dan limbah B3
kriteria 1.4.1)
c Tersedia IPAL sesuai dengan Izin IPAL Pengamatan

ketentuan peraturan perundang- surveior terhadap
undangan (D, O, W). penyediaan IPAL
sesuai dengan surat
izin
d Apabila terdapat tumpahan dan/atau 1. Bukti dilakukan penanganan ketersedian spill kit Petugas kebersihan/ cleaning
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah awal oleh petugas. Bukti hasil untuk penanganan service, koordinator PPI, petugas
B3, dilakukan penanganan awal, pelaporan dan hasil analisis tumpahan limbah B3 kesling dan petugas ditempat
pelaporan, analisis, dari penanganan terjadinya tumpahan:
dan tindak lanjutnya (D,O, W). paparan/pajanan B3 atau
limbah B3 sesuai dengan penggalian informasi terkait
regulasi yang telah ditetapkan penanganan tumpahan B3
Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut dari hasil
pelaporan dan analisis.
1.4.4 a Dilakukan identifikasi risiko terjadinya Hasil indentifikasi resiko
bencana internal dan eksternal sesuai bencana di Puskesmas/ Hazard
dengan letak geografis Puskesmas Vulnerability Assessment
dan akibatnya (HVA).
terhadap pelayanan (D)
b Dilaksanakan manajemen kedaruratan Bukti pelaksanaan program Petugas Puskesmas, pasien dan
dan bencana (D, W). manajemen kedaruratan dan pengunjung
bencana yang meliputi huruf (a)
sampai dengan huruf (g) sesuai penggalian informasi terhadap
pada pokok pikiran angka 3) penerapan manajemen
pada kriteria 1.4.1 kedaruratan dan
bencana
c Dilakukan simulasi dan evaluasi 1. Bukti pelaksanaan simulasi Petugas Puskesmas:

tahunan terhadap manajemen (minimal melampirkan daftar
kedaruratan dan bencana yang telah hadir dan foto kegiatan penggalian informasi kepada
disusun, dan dilanjutkan dengan simulasidan laporan) pelaksanaan simulasi, evaluasi
debriefing setiap selesai simulasi. (D, 2. Bukti hasil dan debriefing
W). evaluasi tahunan setiap selesai simulasi
3. Bukti pelaksanaan debriefing
setiap selesai simulasi (minimal
melampirkan daftar hadir, foto
kegiatan dan laporan)
d Dilakukan perbaikan terhadap program 1. Bukti rencana perbaikan

kesiapan menghadapi bencana sesuai program manajemen
hasil simulai dan evaluasi tahunan. (D) kedaruratan dan bencana
sesuai hasil simulasi
2. Bukti hasil evaluasi
tahunan
1.4.5 a Dilakukan manajemen pengamanan Bukti pelaksanaan program Pengamatan Petugas Puskesmas:
kebakaran (D, O, W). manajemen pengamanan surveior terhadap
sesuai huruf (a) sampai dengan penerapan penggalian informasi terkait
huruf (d) pada angka (4) sesuai pengamanan yang dengan penerapan manajemen
pokok pikiran kriteria 1.4.1 ditetapkan oleh risiko kebakaran
Puskesmas seperti
penerapan resiko
kebakaran,
penyediaan proteksi
kebakaran baik aktif
mau pasif, dan
himbauan dilarang
merokok
b Dilakukan inspeksi, pengujian dan 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan
pemeliharaan terhadap alat deteksi dan hasil inspeksi/ pengujian. surveior terhadap
dini, alarm, jalur evakuasi, serta 2. Bukti alat deteksi dini,
keberfungsian alat pemadam api (D, pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, serta
O). jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
keberfungsian alat pemadam pemadam api
api
c Dilakukan simulasi dan evaluasi 1. Bukti pelaksanaan simulasi Petugas Puskesmas, pengunjung: Petugas
tahunan terhadap manajemen minimal menyertakan notula Puskesmas
pengamanan kebakaran (D, W, S). dan foto- foto kegiatan simulasi penggalian informasi terhadap melakukan
2. Bukti evaluasi tahunan sistem pengamanan kebakaran simulasi
terhadap program manajemen pengamanan
pengamanan kebakaran kebakaran
d Ditetapkan kebijakan larangan SK larangan merokok bagi Pengamatan Kepada petugas

merokok bagi petugas, pengguna petugas, pengguna layanan, dan terhadap penerapan dan pengunjung :
layanan, dan pengunjung di area pengunjung di area Puskesmas kebijakan larangan
Puskesmas (R, O, merokok di penggalian informasi terkait
W). Puskesmas kebijakan larangan merokok
1.4.6 a Dilakukan inventarisasi alat kesehatan Bukti kesesuaian inventarisasi

sesuai dengan ASPAK (D). alkes dengan ASPAK.
b Dilakukan pemenuhan kompetensi Bukti pemenuhan kompetensi Petugas yang bertanggungjawab

bagi staf dalam staf dalam mengoperasikan dalam mengoperasikan
mengoperasikan alat kesehatan alat kesehatan tertentu (contoh alat:
tertentu (D, W). pengajuan pelatihan penggalian informasi tentang
mengoperasional- kan alat ke mengoperasikan alat kesehatan
dinas kesehatan) tertentu
c Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi SOP pemeliharaan alat kesehatan 1. Jadwal Pengamatan Petugas yang bertanggung jawab
terhadap alat kesehatan secara pemeliharaan alat surveior terhadap terhadap pemeliharaan dan
periodik (R, D, O, W) 2. Bukti alat kesehatan yang kalibrasi alat kesehatan:
pemeliharaan alat kesehatan dilakukan
3. Bukti kalibrasi alat pemeliharaan dan penggalian informasi terkait
kesehatan kalibrasi pemeliharaan dan kalibrasi alat
kesehatan
Catatan:
Jika pelaksanaan kalibrasi
dilakukan oleh Dinkes
Kab/Kota, maka Puskesmas
cukup menyerahkan surat
permohonan pengajuan
kalibrasi beserta notula
pembahasan tentang kalibrasi
(notula lokokarya bulanan dan/
atau pertemuan
tinjauan manajemen)
1.4.7 a Dilakukan inventarisasi sistem utilitas Daftar

sesuai inventarisasi sistem utilitas
dengan ASPAK (D).
b Dilaksanakan manajemen sistem SOP pelaksanaan manajemen Bukti pelaksanaan program

utilitas dan sistem penunjang lainnya sistem utilitas dan sistem manajemen utilitas dan sistem
(R, D). penunjang lainnya. penunjang lainnya
c Sumber air, listrik dan gas medik Pengamatan

beserta cadangannya tersedia selama surveior terhadap
7 hari 24 jam untuk pelayanan di ketersediaan
Puskesmas (O) sumber air, listrik,
dan gas medik
beserta
cadangannya
tersedia selama 7
hari 24 jam untuk
pelayanan di
Puskesmas
1.4.8 a Ada rencana pendidikan manajemen Usulan peningkatan kompetensi

fasilitas dan keselamatan bagi petugas tenaga Puskesmas terkait MFK
(R). yang teringrasi dengan Kriteria
1.3.3
b Dilakukan pemenuhan pendidikan Bukti pelaksanaan pemenuhan Kepala Puskesmas, KTU, Petugas
manajemen fasilitas dan keselamatan program pendidikan yang mendapatkan pendidikan
bagi petugas sesuai rencana (D, W). manajemen fasilitas dan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas keselamatan:
penggalian informasi terkait

pemenuhan program pendidikan
MFK
bagi petugas.
c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi program Kepala Puskemas, KTU, petugas
perbaikan pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas yang mendapatkan pendidikan
pendidikan dan keselamatan bagi MFK:
manajemen fasilitas dan keselamatan petugas Puskesmas
bagi petugas (D, W). 2. Bukti tindak lanjut perbaikan penggalian informasi terkait
berdasarkan hasil evaluasi evaluasi dan tindaklanjut program
pendidikan manajemen fasilitas
dan keselamatan bagi petugas
Puskesmas
1.5.1 a Ditetapkan kebijakan dan prosedur 1. SK Penetapan

manajemen keuangan dalam Pengelola Keuangan.
pelaksanaan pelayanan Puskesmas 2. SK Pengelolaan Keuangan.
serta petugas pengelola keuangan 3. SOP Pengelolaan Keuangan.
Puskesmas dengan kejelasan tugas,
tanggung jawab,dan wewenang (R).
b Dilaksanakan pengelolaan keuangan Laporan keuangan bulanan/ Pengamatan 1. Pengelola Keuangan:

sesuai dengan kebijakan dan prosedur triwulanan/ semesteran/ surveior terhadap
manajemen keuangan yang telah tahunan. kesesuaian penggalian informasi terkait proses
ditetapkan (D, O, W). pengelolaan pengelolaan keuangan,
keuangan yang
dilaksanakan oleh 2. Kepala Puskesmas:
pengelola keuangan
dengan SK dan penggalian informasi terkait
SOP. pelaksanaan pengelolaan
keuangan oleh pengelola
keuangan.
1.6.1 a Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas SK indikator kinerja Puskesmas

sesuai dengan jenis- jenis pelayanan sesuai dengan jenis-jenis
yang disediakan dan pelayanan yang
kebijakan pemerintah pusat dan disediakan dan kebijakan
daerah (R). pemerintah pusat dan daerah
b Dilakukan pengawasan, pengendalian, 1. SK tentang pengawasan, 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, KTU, PJ
dan penilaian terhadap kinerja pengendalian dan penilaian kinerja pengawasan, pengendalian, Pelayanan, PJ Mutu:
Puskesmas secara periodik sesuai 2. SOP Pemantauan dan dan penilaian kinerja secara
dengan kebijakan dan prosedur yang evaluasi periodik sesuai dengan regulasi penggalian informasi terkait
ditetapkan, dan hasilnya 3. SOP Supervisi yang ditetapkan, antara lain : pelaksanaan pengawasan,
diumpanbalikkan kepada lintas 4. SOP Lokakarya mini a) Bukti pelaksanaan pengendalian, dan penilaian
program dan lintas sektor (R, D, W). 5. SOP Audit internal pemantauan dan evaluasi kinerja secara periodik
6. SOP Pertemuan tinjauan b) Bukti pelaksanaan
manajemen. supervisi
c) Bukti pelaksanaan
lokakarya mini,
d) Bukti audit internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan
manajemen.
c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, KTU, PJ
terhadap hasil pengawasan, 2. Bukti tindak lanjut terkait Pelayanan, PJ Mutu dan tim
pengendalian, dan penilaian kinerja hasil pengawasan, manajemen Puskesmas:
terhadap target yang ditetapkan dan pengendalian, dan penilaian
hasil kaji banding dengan Puskesmas kinerja secara periodik, penggalian informasi tentang
lain (D, W). 3. Bukti hasil kaji banding pelaksanaan evaluasi dan tindak
dan tindaklanjut yang dilakukan lanjut terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
kinerja terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji banding
dengan Puskesmas lain
d Dilakukan analisis terhadap hasil Bukti hasil analisis terkait hasil Kepala Puskesmas, KTU, PJ
pengawasan, pengendalian, dan pengawasan, pengendalian, Pelayanan, PJ Mutu dan tim
penilaian kinerja untuk digunakan dan penilaian kinerja secara manajemen Puskesmas:
dalam perencanaan kegiatan masing- periodik untuk digunakan dalam
masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan masing-masing penggalian informasi tentang
perencanaan Puskesmas (D, W). pelayanan dan perencanaan pelaksanaan analisis kegiatan
Puskesmas pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja
untuk perencanaan kegiatan
masing- masing pelayanan dan
perencanaan Puskesmas
berikutnya
e Hasil pengawasan dan pengendalian 1. Bukti perbaikan kinerja dari Kepala Puskesmas, KTU, PJ
dalam bentuk perbaikan kinerja hasil pengawasan dan Pelayanan, PJ Mutu dan tim
disediakan dan digunakan sebagai pengendalian yang dituangkan manajemen Puskesmas:
dasar untuk memperbaiki kinerja ke dalam RPK
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan 2. Bukti revisi perencanaan
revisi rencana pelaksanaan kegiatan kegiatan bulanan (revisi RPK penggalian informasi terkait
bulanan (D, W). bulanan) dengan dasar perbaikan kinerja
pelaksanaan kegiatan dan
revisi perencanaan kegiatan
bulanan berdasarkan hasil
pengawasan dan pengendalian
f Hasil pengawasan, pengendalian, dan Dokumen PKP

penilaian kinerja dibuat dalam bentuk
laporan penilaian kinerja Puskesmas
(PKP), serta upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (D).
1.6.2 a Dilakukan lokakarya mini bulanan dan 1. Jadwal Lokmin bulanan Kepala Puskesmas, KTU dan
triwulanan secara konsisten dan dan triwulanan penanggung jawab Upaya
periodik untuk mengomunikasikan, 2. Notula Lokmin bulanan Puskesmas:
mengoordinasikan, dan dan triwulanan yang disertai
mengintegrasikan upaya-upaya foto kegiatan penggalian informasi tentang
Puskesmas (D, W). 3. Undangan Lokmin bulanan pelaksanaan Lokmin secara
dan triwulanan priodik
4. Daftar Hadir Lokmin
bulanan dan triwulanan
b Dilakukan pembahasan permasalahan Notula lokmin yang berisi Kepala Puskesmas, KTU dan
dan hambatan dalam pelaksanaan pembahasan permasalahan, penanggung jawab Upaya
kegiatan, serta hambatan dalam pelaksanaan Puskesmas:
rekomendasi tindak lanjut dalam kegiatan, dan rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan triwulanan tindak lanjut penggalian informasi tentang
(D, W). pembahasan permasalahan dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan
c Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut perbaikan Kepala Puskesmas, KTU dan
rekomendasi lokakarya mini bulanan pelaksana kegiatan penanggung jawab Upaya
dan triwulanan dalam bentuk perbaikan berdasarkan rekomendasi hasil Puskesmas:
pelaksanaan kegiatan (D, W) lokmin bulanan dan triwulanan
penggalian informasi tentang
tindak lanjut hasil rekomendasi
lokmin
1.6.3 a Kepala Puskesmas membentuk tim SK tim audit Internal beserta uraian
audit internal dengan uraian tugas, tugas dan tanggung jawab yang
wewenang, dan tanggung jawab yang dapat terintegrasi dengan SK
jelas (R). penanggungjawab upaya
pelayanan di Puskesmas pada
kriteria 1.2.1
b Disusun rencana program audit KAK audit internal 1. Rencana audit internal PJ Mutu, Koordinator Audit Internal
internal tahunan yang kerangka acuan (audit plan), dan
dan dilakukan kegiatan audit internal 2. Bukti pelaksanaan audit auditor internal:penggalian
sesuai dengan rencana yang telah internal, informasi tentang pelaksanaan
disusun (R, D, W). 3. Instrumen audit internal audit internal
Catatan: Penyusunan rencana

audit sampai dengan
pelaksanaan audit, dilakukan
secara priodik.
c Ada laporan dan umpan balik hasil 1. Laporan hasil audit internal PJ Mutu, Koordinator Audit Internal
audit internal kepada kepala 2. Bukti umpan balik hasil dan auditor internal:
Puskesmas, tim mutu, pihak yang audit internal kepada Kepala
diaudit dan unit terkait (D, W). Puskesmas, tim mutu penggalian informasi tentang
Puskesmas, pihak yang diaudit laporan dan umpan balik hasil
dan unit terkait audit internal
d Tindak lanjut dilakukan terhadap Bukti pelaksanaan tindak lanjut PJ Mutu, Koordinator Audit
temuan dan rekomendasi dari hasil dan rekomendasi hasil audit Internal, auditor internal dan pihak
audit internal, baik oleh kepala internal yang diaudit:
Puskesmas, penanggung jawab
maupun pelaksana (D, W). penggalian informasi tentang
tindaklanjut hasil audit
e Kepala Puskesmas bersama dengan 1. Jadwal pertemuan tinjauan Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim
tim mutu merencanakan pertemuan manajemen mutu Puskesmas, dan petugas
tinjauan manajemen dan pertemuan 2. Undangan pertemuan Puskesmas:
tinjauan manajemen tersebut dilakukan tinjauan manajemen
dengan agenda sebagaimana 3. Notula hasil pertemuan penggalian informasi tentang
tercantum dalam pokok pikiran (D, W). tinjauan manajemen yang pelaksanaan pertemuan
disertai dengan foto kegiatan tinjauan manajemen
4. Daftar hadir peserta
pertemuan tinjauan manajemen
f Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Bukti pelaksanaan tindak lanjut Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim
manajemen ditindaklanjuti dan rekomendasi hasil pertemuan mutu Puskesmas, dan petugas
dievaluasi (D, W). tinjauan manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang

tindaklanjut rekomendasi
pertemuan tinjauan manajemen
1.7.1 a Terdapat penetapan organisasi SK Kepala Dinas Kesehatan
Puskesmas sesuai dengan ketentuan tentang organisasi Puskesmas
peraturan perundang- undangan (R). yang dilengkapi dengan kejelasan
tugas, wewenang, dan tanggung
jawab serta tata hubungan kerja
dan persyaratan jabatan
b Dinas kesehatan daerah SK TPCB beserta uraian tugas tim Jadwal program pembinaan TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
kabupaten/kota menetapkan kebijakan TPCB TPCB
dan jadwal pembinaan terpadu penggalian informasi tentang
Puskesmas secara periodik (R, TPCB dan jadwal pembinaan
D, W).
c Ada bukti bahwa dinas kesehatan 1. Hasil Self Assesment (SA) TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
daerah kabupaten/ kota melaksanakan Puskesmas
pembinaan secara terpadu melalui 2. Hasil analisis berdasarkan penggalian informasi tentang
TPCB sesuai ketentuan, kepada SA Puskesmas sebagai bahan pelaksanaan pembinaan oleh
Puskesmas secara periodik, termasuk pembinaan TPCB
jika terdapat 3. Surat Tugas TPCB
pembinaan teknis sesuai dengan 4. Dokumen pelaporan hasil
pedoman (D, W). pembinaan TPCB, termasuk
laporan pembinaan teknis bila
anggota TPCB ada yang
melakukan pembinaan teknis
d Ada bukti bahwa TPCB 1. Bukti penyampaian laporan Tim TPCB dinas kesehatan
menyampaikan hasil pembinaan, hasil pembinaan oleh TPCB Kab/Kota:
termasuk jika ada hasil pembinaan kepada Kepala Dinas
teknis oleh masing- masing bagian di Kesehatan Kab/Kota, termasuk penggalian informasi tentang
dinas kesehatan, kepada kepala dinas laporan oleh tim teknis jika ada laporan pembinaan oleh TPCB
kesehatan daerah kabupaten/kota dan pembinaan teknis berdasarkan kepada Kepala Dinas Kesehatan
memberikan umpan balik kepada hasil pembinaan TPCB. Kab/Kota, termasuk jika ada
Puskesmas (D, W). 2. Bukti umpan balik pembinaan teknis serta umpan
laporan hasil pembinaan balik hasil pembinaan
kepada Puskesmas yang kepada Puskesmas
disampaikan secara resmi.
e Ada bukti bahwa TPCB melakukan 1. RUK Puskesmas yang 1. Bukti hasil pendampingan TPCB Dinas Kesehatan Kab/Kota,
pendampingan penyusunan rencana mengacu pada rencana lima penyusunan rencana usulan Kepala Puskesmas, KTU dan tim
usulan kegiatan dan rencana tahunan Puskesmas kegiatan Puskesmas dan manajemen Puskesmas:
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, 2. RPK Puskesmas rencana pelaksanaan kegiatan
yang mengacu pada rencana lima minimal melampirkan: penggalian informasi tentang
tahunan Puskesmas (R, D, W). • Surat tugas TPCB untuk pendampingan penyusunan RUK
pendampingan penyusunan dan RPK Puskesmas
RUK, RPK
Puskesmas
• Notula dengan
menyertakan
foto kegiatan pendampingan
penyusunan RUK dan RPK
• Daftar hadir
f Ada bukti bahwa TPCB Bukti pelaksanaan tindaklanjut TPCB dinas kesehatan Kab/Kota,
menindaklanjuti hasil pelaksanaan hasil lokmin dan pertemuan Kab/Kota, Kepala Puskesmas,
lokakarya mini dan pertemuan tinjauan tinjauan manajemen KTU dan PJ Mutu:
manajemen Puskesmas yang menjadi Puskesmas oleh TPCB yang
kewenangannya dalam rangka disampaikan secara resmi. penggalian informasi tentang
membantu menyelesaikan masalah tindaklanjut yang dilakukan oleh
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan TPCB
di berdasarkan hasil lokmin dan
tingkat Puskesmas (D, W). pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas
g Ada bukti TPCB melakukan verifikasi 1. Bukti verifikasi evaluasi TPCB dinas kesehatan Kab/Kota,
dan memberikan umpan balik hasil kinerja Puskesmas Kepala Puskesmas, KTU dan PJ
pemantauan dan evaluasi 2. Bukti umpan balik pelayanan:
penyelenggaraan pelayanan di pemantauan dan evaluasi
Puskesmas secara berkala (D, W). kinerja Puskesmas penggalian informasi tentang
pelaksanaan verifikasi dan umpan
balik evaluasi kinerja
Puskesmas
h Puskesmas menerima dan 1. Bukti Puskesmas Kepala Puskesmas, KTU dan PJ

menindaklanjuti umpan balik hasil menerima dan menindaklanjuti pelayanan, petugas Puskesmas:
pembinaan dan evaluasi kinerja oleh hasil umpan balik hasil
TPCB (D, W). pembinaan penggalian informasi tentang
2. Bukti Puskesmas pelaksanaan tindaklanjut hasil
menerima dan menindaklanjuti pembinaan dan evaluasi kinerja
hasil umpan balik hasil evaluasi yang disampaikan oleh TPCB
kinerja dinas kesehatan kab/kota.
Nilai Capaian
0 53.92%
0
Nilai Capaian
0
0
Nilai Capaian
0
0
Nilai Capaian
0
10
0
Nilai Capaian
0
0
Nilai Capaian
0
0
Nilai Capaian
0
0
Nilai Capaian
0
0
Nilai Capaian
0
0
Nilai Capaian
0
10
10
10
Nilai Capaian
10
10
10
Nilai Capaian
10
10
10
10
10
10
Nilai Capaian
10
10
10
10
10
Nilai Capaian
10
10
10
10
10
Nilai Capaian
10
10
10
10
10
Nilai Capaian
10
10
10
10
10
Nilai Capaian
10
10
10
Nilai Capaian
10
10
10
10
10
Nilai Capaian
10
10
10
10
10
10
Nilai Capaian
10
10
10
10
Nilai Capaian
10
10
10
10
2.1.1 a Dilakukan identifikasi kebutuhan dan 1. SK tentang identifikasi 1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan harapan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
harapan masyarakat, kelompok kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan Koordinator Pelayanan UKM
masyarakat, keluarga dan individu masyarakat, kelompok individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM, dan pelaksana pelayanan
yang merupakan sasaran pelayanan masyarakat, keluarga dan individu sesuai dengan yang ditetapkan oleh Puskesmas. UKM:
UKM sesuai dengan kebijakan dan yang merupakan sasaran
prosedur yang telah ditetapkan. (R,D, pelayanan UKM 2. Data dukung identifikasi disesuaikan dengan Penggalian informasi terkait
W)) 2. SOP identifikasi kebutuhan metode identifikasi kebutuhan dan
dan harapan masyarakat, yang dipilih untuk melakukan identifikasi kebutuhan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu yang merupakan keluarga dan individu, seperti yang dituangkan dalam keluarga dan individu yang
sasaran Pokok Pikiran 1. merupakan sasaran pelayanan
pelayanan UKM Misal jika dalam bentuk pertemuan dengan tokoh UKM
masyarakat, maka minimal melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang disertai dengan foto kegiatan
b Hasil identifikasi kebutuhan dan 1. Bukti analisis hasil identifikasi Kepala Puskesmas, PJ UKM,
harapan masyarakat dianalisis 2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis Koordinator Pelayanan UKM,
bersama dengan lintas program dan 3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas program dan pelaksana pelayanan
lintas sektor sebagai bahan untuk & lintas sektor, minimal melampirkan: UKM serta lintas sektor:
pembahasan dalam menyusun • Undangan
rencana kegiatan UKM (D, W). • Daftar hadir Penggalian informasi terkait
• Notula yang diserta dengan foto kegiatan proses analisis yang sudah
dilakukan terhadap hasil
identifikasi kebutuhan dan
Catatan: Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat harapan masyarakat yang
dikerjakan dalam 1 form sudah diperoleh
c Data capaian kinerja pelayanan UKM SK Indikator Kinerja pelayanan 1. Capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Puskesmas dianalisis bersama lintas UKM yang merupakan bagian dari dilengkapi dengan analisis, dengan memperhatikan Koordinator Pelayanan UKM
program dan lintas sektor dengan SK Indikator Kinerja Puskesmas hasil PIS PK. Pelaksanaan analisis agar mengacu dan pelaksana pelayanan
memperhatikan hasil pelaksanaan (lihat kriteria 1.6.1) pada pedoman manajemen Puskesmas. UKM, serta lintas sektor:
PIS PK sebagai bahan untuk 2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis.
pembahasan dalam menyusun 3. Bukti keterlibatan Penggalian informasi terkait
rencana kegiatan yang berbasis lintas program & lintas sektor,minimal melampirkan: proses analisis yang sudah
wilayah kerja (R, D, W). • Undangan dilakukan berdasarkan
• Daftar hadir capaian kinerja dengan
• Notula yang diserta dengan foto kegiatan memperhatikan
hasil PIS PK
Catatan: Pemenuhan angka 1
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form.
d Tersedia rencana usulan kegiatan RUK yang menunjukkan hasil rumusan dari EP b dan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
(RUK) UKM yang disusun secara EP c Koordinator Pelayanan UKM
terpadu dan berbasis wilayah kerja dan pelaksana pelayanan
Puskesmas UKM:
berdasarkan hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat, hasil Penggalian informasi terkait
pembahasan analisis data capaian hasil RUK yang disusun
kinerja pelayanan UKM, dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan
kegiatan PIS PK (D, W)
2.1.2 a Terdapat kegiatan fasilitasi 1. SK Kepala Puskesmas 1. RUK & RPK, yang mengakomodir kegiatan Kepala Puskesmas, Pj
Pemberdayaan Masyarakat yang tentang fasilitasi pemberdayaan fasilitasi pemberdayaan masyarakat UKM, Koordinator Pelayanan
dituangkan dalam masyarakat mengacu pada pokok pikiran termasuk kegiatan UKM dan pelaksana
RUK dan RPK Puskesmas termasuk 2. SOP tentang fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya pelayanan UKM serta
kegiatan Pemberdayaan Masyarakat pemberdayaan masyarakat dalam masyarakat masyarakat:
bersumber dari swadaya masyarakat kegiatan Puskesmas. 2. Bukti
dan sudah disepakati bersama 3. KAK Kegiatan Fasilitasi kesepakatan kegiatan pada angka 1 bersama Penggalian informasi
masyarakat sesuai dengan kebijakan Pemberdayaan Masyarakat dengan masyarakat. terkait isi RUK &
dan prosedur yang telah ditetapkan RPK yang memuat
(R, D, W). Catatan: Bukti kesepakatan disesuaikan kegiatan fasilitasi
dengan kegiatan yang dilakukan pemberdayaan masyarakat
saat menyusun RUK & RPK bersumber dari
swadaya masyarakat
b Terdapat bukti keterlibatan 1. Bukti Kepala Puskesmas,

masyarakat dalam kegiatan pelaksanaan keterlibatan masyarakat: Pj UKM, Koordinator
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari 2. RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan Pelayanan UKM, dan
perencanaan, pelaksanaan, masyarakat. pelaksana pelayanan
perbaikan, dan evaluasi untuk 3. Bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan UKM serta
mengatasi masalah kesehatan di pemberdayaan sesuai angka 1 mulai dari masyarakat:
wilayahnya (D, W). perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi
Penggalian informasi terkait
Catatan: keterlibatan masyarakat dalam
Bukti keterlibatan masyarakat disesuaikan dengan kegiatan pemberdayaan
kegiatan yang dilakukan. masyarakat mulai dari
Misal, kegiatan dilakukan dalam bentuk pertemuan perencanaan, pelaksanaan,
minimal melampirkan daftar hadir, dan notula yang perbaikkan dan
diserta dengan foto kegiatan. evaluasi.
c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
terhadap kegiatan Pemberdayaan masyarakat. Untuk mengevaluasi dapat dilakukan Koordinator Pelayanan UKM,
Masyarakat (D, W) dengan melihat dan pelaksana pelayanan
KAK Pemberdayaan Masyarakat dan disandingkan UKM
dengan hasil kegiatan.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi. Penggalian informasi terkait
keterlibatan masyarakat dalam
pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
2.1.3 a Tersedia rencana pelaksanaan RPK pelayanan UKM yang
kegiatan (RPK) tahunan UKM yang terintegrasi dalam RPK
terintegrasi dalam Puskesmas.
rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R).
b Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk RPKB masing-masing pelayanan

masing- masing pelayanan UKM yang UKM
disusun setiap bulan (R).
c Tersedia kerangka acuan kegiatan KAK sesuai dengan kegiatan di

(KAK) untuk tiap kegiatan dari dalam RPK pelayanan UKM
masing-masing pelayanan UKM
sesuai dengan RPK
yang disusun (R).
d Dilakukan evaluasi terhadap rencana Jika terjadi perubahan rencana RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pelaksanaan pelayanan UKM pelaksanaan pelayanan UKM dengan dasar dilakukan perubahan. Koordinator dan pelaksana
berdasarkan hasil pemantauan (D.W) berdasarkan hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu, Contoh dasar dilakukan perubahan: Penggalian informasi terkait
dilakukan penyesuaian RPK (D, Pada tahun 2020 terjadi pandemic covid-19 dan proses penyusunan perubahan
W) Puskesmas diminta untuk menyusun kegiatan terkait RPK
dengan Covid-19, akan tetapi kegiatan tersebut
belum teranggarkan.
Sebagai dasar melakukan perubahan, Puskesmas
menyertakan surat misal dari Dinas Kesehatan
tentang kegiatan covid-19 yang harus dianggarkan
oleh Puskesmas sebagai dasar dilakukan perubahan
RPK.
2.2.1 a Tersedia jadwal serta informasi 1. Bukti ketersediaan jadwal dan informasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pelaksanaan kegiatan UKM yang pelayanan UKM Puskesmas Koordinator Pelayanan UKM
disusun berdasarkan hasil 2. Bukti kesepakatan jadwal bersama sasaran, dan pelaksana pelayanan
kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program UKM serta lintas sektor:
masyarakat, kelompok masyarakat, dan lintas sektor.
lintas program dan lintas sektor terkait Jika kegiatan dilakukan dalam bentuk pertemuan, Penggalian informasi terkait
(D, W). maka bukti kegiatan minimal penyusunan jadwal kegiatan
melampirkan daftar hadir dan notula yang diserta UKM
dengan foto kegiatan.
b Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal Kepala Puskesmas, Pj UKM,
diinformasikan kepada sasaran, pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan regulasi Koordinator Pelayanan UKM
masyarakat, kelompok masyarakat, yang ditetapkan oleh Puskesmas. dan pelaksana pelayanan
lintas program, dan lintas sektor UKM serta lintas sektor:
melalui media komunikasi yang sudah
ditetapkan (D, W). Penggalian informasi terkait
penyampaian informasi
kegiatan UKM yang dilakukan
oleh Puskesmas
c Tersedia bukti penyampaian informasi Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal Kepala Puskesmas, Pj UKM,
perubahan jadwal bilamana terjadi bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan Koordinator Pelayanan UKM
perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dan pelaksana pelayanan
kegiatan (D, W). oleh Puskesmas, bisa melalui papan informasi, UKM, serta lintas sektor:
leaflet, dll
penyampaian informasi
perubahan jadwal kegiatan
UKM
2.2.2 a Dilakukan identifikasi terhadap umpan 1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada Kepala Puskesmas, Pj
balik yang diperoleh dari masyarakat, EP "a" UKM, Koordinator Pelayanan
kelompok masyarakat dan sasaran. 2. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil analisis. UKM dan pelaksana
(D,W) Catatan: Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b" dapat pelayanan UKM:
dituliskan di dalam 1 form yang sama (tidak harus
dibuatkan terpisah) Penggalian informasi terkait
identifikasi umpan balik yang
dilakukan Puskesmas.
b Hasil identifikasi 1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada Kepala Puskesmas, Pj
umpan balik EP "a" UKM, Koordinator
dianalisis dan 2. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil analisis. Pelayanan UKM dan
disusun rencana Catatan: Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b" dapat pelaksana pelayanan
tindaklanjut untuk dituliskan di dalam 1 form yang sama (tidak harus UKM:
pengembangan dan dibuatkan terpisah)
perbaikan Penggalian informasi
pelayanan. (D,W) terkait:
• identifikasi
penyusunan
analisis s.d
rencana
tindaklanjut yang akan
dilakukan.
• Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencana
tindaklanjut
c Umpan balik dan 1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan Kepala Puskesmas, Pj
keluhan dari 2. Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut. UKM, Koordinator
masyarakat, Pelayanan UKM dan
kelompok pelaksana pelayanan
masyarakat, dan UKM:
sasaran
ditindaklanjuti dan Penggalian informasi
dievaluasi (D, W) terkait tindaklanjut
atas umpan balik dan
keluhan yang diterima.
2.3.1 a Ditetapkan mekanisme komunikasi 1. SK Media komunikasi dan

dan koordinasi untuk koordinasi di Puskesmas (lihat
mendukung keberhasilan bab I)
pelayanan UKM kepada lintas
program dan lintas sektor terkait (R). 2. SOP Komunikasi
dan koordinasi
b Dilakukan komunikasi dan koordinasi Bukti Pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kegiatan pelayanan UKM kepada komunikasi dan Koordinator
lintas program dan lintas sektor terkait koordinasi Pelayanan UKM dan
sesuai kebijakan, dan prosedur yang sebagaimana yang pelaksana pelayanan UKM,
ditetapkan. (D, W) disebutkan dalam serta lintas sektor:
pokir 2 dengan
melihat implementasi berdasarkan regulasi yang Penggalian informasi terkait
telah ditetapkan Puskesmas. pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi yang dilakukan
2.4.1 a Penanggung jawab UKM melakukan 1. Jadwal pembinaan Pj UKM,

pembinaan kepada Koordinator Pelayanan UKM
koordinator pelayanan dan pelaksana 2. Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan, dan pelaksana pelayanan
kegiatan UKM secara periodik sesuai minimal melampirkan notula atau catatan hasil UKM:
dengan jadwal yang disepakati (D, pembinaan.
W). Penggalian informasi terkait
pelaksanaan pembinaan yang
dilakukan
b Penanggung jawab UKM, koordinator 1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam Pj UKM,
pelayanan dan pelaksana kegiatan pelaksanaan kegiatan UKM Koordinator Pelayanan UKM
UKM Puskesmas mengidentifikasi, 2. Hasil analisis terhadap identifikasi masalah dan dan pelaksana pelayanan
menganalisis permasalahan dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM yang telah UKM: Penggalian informasi
hambatan dalam pelaksanaan dilaksanakan. terkait identifikasi dan analisa
kegiatan UKM, dan menyusun 3. Rencana tindaklanjut dari hasil analisis terhadap masalah dan
rencana tindaklanjut (D, W). hambatan pelaksanaan
Catatan: kegiatan UKM
Pemenuhan poin 1, 2
dan 3 dapat dituliskan di dalam 1 form yang sama
(tidak harus dibuatkan terpisah)
c Penanggung jawab UKM, koordinator Bukti pelaksanaan tindaklanjut berdasarkan rencana Pj UKM,
pelayanan dan pelaksana kegiatan tindak lanjut yang telah dituliskan pada angka 3 EP Koordinator Pelayanan UKM
UKM melaksanakan tindak lanjut "b" dan pelaksana pelayanan
untuk mengatasi masalah dan UKM:
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM (D, Penggalian informasi terkait
W). tindaklanjut yang dilakukan
berdasarkan rencana
tindaklanjut dari masalah dan
hambatan yang ditemukan.
d Penanggung jawab UKM, koordinator 1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap Pj UKM,
pelayanan dan pelaksana kegiatan pelaksanaan di EP c Koordinator Pelayanan UKM
UKM melakukan evaluasi dan pelaksana pelayanan
berdasarkan hasil pelaksanaan pada 2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang telah UKM:
elemen penilaian huruf c dan dilakukan.
melakukan tindaklanjut atas hasil Penggalian informasi terkait
evaluasi (D,W) dengan pelaksanaan evaluasi
atas EP "c" dan tindaklanjut
terhadap hasil
evaluasi
2.5.1 a Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan SK tim pembina keluarga dan tim
tim pengelola data PIS-PK dengan pengelola data PIS-PK yang
uraian tugas yang jelas (R). dilengkapi dengan uraian tugas
yang jelas
b Tim pembina keluarga melakukan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kunjungan keluarga dan intervensi 2. Surat Tugas Tim
awal 3. Laporan hasil kegiatan disertai dengan foto Pembina
yang telah direncanakan melalui pelaksanaan kegiatan Keluarga:
proses persiapan dan
mendokumentasikan kegiatan Penggalian informasi terkait
tersebut (D, W). pelaksanaan kunjungan awal
dan intervensi
awal
c Tim pembina keluarga melakukan Hasil IKS

penghitungan indeks keluarga sehat
(IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas
secara manual atau secara elektronik
(dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
d Tim Pembina Keluarga 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, PJ UKM,

menyampaikan informasi masalah 2. Daftar Hadir Tim
kesehatan kepada kepala 3. Laporan hasil analisis kunjungan keluarga Pembina Keluarga,
Puskesmas, penanggung jawab UKM, 4. Materi yang disampaikan Koordinator pelayanan,
koordinator pelayanan, dan pelaksana pelaksana dan PJ Mutu:
kegiatan UKM untuk bersama- sama
melakukan analisis hasil kunjungan Penggalian informasi terkait
keluarga dan mengomunikasikan pelaksanaan kegiatan
dengan penanggung jawab mutu (D, pertemuan sampai dengan
W) analisa yang dihasilkan.
f Tim pembina keluarga bersama 1. Rencana intervensi lanjut sesuai dengan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
penanggung jawab permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga Tim
UKM, koordinator pelayanan, dan 2. Bukti pelaksanaan proses penyusunan intervensi Pembina Keluarga,
pelaksana kegiatan UKM menyusun lanjut minimal melampirkan: daftar hadir dan notula Koordinator pelayanan,
intervensi lanjut kepada keluarga yang diserta dengan foto kegiatan. pelaksana:
sesuai permasalahan kesehatan pada
tingkat keluarga (D, W). Penggalian informasi terkait
dengan penyusunan intervensi
lanjut
g Penanggung jawab UKM Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi Pj UKM:

mengkoordinasikan pelaksanaan lanjut dengan pihak terkait sesuai dengan media
intervensi lanjut bersama dengan koordinasi yang ditetapkan oleh Penggalian informasi terkait
pihak terkait (D, W) Puskesmas. dengan koordinasi
pelaksanaan intervensi lanjut
yang dilakukan
2.5.2 a Tim pembina keluarga bersama Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap Tim pembina keluarga
dengan penanggung jawab UKM tingkatan wilayah
melakukan analisis IKS awal dan Penggalian informasi terkait
pemetaan masalah di tiap tingkatan analisis IKS awal dan
wilayah, sebagai dasar dalam pemetaan masalah di
menyusun rencana intervensi lanjut tingkatan wilayah
secara terintegrasi lintas program dan
dapat melibatkan lintas sektor terkait
(D, W)
b Rencana intervensi lanjut 1. Rencana intervensi lanjut. Tim Pembina keluarga
dikomunikasikan dan dikoordinasikan 2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana
dalam lokakarya mini bulanan dan intervensi lanjut yang dituangkan dalam notula Penggalian informasi terkait
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, pertemuan lokakarya mini bulanan dan lokakarya komunikasi dan koordinasi
W). triwulanan rencana intervensi lanjut
c Dilaksanakan intervensi lanjutan Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut Tim pembina keluarga
sesuai dengan rencana yang disusun
(D, W). Penggalian informasi terkait
pelaksanaan rencana
intervensi lanjut
d Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi lanjut Pj UKM,
berkoordinasi dengan penanggung yang dilakukan penanggung jawab UKP,
jawab UKP, laboratorium, dan kefarmasian dan laboratorium,
kefarmasian, penanggung jawab penanggung jawab jaringan
jaringan pelayanan dan jejaring pelayanan dan jejaring
Puskesmas dalam melakukan Puskesmas
perbaikan pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan (D, Penggalian informasi terkait
W). pelaksanaan koordinasi
perbaikkan dari
rencana intervensi
e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap Tim Pembina keluarga, Pj
perbaikan pada setiap tahapan PIS tahapan PIS UKM
PK antara lain melalui supervisi, PK yang dapat dituangkan dalam laporan seperti
laporan, lokakarya mini dan laporan supervisi, notula lokmin dan pertemuan Penggalian informasi tentang
pertemuan-pertemuan penilaian lainnya yang dilaksanakan oleh Puskesmas. pelaksanaan evaluasi dan
kinerja.(D,W) 2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi tindaklanjut pada setiap
tahapan PIS PK
g Koordinator pelayanan dan pelaksana 1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut Koordinator & pelaksana
kegiatan UKM melaksanakan kegiatan UKM
intervensi lanjut dan melaporkan hasil 2. Bukti pemuktahiran / update
yang telah dilaksanakan kepada tim Penggalian informasi tentang
pembina keluarga dan selanjutnya pelaksanaan intervensi lanjut
dilakukan pemuktahiran/update dan pemuktahiran
dokumentasi. (D, W) data yang dilakukan
2.5.3 a Ditetapkan sasaran Germas dalam 1. Sasaran Germas yang dapat

pelaksanaan kegiatan UKM diuraikan dalam dokumen
Puskesmas oleh kepala Puskesmas RUK/RPK
(R). 2. KAK kegiatan Germas.
b Dilaksanakan penyusunan 1. Jadwal kegiatan germas Kepala Puskesmas, Pj UKM,

perencanaan pembinaan Germas Koordinator pelayanan UKM,
secara terintegrasi dalam kegiatan 2. Bukti pelaksanaan penyusunan perencanaan dan pelaksana pelayanan
UKM Puskesmas (D, W). pembinaan, minimal melampirkan daftar hadir notula UKM.
yang diserta dengan foto kegiatan
perencanaan pembinaan
Germas.
c Dilakukan upaya pelaksanaan Bukti pelaksanaan pembinaan minimal melampirkan: Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pembinaan Germas yang melibatkan - Undangan Koordinator Pelayanan UKM
lintas program dan lintas sektor terkait - Daftar Hadir dan pelaksana pelayanan
untuk mewujudkan - Laporan hasil pembinaan (disertai foto bukti UKM serta lintas
perubahan perilaku sasaran Germas pelaksanaan kegiatan) sektor.
(D, W). Penggalian informasi terkait
dengan pelaksanaan
pembinaan Germas
d Dilakukan pemberdayaan 1. Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat Kepala Puskesmas, Pj UKM,

masyarakat, keluarga dan individu 2. Laporan hasil kegiatan pemberdayaan Koordinator Pelayanan UKM
dalam mewujudkan gerakan masyarakat, keluarga dan individu dalam dan pelaksana pelayanan
masyarakat hidup sehat (D, W). mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat UKM:
(disertai
dengan foto bukti pelaksanaan kegiatan). Penggalian informasi terkait
kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang diupayakan
berpengaruh pada
peningkatan IKS
e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
terhadap pelaksanaan pembinaan germas Koordinator Pelayanan UKM
gerakan masyarakat hidup sehat 2. Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil evaluasi dan pelaksana pelayanan
(D,W) UKM:

pelaksanaan evaluasi
pembinaan Germas
2.6.1 a Tercapainya SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian

indikator kinerja pelayanan UKM tentang Indikator dan target indikator
Esensial Promosi Kesehatan sesuai target Kinerja kinerja promosi
dengan yang Pelayanan UKM kesehatan
diminta dalam pokok pikiran Promosi Kesehatan
disertai dengan analisisnya (R, D). sebagai bagian dari 2. Analisis
indikator kinerja pencapaian target
Puskesmas indikator kinerja
promosi kesehatan
b Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi PJ UKM, Koordinator
promotif dan preventif untuk Bulanan. kesehatan sesuai dengan pokok pikiran Promosi Kesehatan
mencapai kinerja pelayanan UKM 2. KAK pelayanan UKM minimal. Bukti pelaksanaan dan pelaksana
Esensial Promosi Kesehatan esensial promosi kesehatan. disesuaikan dengan jenis kegiatan. promkes :
sebagaimana pokok pikiran, dan 3. SK tentang pelayanan UKM Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
tertuang di dalam RPK, sesuai di Puskesmas minimal melampirkan Penggalian informasi
dengan kebijakan, prosedur dan 4. SOP sesuai dengan pelayanan 1. Undangan pelayanan promosi
kerangka acuan kegiatan yang telah UKM kesehatan promosi 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan kesehatan
ditetapkan (R, D, W) kesehatan foto kegiatan
3. Daftar hadir
c Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, Koordinator
pemantauan secara pemantauan Promosi Kesehatan
periodik dan berkesinambungan 2. Hasil pemantauan capaian indikator promosi dan pelaksana
terhadap capaian indikator dan upaya kesehatan yang disertai dengan analisis promkes :
yang telah
dilakukan (D, W) Penggalian informasi
upaya pemantauan
dan penilaian
pelayanan promosi
kesehatan
d Disusun rencana 1. Rencana tindak PJ UKM, Koordinator

tindak lanjut dan lanjut pelayanan Promosi Kesehatan
dilakukan promosi kesehatan dan pelaksana
tindaklanjut sesuai hasil promosi kesehatan :
berdasarkan hasil pemantauan dapat
pemantauan yang berupa RUK atau Penggalian informasi
terintegrasi ke RPK perubahan upaya menyusun
dalam dokumen atau RPK bulanan rencana tindak lanjut
perencanaan (D, W) promosi kesehatan
2. Bukti hasil yang dilakukan
tindaklanjut yang
disusun di nomer 1
e Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, PJ
pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) UKM promosi kesehatan. UKM, Koordinator
dilakukan pelaporan 2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan promosi kesehatan
kepada kepala UKM promosi kesehatan kepada Kepala Puskesmas dan pelaksana :
puskesmas dan sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
dinas kesehatan 3. Bukti pelaporan indikator kinerja promosi Penggalian informasi
daerah kesehatan yang terintegrasi dengan pelaporan terkait pencatatan dan
kabupaten/kota kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. pelaporan promosi
sesuai dengan Catatan: kesehatan
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada
sistem pelaporan elektronik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan. Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
2.6.2 a Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja PJ UKM, Koordinator dan
pelayanan UKM Esensial Penyehatan tentang Indikator dan penyehatan lingkungan pelaksana penyehatan
Lingkungan sesuai dengan pokok target Kinerja lingkungan
pikiran disertai dengan analisisnya Pelayanan UKM 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja Penggalian informasi terkait
(R, D, W). Penyehatan penyehatan lingkungan pencapaian indikator
lingkungan sebagai pelayanan penyehatan
bagian dari indikator
kinerja Puskesmas
b Dilaksanakan upaya-upaya 1.RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial PJ UKM,
promotif dan preventif untuk mencapai penyehatan lingkungan sesuai dengan pokok pikiran Koordinator dan pelaksana
kinerja pelayanan UKM 2.KAK pelayanan UKM minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis penyehatan lingkungan
Esensial Penyehatan Lingkungan penyehatan lingkungan kegiatan.
sebagaimana pokok pikiran, dan Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, Penggalian informasi terkait
tertuang di dalam RPK, sesuai 3.SK tentang pelayanan UKM di minimal melampirkan: upaya promotif dan preventif
dengan Puskesmas 1. Undangan UKM pelayanan penyehatan
kebijakan, prosedur dan kerangka 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan lingkungan
acuan kegiatan yang telah ditetapkan 4.SOP sesuai dengan pelayanan foto kegiatan
(R, D, W) UKM penyehatan lingkungan 3. Daftar hadir
c Dilakukan pemantauan secara 1. Jadwal pemantauan PJ UKM,

periodik dan berkesinambungan 2. Hasil pemantauan capaian indikator Koordinator penyehatan
terhadap capaian indikator dan upaya penyehatan lingkungan yang disertai dengan lingkungan dan pelaksana
yang telah dilakukan (D, W). analisis penyehatan lingkungan
Penggalian informasi upaya

pemantauan dan penilaian
pelayanan penyehatan
lingkungan
d Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan PJ UKM,
dilakukan tindaklanjut lingkungan sesuai Koordinator Promosi
berdasarkan hasil pemantauan yang hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK Kesehatan dan
terintegrasi ke dalam dokumen perubahan atau RPK bulanan pelaksana promkes :
perencanaan (D, W).
2. Bukti hasil tindaklanjut Penggalian informasi upaya
menyusun rencana tindak
lanjut penyehatan lingkungan
yang dilakukan
e Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan Kepala
pencatatan, dan Pelaporan (lihat bab I) UKM penyehatan lingkungan Puskesmas, PJ UKM,
dilakukan pelaporan 2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan Koordinator dan pelaksana
kepada kepala UKM penyehatan lingkungan kepada Kepala penyehatan lingkungan :
puskesmas dan Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
dinas kesehatan 3. Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan Penggalian
daerah lingkungan yang terintegrasi dengan pelaporan informasi terkait pencatatan
kabupaten/kota kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. dan pelaporan penyehatan
sesuai dengan Catatan: lingkungan
prosedur yang telah Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada
ditetapkan (R, D, W) sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan terkait penyehatan lingkungan

secara elektronik misalnya.
•e-monev HSP (Hygiene Sanitasi Pangan)
•e-monev E1 (HygieneTempat Fasilitas Umum)
•Sikelim(Laporan Limbah)
•e-STBM
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan

saat dilaksanakan survei
2.6.3 a Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas tentang 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja
pelayanan UKM Esensial Kesehatan Indikator dan target Kinerja kesehatan keluarga
Keluarga sesuai dengan pokok pikiran Pelayanan UKM kesehatan 2.Analisis pencapaian target indikator kinerja
disertai dengan analisisnya keluarga sebagai bagian dari kesehatan keluarga
(R, D) indikator kinerja Puskesmas
b Dilaksanakan upaya-upaya promotif 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial PJ UKM,
dan preventif untuk mencapai kinerja Bulanan kesehatan keluarga sesuai dengan pokok pikiran Koordinator dan pelaksana
pelayanan UKM Esensial Kesehatan minimal. kesehatan keluarga
Keluarga 2. KAKpelayanan Bukti pelaksanaan
sebagaimana pokok pikiran, dan UKM kesehatan keluarga disesuaikan dengan jenis kegiatan. Penggalian informasi
tertuang di dalam RPK, sesuai Misal, apabila pelayanan kesehatan keluarga
dengan kebijakan, prosedur dan 3. SK tentang pelayanan kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
kerangka acuan kegiatan yang telah UKM di Puskesmas melampirkan:
ditetapkan (R, D, W) 1.Undangan
4. SOP sesuai dengan pelayanan 2.Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto
UKM kesehatan keluarga kegiatan
3.Daftar hadir
c Dilakukan pemantauan secara 1. Jadwal PJ UKM,

periodik dan berkesinambungan pemantauan Koordinator dan pelaksana
terhadap capaian indikator dan upaya kesehatan keluarga :
yang telah dilakukan (D, W). 2. Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan
keluarga yang disertai dengan analisis Penggalian informasi upaya
pelayanan kesehatan keluarga
d Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan PJ UKM,
dilakukan tindaklanjut berdasarkan keluarga sesuai hasil pemantauan dapat berupa Koordinator dan pelaksana
hasil pemantauan yang terintegrasi ke RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan kesehatan keluarga:
dalam dokumen perencanaan (D, W).
2. Bukti hasil tindaklanjut Penggalian informasi
upaya menyusun rencana
tindak lanjut kesehatan
keluarga yang
dilakukan
f Dilaksanakan pencatatan, dan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, PJ
dilakukan pelaporan kepada kepala Pelaporan (lihat bab I) UKM kesehatan keluarga UKM, Koordinator dan
puskesmas dan dinas kesehatan 2. Bukti pelaporan capaian indikator pelaksana kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai pelayanan UKM kesehatan keluarga kepada Kepala keluarga: Penggalian informasi
dengan prosedur yang telah Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. terkait pencatatan
ditetapkan (R, D, W) 3. Bukti pelaporan indikator kinerja kesehatan dan pelaporan kesehatan
keluarga yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja keluarga
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika
ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kinerja kesga secara elektronik

misalnya e- kohort, SIGA.

2.6.4 a Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas tentang 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja gizi
pelayanan UKM esensial Gizi Indikator dan target Kinerja
sebagaimana yangTercapainya Pelayanan UKM gizi 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja gizi
indikator kinerja pelayanan UKM sebagai bagian dari indikator
esensial Gizi kinerja Puskesmas
sebagaimana yang diminta dalam
pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
b Dilaksanakan upaya- upaya promotif 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial sesuai PJ UKM,
dan preventif untuk mencapai kinerja Bulanan dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan Koordinator dan pelaksana gizi
pelayanan UKM Esensial Gizi disesuaikan dengan jenis kegiatan. : penggalian informasi
sebagaimana pokok pikiran dan 2. KAK pelayanan UKM gizi Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, pelayanan gizi
tertuang di dalam RPK, sesuai minimal melampirkan
dengan kebijakan, prosedur dan 3. SK tentang pelayanan UKM 1. Undangan
kerangka acuan kegiatan yang telah di Puskesmas 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan
ditetapkan (R, D, W). 4. SOP sesuai dengan foto kegiataN
pelayanan UKM gizi 3. Daftar hadir

periodik dan berkesinambungan pemantauan Koordinator dan pelaksana gizi
terhadap capaian indikator dan upaya 2. Hasil pemantauan capaian indikator gizi yang :
yang telah dilakukan (D, W). disertai dengan analisis
penggalian informasi upaya
pelayanan gizi
d Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai PJ UKM,
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK Koordinator dan pelaksana gizi
hasil pemantauan yang terintegrasi ke perubahan atau RPK bulanan :
dalam dokumen 2. Bukti hasil tindaklanjut
perencanaan (D, W) penggalian informasi upaya
lanjut yang dilakukan
f Dilaksanakan pencatatan dan SOP Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pelaporan kepada kepala puskesmas (lihat bab I) UKM Gizi Koordinator gizi dan pelaksana
dan dinas kesehatan daerah 2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan :
kabupaten/kota sesuai dengan UKM Gizi kepada Kepala Puskesmas sesuai
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, mekanisme yang telah ditetapkan. Penggalian informasi terkait
W) 3. Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang pencatatan dan pelaporan gizi
terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi jika ada
sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan program gizi misal aplikasi

sigizi terpadu

2.6.5 a Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas tentang 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja
pelayanan UKM esensial Pencegahan Indikator dan target Kinerja Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
dan Pengendalian Penyakit sesuai Pelayanan UKM Pencegahan dan 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja
dengan pokok pikiran disertai dengan Pengendalian Penyakit sebagai Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
analisisnya (R, D). bagian dari indikator kinerja
Puskesmas
b Dilaksanakan upaya-upaya promotif 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial PJ UKM,
dan preventif untuk mencapai kinerja Bulanan pencegahan dan pengendalian penyakit sesuai Koordinator dan pelaksana
pelayanan UKM Esensial dengan pokok pikiran minimal. Bukti Pencegahan dan
Pencegahan dan Pengendalian 2. KAK pelayanan UKM pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan.
Penyakit sebagaimana pokok pikiran, Pencegahan dan Pengendalian Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, Pengendalian Penyakit :
dan tertuang di dalam RPK, sesuai Penyakit minimal melampirkan penggalian informasi
dengan kebijakan, prosedur dan 3. SK tentang pelayanan UKM 1. Undangan pelayanan kesehatan
kerangka acuan kegiatan yang telah di Puskesmas 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan lingkungan
ditetapkan (R, D, W). foto kegiatan
4. SOP sesuai dengan 3. Daftar hadir
pelayanan UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

periodik dan berkesinambungan pemantauan Koordinator dan pelaksana
terhadap capaian indikator dan upaya 2. Hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan dan
yang telah dilakukan (D, W). Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang Pengendalian Penyakit :
disertai dengan analisis
pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
d Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan PJ UKM,
dilakukan tindaklanjut berdasarkan dan Pengendalian Penyakit sesuai hasil pemantauan Koordinator dan pelaksana
hasil pemantauan yang terintegrasi ke dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK Pencegahan dan
dalam dokumen perencanaan (D, W). bulanan Pengendalian Penyakit :
2. Bukti hasil tindaklanjut
lanjut Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit yang
dilakukan
f Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Pengamatan tentang Kepala
pencatatan, dan dilakukan pelaporan Pelaporan (lihat bab I) pencegahan dan pengendalian penyakit pencatatan dan pelaporan Puskesmas, PJ UKM,
kepada kepala puskesmas dan dinas 2.Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM Koordinator dan pelaksana
kesehatan daerah kabupaten/kota pencegahan dan pengendalian penyakit kepada pencegahan dan pengendalian
sesuai dengan prosedur yang telah Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah penyakit:
ditetapkan (R, D, O, W) ditetapkan.
3.Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan dan Penggalian informasi terkait
pengendalian penyakit yang terintegrasi dengan pencatatan dan pelaporan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Pencegahan dan
Kesehatan. Pengendalian Penyakit
Catatan:
Pencatatan pelaporan pada standar ini mengikuti
target yang diprioritaskan oleh Puskesmas.
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada
sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Beberapa pencatatan pelaporan elektronik pada

program P2 Menular sbb:
•Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV)
•SIHA (HIV/IMS)
•ARK (Register kohor PDP).
•SITB ( pemeriksaan TCM TB)
•SMILE( Penginputan masuk keluarx vaksin rutin dan
covid)
•Silantor (pelaporan DBD , lepto dan malaria)

saat dilaksanakan survei.
2.7.1 a Ditetapkan jenis - jenis pelayanan SK Jenis Pelayanan UKM Hasil analisis penetapan UKM Pengembangan
UKM pengembangan yang terintegrasi
Pengembangan sesuai dengan hasil dengan SK Jenis pelayanan yang
analisis permasalahan di wilayah telah ditetapkan oleh
kerja Puskesmas
Puskesmas (R, D).
b Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas tentang Bukti capaian kinerja UKM pengembangan
pelayanan UKM Pengembangan Indikator dan target Kinerja UKM
disertai dengan analisisnya (R,D). pengembangan yang terintegrasi
dengan indikator kinerja
Puskesmas
c Dilaksanakan upaya-upaya promotif 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM pengembangan PJ UKM,
dan preventif untuk mencapai kinerja Bulanan sesuai kebijakan Puskesmas minimal. Bukti Koordinator dan pelaksana
pelayanan UKM Pengembangan yang pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. UKM Pengembangan :
telah ditetapkan dan tertuang di dalam 2. KAK pelayanan UKM Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
RPK, sesuai dengan kebijakan, pengembangan minimal Penggalian informasi upaya
prosedur dan melampirkan. promotof dan preventif UKM
kerangka acuan kegiatan yang telah 3. SOP sesuai dengan 1. Undangan pengembangan
ditetapkan (R, D, W). pelayanan UKM pengembangan. 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir
e Dilakukan pemantauan secara 1. Bukti pemantauan UKM Pengamatan terhadap PJ UKM,

periodik dan berkesinambungan pengembangan upaya pemantauan capaian Koordinator dan pelaksana
terhadap capaian indikator dan upaya 2. Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM indikator UKM pengembangan:
yang telah dilakukan (D, O, W). pengembangan
UKM pengembangan
f Disusun rencana tindak lanjut Rencana tindak lanjut UKM pengembangan PJ UKM,
berdasarkan hasil pemantauan yang berdasarkan hasil pemantauan Koordinator dan pelaksana
terintegrasi ke dalam dokumen UKM pengembangan:
perencanaan (D, W) Penggalian informasi terhadap
proses penyusunan rencana
tindak lanjut
g Dilaksanakan pencatatan, dan SOP Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dilakukan pelaporan kepada kepala (lihat bab I) UKM pengembangan. Koordinator dan pelaksana
puskesmas dan dinas kesehatan 2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
daerah kabupaten/kota sesuai UKM pengembangan Kepala Puskesmas sesuai pengembangan:
dengan prosedur yang telah mekanisme yang telah ditetapkan.
ditetapkan (R, D, W) 3. Bukti pelaporan indikator kinerja UKM Penggalian informasi
pengembangan pencatatan dan pelaporan
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja UKM Pengembangan
Catatan:
Sistem pelaporan eletronik mengikuti dengan jenis
pelayanan UKM pengembangan yang ditetapkan
oleh Puskesmas, (ika ada sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan)
2.8.1 a Penanggung jawab UKM menyusun Kerangka acuan kegiatan Jadwal kegiatan supervisi
kerangka acuan dan jadwal supervisi supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas (R,D).
b Kerangka acuan dan jadwal supervisi Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal Koordinator dan pelaksana
pelaksanaan pelayanan UKM supervisi kepada koordinator pelayanan dan UKM Penggalian informasi
Puskesmas diinformasikan kepada pelaksana, sesuai dengan media informasi yang mengenai pelaksanaan
koordinator pelayanan dan pelaksana ditetapkan supervisi
kegiatan UKM (D, W).
c Koordinator pelayanan dan pelaksana Hasil analisis mandiri dari koordinator dan pelaksana koordinator dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas pelayanan UKM sebelum disupervisi UKM Penggalian informasi
melaksanakan analisis mandiri terkait pelaksanaan analisis
terhadap proses pelaksanaan mandiri kegiatan UKM
kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan
(D, W).
d Kepala Puskesmas dan penanggung Bukti pelaksanaan supervisi minimal terdiri dari : Kepala Puskesmas dan PJ
jawab UKM Puskesmas melakukan 1. surat tugas UKM
supervisi sesuai dengan kerangka 2. laporan supervisi beserta dokumentasi Penggalian informasi terkait
acuan kegiatan supervisi dan jadwal pelaksanaan supervisi
yang disusun (D, W).
e Kepala Puskesmas dan penanggung Bukti penyampaian hasil supervisi minimal berupa Kapus, PJ UKM, Koordinator
jawab UKM Puskesmas catatan atau rekomendasi hasil supervisi dan pelaksana Penggalian
menyampaikan hasil supervisi kepada informasi terkait penyampaian
koordinator pelayanan dan hasil supervisi
pelaksanan kegiatan (D, W).
f Koordinator pelayanan dan pelaksana Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e" Koordinator pelayanan dan
kegiatan UKM menindaklanjuti hasil pelaksana Penggalian
supervisi dengan tindakan perbaikan informasi tentang tindak lanjut
sesuai dengan permasalahan yang hasil supervisi berupa upaya
ditemukan (D, W) perbaikan
2.8.2 a Dilakukan pemantauan kesesuaian 1. Jadwal pemantauan PJ UKM,

pelaksanaan kegiatan terhadap 2. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai koordinator pelayanan dan
kerangka acuan dan jadwal kegiatan kerangka acuan pelaksana :
pelayanan UKM (D, W). 3. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai Penggalian informasi terkait
jadwal pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka
acuan dan jadwal
b Dilakukan pembahasan terhadap hasil 1. Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pemantauan dan hasil capaian mini triwulanan. koordinator pelayanan dan
kegiatan pelayanan UKM oleh kepala 2. Bukti pelaksana
Puskesmas, penanggung jawab UKM pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil
Puskesmas, koordinator pelayanan, capaian (lihat bab 1): Lokakarya mini bulanan Penggalian informasi terkait
dan minimal pembahasan hasil
pelaksana kegiatan UKM dalam terdiri dari : pemantauan hasil capaian
lokakarya mini bulanan dan lokakarya a. Daftar Hadir kegiatan UKM
mini triwulanan (D, W). b. Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Lokakarya mini triwulanan minimal terdiri dari:

a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta dengan foto kegiatan
c Penanggung jawab UKM Puskesmas, Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil pemantauan PJ UKM,
koordinator pelayanan, dan pelaksana koordinator, pelaksana.
melakukan tindak lanjut perbaikan
berdasarkan hasil pemantauan (D, Penggalian informasi terkait
W). pelaksanaan tindak lanjut
berdasarkan hasil
pemantauan
d Kepala Puskesmas dan penanggung 1. Bukti penyesuaian rencana kegiatan Kepala puskesmas dan PJ
jawab UKM bersama lintas program berdasarkan hasil pemantauan yang dituangkan ke UKM, Lintas Program, Lintas
dan lintas sektor terkait melakukan dalam dokumen perencanaan seperti RUK atau RPK Sektor
penyesuaian rencana kegiatan Perubahan atau RPKB.
berdasarkan hasil perbaikan dan 2. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis Penggalian informasi terkait
dengan tetap mempertimbangkan kegiatan yang dilakukan, misal jika dalam bentuk penyesuaian rencana
kebutuhan dan harapan masyarakat pertemuan,
atau sasaran (D, W) minimal menyertakan:
• Undangan
• Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan
foto kegiatan
• Daftar hadir
e Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana PJ UKM ,
menginformasikan penyesuaian kegiatan sesuai mekanisme penyampaian informasi koordinator pelayanan,
rencana kegiatan kepada koordinator yang ditetapkan. pelaksana kegiatan, sasaran,
pelayanan, pelaksanan kegiatan, LP dan LS
sasaran kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait (D,W) Penggalian informasi terkait
informasi penyesuaian
rencana kegiatan
2.8.3 a Ditetapkan indikator kinerja pelayanan SK Indikator kinerja pelayanan

UKM (R). UKM yang terintegrasi dengan SK
indikator kinerja Puskesmas (lihat
di bab I)
b Koordinator pelayanan dan pelaksana 1. SK pencatatan dan pelaporan Bukti pengumpulan data capaian indikator kinerja Koordinator pelayanan dan
kegiatan UKM melakukan pelayanan UKM sesuai periode sesuai dengan pelaksana
pengumpulan data capaian indikator 2. SOP Pencatatan dan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas.
kinerja pelayanan UKM sesuai pelaporan Penggalian informasi kegiatan
dengan periodisasi pengumpulan Lihat di bab I mengumpulkan data capaian
yang telah ditetapkan. (R, D,W) indikator kinerja pelayanan
UKM sesuai periode
c Penanggung jawab UKM dan Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas PJ UKM dan koordinator
Koordinator pelayanan serta program minimal terdiri dari : pelayanan
pelaksana kegiatan melakukan 1. Daftar hadir
pembahasan terhadap capaian kinerja 2. Notula yang diserta dengan foto kegiatan Penggalian informasi terkait
bersama dengan lintas program. pembahasan capaian kinerja
(D,W) dengan lintas program
d Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil PJ UKM,
dilakukan tindaklanjut berdasarkan pembahasan capaian kinerja koordinator, pelaksana
hasil pembahasan capaian kinerja
pelayanan UKM. (D,W) 2. Bukti hasil tindaklanjut Penggalian informasi terkait
penyusunan rencana tindak
lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian kinerja
e Dilakukan pelaporan data capaian Bukti laporan capaian kinerja UKM ke Dinas
kinerja kepada dinas kesehatan Kesehatan Kabupaten/Kota (lihat 1.6.1 EP 6)
daerah kabupaten/kota. (D)
f Ada bukti umpan balik (feedback) dari Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan terhadap
dinas kesehatan daerah laporan kinerja Puskesmas
kabupaten/kota terhadap laporan
upaya perbaikan capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas secara
periodik. (D)
g Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik hasil
umpan balik dari dinas kesehatan kinerja dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
daerah kabupaten/kota. (D)
2.8.4 a Kepala Puskesmas, penanggung 1. SK tentang penilaian kinerja Bukti pembahasan penilaian kinerja minimal terdiri Kapus, PJ UKM, koordinator
Jawab UKM , koordinator pelayanan dari : dan pelaksana
dan pelaksana kegiatan UKM 2. SOP pelaksanaan penilaian • Daftar hadir
melakukan pembahasan penilaian kinerja • Notula yang diserta dengan foto kegiatan Penggalian informasi terkait
kinerja pembahasan kinerja
paling sedikit dua kali dalam setahun
(R, D, W).
b Disusun rencana tindak lanjut Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil Kapus, PJ UKM, koordinator
terhadap hasil pembahasan penilaian pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM dan pelaksana
kinerja pelayanan UKM (D, W).
penyusunan rencana tindak
lanjut untuk indikator yang
tidak tercapai
c Hasil penilaian kinerja dilaporkan Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan Kab/
kepada dinas kesehatan daerah Kota
kabupaten/kota (D).
d Ada bukti umpan Bukti umpan balik

balik (feedback) dari dinas kesehatan dari Dinkes Kab/ Kota atas laporan kinerja
daerah kabupaten/kota terhadap Puskesmas
laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan
UKM (D).
e Hasil umpan balik (feedback) dari Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas
dinas kesehatan daerah kabupaten/ Kesehatan Daerah Kab/Kota
kota ditindaklanjuti. (D)
Nilai Capaian
10 100.00%
10
10
Nilai Capaian
10
10
10
10
Nilai Capaian
10
10
10
10
10
10
Nilai Capaian
10
10
10
10
10
Nilai Capaian
10
10
10
10
10
10
Nilai Capaian
10
10
10
10
10
10
Nilai Capaian
10
10
10
10
10
10
10
Nilai Capaian
10
10
10
10
10
Nilai Capaian
10
10
10
10
Nilai Capaian
10
10
10
10
Nilai Capaian
10
10
10
10
Nilai Capaian
10
10
10
10
10
Nilai Capaian
10
10
10
10
Nilai Capaian
10
10
10
10
Nilai Capaian
10
10
10
10
10
10
Nilai Capaian
10
10
10
10
10
10
10
Nilai Capaian
10
10
10
10
10
10
10
Nilai Capaian
10
10
10
10
10
10
10
KRITERIA Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai
3.1.1 a Tersedia kebijakan dan prosedur yang 1. SK Kepala Puskesmas 10
mengatur identifikasi dan pemenuhan tentang Kebijakan identifikasi dan
kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, pemenuhan kebutuhan pasien
dan kebutuhan khusus dengan risiko, kendala, dan
® kebutuhan khusus.
2. SOP Identifikasi dan
pemenuhan Kebutuhan Pasien
dengan resiko, kendala, dan
kebutuhan Khusus.
b Pendaftaran dilakukan sesuai dengan 1. SK tentang Pelayanan Klinis Pengamatan surveior Pj UKP, Petugas Simulasi terhadap 10
kebijakan, pedoman, protokol kesehatan, (mulai dari pendaftaran sampai terhadap: pendaftaran dan pasien petugas tentang
dan prosedur yang ditetapkan dengan dengan pemulangan dan rujukan)
menginformasikan hak dan kewajiban 2. SK tentang kewajiban • Alur pelayanan Penggalian informasi 1. pelayanan
serta memperhatikan keselamatan pasien menginformasikan hak dan • Alur pendaftaran tentang yang memperhatik
(R, O, W, S). kewajiban serta memperhatikan • Penyampaian • Pemahaman petugas an hak dan
keselamatan pasien informasi tentang hak dalam menyampaikan kewajiban pasien,
3. SOP pendaftaran dan kewajiban kepada informasi tentang hak dan 2. proses
4. SOP informed consent pasien kewajiban pasien, identifikasi pasien
• proses identifikasi termasuk
pasien di pendaftaran, penanganan jika
dan ditemukan kendala
• pemahaman pasien dalam pelayanan
tentang hak dan (misal kendala
kewajiban pasien, jenis bahasa)
dan jadwal pelayanan
pasien
c Puskesmas menyediakan informasi yang Pengamatan surveior Pasien Penggalian 10

jelas, mudah dipahami, dan mudah terhadap: informasi terkait
diakses tentang tarif, jenis pelayanan, • Informasi tentang kemudahan informasi
proses dan alur pendaftaran, proses dan jenis pelayanan dan pelayanan di Puskesmas
alur pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tarif, jadwal pelayanan, wawancara
tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap • Informasi
(O, W). kerjasama rujukan,
informasi ketersediaan
tempat tidur untuk
Puskesmas rawat inap.
d Persetujuan umum diminta saat pertama Dokumen General Pasien 10

kali pasien masuk rawat jalan dan setiap Concent
kali masuk rawat inap (D, W) Penggalian informasi
tentang pemberian
informasi persetujuan
pasien sebelum dilakukan
pelayanan
3.2.1 a Dilakukan skrining dan pengkajian awal 1. SK pelayanan klinis tentang 1. Hasil pengkajian Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan 10
secara paripurna oleh tenaga yang pengkajian, rencana asuhan, awal perawat dan terhadap proses:
kompeten untuk mengidentifikasi pemberian asuhan dan pendidikan dokter yang dituangkan • Pengkajian awal Penggalian informasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan pasien/keluarga ke dalam form • Triase (proses terkait skrining dan
panduan 2. SOP pengkajian awal klinis pengkajian skrining skrining) dan lokasi pengkajian awal secara
praktik klinis, termasuk penangan nyeri (screening) yang nyeri paripurna dalam
dan dicatat dalam rekam medis (R, D, O, meliputi: kajian medis, kajian 2. Telaah rekam mengidentifikasi
W). penunjang medis, dan kajian medis jika ada keluhan kebutuhan pelayanan
keperawatan nyeri pasien
3. SOP Penulisan Rekam Medis
termasuk penulisan jika ada
penanganan nyeri (lokasi nyeri)
b Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia 1. SK pelimpahan wewenang 1. Dokumen 10

tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan kualifikasi petugas
wewenang tertulis kepada perawat 2. SOP pelimpahan wewenang yang dilimpahkan
dan/atau bidan yang telah mengikuti sesuai dengan yang
pelatihan, untuk ditetapkan dalam Surat
melakukan kajian awal medis dan Keputusan Kepala
pemberian asuhan medis sesuai dengan Puskesmas.
kewenangan delegatif 2. Telaah RM : Bukti
yang diberikan (R, D). dilakukan kajian awal
medis
dan pemberian asuhan
medis sesuai dengan
kewenangan delegatif
yang diberikan.
c Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil 1. Telaah Rekam Dokter, perawat, bidan, 10
pengkajian awal, dilaksanakan dan Medis petugas gizi dan farmasi
dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil tentang asuhan
kajian lanjut sesuai dengan perubahan 2. Bukti dilakukan kolaboratif
kebutuhan pasien (D, W). asuhan pasien sesuai
rencana, PPK, dan Penggalian informasi
SOP. (S-O-A-P) terkait rencana asuhan
3. Tdk ada
pengulangan yang
tidak perlu
S : Subjective O :
Objective A :
d Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika Catatan
Assesment P : Dokter, perawat, bidan, 10
diperlukan asuhan secara kolaboratif Perkembangan
Planning Pasien petugas gizi dan farmasi
sesuai dengan rencana asuhan dan Terintegrasi/CPPT tentang asuhan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur kolaboratif
asuhan klinis agar tercatat di rekam medis
dan tidak terjadi pengulangan yang Penggalian informasi
tidak perlu (D, W). tentang asuhan secara
kolaboratif
e Dilakukan penyuluhan/pendidi kan 1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior 10
kesehatan dan evaluasi serta tindak lanjut pemberian Pelaksanaan
bagi pasien dan keluarga dengan metode penyuluhan/pendi penyuluhan/pend
yang dapat dikan kesehatan idikan kesehatan bagi
dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). kepada pasien dan keluarga
pasien/keluarga
2. Evaluasi
pemahaman pasien
dan keluarga
3. Tindaklanjut sesuai
hasil evaluasi
f Pasien atau keluarga pasien memperoleh Dokumen Informed 10

informasi mengenai tindakan Concent
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed
consent), termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut (D)
3.3.1 a Pasien diprioritaskan atas dasar 1. SK tentang pelayanan klinis Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas di pelayanan Simulasi 10
kegawatdaruratan sebagai tahap triase 2. SK tentang triase terhadap pelaksanaan kegawatdaruratan pelaksanaan triase
sesuai dengan kebijakan, pedoman dan 3. Panduan Tata laksana Triase, pelayanan klinis dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W, S). 4. SOP triase, triase Penggalian informasi
5. SOP Penanganan gawat terkait pelaksanaan
darurat prosedur triase
b Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke 1. SK tentang pelayanan rujukan 1. Telaah rekam Pengamatan surveior 10
FKRTL diperiksa dan medis pelaksanaan terhadap proses
distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan 2. SOP Rujukan stabilisasi, penanganan pasien
kemampuan Puskesmas dan dipastikan 2. Bukti rujukan (pelaksanaan
dapat diterima di FKRTL sesuai dengan pelaksanaan rujukan stabilisasi dan
kebijakan, pedoman dan prosedur yang yang berisikan komunikasi sebelum
ditetapkan (R, D, O). komunikasi dan SBAR rujukan)
sebelum rujukan,
observasi selama
rujukan,
3. Bukti dilakukan
komunikasi dengan RS
rujukan.
3.4.1 a Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh 1. SK tentang pelayanan Telaah rekam medis Pengamatan surveior Dokter,dokter gigi, 10
tenaga kesehatan yang kompeten sesuai anastesi pasien dengan terhadap proses perawat, bidan, dan
dengan kebijakan dan prosedur (R, D, O, anastesi pelayanan anastesi tenaga kesehatan
W). 2. SOP pelayanan anastesi oleh tenaga kesehatan
(menyesuaikan kondisi Penggalian informasi
di Puskesmas) tentang pelaksanaan
anestesi lokal di
puskesmas
b Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan Telaah rekam medis 10
pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas
dicatat dalam rekam medis pasien (D)
3.5.1 a Rencana asuhan gizi disusun berdasar 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling Petugas gizi 10
kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai gizi kepada pasien
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan 2. SOP Kajian Kebutuhan Penggalian informasi
pasien (R, Pasien 2. Hasil kajian tentang rencana asuhan
D, W). kebutuhan gizi pada gizi
pasien
b Makanan disiapkan dan disimpan dengan 1. SOP Penyiapan makanan 1. Form Pengamatan surveior Petugas gizi 0
cara yang baku untuk mengurangi penyimpanan makanan terhadap cara
risiko kontaminasi dan pembusukan (R, 2. SOP Penyimpanan makanan 2. Catatan penyimpanan Penggalian informasi
D, O, W). pemisahan makanan makanan tentang cara
yang cepat membusuk penyimpanan
makanan
c Distribusi dan pemberian makanan 1. SOP Distribusi makanan 1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior Petugas gizi 0
dilakukan sesuai dengan jadwal dan identifikasi makanan terhadap proses
pemesanan, serta hasilnya 2. SOP Pemberian makanan sebelum diberikan ke distribusi dan Penggalian informasi
didokumentasikan (R, D, O, W) pasien pemberian makanan tentang distribusi dan
kepada pasien pemberian makanan
2. Form distribusi kepada pasien
makan
3. Jadwal pemberian
makan pada pasien
d Pasien dan/atau keluarga pasien diberi Bukti dilakukan 0

edukasi tentang pembatasan diet pasien pemberian edukasi gizi
dan keamanan/kebersihan makanan bila kepada pasien dan /
keluarga ikut menyediakan makanan bagi atau keluarga pasien
pasien (D). jika keluarga ikut
menyediakan makanan
bagi pasien
f Proses kolaboratif digunakan untuk CPPT ( Catatan Petugas gizi 0

merencanakan, memberikan, dan Perkembangan Pasien
memantau pelayanan gizi (D, W). Terintegrasi) dalam Penggalian informasi
rekam medis tentang pelaksanaan
kolaboratid dalam
merencanakan,
memberikan dan
memantau pelayanan gizi
g Respons pasien pelayanan Gizi dipantau CPPT ( Catatan 0

dan dicatat dalam rekam medisnya (D) Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dalam
rekam medis
3.6.1 a Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan 1. SK pelayanan klinis tentang Rekam medis pasien/ 10
pemberi asuhan yang lain melaksanakan kriteria pemulangan pasien gawat CPPT, resume medis
pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak darurat, pasien dengan persalinan pasien pulang/ dirujuk,
lanjut sesuai dengan rencana yang dan bayi dan catatan Tindak
disusun dan kriteria pemulangan (R, D). lanjut
2. SOP pemulangan dan tindak
lanjut pasien,
b Resume medis diberikan kepada pasien Rekam Medis Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan 10
dan pihak yang berkepentingan saat terhadap pemberian
pemulangan atau rujukan (D, O, W) Telaah catatan dalam resume medis Penggalian informasi
resume medis yang oleh tenaga medis tentang pemberian
diberikan kepada pada saat pelaksanaan resume medis
pasien, didalam rekam pemulangan pemulangan
medis pasien/rujukan pasien/rujukan
3.7.1 a Pasien/keluarga terdekat pasien 1. Surat Persetujuan Pasien/keluarga pasien 10

memperoleh informasi rujukan dan rujukan
memberi persetujuan untuk dilakukan 2. Informed consent. Penggalian informasi
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien tentang pelayanan
dan kriteria rujukan untuk menjamin rujukan dan persetujuan
kelangsungan layanan ke fasilitas untuk dilakukan rujukan
kesehatan yang lain
(D, W). Catatan:
Jika ada kasus rujukan
b Dilakukan komunikasi dengan fasilitas 1. Bukti komunikasi Petugas yang 10

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan efektif (SBAR dan memberikan rujukan
dan dilakukan tindakan TBAK) dengan fasilitas
stabilisasi terlebih dahulu kepada pasien kesehatan rujukan Penggalian informasi
sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, tentang pelaksanaan
indikasi medis dan kemampuan dan 2. Telaah Rekam komunikasi dengan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan medis (catatan fasilitas kesehatan yang
pasien selama pelaksanaan rujukan dapat stabilisasi pasien menjadi tujuan rujukan
terjamin (D, W). sebelum dirujuk ke dan pelaksanaan
FKTRL), monitoring
/stabilisasi pasien
3. Ceklist persiapan
pasien rujukan. Catatan:
Jika ada kasus rujukan
c Dilakukan serah terima pasien yang 1. Resume pasien, Petugas yang 10

disertai dengan informasi yang lengkap memberikan rujukan
meliputi situation, background, 2. Bukti serah terima
assessment, pasien yang dilengkapi Penggalian informasi
recomemdation (SBAR) kepada petugas dengan SBAR, stempel tentang proses serah
(D, W) FKTRL serta nama terima pasien
petugas yang termasuk implementasi
menerima rujukan. SBAR
3. Surat Rujukan dan
form monitoring
selama rujukan
3.7.2 a Dokter/dokter gigi Dokter/dokter gigi 1. SK tentang rujuk balik 1. Telaah rekam Pengamatan surveior 10
penangggung jawab pelayanan melakukan medis/CPPT yang terhadap pelaksanaan
kajian ulang kondisi medis sebelum 2. SOP Rujuk Balik berisi kajian ulang oleh pengkajian ulang
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL dokter/ dokter gigi kondisi pasien program
sesuai dengan kebijakan 3. SOP Kajian ulang kondisi tentang kondisi pasien rujuk balik
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O). pasien rujuk balik FKTRL dan program rujuk balik
tindak lanjut
2. Surat rujuk balik
dari RS
b Dokter/dokter gigi penanggung jawab Telaah rekam Pengamatan surveior Dokter/dokter gigi 10
pelayanan melakukan tindak lanjut medis/CPPT tentang terhadap pelaksanaan penanggung jawab
terhadap rekomendasi umpan balik tindak lanjut tindak lanjut terhadap (DPJP)
rujukan sesuai dengan kebijakan dan rekomendasi umpan rekomendasi umpan
prosedur yang ditetapkan (D, O, W). balik rujukan balik rujukan Penggalian informasi
tentang tindak lanjut
terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan
c Pemantauan dalam proses rujukan balik Hasil pelaksanaan 10

harus dicatat dalam formulir pemantauan monitoring proses
(D) rujukan balik dalam
CPPT
3.8.1 a a) Penyelenggaraan rekam medis 1. SK penyelenggaraan rekam Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas rekam medik 10
dilakukan secara berurutan dari sejak medis terhadap
pasien masuk sampai pasien pulang, 1. Kelengkapan penyelenggaraan Penggalian informasi
dirujuk, atau meninggal meliputi kegiatan. 2. SK tentang akses rekam rekam medis rekam medis di tentang penyelenggaraan,
(1) registrasi medis 2. Singkatan yang Puskesmas pendistribusian,
pasien; boleh dan tidak boleh pengolahan data dan
(2) pendistribusian rekam medis; 3. SOP pelayanan rekam medis dipakai pengkodean dan
(3) isi rekam medis dan pengisian dalam rekam medis penyimpanan
informasi klinis; 4. SOP pengisian rekam medis 3. Penulisan serta pemusnahan rekam
(4) pengolahan data dan pengkodean; Riwayat medis
(5) klaim pembiayaan; alergi pasien pada
(6) penyimpanan rekam medis; rekam medis
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan berita acara
informasi kesehatan; pemusnahan rekam
(9) pemusnahan rekam medis; dan medis, sesuai
(10) termasuk ketentuan peraturan
riwayat alergi obat, perundang-undangan
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W)
b Rekam medis diisi secara lengkap dan Telaah rekam medis Pengamatan surveior Dokter, Dokter Gigi dan/ 10
dengan tulisan yang terbaca serta harus terhadap pengisian atau tenaga kesehatan
dibubuhi nama, waktu pemeriksaan, dan rekam medis
tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau Penggalian informasi
tenaga kesehatan yang melaksanakan tentang pengisian rekam
pelayanan kesehatan perseorangan; medis
apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di rekam medis,
dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O, W)
3.9.1 a Kepala Puskesmas menetapkan nilai 1. SK jenis pelayanan 10
normal, rentang nilai rujukan untuk setiap laboratorium
jenis pemeriksaan yang 2. SK tentang rentang nilai
disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan normal laboratorium
laboratorium (R). 3. SK tentang nilai
kritis laboratorium
4. SOP – SOP terkait pelayanan
laboratorium dan pengelolaan
limbah
b Reagensia esensial dan bahan lain 1. SOP pelabelan reagen 1. Material Safety Petugas Laboratorium 10
tersedia sesuai dengan jenis pelayanan esensial dan bahan lain Data Sheet (MSDS)
yang ditetapkan, pelabelan, dan tiap reagen Penggalian informasi
penyimpanannya, termasuk proses untuk 2. SOP penyimpanan reagen 2. Bukti tentang Pengelolaan
menyatakan jika reagen tidak tersedia (R, esensial dan bahan lain penyimpanan dan reagen, pelabelan dan
D, W). 3. SOP Bahan Medis Habis pelabelan reagensia penyimpanan
pakai (bahan dan alatnya) sesuai dengan regulasi
(check list),
4. SOP penyampaian pelayanan 3. Bukti perhitungan
laboratorium jika reagen tidak kebutuhan reagensia
tersedia termasuk buffer stock,
4. Bukti pemesanan
reagensia,
5. Check list monev
ketersediaan reagensia
6. Bukti
penyampaian
pelayanan laboratorum
jika reagen tidak
tersedia
c c) Penyelenggaraan pelayanan 1. SOP jika terjadi tumpahan Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Petugas Laboratorium 10
laboratorium, yang meliputi (1) sampai reagen dan pajanan petugas, pelayanan terhadap pelaksanaan
dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan laboratorium meliputi pelayanan Penggalian informasi
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan 2. SOP pelayanan laboratorium angka 1 s.d. 9 sesuai laboratorium meliputi tentang pelaksanaan
(R, D, O, W). meliputi angka 1 pokok pikiran angka 1 pelayanan laboratorium
s.d. 9 sesuai pokok pikiran s.d.9 sesuai pokok meliputi angka 1
pikiran s.d.9 sesuai
pokok pikiran
d Pemantapan mutu 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan Petugas laboratorium: 10

internal dan pemantapan mutu eksternal pelaksanaan PMI dan PME PMI dan PME. surveior tentang Penggalian informasi
dilakukan terhadap pelayanan 2. SOP Pemantapan Mutu Internal 2. Bukti pelaksanaan pelaksanaan PMI dan tentang pelaksanaan PMI
laboratorium sesuai dengan ketentuan perbaikan bila terjadi bukti dilakukan PME dan hasil PME
peraturan perundang- undangan dan 3. SOP Pemantapan Mutu penyimpangan
dilakukan perbaikan jika terjadi Eksternal
penyimpangan (R,
D, O, W).
e Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan 1. Bukti hasil Petugas Laboratorium 10
terhadap waktu pelaporan hasil evaluasi terhadap
pemeriksaan laboratorium (D, W) waktu pelaporan hasil Penggalian informasi
pemeriksaan tentang pelaksanaan
laboratorium evaluasi dan tindaklanjut
terhadap waktu
2. Bukti Hasil pelaporan hasil
tindaklanjut dari pemeriksaan laboratorium
pelaksanaan evaluasi
3.10.1 a Tersedia daftar formularium obat 1. Formularium Obat 10

puskesmas (D). Puskesmas
2. Bukti
Penyusunan
Formularium Obat
b Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi 1. SK tentang pelayanan 1. LPLPO serta bukti Pengamatan surveior Petugas Farmasi 10
dan bahan medis habis pakai kefarmasian pengawasan terhadap pengelolaan
oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pengelolaan dan sediaan farmasi dan Penggalian informasi
pedoman dan prosedur yang telah 2. SOP tentang pengelolaan penggunaan obat bahan medis habis tentang farmasi dan
ditetapkan (R, D, O, W). sediaan farmasi dan bahan habis oleh Dinas Kesehatan pakai bahan medis habis pakai
pakai 2. Bukti penerimaan
obat dan kartu stok
obat
3. Bukti
penanganan obat
kadaluarsa
4. Bukti
penyimpanan obat
FIFO, FEFO
c Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan 1. SOP rekonsiliasi obat 1. Bukti rekonsiliasi Pengamatan surveior Petugas Farmasi 10
farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian obat terhadap pelaksanaan
sesuai dengan prosedur yang telah 2. SOP pelayanan farmasi klinik rekonsiliasi obat dan Penggalian informasi
ditetapkan (R, D, O, W). 2. Bukti asuhan pelayanan farmasi tentang pelaksanaan
farmasi dalam CPPT klinik rekonsiliasi obat dan
rekam medis pelayanan farmasi klinik
d Dilakukan kajian SOP kajian resep dan pemberian Bukti kajian/telaah Pengamatan Petugas Farmasi 10
resep dan pemberian obat dengan benar obat resep surveior terhadap
pada setiap pelayanan pemberian obat (R, kajian resep dan Penggalian Petugas
D, O, W) pemberian obat Farmasi
e e) Dilakukan edukasi kepada setiap pasien SOP pemberian informasi obat Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior Petugas Farmasi 10
tentang indikasi dan cara penggunaan (PIO) terhadap pelaksanaan
obat (R, D, O, W). PIO Penggalian informasi
tentang pelaksanaan PIO
f Obat gawat darurat tersedia pada unit 1. SOP penyediaan dan Bukti penyediaan obat Pengamatan surveior Petugas di ruang yang 10
yang diperlukan dan dapat diakses untuk penyimpanan obat gawat darurat emergensi serta terhadap tempat melaksanakan tindakan
memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat monitoringnya penyimpanan obat
darurat, lalu dipantau dan 2. SOP pemantauan/ monitoring emergensi, cara Penggalian informasi
diganti tepat waktu setelah digunakan atau obat gawat darurat secara berkala mengakses, tentang pelaksanaan
jika kedaluwarsa ( R, D, O, W). pemantauan dan pengelolaan obat
penggantian obat gawat darurat
emergensi,
jumlah stock obat
dengan kartu stock
obat
7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi Petugas farmasi 10

terhadap ketersediaan obat dan ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan dengan kesesuaian peresepan Penggalian informasi
formularium (D, W dengan formularium tentang pelaksanaan
evaluasi dan tindaklanjut
2. Bukti hasil terhadap ketersediaan
tindaklanjut dari obat dan kesesuain
pelaksanaan evaluasi peresepan dengan
obat dan kesesuaian formularium.
peresepan dengan
formularium.
Capaian
88.10%
No. Fakta dan Informasi
KRITERIA Elemen Penilaian Ada/Tidak (✔) Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai Capaian
urut Analisis tambahan
4.1.1 a Ditetapkan indikator dan target kinerja SK Indikator kinerja dan target terkait Bukti pencapaian indikator stunting Kepala Puskesmas, Pj 10 100.00%
stunting dalam rangka mendukung pencegahan dan penurunan stunting yang disertai dengan analisisnya UKM, Koordinator Gizi
program pencegahan dan penurunan, yang merupakan bagian dari indikator dan pelaksana
yangdisertai capaian dan analisisnya (R, kinerja pelayanan UKM di bab II
D, W). Penggalian informasi
terkait penetapan
indikator, pencapaian dan
analisanya
b Ditetapkan program pencegahan dan 1. RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Pj 10

penurunan stunting (R, W). terkait dengan kegiatan pencegahan UKM, Koordinator Gizi
dan penanggulangan stunting yang dan pelaksana
terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan UKM Gizi Penggalian informasi
terkait proses penetapan
2. RPK Bulanan kegiatan program pencegahan dan
pencegahan dan penanggulangan penurunan stunting
stunting
3. KAK terkait dengan kegiatan

pencegahan dan penanggulangan
stunting
c Dikoordinasikan dan dilaksanakan 1. SK tentang media komunikasi 1. Bukti koordinasi kegiatan Kepala Puskesmas, Pj 10
kegiatan pencegahan dan penurunan dan koordinasi di Puskesmas (lihat
pencegahan dan penurunan stunting UKM, Koordinator Gizi
stunting dalam bentuk intervensi gizi bab I) sesuai dengan regulasi yang dan lintas sektor:
spesifik dan sensitif sesuai dengan ditetapkan di Puskesmas.
rencana yang disusun bersama lintas 2. SOP komunikasi dan koordinasi 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan Penggalian informasi
program dan lintas sektor sesuai dengan di Puskesmas (lihat bab II) sesuai dengan RPK dan RPKB, dan terkait koordinasi dan
kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan mengacu pada SK, SOP dan KAK pelaksanaan kegiatan
yang telah yang ditetapkan. (lihat dokumen pencegahan & penurunan
ditetapkan (R, D,W) regulasi pada EP b) stunting sesuai dengan
yang direncanakan
d Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj 10
tindak lanjut terhadap pelaksanaan UKM, Koordinator Gizi:
program pencegahan dan penurunan 2. Hasil pemantauan dan evaluasi
stunting (D, W). sesuai dengan jadwal Penggalian informasi
terkait kegiatan
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan pemantauan dan beserta tindaklanjutnya
evaluasi
e Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan 1. SK tentang Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan kasus stunting Kepala Puskesmas, Pj 10
pelaporan kepada kepala puskesmas Pelaporan di Puskesmas UKM, Koordinator Gizi,
dan dinas kesehatan daerah 2. Bukti pelaporan Dinas
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur 2. SOP pencatatan dan pelaporan kasus stunting kepada Kepala Kesehatan:Penggalian
yang telah ditetapkan (R, D, W) Puskesmas sesuai mekanisme yang informasi terkait dengan
Catatan: telah ditetapkan. pencatatan dan pelaporan
SK dan SOP pencatatan dan 3. Bukti pelaporan kasus stunting di kepada Kepala
pelaporan lihat di bab I Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Puskesmas, Dinas
sesuai dengan regulasi yang Kesehatan Daerah
ditetapkan. Kab/Kota
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka pastikan
Pencatatan pelaporan stunting misal
melalui melalui aplikasi sigizi terpadu
(e-PPBGM)
Jenis pelaporan elektronik mengikuti

pemberlakukan saat dilaksanakan
survei
4.2.1 a Ditetapkannya indikator dan target SK indikator kinerja pelayanan ibu Bukti pencapaian indikator kinerja Pj UKM, 10
kinerja dalam rangka penurunan jumlah dan bayi yang merupakan bagian dari dalam rangka penurunan jumlah Koordinator dan
kematian ibu dan jumlah kematian bayi indikator & target kinerja pelayanan kematian ibu dan jumlah kematian pelaksanan pelayanan
yang disertai capaian dan analisisnya (R, UKM di bab II bayi yang disertai analisisnya. kesehatan ibu dan bayi:
D, W).
Penggalian informasi
terkait penetapan
analisanya
b Ditetapkan program penurunan jumlah 1. RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Pj 10

kematian ibu dan jumlah kematian bayi terkait dengan kegiatan program UKM, Koordinator dan
(R, W). penurunan jumlah kematian ibu dan pelaksanan pelayanan
jumlah kematian kesehatan ibu
bayi yang terintegrasi dengan RUK dan bayi:
dan RPK pelayanan UKM Kesehatan Penggalian informasi
Ibu dan Anak terkait proses penetapan
program penurunan
2. RPK Bulanan program jumlah kematian ibu dan
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
jumlah kematian bayi
3. KAK terkait program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi
c Tersedia alat, obat, bahan habis pakai 1. SOP ketersediaan obat, bahan Bukti pengelolaan alat, obat, bahan Pengamatan surveior Pj UKP, Pj 10
dan prasarana habis pakai dan habis pakai dan terhadap Pelayanan ibu dan bayi
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan prasarana pendukung pelayanan prasarana pendukung pelayanan ketersediaan alat,obat, Penggalian informasi
bayi baru lahir termasuk standar alat kesehatan ibu dan bayi baru lahir kesehatan ibu dan bayi baru lahir, bahan habis pakai dan terkait ketersediaan alat,
kegawatdaruratan maternal dan neonatal termasuk alat kegawatdaruratan prasarana pendukung obat, bahan habis pakai
sesuai dengan standar dan dikelola 2. SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal pelayanan kesehatan dan prasarana
sesuai dengan prosedur (R, D, O, W). maternal dan neonatal ibu dan bayi baru lahir pendukung pelayanan
termasuk standar kesehatan ibu dan bayi
kegawatdaruratan baru lahir termasuk
maternal dan standar kegawatdaruratan
neonatal, sesuai maternal dan neonatal
dengan standar
minimal ketersediaan
alat yang harus ada di
Puskesmas.
d Dilakukan pelayanan kesehatan pada 1. SK Puskesmas PONED (jika Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan, Perawat 10
masa hamil, masa persalinan, masa Puskesmas 1. Pemberian pelayanan ANC, dan/atau tim poned
sesudah melahirkan, dan pada bayi baru ditetapkan sebagai Puskesmas 2. Persalinan, Penggalian informasi
lahir sesuai dengan prosedur yang PONED) tentang pelayanan
ditetapkan; ditetapkan kewajiban 3. Pelayanan sesudah melahirkan, kesehatan pada masa
penggunaan partograf pada saat 2. SOP pelayanan ANC hamil, masa persalinan,
pertolongan persalinan dan upaya 4. Pelayanan bayi baru lahir, masa sesudah
stabilisasi prarujukan pada kasus 3. SOP pelayanan persalinan melahirkan, dan pada
komplikasi, termasuk pelayanan pada 5. Pengisian partograf, dan bayi baru lahir sesuai
Puskesmas mampu PONED, sesuai 4. SOP pelayanan sesudah dengan prosedur yang
dengan kebijakan, pedoman/panduan, melahirkan 6. Bukti stabilisasi prarujukan pada ditetapkan; ditetapkan
prosedur, dan kerangka acuan yang kasus komplikasi kewajiban penggunaan
telah ditetapkan (R, D, W). 5. SOP pelayanan bayi baru lahir partograf pada saat
pertolongan persalinan
6. SOP Pengisian Partograf dan upaya stabilisasi
prarujukan pada
7. SOP Stabilisasi prarujukan (lihat kasus komplikasi
di bab III) termasuk pelaksanaan
pelayanan PONED
e Dikoordinasikan dan dilaksanakan 1. SK tentang media komunikasi 1. Bukti koordinasi pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj 10
program penurunan jumlah kematian ibu dan koordinasi di Puskesmas. (lihat program penurunan jumlah kematian UKM, Koordinator &
dan jumlah kematian bayi sesuai dengan bab I) ibu dan jumlah kematian bayi. Pelaksana Kesehatan
regulasi dan rencana kegiatan yang Ibu/Anak:
disusun bersama lintas program dan 2. SOP komunikasi dan koordinasi 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
lintas sektor (R, D, W). (lihat bab II) sesuai dengan RPK dan RPKB, serta Penggalian informasi
mengacu pada SK, SOP dan KAK terkait koordinasi dan
yang ditetapkan. (lihat pelaksanaan kegiatan
dokumen regulasi pada EP b). penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi
sesuai dengan yang
direncanakan.
f Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj 10
tindak lanjut terhadap pelaksanaan UKM, Koordinator &
program penurunan jumlah kematian ibu 2. Hasil pemantauan dan evaluasi Pelaksana Kesehatan
dan jumlah kematian bayi termasuk sesuai dengan jadwal Ibu/Anak:
pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan pada bayi baru lahir di 3. Bukti hasil tindaklanjut dari Penggalian informasi
Puskesmas (D, W). pelaksanaan pemantauan dan terkait kegiatan
evaluasi pemantauan dan evaluasi
beserta tindaklanjutnya
g Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan 1. SK tentang Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan jumlah kematian Kepala Puskesmas, Pj 10
pelaporan Pelaporan ibu dan jumlah UKM, Koordinator
kepada kepala puskesmas dan dinas 2. SOP pencatatan dan pelaporan kematian bayi di Puskesmas & Pelaksana Kesehatan
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai Catatan: SK dan SOP pencatatan 2. Bukti pelaporan jumlah kematian Ibu/Anak:
dengan prosedur yang telah ditetapkan dan pelaporan lihat di bab I ibu dan jumlah kematian bayi kepada
(R, D, W) Kepala Puskesmas sesuai mekanisme Penggalian informasi
yang telah ditetapkan. terkait dengan pencatatan
3. Bukti jumlah kematian ibu dan dan pelaporan kepada
jumlah kematian bayi di Puskesmas Dinas Kesehatan Daerah
kepada Dinas Kesehatan sesuai Kab/Kota
dengan regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
regulasi
saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah

kematian ibu dan jumlah kematian
bayi misal melalui melalui aplikasi
MPDN dan pelayanan ANC melalui e-
kohort

survei.
4.3.1 a Ditetapkan indikator dan target kinerja Indikator dan target kinerja imunisasi Bukti pencapaian indikator kinerja Kepala Puskesmas, Pj 10
program imunisasi yang disertai capaian yang merupakan bagian dari indikator pelayanan imunisasi yang disertai UKM, Koordinator P2 dan
dan analisisnya (R, D, W). kinerja pelayanan UKM di bab II dengan analisisnya pelaksanan imunisasi:
analisanya
b Ditetapkan program imunisasi (R, W). 1. RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Pj 10
terkait dengan kegiatan program UKM, Koordinator P2 dan
imunisasi yang terintegrasi dengan pelaksanan imunisasi:
RUK dan RPK pelayanan P2
2. RPK Bulanan program imunisasi. Penggalian informasi
3. KAK terkait program imunisasi terkait proses penetapan
program imunisasi
c Tersedia vaksin dan logistik sesuai SOP penyediaan kebutuhan vaksin Bukti pengelolaan vaksin dan Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator dan/ 10
dengan kebutuhan program imunisasi (R, dan logistik logistiknya terhadap ketersediaan atau pelaksana Imunisasi
D, O, W). vaksin dan logistik
terkait ketersediaan
vaksin dan
logistik program imunisasi
d Dilakukan pengelolaan vaksin untuk 1. SOP penyimpanan vaksin 1. Bukti pemantauan suhu vaksin Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator dan/ 10
memastikan rantai vaksin dikelola sesuai terhadap pengelolaan atau pelaksana Imunisasi
dengan prosedur (R, D, O, W). 2. SOP pemantauan suhu vaksin 2. Bukti pengecekkan kondisi vaksin vaksin untuk
dan kondisi vaksin memastikan rantau Penggalian informasi
3. Bukti kalibrasi terhadap alat ukur vaksin dikelola sesuai terkait pemantauan rantai
suhu vaksin standar vaksin
e Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu 1. SK tentang media komunikasi 1. Bukti koordinasi kegiatan Kepala Puskesmas, Pj 10
imunisasi dikoordinasikan dan dan koordinasi di Puskesmas. peningkatan cakupan dan mutu UKM, Koordinator P2P &
dilaksanakan sesuai dengan rencana (lihat bab I) imunisasi Pelaksana imunisasi:
dan prosedur yang telah ditetapkan Penggalian informasi
bersama secara lintas program dan lintas 2. SOP komunikasi dan koordinasi 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan terkait koordinasi dan
sektor sesuai dengan kebijakan, (lihat bab II) sesuai dengan RPK dan RPKB, serta pelaksanaan kegiatan
pedoman/panduan, prosedur, dan mengacu pada SK, SOP, dan KAK peningkatan
kerangka acuan yang telah ditetapkan yang ditetapkan. (lihat dokumen cakupan dan mutu
(R, D, W). regulasi pada EP b) imunisasi
f Dilakukan pemantauan dan evaluasi 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj 10
serta tindak lanjut upaya perbaikan UKM, Koordinator P2P &
program imunisasi (D, W). 2. Hasil pemantauan dan evaluasi Pelaksana Imunisasi:
sesuai dengan jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari terkait kegiatan
pelaksanaan pemantauan dan pemantauan dan evaluasi
evaluasi beserta tindaklanjutnya
g Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan 1. SK tentang pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala 10
pelaporan kepada kepala puskesmas Pelaporan program imunisasi di Puskesmas Puskesmas, Pj UKM,
dan dinas kesehatan daerah 2. Bukti pelaporan program imunisasi Koordinator P2P &
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur 2. SOP pencatatan dan pelaporan kepada Kepala Puskesmas sesuai Pelaksana Imunisasi:
yang telah ditetapkan (R, D, W) Catatan: SK dan SOP pencatatan mekanisme yang telah ditetapkan.
dan pelaporan lihat di bab I 3. Bukti pelaporan program imuniasi Penggalian informasi
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan terkait dengan pencatatan
sesuai dengan regulasi yang dan pelaporan kepada
ditetapkan Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota
Catatan:
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Untuk Pencatatan pelaporan program

imunisasi saat ini menggunakan
aplikasi SMILE dan/ atau ASIK.

survei.
4.4.1 a Ditetapkan indikator dan target kinerja SK indikator dan target kinerja Bukti pencapaian indikator kinerja Kepala Puskesmas, Pj 10
penanggulangan tuberkulosis yang Tuberkulosis yang merupakan bagian pelayanan tuberkulosis yang disertai UKM, Koordinator P2P
disertai capaian dan analisisnya. (R, D, dari indikator & target kinerja dengan analisisnya dan pelaksanan
W). pelayanan UKM di bab II Tuberkulosis:
analisanya
b Ditetapkan rencana program 1. RUK dan RPK 10

penanggulangan tuberkulosis. (R) terkait dengan kegiatan program
penanggulangan tuberkulosis yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan P2P
2. RPK Bulanan program
penanggulangan tuberkulosis
3. KAK terkait program
penanggulangan tuberculosis.
c Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas SK tim TB DOTS di Puskesmas 10

yang terdiri dari dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas pencatatan
pelaporan terlatih (R)
d Tersedia logistik, baik OAT maupun non- 1. SOP perhitungan kebutuhan Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan Pengamatan surveior Pj UKP, 10
OAT, sesuai dengan kebutuhan program logistik OAT dan Non OAT non OAT sesuai dengan SOP yang terhadap ketersediaan Koordinator dan/ atau
serta dikelola sesuai dengan prosedur ditetapkan. dan pengelolaan OAT pelaksana TB
(R, D, O, W). 2. SOP pengelolaan OAT dan non dan non OAT
OAT Penggalian informasi
terkait ketersediaan dan
pengelolaan OAT dan
non OAT
e Dilakukan tata laksana kasus SOP tata laksana kasus tuberkulosis Telaah rekam medis pasien TB Pengamatan surveior PJ UKP, DPJP 10
tuberkulosis mulai dari diagnosis, terhadap tata
pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan laksana pasien TB Penggalian informasi
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, terkait tata laksana pasien
pedoman/panduan, dan prosedur yang TB di Puskesmas
telah ditetapkan ( R, D, O, W).
f Dikoordinasikan dan dilaksanakan 1. SK tentang media komunikasi 1. Bukti koordinasi kegiatan Kepala Puskesmas, Pj 10
program penanggulangan tuberkulosis dan koordinasi di Puskesmas. (lihat peningkatan program UKM, Koordinator P2P &
sesuai dengan rencana yang disusun bab I) penanggulangan tuberkulosis Pelaksana Tuberkulosis,
bersama secara lintas program dan lintas lintas program dan lintas
sektor (R, D, W). 2. SOP komunikasi dan koordinasi 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sektor:
(lihat bab II) sesuai dengan RPK dan RPKB, serta
mengacu pada SK, Penggalian informasi
SOP dan KAK yang ditetapkan. (Lihat terkait koordinasi dan
dokumen regulasi pada EP b). pelaksanaan kegiatan
penanggulangan TB
g Dilakukan pemantauan dan evaluasi 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj 10

serta tindak lanjut upaya perbaikan pemantauan dan evaluasi UKM, Koordinator P2P &
program penanggulangan tuberculosis Pelaksana Tuberkulosis:
(D, W). 2. Hasil pemantauan dan evaluasi
sesuai dengan jadwal Penggalian informasi
terkait kegiatan
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan pemantauan dan beserta tindaklanjutnya
evaluasi
h Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan 1. SK tentang Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan kasus TB di Kepala Puskesmas, Pj 10
pelaporan kepada kepala Pelaporan Pukesmas UKM, Koordinator P2P &
puskesmas, dinas kesehatan daerah 2. SOP pencatatan dan 2. Bukti pelaporan Pelaksana
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur pelaporan Catatan: SK dan SOP kasus TB kepada Kepala Puskesmas Tuberkulosis:
yang telah ditetapkan (R, D,W) pencatatan dan pelaporan lihat di bab sesuai mekanisme yang telah Penggalian informasi
I ditetapkan. terkait dengan pencatatan
3. Bukti pelaporan kasus TB dan pelaporan kepada
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Daerah
sesuai dengan regulasi yang Kab/Kota
ditetapkan.
Catatan:
Puskesmas
sudah melaksanakan. Untuk
pencatatan pelaporan kasus TB
melalui aplikasi SITB.

survei.
4.5.1 a Ditetapkan indikator kinerja pengendalian SK indikator dan target kinerja PTM Bukti pencapaian indikator kinerja Kepala Puskesmas, Pj 10
penyakit tidak menular yang disertai yang merupakan bagian dari indikator PTM yang disertai dengan analisisnya UKM, Koordinator P2P
capaian dan analisisnya (R, D, W). & target kinerja pelayanan UKM di dan pelaksanan PTM:
bab II
analisanya.
b Ditetapkan program pengendalian 1. RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Pj 10

Penyakit Tidak Menular termasuk terkait dengan kegiatan program UKM, Koordinator P2P
rencana peningkatan kapasitas tenaga pengendalian Penyakit Tidak Menular dan
terkait P2PTM (R, W). yang terintegrasi dengan RUK dan pelaksanan PTM:
RPK pelayanan P2 Penggalian informasi
2. RPK Bulanan program program PTM
pengendalian Penyakit Tidak Menular
3. KAK terkait program

pengendalian Penyakit Tidak
Menular
c Kegiatan pengendalian penyakit tidak 1. SK tentang media komunikasi dan 1. Bukti koordinasi kegiatan Kepala Puskesmas, Pj 10
menular dikoordinasikan dan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I) peningkatan program pengendalian UKM, Koordinator P2P &
dilaksanakan sesuai dengan rencana 2. SOP komunikasi dan koordinasi Penyakit Tidak Menular Pelaksana PTM kader
yang telah disusun bersama lintas lihat bab II) dan
program dan lintas sektor sesuai dengan 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sasaran PTM: Penggalian
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur sesuai dengan RPK dan RPKB, serta informasi terkait
dan kerangka acuan yang telah mengacu pada SK, SOP dan KAK koordinasi dan
ditetapkan (R, D, W). yang ditetapkan. (lihat dokumen pelaksanaan kegiatan
regulasi pada EP b). Penanggulangan PTM
d Diselenggarakan tahapan kegiatan dan 1. SK tentang pemeriksaan PTM di Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu Pengamatan surveior Kepala Puskesmas, Pj 10
pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai Posbindu terhadap pelaksanaan UKM, Koordinator P2P &
dengan ketentuan yang berlaku (R, D, O, pelayanan Posbindu Pelaksana PTM dan
W). 2. SOP terkait kegiatan PTM di kader:
Posbindu
terkait pelaksanaan
pelayanan PTM di
Posbindu
e Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Telaah rekam medis terkait tata Pengamatan surveior Pj UKP, DPJP 10
Menular secara terpadu mulai dari laksana PTM secara terpadu terhadap terhadap tata laksana
diagnosis, pengobatan, pemantauan, pasien PTM secara terpadu Penggalian informasi
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan terkait tata laksana PTM
panduan praktik klinis dan algoritma secara terpadu
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan
yang berkompeten ( D, O,
W).
f Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala 10

tindak lanjut terhadap pelaksanaan 2. Hasil pemantauan dan evaluasi Puskesmas, Pj UKM,
program pengendalian penyakit tidak sesuai dengan jadwal Koordinator
menular (D, W).
3. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi
g Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan 1. SK tentang Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan kasus PTM di Kepala Puskesmas, Pj 10
pelaporan kepada kepala puskesmas Pelaporan Puskesmas UKM, Koordinator P2P &
dan dinas kesehatan daerah 2. Bukti pelaporan kasus PTM Pelaksana PTM:
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur 2. SOP pencatatan dan pelaporan kepada Kepala Puskesmas sesuai
yang telah ditetapkan (R, D, W) Catatan: SK dan SOP pencatatan mekanisme yang telah ditetapkan. Penggalian informasi
dan pelaporan lihat di bab I 3. Bukti pelaporaan terkait dengan pencatatan
kasus PTM Puskesmas kepada Dinas dan pelaporan kepada
Kesehatan. sesuai dengan regulasi Dinas Kesehatan Daerah
yang ditetapakan. Kab/Kota
Catatan:
Pencatatan pelaporan kasus PTM

menggunakan aplikasi ASIK

survei
KRITERIA Elemen Penilaian Ada/Tidak (✔) Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai
5.1.1 a Kepala Puskesmas membentuk tim mutu 1. Program peningkatan mutu yang Pemenuhan persyaratan Kepala Puskesmas dan PJ mutu 10
sesuai dengan persyaratan, dilengkapi terintegrasi dalam RUK Puskesmas kompetensi dari tim yang ada
dengan uraian tugas, dan menetapkan Penggalian informasi terkait
program 2. Kerangka acuan kegiatan penyusunan program mutu di
peningkatan mutu (R, W). 3. SK Tim peningkatan mutu Puskesmas
dilengkapi uraian tugas yang
terintegrasi dengan SK penanggung
jawab Puskesmas
b Puskesmas bersama tim mutu 1. Bukti pelaksanaan PJ Mutu dan Tim mutu 10
mengimplementasikan dan mengevaluasi program peningkatan mutu
program peningkatan mutu (D, W). menyesuaikan dengan jenis Penggalian informasi terkait
kegiatan yang dilakukan. proses pelaksanaan dan evaluasi
program peningkatan mutu
2. Bukti evaluasi
pelaksanaan program
peningkatan
mutu
c Tim Mutu menyusun program peningkatan 1. Bukti penyusunan PJ mutu dan tim mutu 10
mutu dan melakukan tindak lanjut upaya rencana peningkatan mutu
peningkatan mutu secara berdasarkan evaluasi Penggalian informasi dalam
berkesinambungan (D, W). proses evaluasi program mutu,
2. Bukti hasil tindak lanjut penyusunan rencana perbaikan,
upaya peningkatan mutu tindak lanjut upaya perbaikan
secara berkesinambungan berkesinambungan
d Program peningkatan mutu Bukti pelaksanaan PJ mutu, tim mutu Puskesmas, 10

dikomunikasikan kepada lintas program dan komunikasi program LP, LS
lintas sektor, serta peningkatan mutu sesuai
dilaporkan secara berkala kepada kepala media komunikasi kepada LP Penggalian informasi terkait
Puskesmas dan dinas kesehatan daerah dan LS yang pelaksanaan komunikasi program
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur ditetapkan oleh Puskesmas peningkatan mutu kepada LP dan
yang telah ditetapkan (D, W) LS
5.1.2 a Terdapat kebijakan tentang indikator mutu 1. SK tentang indikator mutu di 10

Puskesmas yang dilengkapi dengan profil Puskesmas yang terintegrasi dengan
indikator (R). indikator kinerja Puskesmas,
2. Profil indikator mutu Puskesmas"
b Dilakukan pengukuran indikator mutu Bukti pengukuran indikator PJ Indikator, PJ mutu dan tim 10
sesuai profil indikator (D, W). mutu sesuai profil indikator mutu: Penggalian informasi terkait
mutu dan periode pelaporan pengukuran indikator mutu
c Dilakukan evaluasi terhadap upaya Bukti evaluasi peningkatan Kepala Puskesmas, PJ mutu dan 10
peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan mutu sesuai dengan hasil tim mutu Penggalian informasi
tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, pelaksanaan tindak lanjut terkait proses evaluasi
W). pengukuran mutu
5.1.3 a Dilakukan validasi data terhadap hasil Bukti dilakukan validasi data Pengamatan terhadap PJ Mutu, Tim mutu serta PJ 10
pengumpulan data indikator sebagaimana hasil pengukuran indikator proses validasi hasil indikator
diminta pada pokok pikiran (D, O, W). mutu sesuai pokok pikiran pengumpulan data
indikator mutu Penggalian informasi terkait
Puskesmas proses validasi hasil pengukuran
indikator mutu
b Dilakukan analisis data seperti yang Hasil analisis data yang Tim mutu dan PJ indikator mutu 10
disebutkan dalam pokok pikiran (D, W). dilakukan oleh tim mutu
sesuai dengan pokok pikiran Penggalian informasi terkait
analisis data capaian indikator
c Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan Bukti penyusunan rencana Kepala Puskesmas, Pj mutu dan 10
hasil analisis dalam bentuk program tindak lanjut berdasarkan tim mutu
peningkatan mutu. hasil analisis
(R, D, W) Penggalian informasi terkait
penyusun rencana tindak
lanjut
d Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi Bukti tindak lanjut dan PJ mutu dan tim 10
terhadap program peningkatan mutu pada evaluasi program mutu
huruf c. (D, minimal terdiri dari daftar Penggalian informasi terkait tindak
W). hadir dan notula yang diserta lanjut dan evaluasi program mutu
dengan foto kegiatan
e Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada Bukti pelaporan indikator Pengamatan hasil PJ Mutu, tim mutu dan Dinas 10
kepala puskesmas dan dinas kesehatan mutu sesuai prosedur yang pengukuran indikator Kesehatan Kab/ Kota
daerah kabupaten/kota sesuai dengan ditetapkan mutu melalui aplikasi
prosedur yang telah mutu fasyankes Penggalian informasi terkait
ditetapkan (D, W) pelaporan indikator mutu
5.1.4 a Terdapat bukti Puskesmas telah 1. Bukti rencana uji coba PJ Mutu dan tim mutu Terdapat bukti 10
mengujicobakan rencana peningkatan mutu peningkatan mutu (PDSA) Puskesmas telah
berdasarkan kriteria berdasarkan hasil evaluasi Penggalian informasi terkait mengujicobaka n
5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). program mutu dan capaian penyusunan proses peningkatan rencana
indikator mutu mutu (PDSA) peningkatan mutu
berdasarkan hasil capaian berdasarkan
2. Bukti pelaksanaan uji indikator kriteria 5.1.1
coba rencana peningkatan mutu dan 5.1.2 (D, W).
mutu
b Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan Bukti evaluasi hasil uji coba PJ Mutu dan tim Terdapat bukti 10
evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji peningkatan mutu Puskesmas telah
coba peningkatan mutu (D, W). Penggalian informasi terkait melakukan
a) Bukti hasil tindak lanjut evaluasi dan tindak lanjut evaluasi dan
berdasarkan hasil evaluasi peningkatan mutu (PDSA) tindak lanjut
berdasarkan hasil capaian terhadap hasil uji
indikator mutu coba peningkatan
mutu (D, W).
c Keberhasilan program peningkatan mutu di 1. Bukti dokumentasi PJ mutu dan tim mutu Keberhasilan 10
Puskesmas dikomunikasikan dan (laporan) pelaksanaan program
disosialisasikan kepada LP dan LS serta keberhasilan upaya Penggalian informasi terkait peningkatan mutu
dilakukan pendokumentasian kegiatan peningkatan mutu pendokumentasia n dan di Puskesmas
program peningkatan mutu (D, W). komunikasi upaya perbaikan. dikomunikasika n
2. Bukti komunikasi hasil dan
peningkatan mutu sesuai disosialisasikan
mekanisme komunikasi yang kepada LP dan LS
ditetapkan oleh Puskesmas serta dilakukan
pendokumentas
3. Bukti sosialisasi ian kegiatan
keberhasilan upaya program
peningkatan mutu peningkatan mutu
(D, W).
d Dilakukan pelaporan program peningkatan Bukti pelaporan program PJ mutu dan tim mutu Dilakukan 10
mutu kepada dinas kesehatan daerah peningkatan mutu ke Dinkes pelaporan program
kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, Kab/ kota yang terintegrasi Penggalian informasi terkait peningkatan mutu
W) dalam laporan kinerja laporan hasil program kepada dinas
Puskesmas peningkatan mutu ke Dinkes kesehatan daerah
termasuk pelaporan INM kabupaten/kot a
minimal setahun
sekali
5.2.1 a Disusun program manajemen risiko untuk Ditetapkan SK tentang pelaksanaan Penggalian informasi kepada PJ 10
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, W). manajemen resiko dan SOP nya Manajemen resiko tentang
pelaksanaan manajemen resiko
di Puskesmas
b Tim Mutu Puskesmas memandu Bukti pelaksanaan Penggalian 10

penatalaksanaan risiko (D, W). manajemen resiko,yang informasi, tentang progress
meliputi poin b).(1) sd b). (4) pelaksanaan manajemen resiko di
Puskesmas
c Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi Bukti identifikasi, analisis dan Penggalian informasi tentang 10
risiko yang dapat terjadi di Puskesmas yang evaluasi risiko yang proses identifikasi, analisis dan
didokumentasikan dalam daftar resiko terangkum dalam daftar evaluasi risiko
(D, W). resiko
d Disusun profil risiko yang merupakan risiko Bukti profil resiko Penggalian informasi proses 10
prioritas berdasar evaluasi terhadap hasil penyusunan profil resiko
identifikasi dan analisis risiko yang ada
pada daftar risiko yang memerlukan
penanganan lebih lanjut (D,W)
5.2.2 a Disusun rencana penanganan risiko yang Bukti rencana penanganan 10

diintegrasikan dalam perencanaan tingkat risiko, yang di
Puskesmas sebagai upaya untuk implementasikan dalam RUK
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko dan RPK Puskesmas
(D).
b Tim Mutu Puskesmas membuat Bukti pemantauan Penggalian 10

pemantauan terhadap rencana pelaksanaan rencana informasi progress pelaksanaan
penanganan risiko (D,W). penanganan risiko rencana penanganan risiko
beserta hambatan dan upaya
solusi atas hambatan yang
ditemukan
c Dilakukan pelaporan kepada Kepala Bukti penyampaian Penggalian informasi upaya solusi 10
Puskesmas dan kepada dinas kesehatan pelaksanaan manajemen atas hambatan yang ditemukan
daerah kabupaten/kota serta lintas program resiko Puskesmas beserta dan peran dinkes kabupaten/kota
dan lintas sektor terkait (D, W). hambatan dan peran serta dan lintas sektor
dinkes kabupaten/kota dan
lintas sektor dalam
membantu mengatasi
hambatan yang ditemukan
Puskesmas
d Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan Bukti FMEA Penggalian informasi proses 10
menindaklanjuti analisis efek modus penyusunan FMEA
kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W)
5.3.1 a Dilakukan identifikasi pasien sebelum 1. SK tentang pelaksanaan SKP Bukti observasi kepatuhan Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang 10
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, identifikasi pasien terhadap pelaksanaan siapa saja yang melakukan
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan 2. SOP pelaksanaan identifikasi identifikasi pasien oleh identifikasi pasien dan cara
pemberian diet sesuai dengan kebijakan pasien petugas Puskesmas melakukan identifikasi pasien
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
b Dilakukan prosedur tepat identifikasi SOP pelaksanaan identifikasi pasien Bukti identifikasi pasien Pengamatan surveior Penggalian informasi kepada 10
apabila dijumpai pasien dengan kondisi dengan kondisi khusus dengan kondisi khusus yang terhadap proses petugas Puskesmas, terkait tata
khusus seperti yang tercantum dalam rekam identifikasi pasien cara indentifikasi
disebutkan pada pokok pikiran sesuai medis dengan kondisi khusus pasien apabila ditemukan pasien
dengan kebijakan dan prosedur yang dengan kondisi khusus
ditetapkan (R, D, O, W)
5.3.2 a Pemberian perintah secara verbal lewat Bukti TBAK dan/atau Bukti Penggalian informasi tentang 10
telepon menggunakan teknik SBAR dan SBAR yang dimasukkan proses pelaksanaan TBAK atau
TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). dalam rekam medis pasien SBAR
b Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan 1. Telaah rekam Penggalian Informasi tentang Petugas 10
nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium medis pelaporan kondisi pasien dan Puskesmas
dilakukan sesuai dengan prosedur, yaitu 2. Telaah buku pencatatan pelaporan nilai kritis diminta untuk
ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima hasil laboratorium mensimulasika n
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pelaporan nilai
pesan, dan dicatat dalam rekam medis, kritis
termasuk identifikasi kepada siapa nilai
kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan (D,W,S).
c Dilakukan komunikasi efektif pada proses SOP Pelaksanaan komunikasi efektif Bukti SBAR yang tercatat Penggalian informasi tentang Petugas 10
serah terima pasien yang memuat hal dalam formular SBAR pelaksanaan komunikasi efektif Puskesmas
kritikal dilakukan secara konsisten sesuai pada proses serah terima pasien diminta untuk
dengan prosedur dan metode SBAR mensimulasika n
dengan menggunakan formulir yang komunikasi efektif
dibakukan (R, D, W, S) pada proses serah
terima pasien
5.3.3 a Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai SOP tentang Daftar obat yang Pengamatan Penggalian 10
dan obat dengan nama atau rupa mirip pengelolaan obat yang perlu perlu diwaspadai dan obat surveior terhadap informasi tentang proses
serta dilakukan pelabelan dan penataan diwaspadai dan obat dengan nama dengan nama atau rupa mirip pelabelan dan penataan pengelolaan obat yang perlu
obat yang perlu diwaspadai dan obat dan rupa mirip obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan
dengan nama atau rupa mirip sesuai diwaspadai dan obat nama dan rupa mirip
dengan kebijakan dan prosedur yang dengan nama atau rupa
disusun (R, D, O, W). mirip
b Dilakukan pengawasan dan pengendalian 1. Daftar obat Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang 10
penggunaan obat- obatan psikotropika/narko tika dan terhadap pelaksanaan proses penyimpanan,
psikotropika/narkot ika dan obat-obatan lain obat- obatan lain yang perlu penyimpanan, pengawasan dan pengendalian
yang perlu diwaspadai (high alert) pengawasan dan penggunaan obat- obatan
diwaspadai (high alert) (D, O, W) pengendalian psikotropika/narkotika dan obat-
2. Bukti monitoring penggunaan obat- obatan lain yang perlu diwaspadai
enggunaan obat- obatan obatan (high alert).
psikotropika/narko tika dan psikotropika/narkotika
obat- obatan lain yang perlu dan obat- obatan lain
diwaspadai (high alert) yang perlu diwaspadai
(high alert)
5.3.4 a Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan SOP penandaan sisi operasi/tindakan Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang Petugas 10
medis secara konsisten oleh pemberi medis terhadap pelaksanaan proses penandaan sisi Puskesmas
pelayanan yang akan melakukan tindakan penandaan sisi operasi/tindakan medis yang diminta
sesuai operasi/tindakan medis. dilakukan di Puskesmas mensimulasika n
dengan kebijakan dan prosedur yang proses penandaan
ditetapkan (R, O, W, S). Catatan: Observasi sisi
dilakukan apabila ada operasi/tindaka n
kasus yang memerlukan medis
operasi/tindakan medis
b Dilakukan verifikasi sebelum Bukti pelaksanaan upaya Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang 10
operasi/tindakan medis untuk memastikan untuk memastikan benar terhadap pelaksanaan proses pelaksanaan benar pasien
bahwa prosedur telah dilakukan dengan pasien dan benar prosedur, benar pasien dan benar dan benar prosedur, sebelum
benar (D, O, W). sebelum dilakukan prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindakan medis.
operasi/tindakan medis. Bukti dilakukan
tersebut dimasukkan ke operasi/tindakan medis.
dalam rekam medis
Catatan: Observasi
dilakukan apabila ada
kasus yang memerlukan
operasi/tindakan
medis
c Dilakukan penjedaan (time out) sebelum Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang 10
operasi/tindakan medis untuk memastikan terhadap pelaksanaan proses penjedaan (time out)
semua pertanyaan sudah terjawab atau penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis
meluruskan kerancuan (O, W). sebelum
operasi/tindakan medis
Catatan: Observasi
dilakukan apabila ada
kasus yang memerlukan
operasi/tindakan
medis
5.3.5 a Ditetapkan standar kebersihan tangan yang 1 . SOP tentang 10

mengacu pada standar WHO (R). Langkah kebersihan tangan
2. SOP tentang indikasi kebersihan
tangan dan peluang kebersihan
tangan
b Dilakukan kebersihan tangan sesuai Bukti observasi kepatuhan Pengamatan surveior Penggalian informasi kepada 10
dengan regulasi yang ditetapkan (D, O, W) kebersihan tangan terhadap budaya petugas Puskesmas untuk
kebersihan tangan di mengetahui tingkat pemahaman
Puskesmas petugas Puskesmas terkait :
1. Langkah kebersihan tangan
2. Indikasi kebersihan tangan
3. Peluang kebersihan tangan
5,3,6 a Dilakukan penapisan pasien dengan risiko 1. SOP penapisan pasien dengan Pengamatan surveior Penggalian informasi kepada Petugas 10
jatuh jatuh di rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di rawat jalan terhadap pelaksanaan Puskesmas untuk mengetahui Puskesmas
risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai 2. SOP pengkajian risiko jatuh di penapisan pasien tingkat pemahaman tentang tata diminta
dengan kebijakan dan prosedur serta IGD dengan risiko jatuh cara pelaksanaan penapisan mensimulasika n
dilakukan upaya untuk mengurangi risiko 3. SOP pengkajian risiko jatuh di pasien dengan risiko jatuh sesuai tata cara
tersebut (R, O, W, S). rawat inap dengan tempatnya (rawat penapisan pasien
jalan/rawat inap/IGD) dengan risiko jatuh
sesuai dengan
tempatnya (rawat
jalan/rawat
b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk 1. Bukti dilakukan evaluasi Penggalian informasi tentang 10
mengurangi risiko terhadap situasi dan untuk mengurangi risiko evaluasi dan tindak lanjut untuk
lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi terhadap situasi dan lokasi mengurangi risiko terhadap situasi
pasien jatuh (D, W) yang diidentifikasi berisiko dan lokasi yang diidentifikasi
terjadi pasien jatuh berisiko terjadi pasien jatuh
2. Bukti dilakukan
tindaklanjut dari hasil
evaluasi
5.4.1 a Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden 1. SK pelaporan insiden 1. Bukti dilakukan Penggalian informasi tentang 10
sesuai dengan kebijakan dan prosedur keselamatan pasien pelaporan IKP, baik internal proses pelaporan insiden
yang ditetapkan kepada tim keselamatan 2. SOP pelaporan insiden atau eksternal keselamatan pasien
pasien dan kepala puskesmas yang disertai keselamatan pasien secara internal 2. Bukti analisis, investigasi
dengan analisis, investigasi insiden, dan 3. SOP pelaporan insiden insiden
tindak lanjut terhadap keselamatan pasien secara eksternal 3. Bukti
insiden (R, D, W). tindaklanjut perbaikan untuk
mencegah terjadinya insiden
secara berulang
b Dilakukan pelaporan kepada Komite Bukti pelaporan IKP Pengamatan Penggalian 10

Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) melalui aplikasi pelaporan surveior terhadap informasi tentang proses
terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut IKP, baik pelaporan nihil atau pelaporan IKP melalui pelaporan insiden keselamatan
sesuai dengan kerangka waktu yang pelaporan jika terjadi KTD aplikasi pelaporan IKP pasien ke KNKP
ditetapkan (D, O, W) atau sentinel
5.4.2 a Dilakukan pengukuran budaya keselamatan Bukti observasi kepatuhan Penggalian informasi terkait latar 10
pasien dengan melakukan survei budaya terhadap kode etik dan belakang penyusunan komponen
keselamatan pasien peraturan internal dalam kode etik dan
yang menjadi acuan dalam program budaya Puskesmas, yang terdiri dari peraturan internal yang disusun
keselamatan (D,W). unsur untuk meningkatkan mutu dan
untuk meningkatkan mutu keselamata
dan keselamatan pasien pasien
b Puskesmas membuat sistem untuk Terdapat mekanisme atau Penggalian informasi alur 10
mengidentifikasi dan menyampaikan sistem yang tertuang dalam pelaporan dan sistem jaminan
laporan perilaku yang tidak mendukung SOP, untuk laporan terhadap kerahasiaan pelapor
budaya keselamatan atau "tidak dapat penemuan perilaku yang
diterima" dan upaya perbaikannya (D, W). melanggar kode etik dan
peraturan internal
c Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan 1. Bukti sosialisasi Penggalian 10
keselamatan pasien pada semua tenaga kode etik dan peraturan informasi kepada petugas
kesehatan pemberi asuhan (D, W) internal, dimana Puskesmas, terkait
komponennya terdiri dari pemahamannya terhadap kode
unsur peningkatan mutu dan etik dan peraturan internal
keselamatan pasien Puskesmas serta hubungannya
2. Terdapat bukti tindak antara isi dalam kode etik dan
lanjut atas pelaporan adanya peraturan internal tersebut
tindakan yang melanggar dengan peningkatan mutu dan
kode etik dan peraturan keselamatan
internal pasien
5.5.1 a Puskesmas menyusun rencana dan Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI 1. Bukti Dokumen 5
melaksanakan program PPI yang terdiri Terdapat : Perencanaan PPI yang
atas (R, D): 1. SOP Perencanaan PPI terdapat dalam RUK dan
(1) implementasi kewaspadaan isolasi 2. SOP Pelaksanaan PPI RPK Puskesmas
yang
terdiri atas 2. Bukti Pelaksanaan PPI
kewaspadaan standar dan kewaspadaan di Puskesmas
berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan
PPI (dapat berupa
pelatihan atau lokakarya) baik
bagi petugas maupun pasien
dan keluarga, serta masyarakat,
(3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring)
pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait
pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara
bijak dan komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas
b Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak 1. Bukti pelaksanaan Penggalian Informasi terkait 10
lanjut, dan pelaporan terhadap monitoring dan evaluasi pemantauan, evaluasi, tindak
pelaksanaan program PPI dengan pelaksanaan program PPI lanjut, dan
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, dengan indikator yang telah pelaporan terhadap pelaksanaan
W) ditetapkan. program PPI
2. Bukti penilaian kinerja

PPI
3. Bukti rekomendasi
perbaikan dan
tindaklanjutnya dari hasil
monev program PPI
5.5.2 a Dilakukan identifikasi dan kajian risiko 1. Data Penggalian Informasi terkait 10
infeksi terkait dengan penyelenggaraan supervisi/hasil audit Program pelaksanaan audit program dan
pelayanan di Puskesmas (D, W). PPI penyusunan ICRA konstruksi jika
2. Jika ada renovasi ada renovasi.
dilakukan ICRA Konstruksi
b Disusun dan dilaksanakan strategi untuk 1. Dokumen ICRA Program Penggalian Informasi terkait 10
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan PPI penyusunan ICRA program dan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas 2. Dokumen Plan of Action penyusunan POA dan evaluasi
dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) (POA) sesuai hasil ICRA kegiatan PPI
yang tercantum dalam bagian Pokok 3. Bukti evaluasi hasil
Pikiran (D, W) kegiatan program PPI
5.5.3 a Terdapat bukti penerapan dan pemantauan SOP penerapan kewaspadaan Dokumen Bukti penerapan Pengamatan surveior Penggalian informasi terkait 10
prinsip kewaspadaan standar sesuai standar seperti Penggunaan APD, kewaspadaan standar terhadap pelaksanakan proses penerapan kewaspadaan
dengan Pokok Pikiran pada angka pengelolaan Linen, penempatan berdasarkan regulasi yang penerapan kewaspadaan standar
(1) sampai dengan pasien, pengelolahan limbah, telah ditetapkan di standar sesuai regulasi
angka (9) sesuai dengan prosedur yang Dekontamina si peralatan perawatan Puskesmas yang ditetapkan
ditetapkan (R, D, O, W). pasien dengan benar dll
b Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran Bukti MOU dengan pihak Penggalian informasi terkait 10
angka ketiga proses dan pelaksanaan
(6) sampai dengan kerjasama dengan pihak ketiga
angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak
ketiga, Puskesmas harus memastikan
standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang- undangan (D, W)
5.5.4 a Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada Dokumen edukasi Penggalian informasi tentang 10
seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan kebersihan tangan kepada pelaksanaan edukasi kebersihan
keluarga pasien (D, W). karyawan Puskesmas, tangan kepada petugas
pasien, dan keluarga pasien Puskesmas dan Pasien
seperti penyediaan media
edukasi
leflet,video dll, foto2 edukasi,
daftar hadir dan undangan
saat melakukan edukasi
jika ada
b Sarana dan prasarana untuk kebersihan Pengamatan surveior 10

tangan tersedia di tempat pelayanan (O). terhadap tersedianya
perlengkapan dan
peralatan kebersihan
tangan seperti wastafel,
ketersediaan air,
handrub, tisu dll
c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. dokumen audit Penggalian informasi terkait 10
terhadap pelaksanaan kebersihan tangan kebersihan tangan pelaksanaan evaluasi kebersihan
secara periodik tangan
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan 2. dokumen evaluasi
(D, W) penyediaan perlengkapan
dan peralatan kebersihan
tangan
5.5.5 a Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang 1. SOP / alur pemisahan pelayanan pengamatan surveior Penggalian informasi terkait 10
ditularkan melalui transmisi airborne dan Pasien untuk mencegah terjadinya terhadap proses proses pemisahan pelayanan
prosedur atau tindakan yang dilayani di transmisi pemisahan pasien untuk pasien dan penerapan prosedur
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi mencegah terjadinya pelayanan untuk mencegah
serta upaya pencegahan penularan infeksi 2. SOP penetapan prosedur transmisi penularan terjadinya transmisi
melalui transmisi airborne dengan pelayanan unbtuk mencegah sesuai dengan regulasi
pemakaian APD, penataan ruang periksa, terjadinya transmisi dan penerapan prosedur
penempatan pasien, ataupun transfer pelayanan untuk
pasien sesuai dengan regulasi yang mencegah
disusun (R, O, W) transmisi
b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Dokumen bukti evaluasi Penggalian informasi terkait 10
terhadap hasil pemantauan terhadap penerapan kewaspadaan proses monitoring dan evaluasi
pelaksanaan penataaan ruang periksa, berdasarkan transmisi penerapan kewaspadaan
penggunaan APD, penempatan pasien, dan berdasarkan transmisi
transfer pasien untuk mencegah transmisi 2. Dokumen hasil
infeksi (D, W). tindaklanjut penerapan
kewaspadaan berdasarkan
transmisi
5.5.6 a Dilakukan identifikasi mengenai Dokumen data kasus Penggalian informasi terkait 10
kemungkinan terjadinya outbreak infeksi, outbreak yang terjadi di proses pengumpulan data
baik yang terjadi di Puskesmas maupun di Puskesmas dan wilayah outbreak kepada petugas
wilayah kerja Puskesmas (D, W). kerja Puskesmas Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan lintas sektor
b Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan Dokumen penanganan Penggalian informasi terkait 10
penanggulangan sesuai dengan kebijakan, kejadian outbreak di dengan kejadian KLB kepada
panduan, protokol kesehatan, Puskesmas petugas Puskesmas,
dan prosedur yang disusun serta dilakukan Dinkes Kabupaten/kota dan lintas
evaluasi dan tindak lanjut terhadap sektor
pelaksanaan penanggulangan sesuai
dengan regulasi yang
disusun (D, W)
Capaian
99.11%

Self Asessment Puskesmas Pagelaran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Asessment Puskesmas Pagelaran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

KEPEMIMPINAN & MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

No. Fakta dan Ada/Tidak Informasi

penggalian informasi terkait proses

1.2.1 a Kepala Puskesmas menetapkan SK tentang Penetapan

c Terdapat kebijakan dan prosedur yang 1. SK tentang Pendelegasian 1. Surat

1.2.2 a Ditetapkan pedoman tata naskah 1. Pedoman Tata Naskah

b Ditetapkan kebijakan, 1. SK, KTU dan penanggung jawab

b Dilakukan identifikasi jaringan 1. Daftar identifikasi jaringan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Hasil evaluasi terhadap

c Terdapat informasi pencapaian kinerja Bukti pencapaian kinerja Pengamatan

1.2.5 a a) Puskesmas SOP tentang Pelaporan dan

b b) Dilaksanakan Bukti pelaporan dilema etik. Kepala

c Terdapat bukti bahwa pimpinan Bukti dukungan kepala Kepala Puskesmas:

d d) Terdapat bukti Puskesmas 1. Surat permohonan Kepala

1.3.2 a Ada penetapan uraian tugas yang SK tentang Penetapan Uraian

b Ditetapkan indikator penilaian kinerja SK tentang Penetapan Indikator

e Dilakukan Kerangka acuan kegiatan survei 1. Jadwal pelaksanaan survei KTU:

1.3.3 a Tersedia informasi mengenai peluang Bukti informasi peluang

b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi KTU:

1.4.1 a Terdapat petugas yang bertanggung 1. SK penetapan penanggung

b Puskesmas menyediakan akses yang Pengamatan PJ mutu, koordinator MFK dan

d Disusun Daftar risiko (risk register) Daftar risiko ( risk register)

1.4.3 a Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah Daftar

c Tersedia IPAL sesuai dengan Izin IPAL Pengamatan

c Dilakukan simulasi dan evaluasi 1. Bukti pelaksanaan simulasi Petugas Puskesmas:

d Dilakukan perbaikan terhadap program 1. Bukti rencana perbaikan

d Ditetapkan kebijakan larangan SK larangan merokok bagi Pengamatan Kepada petugas

1.4.6 a Dilakukan inventarisasi alat kesehatan Bukti kesesuaian inventarisasi

b Dilakukan pemenuhan kompetensi Bukti pemenuhan kompetensi Petugas yang bertanggungjawab

1.4.7 a Dilakukan inventarisasi sistem utilitas Daftar

b Dilaksanakan manajemen sistem SOP pelaksanaan manajemen Bukti pelaksanaan program

c Sumber air, listrik dan gas medik Pengamatan

1.4.8 a Ada rencana pendidikan manajemen Usulan peningkatan kompetensi

penggalian informasi terkait

1.5.1 a Ditetapkan kebijakan dan prosedur 1. SK Penetapan

b Dilaksanakan pengelolaan keuangan Laporan keuangan bulanan/ Pengamatan 1. Pengelola Keuangan:

1.6.1 a Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas SK indikator kinerja Puskesmas

f Hasil pengawasan, pengendalian, dan Dokumen PKP

Catatan: Penyusunan rencana

penggalian informasi tentang

h Puskesmas menerima dan 1. Bukti Puskesmas Kepala Puskesmas, KTU dan PJ

b Terdapat bukti keterlibatan 1. Bukti Kepala Puskesmas,

b Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk RPKB masing-masing pelayanan

c Tersedia kerangka acuan kegiatan KAK sesuai dengan kegiatan di

2.3.1 a Ditetapkan mekanisme komunikasi 1. SK Media komunikasi dan

2.4.1 a Penanggung jawab UKM melakukan 1. Jadwal pembinaan Pj UKM,

c Tim pembina keluarga melakukan Hasil IKS

d Tim Pembina Keluarga 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, PJ UKM,

g Penanggung jawab UKM Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi Pj UKM:

2.5.3 a Ditetapkan sasaran Germas dalam 1. Sasaran Germas yang dapat

b Dilaksanakan penyusunan 1. Jadwal kegiatan germas Kepala Puskesmas, Pj UKM,

d Dilakukan pemberdayaan 1. Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Penggalian informasi terkait

2.6.1 a Tercapainya SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian

d Disusun rencana 1. Rencana tindak PJ UKM, Koordinator

c Dilakukan pemantauan secara 1. Jadwal pemantauan PJ UKM,

Penggalian informasi upaya

Pencatatan pelaporan terkait penyehatan lingkungan

Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan

c Dilakukan pemantauan secara 1. Jadwal PJ UKM,

Pencatatan pelaporan kinerja kesga secara elektronik

Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan

c Dilakukan pemantauan secara 1. Jadwal PJ UKM,