Form Sa Akreditasi Puskesmas TPCB Ks

BAB I.
KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas 1. SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata
yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas Nilai Puskesmas.
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
1.1 1.1.1 a evaluasi kinerja Puskesmas. (R) 10
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan 1) SK tentang Jenis-jenis Pelayanan Puskesmas

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai 2) Hasil identifikasi dan analisis yang
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W) mendasari penetapan jenis-jenis pelayanan khususnya
untuk jenis pelayanan
yang bersifat pengembangan, baik UKM maupun UKP.
Wawancara Kepala
b 10 Puskesmas dan KTU: penggalian informasi terkait proses
identifikasi
dan analisis yang mendasari penetapan jenis- jenis
pelayanan.
Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan 1) Rencana lima tahunan Puskesmas
melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan 2) Bukti pertemuan penyusunan
berdasarkan pada rencana strategis dnas kesehatan rencana lima tahunan bersama lintas program dan
daerah kabupaten/ kota. ( R, D,W) lintas sektor: daftar hadir, notula, foto kegiatan (berlaku
untuk rencana lima tahunan yang disusun dalam 2
c 10 tahun terakhir dari saat survei akreditasi
dilaksanakan.) Wawancara dengan
Kepala Puskesmas, KTU, Tim Manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses penyuaunan
rencana lima tahunan
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan 1) Rencanan usulan kegiatan (RUK) tahun n (dan n+1
melibatkan lintas program dan lintas sektor, disesuaikan dengan saat dilangsungkannya survei
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil akreditasi)
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil 2) Rencana lima tahunan
analisis data kinerja. (R, D, W). Puskesmas 3) Hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyrakat
d 10 4) Bukti pertemuan penyusunan RUK bersama
lintas program dan lintas sektor, (minimal daftar hadir,
notula, foto). Wawancara:
Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas
: penggalian informasi terkait proses penyusunan RUK
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas 1) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tahunan, tahun
disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi n. 2)
anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah Bukti pertemuan penyusunan RPK bersama Lintas
kabupaten/ kota. (R, D, W) program, minimal melampirkan daftar hadir dan
notula yang disertai dengan foto kegiatan.
e 10
Wawancara: Ka Puskeskasmas, Ka TU, Tim manajemen
Puskesmas tentang penyusunanan RPK Tahunan.
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai 1). Rencana Pelelaksanaan Kegiatan (RPK) Bulanan.
dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta 2). Hasil pemantauan capaian kinerja bulanan.
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, 3) Bukti pertemuan penyusuanan RPK
W) bulanan minimal melampirkan daftar hadir dan notula
f 10 yg disertai foto keg.
Wawancara: kepala Puskesmas, KTU, Tim manajemen
Puskesmas: penggalian informasi terkait proses
penyusunan RPK bulanan.
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/ 1) Rencana Lima tahunan dan/atau
atau pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) revisi.
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W). 2)Bukti penyusunan revisi
perencanaan, minimal melampirkan daftar hadir dan
notula yang diserta dengan foto
kegiatan.
g 5 Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, dan tim
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses revisi perencanaan
SK ttg Penetapan Hak dan Kewajiban pasien

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien
1.1.2 a 10
(R)
1) SK ttg Media Komunikasi dan Koordinasi.
2) Bukti sosialisasi
jenis-jenis pelayanan Puskesmas, sesuai dengan
media komunikasi yang ditetapkan.
3) Pengamatan surveior thd : 1. Media informasi
tentang hak dan kewajiban pasien.
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien
2. Media informasi tentang jenis-jenis pelayanan
serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas.
b Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada 10
Wawancara:
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang
KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
penggalian informasi terkait proses sosialisasi
jenis-jenis pelayanan Puskesmas.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan 1) Bukti hasil evaluasi kepatuhan petugas dalam
petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan implementasi hak dan kewajiban pasien serta rencana
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis tindak lanjutnya.
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada 2) Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan
pengguna layanan (D, O, W). Puskesmas serta rencana tindak lanjutnya. 3)
Bukti Tindak lanjutnya.
Pengamatan surveior thd kepatuhan petugas dalam
c 5 implementasi pemenuhan hak
Wawancara: 1). PJ UKP:
penggalian informasi terkait evaluasi kepatuhan petugas
dalam implementasi hak dan kewajiban pasien dan
tindak lanjutnya.
2). KTU, PJ UKM dan PJ UKP:

penggalian informasi terkait proses evaluasi hasil
sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas serta
tindak lanjutnya.
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik 1) SK tentang Pengelolaan Umpan
pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien Balik dari Pengguna Layanan.
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna 2)SOP Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya yang Layanan.
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah 3)SOP Pengukuran Kepuasan Pasien.
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W). 4)SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari Pengguna
Layanan. 5) Bukti
umpan balik pengguna layanan yang diperoleh secara
berkala tindak lanjutnya.
6) Bukti pengukuran kepuasan pasien (termasuk dapat
menggunakan pengukuran INM Kepuasan Pasien) dan
tindak lanjutnya.
7) Bukti penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan dan tindak lanjutnya.
Pengamatan surveior: terhadap
d 10 bentuk dan proses upaya memperoleh umpan balik
pengguna layanan,
pengukuran kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan dan tindak
lanjutnya. Surveior mengamati apakah hasil
pengelolaan dan tindak lanjut hal- hal tersebut dapat
diakses oleh publik. Wawancara: PJ
Mutu dan petugas yang ditunjuk:
Penggalian informasi terkait proses memperoleh
umpan balik pengguna layanan, pengukuran
kepuasan pasien serta penanganan aduan/keluhan
dari pengguna layanan dan tindak lanjutnya.
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan
koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur Koordinator Pelayanan.
1.2 1.2.1 a organisasi yang ditetapkan (R). 5
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk 1) SK tentang Penetapan Kode Etik Perilaku Pegawai
seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta Puskesmas.
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan Catatan: tata nilai budaya keselamatan dapat menjadi
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W). bagian dari kode etik perilaku. 2)
Hasil evaluasi pelaksanaan kode
etik perilaku pegawai.
Catatan: terintegrasi dengan penilaian kinerja pegawai.
3). Tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode etik
b 10 perilaku.
Wawancara. Kepala Puskesmas, KTU dan
para PJ:
penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi
pelaksanaan kode etik perilaku pegawai serta tindak
lanjutnya.
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam 1) SK tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial.
pendelegasian wewenang manajerial dari kepala Catatan:
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari SK Pendelegasian Wewenang Manajerial dapat
penanggung jawab upaya kepada koordinator terintegrasi dengan SK Pendelegasian
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada Wewenang Klinis.
c pelaksana kegiatan (R, D). 10 2) SOP tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial.
3) Surat pendelegasian wewenang manajerial,
jika ada pendelegasian wewenang manajerial.
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R). 1. Pedoman Tata Naskah Puskesmas
1.2.2 a 10
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, 1) SK pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan

dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM kegiatan KMP.
serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan 2) SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan
kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan kegiatan penyelenggaraan UKM.
perundang-undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah 3). SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan
terkini (R, W). kegiatan penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan
b 10 laboratorium. Wawancara: KTU dan
penanggung jawab upaya:
penggalian informasi terkait proses penyusunan
dokumen regulasi.
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi 1) SOP tentang Pengendalian Dokumen.

dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan 2) SOP tentang Penataan Dokumen
(R, D, O, W). 3) SOP tentang Distribusi Dokumen.
Catatan:
yang dimaksud. dengan dokumen
adalah dokumen internal dan dokumen eksternal.
4) Bukti pengendalian dan
distribusi dokumen: bukti penomoran regulasi
internal, rekapitulasi distribusi dokumen, bukti
c 10 distribusi dokumen.
Pengamatan surveior terhadap pengendalian,
penataan, dan distribusi dokumen.
Wawancara: KTU dan petugas
yang ditunjuk untuk pengendalian dokumen:
penggalian informasi terkait proses pengendalian,
penataan, dan distribusi dokumen.
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan 1. SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas (R). Pelayanan dan Jejaring Puskesmas.
1.2.3 a 10
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring
wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi Puskesmas.
b dan/atau rujukan di bidang upaya kesehatan (D). 10
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan 1) Kerangka acuan

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas kegiatan pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan
dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan jejaring Puskesmas. 2)
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D, Jadwal pembinaan
W). jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas.
3) Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas.
Catatan:
data dukung bukti pelaksanaan
pembinaan disesuaikan dengan jenis kegiatan yang
dilakukan, misalnya pembinaan dalam
c 10 bentuk pertemuan minimal berupa daftar hadir dan
notula yang diserta dengan foto kegiatan.
Wawancara PJ Jaringan
Pelayanan dan
Jejaring Puskesmas:
penggalian informasi terkait program, pelaksanaan,
evaluasi, dan tindak lanjutnya terhadap pembinaan
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1) Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja pembinaan
pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D). 2) Bukti hasil tindak lanjut.
d 10
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis 1) SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan
data, dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai Analisis Data serta Pelaporan dan Distribusi
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan Informasi.
terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W). 2) SOP tentang Pengumpulan dan
Penyimpanan Laporan.
3) SOP tentang Analisis Data.
4) SOP tentang Pelaporan dan
Distribusi Informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem informasi, maka SOP poin 2
dan poin 4 menyesuaikan. 5) Bukti
pengumpulan dan penyimpanan laporan.
6) Bukti analisis data.
7) Bukti pelaporan dan distribusi informasi.
1.2.4 a 10 Catatan:
Jika menggunakan sistem informasi, maka bukti
pelaksanaan poin 5
dan poin 7 menyesuaikan. Wawancara:
KTU, para PJ, para
Koordinator Pelayanan dan
Pelaksana Kegiatan:
penggalian informasi terkait proses pengumpulan,
penyimpanan, dan analisis data serta pelaporan dan
distribusi informasi.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1) Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem Informasi
penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara Puskesmas.
periodik (D, W). 2. Bukti hasil tindak lanjut. Wawancara:
KTU dan petugas
Sistem Informasi Puskesmas: penggalian informasi
b 5 terkait proses dan hasil evaluasi serta tindak lanjut
penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas.
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas 1. Bukti pencapaian

melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). kinerja Puskesmas sesuai dengan sistem informasi
yang digunakan. Pengamatan surveior terhadap
c 5 penyajian informasi pencapaian kinerja Puskesmas.
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan 1. SOP tentang

penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan Pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik.
1.2.5 a UKP dan pelayanan UKM (R). 10
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik 1. Bukti pelaporan dilema etik. Wawancara:
dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W). Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait
b 5 dilema etik yang pernah terjadi dan
pelaksanaan pelaporannya.
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai 1) Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai
Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam Puskesmas dalam penanganan/penyelesaian dilema
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah etik. Wawancara:Kepala
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W). Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses
c 5 penanganan terhadap dilema etik yang pernah terjadi
dan bentuk
dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas dalam
penanganan/penyelesaiannya.
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja 1). Bukti analisis.jabatan.
sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan 2) Bukti analisis beban kerja.
perundang-undangan (D, W). 3) Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar hadir
dan notula yang diserta dengan foto kegiatan.
Wawancara: Kepala Puskesmas dan
1.3 1.3.1 a 10 KTU:
penggalian informasi terkait proses analisis jabatan
dan analisis beban kerja.
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan 1. Dokumen peta

tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis jabatan, uraian jabatan, dan dokumen kebutuhan
beban kerja (D, W). tenaga. Wawancara:
Kepala
Puskesmas dan KTU:
b 10 penggalian informasi terkait
proses penyusunan peta jabatan dan uraian jabatan
serta kebutuhan tenaga.
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga 1. Bukti upaya

baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai pemenuhan tenaga. Wawancara
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, Kepala
c W). 10 Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait proses pemenuhan
tenaga dan hasilnya.
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial 1) Surat permohonan
dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim kredensial dan/atau rekredensial.
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan 2) Surat penugasan klinis yang merujuk pada
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial penetapan kewenangan klinis dari tim kredensial
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku dinas kesehatan. daerah kabupaten/kota
(D, W). 3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial (sesuai petunjuk teknis
d 10 kredensial tenaga kesehatan di puskesmas).
Wwawncara: KepalaPuskesmas:
penggalian informasi terkait proses, hasil, dan tindak
lanjut kredensial
dan/atau rekredensial tenaga kesehatan.
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok 1. SK tentang Penetapan Uraian Tugas Pegawai.
1.3.2 a dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R). 10
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R). 1). SK tentang Penetapan Indikator Penilaian Kinerja
b 10 Pegawai.
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun 1. SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai.
sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan 2). Hasil penilaian
sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, kinerja pegawai.
W). 3) Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
pegawai. Wawancara: KTU:
c 10 penggalian informasi terkait proses
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian kinerja
pegawai.
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan 1) SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan Pegawai.
pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, 2) SOP tentang Survei Kepuasan Pegawai.
d laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan 10
Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya 1) Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai.
perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan 2) Jadwal
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W). pelaksanaan survei kepuasan pegawai
3) Instrumen survei kepuasan pegawai.
4) Bukti pengumpulan data dan analisis hasil survei
kepuasan pegawai.
e 5 5) Bukti upaya perbaikan. Wawancara:
KTU:
penggalian informasi terkait proses
pengumpulan data, analisis hasil survei kepuasan
pegawai, dan upaya perbaikannya.
Tersedia informasi mengenai peluang untuk 1. Bukti informasi peluang peningkatan kompetensi
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada pegawai.
1.3.3 a 10
di Puskesmas (D).
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang 1. RUK yang mencantumkan kegiatan peningkatan
ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang kompetensi pegawai.
tersebut (R, W). Wawancara: Kepala Puskesmas, KTU:
b 10 penggalian informasi terkait bentuk dukungan dalam
peningkatan kompetensi pegawai.
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan 1) SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap Kompetensi Pegawai. 2)
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja Bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi
(R, D, W). yang
dilakukan oleh pegawai.
3). Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan
kompetensi yang
c 10 diikuti pegawai.
Wawancara: KTU dan pegawai
yang mengikuti peningkatan kompetensi:
penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi

terhadap hasil peningkatan kompetensi yang diikuti
pegawai.
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang 1) SK tentang Kelengkapan Isi
lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja Dokumen Kepegawaian.
di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur 2) SOP tentang Pengumpulan
yang telah ditetapkan (R, D, O, W). Dokumen Kepegawaian. 3)
Dokumen kepegawaian tiap pegawai.
Catatan: dokumen
kepegawaian dapat
dalam bentuk cetak dan/atau digital.
1.3.4 a 10 Pengamatan surveior terhadap
dokumen kepegawaian tiap pegawai serta kesesuaian
kelengkapan dan kemutakhiran isinya.
Wawancara: KTU:
penggalian informasi terkait proses pengumpulan dan
pengelolaan dokumen kepegawaian.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik 1) Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan
terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen pemutakhiran data kepegawaian.
kepegawaian (D, W). 2) Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian.
Wawancara: KTU:
b 10 penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi
kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian
serta tindak lanjutnya
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan 1) Kerangka acuan kegiatan orientasi pegawai.
yang disusun (R, D, W). 2). Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
pegawai Wawancara: KTU dan
pegawai yang mengikuti orientasi:
1.3.5 a 10 penggalian informasi terkait proses pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai baru dan pegawai alih
tugas.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1) Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi
pelaksanaan orientasi pegawai (D, W). pegawai.
2) Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.
wawancara: KTU:
b 10 penggalian informasi terkait hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai baru dan
pegawai alih tugas serta tindak lanjutnya.
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap 1) SK tentang penetapan koordinator atau tim K3 yang
program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan terintegrasi dengan SK Penanggung Jawab dan
evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W). Koordinator Pelayanan pada Kriteria 1.2.1.
2) SK tentang penetapan program K3 yang terintegrasi
dengan SK Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1.
3) Dokumen program K3.
4) Bukti evaluasi program K3. Wawancara:
1.3.6 a 10 Koordinator atau Tim K3:
penggalian informasi terkait pelaksanaan program-
program K3 dan hasil evaluasinya.
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala 1. RUK dan RPK yang
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai mencantumkan kegiatan pemeriksaan kesehatan
sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh berkala bagi pegawai. 2)
kepala Puskesmas (R, D, W). Bukti hasil pemeriksaan berkala kesehatan pegawai.
Wawancara : Koordinator
atau
b 10 Tim K3:
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan
pemeriksaan berkala kesehatan pegawai.
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai 1) RUK dan RPK yang
sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W). mencantumkan kegiatan imunisasi bagi pegwai
2) Dokumen analisis tingkat
risiko pelayanan.
3) Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.
c 5 Wawancara: Koordinator atau
Tim K3:
imunisasi bagi pegawai.
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, 1).Bukti pelaksanaan konseling terhadap pegawai.
kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan 2) Bukti tindak lanjut hasil
konseling dan tindak lanjutnya (D, W). konseling terhadap pegawai. Wawancara:
Koordinator atau
d 5 Tim K3:
konseling bagi pegawai dan tindak lanjutnya.
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK 1) SK penetapan penanggung jawab MFK yang
serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap terintegrasi dengan SK penanggung jawab pada kriteria
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R). 1.2.1
2) SK penetapan program MFK yang terintegrasi
1.4 1.4.1 a 10
dengan SK Jenis-Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman Pengamatan surveior terhadap pengaturan ruang yang
bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O, W). aman apakah mengakomodasi Pengguna layanan
yang dengan keterbatasan fisik seperti menyediakan
hendrel pegangan tangan pada kamar mandi, jalur
kursi roda dll
Wawancara: PJ mutu,
b 10 koordinator MFK dan pasien:
penggalian informasi tentang akses layanan yang
mudah dan
aman bagi pengguna yang keterbatasan fisik
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, 1. Bukti identifikasi terhadap area beresiko pada
W). keselamatan dan keamanan fasilitas
Wawancara: PJ mutu, koordinator MFK
c 10 penggalian informasi terkait dasar penetapan area
beresiko pada keselamatan dan keamanan fasilitas
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup 1) Daftar risiko (risk register) program MFK.
seluruh lingkup program MFK (D). Catatan: terintegrasi dengan daftar risiko pada
program
d 10 manajemen risiko.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan 1) Bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK
terhadap pelaksanaan program MFK (D). 2) Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi
program MFK.
Catatan:
e 10 Pemenuhan huruf d) meliputi angka (1) sampai dengan
angka
(7) sesuai pada pokok pikiran
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas 1. SOP identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja
dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W). alih daya. Pengamatan
surveior terkait identifikasi kepada pengunjung,
petugas dan pekerja alih daya sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan Puskesmas Petugas,
Wawancara: pengunjung dan pekerja alih daya:
penggalian informasi terkait pelaksanaan
1.4.2 a 10
identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja alih daya
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang 1) SOP inspeksi fasilitas 2).
meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O, Bukti hasil inspeksi fasilitas
W). sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas
Pengamatan surveior
terkait
hasil pemeliharaan fasilitas termasuk penyediaan
mendukung keamanan dan fasilitas seperti penyediaan
closed circuit television (CCTV), alarm, alat pemadam
api ringan (APAR), jalur evakuasi, titik kumpul,
b 10 rambu-rambu mengenai keselamatan dan tanda-tanda
pintu darurat. Wawancara:
Koordinator MFK
Penggalian informasi terkait pelaksanaan
pemeliharaan fasilitas yang ada di Puskesmas
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara 1) Bukti hasil simulasi terhadap kode darurat
berkala (D, O, W, S). (kode merah dan kode biru) minimal melampirkan
daftar hadir dan foto2 kegiatan simulasi.
Catatan: khusus untuk
simulasi kode biru minimal berupa pemberian
Bantuan Hidup Dasar (BHD).
Pengamatan surveior terhadap kode darurat yang
ditetapkan dan diterapkan di Puskesmas
Wawancara: Petugas Puskesmas:
penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan
c 5 kode darurat yang di tetapkan oleh Puskesmas
Simulasi: Surveior meminta
petugas untuk melakukan simulasi kode darurat
(kode merah dan kode biru) yang
ditetapkan oleh Puskesmas
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi 1) Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi
terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi bangunan) yang dilakukan oleh Tim PPI bekerja sama
(D, O, W). dengan Tim MFK serta dengan multidisplin lainnya
Pengamatan surveior
terhadap:
Hasil pelaksanaan ICRA bangunan (jika ada renovasi
bangunan) Wawancara: Koordinator
d 10 PPI
dan Koordinator MFK:
penggalian informasi terkait dengan penyusunan ICRA
bangunan (jika dilakukan renovasi bangunan)
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D). 1. Daftar

1.4.3 a 10 inventarisasi B3 dan limbah B3
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W). 1) SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas
2) Bukti pelaksanaan program
manajemen B3 dan limbah B3 yang meliputi (huruf (a)
sampai dengan huruf (f) sesuai pada pokok pikiran
angka (2)
b 10 kriteria 1.4.1)
Wawancara: Petugas yang
bertanggung jawab terhadap pengelolaan B3 dan
limbah B3:
penggalian informasi terkait proses pengelolaan B3

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan 1) Izin/SLO IPAL
dan limbah B3
perundang-undangan (D, O, W). Pengamatan surveior terhadap penyediaan IPAL sesuai
c 10 dengan surat izin
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan 1) Bukti dilakukan penanganan awal oleh petugas.
B3 dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal, Bukti hasil pelaporan dan hasil analisis dari
pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W). penanganan paparan/pajanan B3 atau limbah
B3 sesuai dengan regulasi yang telah ditetapkan
Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut dari hasil
pelaporan dan analisis.
Pengamatan surveior: ketersedian spill kit untuk
d 5 penanganan tumpahan limbah B3
Wawancara: Petugas kebersihan/
cleaning service, koordinator PPI, petugas kesling dan
petugas tumpahan:
penggalian informasi terkait penanganan tumpahan
B3 ditempat terjadinya
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal Hasil indentifikasi resiko bencana di Puskesmas/
dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas Hazard Vulnerability Assessment (HVA).
1.4.4 a 10
dan akibatnya terhadap pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, 1. Bukti pelaksanaan

W). program manajemen kedaruratan dan bencana yang
meliputi huruf (a) sampai dengan huruf (g) sesuai
pada pokok pikiran angka 3) pada kriteria 1.4.1
Wawancara: Petugas Puskesmas,
b 5 pasien dan pengunjung:
penggalian informasi terhadap penerapan manajemen
kedaruratan dan bencana
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap 1) Bukti pelaksanaan simulasi (minimal melampirkan
manajemen kedaruratan dan bencana yang telah daftar hadir dan foto kegiatan simulasi dan laporan)
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap 2) Bukti hasil evaluasi tahunan 3). Bukti
selesai simulasi. (D, W). pelaksanaan debriefing setiap selesai simulasi (minimal
melampirkan daftar hadir, foto kegiatan dan laporan)
Wawancara Petugas
c 5 Puskesmas:
penggalian informasi kepada pelaksanaan simulasi,
evaluasi dan debriefing setiap selesai simulasi
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan 1) Bukti rencana perbaikan program manajemen
dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi
d tahunan. (D). 5 2) Bukti hasil evaluasi tahunan
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, 1). Bukti pelaksanaan program manajemen
W). pengamanan sesuai huruf (a) sampai dengan huruf (d)
pada angka (4) sesuai pokok pikiran kriteria 1.4.1
Pengamatan surveior
terhadap penerapan pengamanan yang ditetapkan
oleh Puskesmas seperti penerapan resiko kebakaran,
penyediaan proteksi kebakaran baik aktif mau pasif,
1.4.5 a 5 dan himbauan dilarang merokok
Wawancara Petugas Puskesmas:
penggalian informasi terkait dengan penerapan
manajemen risiko kebakaran
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan 1) Bukti pelaksanaan
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta dan hasil inspeksi/ pengujian.
keberfungsian alat pemadam api (D, O). 2. Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi,
serta keberfungsian alat pemadam api
b 5 Pengamatan surveior terhadap alat deteksi dini,
jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap 1) Bukti pelaksanaan simulasi minimal menyertakan
manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S). notula dan foto- foto kegiatan simulasi
2) Bukti evaluasi tahunan terhadap program
manajemen pengamanan kebakaran
Wawncara Petugas Puskesmas,
pengunjung:
c 5 penggalian informasi terhadap sistem pengamanan
kebakaran. Simulasi
Petugas Puskesmas melakukan simulasi pengamanan
kebakaran
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, 1) SK tentang larangan merokok bagi petugas, pengguna
pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
(R, O, W). Pengamatan terhadap penerapan
kebijakan larangan merokok di Puskesmas
Wawancara Kepada petugas
d 5 dan pengunjung :
penggalian informasi terkait kebijakan larangan
merokok
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan ASPAK.
1.4.6 a ASPAK (D). 5
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam 1) Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W). mengoperasikan alat kesehatan tertentu (contoh
pengajuan pelatihan mengoperasional- kan alat ke
dinas kesehatan)
Wawancara Petugas yang
b 10 bertanggungjawab dalam mengoperasikan alat:
penggalian informasi tentang mengoperasikan alat

kesehatan tertentu
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat 1) SOP pemeliharaan alat kesehatan
kesehatan secara periodik (R, D, O, W). 2) Jadwal pemeliharaan alat
3) Bukti pemeliharaan alat kesehatan
4) Bukti kalibrasi alat kesehatan
Catatan:
Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh Dinkes
Kab/Kota, maka Puskesmas cukup menyerahkan surat
permohonan pengajuan kalibrasi beserta notula
pembahasan tentang kalibrasi (notula lokokarya
bulanan dan/ atau pertemuan tinjauan manajemen)
Pengamatan surveior terhadap
c 5 alat kesehatan yang dilakukan pemeliharaan dan
kalibrasi Wawancara: Petugas yang
bertanggung jawab terhadap pemeliharaan dan
kalibrasi alat kesehatan:
penggalian informasi terkait pemeliharaan dan
kalibrasi alat kesehatan
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan 1. Daftar inventarisasi sistem utilitas
1.4.7 a ASPAK (D). 10
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem 1). SOP pelaksanaan manajemen sistem utilitas dan
penunjang lainnya (R, D). sistem penunjang lainnya. 2).
Bukti pelaksanaan program manajemen utilitas dan
b 5 sistem penunjang lainnya
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya Pengamatan surveior terhadap
tersedia ketersediaan sumber air, listrik, dan gas medik beserta
c selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas 5 cadangannya tersedia selama 7
(O). hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan 1). Usulan peningkatan

keselamatan bagi petugas (R). kompetensi tenaga Puskesmas terkait MFK yang
1.4.8 a 5 teringrasi dengan Kriteria 1.3.3
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas 1). Bukti pelaksanaan pemenuhan program pendidikan
dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W). manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, Petugas yang
mendapatkan pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan:
b 5 penggalian informasi terkait pemenuhan program
pendidikan MFK bagi petugas.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan 1) Bukti evaluasi program pendidikan manajemen
pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas Puskesmas
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W). 2). Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
evaluasi Wawancara Kepala Puskemas,
KTU, petugas yang mendapatkan pendidikan MFK:
c 5 penggalian informasi terkait
evaluasi dan tindaklanjut program pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas
Puskesmas
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen 1) SK Penetapan Pengelola Keuangan.

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas 2) SK Pengelolaan Keuangan.
1.5 1.5.1 a serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan 10 3) SOP Pengelolaan Keuangan.
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R).
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan 1) Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/

kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang semesteran/tahunan.
telah ditetapkan (D, O, W). Pengamatan surveior terhadap kesesuaian pengelolaan
keuangan yang dilaksanakan oleh pengelola keuangan
dengan SK dan SOP. Wawancara
a) Pengelola Keuangan:
penggalian informasi terkait proses pengelolaan
b 10 keuangan,
b) Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait pelaksanaan pengelolaan
keuangan oleh pengelola keuangan.
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan 1) SK indikator kinerja Puskesmas

jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
1.6 1.6.1 a pemerintah pusat dan daerah (R). 10 dan kebijakan pemerintah pusat dan daerah
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian 1) SK tentang pengawasan,
terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai pengendalian dan penilaian kinerja
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan 2) SOP Pemantauan dan evaluasi
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan 3) SOP Supervisi
lintas sektor (R, D, W). 4) SOP Lokakarya mini
5) SOP Audit internal
6) SOP Pertemuan tinjauan manajemen.
7) Bukti pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
secara periodik sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan, antara lain :
a) Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
b 10 b) Bukti pelaksanaan supervisi
c) Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
d) Bukti audit internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan manajemen.
Wawancara Kepala Puskesmas,
KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu:
penggalian informasi terkait pelaksanaan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 1) Bukti hasil evaluasi, 2) Bukti tindak
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja lanjut terkait hasil pengawasan, pengendalian, dan
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding penilaian kinerja secara periodik,
dengan Puskesmas lain (D, W). 3) Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut yang
dilakukan Wawancara Kepala Puskesmas,
KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim manajemen
Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi
c 10
dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding
dengan Puskesmas lain
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, 1) Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya untuk digunakan dalam perencanaan masing-masing
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W). pelayanan dan perencanaan Puskesmas
Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim
d 5 penggalian informasi tentang pelaksanaan analisis
kegiatan pengawasan, pengendalian dan penilaian
kinerja untuk perencanaan kegiatan masing- masing
pelayanan dan perencanaan Puskesmas berikutnya
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk 1) Bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai pengendalian yang dituangkan ke dalam RPK
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan (revisi RPK
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan bulanan) Wawancara Kepala Puskesmas, KTU,
bulanan (D, W). PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim manajemen
Puskesmas:
penggalian informasi terkait dengan dasar perbaikan
e 5
kinerja pelaksanaan kegiatan dan revisi perencanaan
kegiatan bulanan berdasarkan hasil pengawasan dan
pengendalian
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja 1. Dokumen PKP

dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
f Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja 10
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan 1) Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan
secara konsisten dan periodik untuk 2)Notula Lokmin bulanan dan triwulanan yang disertai
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan foto
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W). kegiatan
3) Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan
4) Daftar Hadir Lokmin bulanan dan triwulanan
1.6.2 a 10 Wwancara Kepala Puskesmas, KTU
dan penanggung jawab Upaya Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan Lokmin
secara priodik
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan 1) Notula lokmin yang berisi pembahasan
dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan
lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, kegiatan, dan rekomendasi
W). tindak lanjut Wawancara
Kepala
Puskesmas, KTU dan penanggung
jawab Upaya Puskesmas:
b 10
penggalian informasi tentang
pembahasan permasalahan dan hambatan
pelaksanaan kegiatan
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi 1) Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana kegiatan
lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk berdasarkan rekomendasi hasil lokmin bulanan dan
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W). triwulanan Wawancara
Kepala
Puskesmas, KTU dan penanggung jawab Upaya
c 5 Puskesmas:
penggalian informasi tentang tindak lanjut hasil
rekomendasi lokmin
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal 1. SK tim audit Internal beserta
dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab uraian tugas dan tanggung jawab yang dapat
yang jelas (R). terintegrasi dengan SK
penanggungjawab upaya pelayanan di Puskesmas pada
1.6.3 a 10 kriteria 1.2.1
Disusun rencana program audit internal tahunan yang 1) KAK audit internal 2) Rencana
dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan audit internal (audit plan),
audit internal sesuai dengan rencana yang telah 3) Bukti pelaksanaan audit internal,
disusun (R, D, W). 4). Instrumen audit internal
Catatan: Penyusunan rencana audit sampai dengan
pelaksanaan audit, dilakukan secara priodik.
b 10 Wwancara PJ Mutu, Koordinator Audit
Internal dan auditor internal:
penggalian informasi tentang pelaksanaan audit

internal
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal 1) Laporan hasil audit internal
kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit 2) Bukti umpan balik hasil audit internal kepada
dan unit terkait (D, W). Kepala Puskesmas, tim mutu Puskesmas, pihak yang
diaudit dan unit terkait Wawancara PJ
Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor internal:
c 10 penggalian informasi tentang laporan dan umpan balik
hasil audit internal
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi
rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala hasil audit internal Wawancara PJ
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D, Mutu, Koordinator Audit Internal, auditor internal dan
W). pihak yang diaudit:
d 10 penggalian informasi tentang tindaklanjut hasil audit
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu 1) Jadwal pertemuan tinjauan manajemen
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan 2) Undangan pertemuan tinjauan manajemen
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan 3) Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen yang
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok disertai dengan foto kegiatan
pikiran (D, W). 4. Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan
manajemen
e 5 Wawancara Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu
Puskesmas, dan petugas Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan pertemuan
tinjauan manajemen
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi hasil
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). pertemuan tinjauan manajemen
Wawancara Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu
Puskesmas, dan petugas Puskesmas:
penggalian informasi tentang tindaklanjut
f 5
rekomendasi pertemuan tinjauan manajemen
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai 1) SK Kepala Dinas

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R). Kesehatan tentang organisasi Puskesmas yang
dilengkapi dengan kejelasan tugas, wewenang, dan
1.7 1.7.1 a 10 tanggung jawab serta tata hubungan kerja dan
persyaratan jabatan
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan 1) SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB
kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas 2). Jadwal program pembinaan TPCB
secara periodik (R, D, W). Wawancara TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang TPCB dan jadwal pembinaan
b 10
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ 1) Hasil SelfAssesment (SA) Puskesmas
kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui 2) Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas sebagai
TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara bahan pembinaan
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis 3) Surat Tugas TPCB
sesuai dengan pedoman (D, W). 4) Dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB,
termasuk laporan pembinaan teknis
bila anggota TPCB ada yang melakukan pembinaan
c 5
teknis Wawancara
TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang pelaksanaan pembinaan
oleh TPCB
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan, 1) Bukti penyampaian laporan hasil pembinaan oleh
termasuk jika ada hasil pembinaan teknis oleh masing- TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota,
masing bagian di dinas kesehatan, kepada kepala dinas termasuk laporan oleh tim teknis jika ada pembinaan
kesehatan daerah kabupaten/kota dan memberikan teknis berdasarkan hasil pembinaan TPCB.
umpan balik kepada Puskesmas (D, W). 2) Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan kepada
Puskesmas yang disampaikan secara resmi.
Wawancara Tim TPCB dinas kesehatan
Kab/Kota:
d 5 penggalian informasi tentang laporan pembinaan oleh
TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota,
termasuk jika ada pembinaan teknis serta umpan balik
hasil pembinaan kepada Puskesmas.
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan 1) RUK Puskesmas yang mengacu
penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana pada rencana lima tahunan Puskesmas RPK Puskesmas
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada 2) Bukti hasil
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W). pendampingan
penyusunan rencana usulan kegiatan Puskesmas dan
rencana pelaksanaan kegiatan minimal melampirkan:
a) Surat tugas TPCB untuk pendampingan
penyusunan RUK, RPK Puskesmas
b) Notula dengan menyertakan foto kegiatan
pendampingan
penyusunan RUK dan RPK
e 5
c) Daftar hadir Wawancara
TPCB Dinas Kesehatan
Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan tim
penggalian informasi tentang pendampingan
penyusunan RUK dan RPK Puskesmas
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil 1) Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas oleh
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya TPCB yang disampaikan secara resmi.
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah Wawancara TPCB dinas kesehatan
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat Kab/Kota, Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan PJ
Puskesmas (D, W). Mutu:
f 5 penggalian informasi tentang tindaklanjut yang
dilakukan oleh TPCB
berdasarkan hasil
lokmin dan pertemuan tinjauan manajemen
Puskesmas.
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan 1) Bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas
umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi 2) Bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara kinerja Puskesmas Wawancara TPCB dinas
berkala (D, W). kesehatan Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan PJ
pelayanan:
penggalian informasi tentang pelaksanaan verifikasi
g 5 dan umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik 1) Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti
hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W) hasil umpan balik hasil pembinaan
2) Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti
hasil umpan balik hasil evaluasi kinerja
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan,
petugas Puskesmas:
h 5 penggalian informasi tentang
pelaksanaan tindaklanjut hasil pembinaan dan
evaluasi kinerja yang disampaikan oleh TPCB dinas
kesehatan kab/kota.
REKOMENDASI Nilai Bab
1. Visi Misi Kabupaten harus dilampirkan

81.86%
1. UUD tentang Puskesmas, SMD dan MMD, hasil

80.88%
Musrenbang, blm ttd
1. Renstra Kabupaten, renstra dinas, kegiatan

berjengjang lintas program lintas sektor, serta analisa
2. sedang di revisi
79.90%
Minta SMD dan MMD ke UKM
2. Revisi
78.92%
Sedang di revisi
77.94%
berdasarkan permintaan program berdasarkan

permintaan
76.96%
Print RBA Perubahan
75.98%
Hak dan kewajiban bersumber dari Hak dan kewajiban

RS 75.49%
2. Belum ttd
1. Ruang Pendaftaran
2. UGD Bersalin
3. Ruang Gigi
74.51%
73.53%
SOP tidak ada perubahan jika masih relevan, jika tata
naskah berubah silahkan di rubah, tata naskah
sesuaikan dengan yang lama.
73.04%
SOTK, SK PJ Program beserta Urain Tugas
72.06%
cara mengevaluasi di gabungkan dengan penilaian

kinerja dilakukan dengan cara monitoring
71.57%
Pendelegasian Wewenang di evaluasi setiap 6 bulan
70.59%
Revisi
69.61%
sk, pedoman, sop, kerangka acuan kegiatan di tiap tiap

pokja
UKP belum
68.63%
Bukti Pengendalian Dokumen
67.65%
66.67%
65.69%
Data Badsed, data beban kerja di puskesmas (laporan

bulanan untuk ke puskesmas dari jejaring dan jaringan)
64.71%
63.73%
analisis data : data tidak boleh hilang tapi bisa di akses
dengan cepat
berkaitan dengan pengumpulan laporan
62.75%
61.76%
Papan data sasaran
61.27%
Dilema etik : suami terkena HIV jangan cerita dengan

keluarga ya, bagaimana memecahkan masalah tersebut 60.78%
Imunisasi
SK Tim Dilema Etik
59.80%
59.31%
58.82%
57.84%
56.86%
Kredensialing : kelayakan
55.88%
54.90%
53.92%
52.94%
Ambil dari RS
51.96%
Ambil dari RS
50.98%
50.49%
49.51%
1. Eavaluasi : Jadwal Pelayanan Dari Hasil Pelatihan

Contoh Iva Test
48.53%
47.55%
Contoh : kenaikan Pangkat, Sk berkala
46.57%
45.59%
44.61%
SK tim
43.63%
42.65%
Cantumkan Imunisasi
41.67%
Notulensi konseling
41.18%
Register resiko : dalam gedung dan luar gedung
40.69%
Buat Siklus Pelayanan bagaiamana cara mempermudah

yang disabilitas
39.71%
c,d dan e bisa 1 lembar
38.73%
37.75%
36.76%
35.78%
34.80%
Kode blue, kode red, pendaftaran pasien, gawat darurat (

BHD) pelaporan kritis, komunikasi efektif, pendandaan
sisi operasi, penapisan resiko pasien jatuh
33.82%
contoh : UGD di renovasi, pelayanan UGD tetap ada
pelayanan, efek dari pembangunan itu apa
33.33%
Satukan dengan register resiko, Limbah B3 : UGD,

Bersalin, Lab 32.35%
31.37%
SOP lombah di t neng
30.39%
29.41%
Internal : Kebakaran, Eksternal : banjir
28.92%
27.94%
Simulasi Kebakaran dengan video
27.45%
26.96%
26.47%
25.98%
25.49%
Perda Tentang Laranagan Merokok
25.00%
24.51%
USG
24.02%
Kalibrasi
23.04%
utilitas : Listrik, air, kursi roda, ambulance, ( yang

terdapat dalam aspek) 22.55%
jadwal Service mobil ambulance
21.57%
21.08%
Pelatihan MFK
20.59%
20.10%
19.61%
print pola Keuangan BLUD, print SOP
19.12%
18.14%
17.16%
16.18%
15.20%
14.22%
13.73%
13.24%
12.25%
Print
11.27%
10.29%
9.80%
8.82%
7.84%
6.86%
5.88%
5.39%
4.90%
3.92%
2.94%
2.45%
1.96%
1.47%
Harus ada pada notulensi
0.98%
0.49%
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF &
Nama Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
2.1 2.1.1 a
2.1.2 a
b
2.1.3 a
2.2 2.2.1 a
b
c
2.2.2 a
2.3 2.3.1 a
2.4 2.4.1 a
d
2.5 2.5.1 a
2.5.2 a
c
d
2.5.3 a
2.6 2.6.1 a
b
2.6.2 a
e
2.6.3 a
2.6.4 a
b
c
2.6.5 a
2.7 2.7.1 a
b
c
2.8.1 a
e
f
2.8 2.8.2 a
2.8.3 a
d
e
2.8.4 a
e
M YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
alan / Rawat Inap)
ELEMEN PENILAIAN SKOR
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
10
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 10
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun 10
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan 10
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat

yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan 10
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
5
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat (D, W).
10
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan

UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan 10
ketentuan yang berlaku (R).
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing

pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). 10
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap

kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai
10
dengan RPK yang disusun (R).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W). 5
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan

UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, 10
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media 10
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan
jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
10
kegiatan (D, W).
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang

diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
10
sasaran. (D,W)
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun

rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
10
perbaikan pelayanan. (D,W)
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
5
(D, W).
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi

untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada
lintas program dan lintas sektor terkait (R). 10
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan

pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. 5
(D, W)
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, 10
W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana 10
tindaklanjut (D, W).

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam 10
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi 10
(D,W).
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data
PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 10
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga

dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan 10
tersebut (D, W).
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks

keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau 5
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi

masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan 10
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D,
W)
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga 10
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.
(D,W)
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
10
terkait (D, W).
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung

jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi 5
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
10
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

rencana yang disusun (D, W). 5
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi
dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan 10
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan 5
penilaian kinerja (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga 5
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). 10
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan

Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
10
Puskesmas (D, W).
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
10
untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran
Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
10
sehat (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
5
sehat (D,W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
10
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 10
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
10
upaya yang telah dilakukan (D, W)
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D, W).
10

Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 10

10
upaya yang telah dilakukan (D, W).

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
10
disertai dengan analisisnya (R, D)

Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
10

10

10

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
10
disertai dengan analisisnya (R, D).

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 10
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
10

5
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
5
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 10
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan

upaya yang telah dilakukan (D, W). 10

terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 10

ditetapkan (R, D, O, W).
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan

sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah
kerja Puskesmas (R, D). 10
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). 10
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 10

upaya yang telah dilakukan (D, O, W). 5
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W) 5

Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
10
Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan

pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . 5
(D.W)

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
5
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 10
disusun (D, W).

Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).) 10
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 5
(D, W).
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W). 10
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan

hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM 10
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). 5

bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan 5
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, 10
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

10

melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan 10
yang telah ditetapkan. (R, D,W)
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan

serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 5
program. (D,W)

tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
5
kinerja pelayanan UKM. (D,W)
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 5
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 5
secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 5
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit 10
dua kali dalam setahun (R, D, W).
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W). 5
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 10
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM (D). 5
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 5
FAKTA DAN ANALISIS
1. SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
2. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM .3. Bukti hasil
identifikasi
1. kebutuhan
Bukti analisis mamsyarakat, klp
hasil identifikasi
2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis
3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas program &
lintas sektor, minimal melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
1.SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang merupakan
bagian
dari SK Indikator Kinerja Puskesmas (lihat kriteria 1.6.1)
2. Capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah
dilengkapi dengan analisis, dengan
memperhatikan hasil PIS PK.
Pelaksanaan analisis agar
1. RUK yang menunjukkan hasil
rumusan dari EP b dan EP c . WAWANCARA Kepala
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
hasil RUK yang
disusun.
a. SK Kepala Puskesmas tentang
fasilitasi pemberdayaan
masyarakat
2. SOP tentang fasilitasi
pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan Puskesmas.
3. KAK Kegiatan Fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat 4. RUK & RPK, yang
mengakomodir kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
1. Bukti pelaksanaan keterlibatan
masyarakat:
2. RPK yang memuat kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
3. Bukti keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan pemberdayaan
sesuai
1. Buktiangka
hasil 1evaluasi
mulai dari
kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
Untuk mengevaluasi dapat dilakukan dengan melihat
KAK Pemberdayaan Masyarakat dan
disandingkan dengan hasil
kegiatan.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi. WAWANCARA Kepala
Puskesmas, Pj UKM,Koordinator
Pelayanan UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM:
keterlibatan masyarakat
dalam pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut kegiatan pemberdayaan masyarakat.
RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK

Puskesmas.
RPKB masing-masing pelayanan UKM
KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK pelayanan

UKM
RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai

dengan dasar dilakukanperubahan.
Contoh dasar dilakukan
perubahan:Pada tahun 2020
terjadi pandemic covid-19 dan
Puskesmas diminta untuk menyusun kegiatan terkait
1. Bukti ketersediaan jadwal dan
informasi pelayanan UKM
Puskesmas
2. Bukti kesepakatan jadwal bersama sasaran,
masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
Bukti dilakukan penyampaian
informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM sesuai
dengan
regulasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas. WAWANCARA Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal
bilamana
terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan, sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Puskesmas, bisa
melalui papan
Bukti hasil informasi,
identifikasi leaflet,
umpan WAWANCARA
balik : Kepala
sesuai dengan
Puskesmas,
metode Pj UKM,
umpan Koordinator
balik yang ditetapkan oleh Puskesmas.
WAWANCARA Kepala Puskesmas, PjUKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
UKM:
1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada
EP "a"
2. Bukti rencana tindaklanjut dari
hasil analisis.
Catatan:
1. Pemenuhan
Bukti hasil EP 'a"
tindaklanjut
umpan balik dan keluhan
2. Bukti hasil evaluasi dari
tindaklanjut. WAWANCARA : Kepala
1. SK Media komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas (lihat
bab I)
2. SOP Komunikasi dan koordinasi
Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi

sebagaimana yang disebutkan dalam pokir 2 dengan
melihat implementasi berdasarkan regulasi yang telah
ditetapkan Puskesmas. WAWANCARA : Kepala
Pelayanan UKM dan pelaksana
1. Jadwal pembinaan
2. Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan, minimal
melampirkan notula atau
catatan hasil pembinaan.. WAWANCARA : Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
1. Hasil identifikasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
2. Hasil analisis terhadap
identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM yang telah
Bukti pelaksanaan tindaklnajut
berdasarkan rencana tindak lanjut yang telah dituliskan
pada
angka 3 EP "b" . WAWANCARA: Pj UKM,
1. Bukti hasil pelaksanaan
evaluasi terhadap pelaksanaan di EP c
2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang telah
dilakukan. WAWANCARA : Pj UKM,
SK tim pembina keluarga dan tim
pengelola data PIS-PK yang dilengkapi dengan uraian
tugas
yang jelas kegiatan
1. Jadwal
2. Surat Tugas
3. Laporan hasil kegiatan disertai
dengan foto pelaksanaan kegiatan.
WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Tim
1. Hasil IKS
1. Jadwal kegiatan
2. Daftar Hadir 3. Laporan hasil
analisis kunjungan keluarga
4. Materi yang disampaikan, WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Tim
Pembina Keluarga,
Koordinator pelayanan,
pelaksana dan PJ Mutu:
1. Rencana intervensi lanjut sesuai dengan
permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga
2. Bukti pelaksanaan proses penyusunan intervensi
lanjut
minimal melampirkan:daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan. WAWANCARA :
Bukti
Kepaladilakukan koordinasi
pelaksanaan intervensi lanjut
dengan pihak terkait sesuai dengan media koordinasi
yang
ditetapkan oleh
Bukti analisis Puskesmas.
IKS WAWANCARA
awal dan pemetaan masalah: di
Pj tiap
UKM:
tingkatan wilayah, WAWANCARA : Tim pembina
keluarga Penggalian informasi terkait analisis IKS awal
dan pemetaan masalah di tingkatan wilayah
1. Rencana intervensi lanjut.

2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi
lanjut yang dituangkan dalam notula pertemuan
lokakarya mini
bulanan
Bukti dan lokakarya
pelaksanaan triwulanan.
rencana intervensi lanjut.
WAWANCARA :: Tim
WAWANCARA Tim pembina
pembina keluarga
keluarga Penggalian informasi terkait pelaksanaan
rencana intervensi lanjut
Bukti koordinasi perbaikkan dari
intervensi lanjut yang dilakukan, WAWANCARA : Pj
UKM,
penanggung jawab UKP,
kefarmasian dan laboratorium,
penanggung jawab jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
Penggalian informasi
1. Bukti hasil evaluasiterkait
perbaikkan pada setiap tahapan
PIS PK yang dapat dituangkan dalam laporan seperti
laporan supervisi, notula lokmin dan pertemuan lainnya
yg dilaksanakan oleh Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi. WAWANCARA : Tim
1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut
Pembina
2. Bukti pemuktahiran / update . WAWANCARA :
Koordinator &
pelaksana kegiatan UKM
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan intervensi lanjut
1. Sasaran Germas yang dapat
diuraikan dalam dokumen RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.
1. Jadwal kegiatan germas
2. Bukti pelaksanaan penyusunan
perencanaan pembinaan,
minimal melampirkan daftar hadir notula yang diserta
dengan foto kegiatan,
Bukti pelaksanaan WAWANCARA
pembinaan : Kepala
minimal melampirkan:
- Undangan
- Daftar Hadir
- Laporan hasil
pembinaan (disertai
1. Jadwal kegiatanpemberdayaan
masyarakat
2. Laporan hasil kegiatan
pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu
1. Bukti hasil evaluasi dalam
pelaksanaan pembinaan germas
2. Bukti hasil tindaklanjut terhadap hasil evaluasi,
WAWANCARA : Kepala
Pelayanan
1. SK KepalaUKM dan pelaksana
Puskesmas
tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM
Promosi Kesehatan sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas, 2. Bukti pencapaian
target indikator kinerja promosi kesehatan
3. Analisipencapaian target
indikator kinerja
promosi kesehatan
1. RPK tahunan danRPK Bulanan.
2. KAK pelayanan UKM esensial
promosi kesehatan.
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas, 4. SOP sesuai dengan
pelayanan UKM kesehatan promosi
kesehatan , 5. Bukti
pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator promosi
kesehatan
yang disertai dengan analisis. WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator Promosi
1. Rencana tindak Kesehatan
lanjut pelayanan promosi kesehatan
sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
2.
1. Bukti hasil tindaklanjut
SOP Pencatatan dan yang
Pelaporan (lihat bab I), 2. Bukti pencatatan
indikator kinerja pelayanan UKM
promosi kesehatan.
3. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
promosi kesehatan Puskesmas sesuai mekanisme yang
1. SK Kepala Puskesmas
entang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM
Penyehatan lingkungan sebagai
bagian dari indikator kinerja Puskesmas.
2. Bukti pencapaian target indikator kinerja
penyehatan
lingkungan
3. Analisis pencapaian target
indikator kinerja penyehatan
1.RPK tahunan danRPK Bulanan
2 KAK pelayanan UKM penyehatan lingkungan
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4 SOP sesuai dengan pelayanan UKM penyehatan
lingkungan, 5. Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM esensial penyehatan lingkungan sesuai
dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan
disesuaikan dengan jenis kegiatan.Misal,
2. Hasil pemantauan
apabilakegiatan dalamcapaian indikator penyehatan
lingkungan yang disertai dengan analisis.
WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator penyehatan
1. Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan
lingkungan sesuai hasipemantauan dapat berupa RUK
atau RPK perubahan atau
RPK bulanan
2. SOP
1. BuktiPencatatan
hasil tindaklanjut, WAWANCARA
dan Pelaporan : PJ
(lihat bab I) UKM,
2. Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM
penyehatan lingkungan
penyehatan lingkungan kepada Kepala Puskesmasesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
1. SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
Kinerja
Pelayanan UKM kesehatan keluarga sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas . 2. Bukti pencapaian
target indikator kinerja
1. RPK tahunan dan RPK kesehatan
Bulanan
2. KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga
3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan
keluarga. 5.Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
kesehatan keluarga sesuai dengan pokok pikiran
minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
minimal melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir , WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana
kesehatan keluarga
pelayanan kesehatan keluarga.
2. Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan
keluarga
yang disertai dengan analisis, WAWANCARA : PJ
UKM,
1. Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan
keluarga
sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan
atau
1.SOPRPK bulanandan Pelaporan (lihat bab I),
Pencatatan
2. Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM kesehatan keluarga
kesehatan keluarga kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
1) SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
Kinerja Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari
indikator kinerja
Puskesmas 2) Bukti
pencapaian
1) RPK tahunan dan RPK Bulanan
2) KAK pelayanan UKM gizi
3) SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4) SOP sesuai dengan pelayanan UKM gizi
5) Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
esensial sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal,
1) Jadwal pemantauan
2) Hasil pemantauan capaian indikator gizi yang
disertai dengan analisis Wwancara
PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana
1) Rencana tindak gizi :
lanjut pelayanan gizi sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
2) Bukti hasil tndak lanjut
Wawancara PJ UKM,
1) SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
2) Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM
Gizi
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
Gizi kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
1. SK Kepala
yang Puskesmas tentang Indikator dan target
telah ditetapkan.
Kinerja
Pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas
1) RPK tahunan dan RPK Bulanan 2) Bukti
pencapaian
2) KAK pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit 3) SK tentang
pelayanan UKM di Puskesmas
4) SOP sesuai dengan pelayanan UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit 5)
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
pencegahan
1) dan pengendalian penyakit sesuai dengan
Jadwal pemantauan
2) Hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit yang disertai dengan
analisis Wwancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit :
1) Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan
2) Bukti hasil tindaklanjut Wwancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit :
1) SOP Pencatatan dan
Pelaporan (lihat bab I) 2) Bukti pencatatan
indikator kinerja pelayanan UKM
pencegahan dan pengendalian penyakit
pencegahan dan pengendalian
1) SK Jenis-jenis Pelayanan penyakit kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme
UKM pengembangan yang terintegrasi yang telah ditetapkan.
dengan SK Jenis
pelayanan yang telah ditetapkan oleh Puskesmas
2) Hasil analisis penetapan UKM
Pengembangan
1) SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
Kinerja UKM pengembangan yang
terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas
2) Bukti capaian kinerja UKM pengembangan
1) RPK tahunan dan RPK Bulanan
2) KAK pelayanan UKM pengembangan
3) SOP sesuai dengan pelayanan UKM pengembangan.
4) Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
pengembangan sesuai kebijakan Puskesmas minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
minimal melampirkan:UKM
1) Bukti pemantauan a) Undangan
pengembangan
2) Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM
pengembangan Pengamatan
terhadap upaya pemantauan capaian indikator
Wawncara PJ UKM, Koordinator dan
1) RencanaUKM
pelaksana tindak lanjut UKM pengembangan
pengembangan:
berdasarkan hasil pemantauan
Wwancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan:
Penggalian informasi terhadap proses
penyusunan rencana tindak lanjut
1) SOP Pencatatan dan
Pelaporan (lihat bab I) 2) Bukti pencatatan
indikator kinerja pelayanan UKM pengembangan.
pengembangan Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
1) Kerangka acuan kegiatan supervisi
2) Jadwal kegiatan supervisi
1) Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal

supervisi kepada koordinator pelayanan dan
pelaksana, sesuai dengan media informasi yang
ditetapkan Wwancara
pelaksana UKM
1) Hasil analisis mandiri
dari koordinator dan pelaksana pelayanan UKM
sebelum disupervisi
Wwancara koordinator dan
pelaksana UKM Penggalian informasi terkait
pelaksanaan analisis mandiri kegiatan UKM
1) Bukti pelaksanaan
supervisi minimal terdiri dari :
a) surat tugas b)laporan supervisi
beserta dokumentasi. Wawancara Kepala
Puskesmas dan PJ UKM
1) Bukti penyampaian hasil supervisi minimal berupa
catatan atau rekomendasi hasil supervisi
Wwancara Kapus, PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana:
Penggalian informasi terkait penyampaian hasil
supervisi
1) Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e"
Wawancara Koordinator
pelayanan dan pelaksana Penggalian informasi tentang
tindak lanjut hasil supervisi berupa upaya perbaikan
1) Jadwal pemantauan
2) Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
kerangka acuan
3).Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal wawancara PJ UKM,
1) Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
koordinator pelayanan dan pelaksana :
triwulanan.
2) Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian (lihat bab 1): Lokakarya mini bulanan
minimal terdiri dari : Daftar Hadir, Notula yang diserta
dengan foto kegiatan
Lokakarya
1) mini lanjut
Bukti tindak triwulanan minimal
perbaikan terdiri
sesuai hasildari:
pemantauan Wawancara PJ UKM,
koordinator, pelaksana.
Penggalian informasi terkait pelaksanaan tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan
1) Bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil pemantauan yang dituangkan ke dalam
dokumen perencanaan seperti RUK atau RPK
Perubahan atau RPKB.
2) Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis
kegiatan yang dilakukan, misal jika dalam bentuk
pertemuan, minimal menyertakan:
a) Undangan
1) Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana
kegiatan sesuai mekanisme penyampaian informasi
yang ditetapkan. Wawancara PJ UKM ,
koordinator pelayanan, pelaksana kegiatan, sasaran,
LP dan LS
1) SK Indikator kinerjaterkait informasi penyesuaian
rencana
pelayanankegiatan
UKM yang terintegrasi dengan SK indikator
kinerja Puskesmas (lihat di bab I)
1) SK pencatatan dan pelaporan
2) SOP Pencatatan dan pelaporan
Lihat di bab I 3) Bukti
pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan
UKM sesuai periode sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan di Puskesmas. Wwancara
1) Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas
program minimal terdiri dari :
a) Daftar hadir
b) Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Wawancara PJ UKM dan
koordinator pelayanan
1) Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil
pembahasan
capaian kinerja
2) Bukti hasil tindaklanjut Wawancara PJ
UKM,
Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada
Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan ketentuan
Bukti umpan balik
yang ditetapkan di Puskesmas.
dari Dinas Kesehatan terhadap laporan kinerja
Puskesmas
Bukti hasil tindak

lanjut terhadap umpan balik hasil kinerja dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
1) SK tentang penilaian kinerja
2) SOP pelaksanaan penilaian kinerja
3) Bukti pembahasan penilaian kinerja
minimal terdiri dari :
a) Daftar hadir
b) Bukti
1) Notularencana
yang diserta
tindakdengan foto kegiatan
lanjut berdasarkan hasilKapus,
Wawancara PJ UKM,
pembahasan capaian kinerja
pelayanan UKM Wawancara
1) BuktiPJ
Kapus, pelaporan
UKM, kinerja ke Dinas Kesehatan Kab/
Kota
1) Buki umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota atas
laporan
1) Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas

Kesehatan Daerah Kab/Kota
85.64%
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
Nama Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
3.1 3.1.1
b
c
3.2 3.2.1
b
c
f
a
3.3 3.3.1
3.4 3.4.1
b
a
3.5 3.5.1
f
a
3.6 3.6.1
3.7 3.7.1
b
c
3.7.2
c
a
3.8 3.8.1
3.9 3.9.1
b
d
e
a
3.10 3.10.1
d
e
g
PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
t Jalan / Rawat Inap)
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus (R).
10
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien
(R, O, W, S).
10
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah
dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
rawat inap (O, W). 5
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk

rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
10
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna

oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R,
D, O, W).
10
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,

dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R, 10
D).
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
(D, W).
10
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan

secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang 5
tidak perlu (D, W).
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi

serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O).
10
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan 10
penolakan tersebut (D).
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai
tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W, S).
10
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa

dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O).
10
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan

yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D,
O, W).
10
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status

fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas
10
dicatat dalam rekam medis pasien (D).
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien (R, D, W).
10
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku

untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D,
O, W).).
10
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan

jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R,
D, O, W)
10
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). 10
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W).
10
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam

rekam medisnya (D).
10
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang
lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria
pemulangan (R, D).
10
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W).
10
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang
lain (D, W). 10
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan
dapat terjamin (D,
W).
5
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi
yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan

kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O,
W).
10
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam

formulir pemantauan (D).
10
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan
dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat, 5
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan
0
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai

rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R).
10
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan
jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia (R, D, W).
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)

sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
10
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal

dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W).
5
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W).
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).

10
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis

habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
10
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
10
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar

pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W)
10
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan
cara penggunaan obat (R, D, O, W).
10
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan

obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
5
FAKTA DAN ANALISIS
1) SK Kepala Puskesmas tentang

Kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan
pasien dengan risiko, kendala, dan kebutuhan
khusus.
2) SOP Identifikasi dan pemenuhan Kebutuhan Pasien
dengan resiko, kendala, dan kebutuhan Khusus.
1) SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran

sampai dengan pemulangan dan rujukan)
2) SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien
3) SOP pendaftaran
4) SOP informed consent
Pengamatan surveior terhadap: a)
Alur pelayanan,
b) Alur pendaftaran,
c) Penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban
kepada pasien
Wawancara Pj UKP, Petugas
pendaftaran dan pasien:
Penggalian informasi tentang Pemahaman petugas
dalam menyampaikan informasi tentang hak dan
kewajiban pasien, proses identifikasi pasien di
pendaftaran, dan pemahaman pasien tentang hak dan
kewajiban pasien, jenis dan jadwal pelayanan pasien
Simulasi
terhadap petugas tentang pelayanan yang
memperhatikan hak dan kewajiban pasien, proses
identifikasi pasien termasuk penanganan jika
ditemukan kendala dalam pelayanan (misal kendala
bahasa)
Pengamatan surveior terhadap:
Informasi tentang jenis pelayanan dan tarif, jadwal
pelayanan, Informasi kerjasama rujukan, informasi
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rawat
inap.
Wawancara Pasien Penggalian informasi terkait
kemudahan informasi pelayanan di Puskesmas
wawancara
1) Dokumen General Concent

2) Wawancara Pasien:
Penggalian informasi tentang pemberian informasi
persetujuan pasien sebelum dilakukan pelayanan
1) SK pelayanan klinis tentang pengkajian,

rencana asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga
2) SOP pengkajian awal klinis (screening) yang
meliputi: kajian medis, kajian penunjang medis, dan
kajian keperawatan
3). SOP Penulisan Rekam Medis termasuk penulisan
jika ada penanganan nyeri (lokasi nyeri)
4) Hasil pengkajian awal
perawat dan dokter yang dituangkan kedalam form
pengkajian skrining
5) Telaah rekam medis jika ada keluhan nyeri
Pengamatan surveior terhadap proses:
a) Pengkajian awal
b) Triase (proses skrining) dan lokasi nyeri.
Wawancara Dokter, Perawat, Bidan:
Penggalian informasi terkait skrining dan pengkajian
awal secara paripurna dalam mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan pasien.
1) SK pelimpahan wewenang
2) SOP pelimpahan wewenang
3) Dokumen kualifikasi petugas yang dilimpahkan
sesuai dengan yang ditetapkan dalam Surat
Keputusan Kepala Puskesmas.
4) Telaah RM: Bukti dilakukan kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis sesuai dengan kewenangan
delegatif yang diberikan.
1) Telaah Rekam Medis
2) Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana,
PPK, dan SOP. (S-O-A-P)
3) Tdk ada pengulangan yang tidak perlu
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
Wawancara Dokter,
perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang
asuhan kolaboratif
Penggalian informasi tentang asuhan
1) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT

Wawancara Dokter,
perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang
asuhan kolaboratif
Penggalian informasi tentang asuhan secara

kolaboratif
1) Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendi dikan

kesehatan kepada pasien/keluarga
2) Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga
3). Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi
Pengamatan surveior Pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga
1) Dokumen Informed Concent

1) SK tentang pelayanan klinis
2) SK tentang triase
3) Panduan Tata laksana Triase,
4) SOP triase,
5) SOP Penanganan gawat darurat
6) Telaah Rekam Medis
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
pelayanan klinis dan triase
Wawancara Petugas di pelayanan kegawatdaruratan:
Penggalian informasi terkait pelaksanaan prosedur
triage
Simulasi
pelaksanaan triage
1) SK tentang pelayanan rujukan

2) SOP Rujukan
3) Telaah rekam medis pelaksanaan stabilisasi,
4) Bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan
komunikasi dan SBAR sebelum rujukan, observasi
selama rujukan,
5) Bukti dilakukan komunikasi dengan RS rujukan.
Pengamatan surveior terhadap proses penanganan
pasien rujukan
(pelaksanaan stabilisasi dan komunikasi sebelum
rujukan)
1) SK tentang pelayanan anastesi

2) SOP pelayanan anastesi
3) Telaah rekam medis pasien dengan anastesi.
Pengamatan surveior terhadap proses pelayanan
anastesi oleh tenaga kesehatan (menyesuaikan kondisi
di Puskesmas)
Wawancara Dokter,dokter gigi,
perawat, bidan, dan tenaga kesehatan
Penggalian informasi tentang pelaksanaan anestesi
lokal di puskesmas
1) Telaah rekam medis

1) SOP Konseling Gizi
2) SOP Kajian Kebutuhan Pasien.
3) Hasil konseling gizi kepada pasien
4) Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien
Wawancara Petugas gizi
Penggalian informasi tentang rencana asuhan gizi
1)SOP Penyiapan makanan

2)SOP Penyimpanan makanan
3)Form penyimpanan makanan
4)Catatan pemisahan
Pengamatan surveior terhadap cara penyimpanan
makanan makanan yang
cepat membusuk
Wwancara Petugas gizi
Penggalian informasi tentang cara penyimpnan
makanan
1) SOP Distribusi makanan

2) SOP Pemberian makanan
3) Bukti dilakukan identifikasi makanan sebelum
diberikan ke pasien
4) Form distribusi makan
5) Jadwal pemberian makan pada pasien
Pengamatan surveior terhadap proses
distribusi dan pemberian makanan kepada pasien
Wawancara Petugas gizi

Penggalian informasi tentang distribusi dan pemberian
makanan kepada pasien
1) Bukti dilakukan pemberian edukasi

gizi kepada pasien dan / atau keluarga pasien jika
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.
1) CPPT ( Catatan Perkembangan

Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis
Wwancara Petugas gizi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan
kolaboratid dalam merencanakan, memberikan dan
memantau pelayanan gizi
1) CPPT ( Catatan Perkembangan

Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis
1) SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan
pasien gawat darurat,
pasien dengan persalinan dan bayi
2) SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien,
3) Rekam medis pasien/CPPT, resume medis pasien
pulang/ dirujuk, dan catatan Tindak lanjut
1) Rekam Medis
2) Telaah catatan dalam resume medis yang diberikan
kepada pasien, didalam rekam medis
pemberian resume medis oleh tenaga medis pada saat
pelaksanaan pemulangan pasien/rujukan
Wawancara Dokter,
Perawat, Bidan
Penggalian informasi tentang pemberian resume medis
pemulangan pasien/rujukan
1) Surat Persetujuanrujukan
2) Informed consent.
Wawancara Pasien/keluarga pasien
Penggalian informasi tentang pelayanan rujukan dan
persetujuan untuk dilakukan rujukan
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
1) Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK) dengan

fasilitas kesehatan rujukan
2) Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi pasien
sebelum dirujuk ke FKTRL),
3). Ceklist persiapan pasien rujukan.
Wawancara Petugas yang
memberikan rujukan :
Penggalian informasi tentang pelaksanaan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan dan pelaksanaan monitoring/stabilisasi pasien
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
1) Resume pasien,
2) Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan
SBAR, stempel FKTRL serta nama petugas yang
menerima rujukan.
3).Surat Rujukan dan form monitoring selama rujukan
Wawancara
Petugas yang memberikan rujukan
Penggalian informasi tentang proses serah terima
pasien termasuk implementasi
SBAR
1) SK tentang rujuk balik

2) SOP Rujuk Balik
3) SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL
dan tindak lanjut 4)
Telaah rekam medis/CPPT yang berisi kajian ulang
oleh dokter/ dokter gigi tentang kondisi pasien program
rujuk balik
5) Surat rujuk balik dari RS
pengkajian ulang kondisi pasien program rujuk balik
1) Telaah rekam medis/CPPT tentang

tindak lanjut rekomendasi umpan balik rujukan.
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan tindak
lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
Wawancara Dokter/dokter gigi. penanggung jawab

(DPJP)
Penggalian informasi tentang tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik rujukan
1) Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan balik

dalam CPPT
1) SK penyelenggaraan rekam medis
2) SK tentang akses rekam medis
3) SOP pelayanan rekam medis
4) SOP pengisian rekam medis.
5) Rekam Medis
a) Kelengkapan rekam medis
b) Singkatan yang boleh dan tidak boleh dipakai
dalam rekam medis
c) Penulisan Riwayat alergi pasien pada
Pengamatan surveior terhadap penyelenggaraan rekam
medis di Puskesmas rekam medis
6) Berita acara pemusnahan rekam medis, sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan .
Wawancara Petugas rekam medik
Penggalian informasi tentang penyelenggaraan,
pendistribusian, pengolahan data dan pengkodean
dan penyimpanan serta pemusnahan rekam medis

Pengamatan surveior terhadap pengisian rekam
medis
Wawancara Dokter, Dokter Gigi dan/ atau
tenaga kesehatan:
Penggalian informasi tentang pengisian rekam medis
1) SK jenis pelayanan laboratorium

2) SK tentang rentang nilai normal laboratorium
3) SK tentang nilai kritis laboratorium
4. SOP – SOP terkait pelayanan laboratorium dan
pengelolaan limbah
1) SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain
2) SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan lain
3) SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya)
4) SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika
reagen tidak tersedia
5) Material Safety
6) Data Sheet (MSDS) tiap reagen
7) Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai
dengan regulasi (check list),
8) Bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk
buffer stock,
9) Bukti pemesanan reagensia, Check list monev.
ketersediaan reagensia
10). Bukti penyampaian pelayanan laboratorum jika
reagen tidak tersedia
Wawancara Petugas Laboratorium:
Penggalian informasi tentang Pengelolaan reagen,
pelabelan dan penyimpanan
1) SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan

petugas,
2) SOP pelayanan laboratorium meliputi angka 1
s.d. 9 sesuai pokok pikiran
3) Bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium
meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan pelayanan
laboratorium meliputi angka 1
s.d.9 sesuai pokok pikiran.
Wawancara Petugas Laboratorium
Penggalian informasi tentang pelaksanaan pelayanan
laboratorium meliputi angka 1
s.d.9 sesuai pokok pikiran
1) SK tentang pelaksanaan PMI dan PME

2) SOP Pemantapan Mutu Internal
3) SOP Pemantapan Mutu Eksternal 4)
Bukti pelaksanaan PMI dan PME
5). Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi
penyimpangan
Pengamatan surveior tentang elaksanaan PMI dan bukti
dilakukan PME Wawancara Petugas
Laboratorium Penggalian
informasi tentang pelaksanaan PMI dan hasil PME
1) Bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium
2) Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
Wawancara Petugas Laboratorium

Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi
dan tindaklanjut terhadap waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium
1) Formularium Obat Puskesmas

2) Bukti Penyusunan Formularium Obat
1) SK tentang pelayanan kefarmasian

2) SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi dan bahan
habis pakai .
3) LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan
penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan
4) Bukti penerimaan obat dan kartu stok obat
5) Bukti penanganan obat kadaluarsa
6) Bukti penyimpanan obat FIFO, FEFO
Pengamatan surveior terhadap pengelolaan
sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai
Wawancara Petugas
Farmasi
Penggalian informasi tentang farmasi dan dan bahan
medis habis pakai
1) SOP rekonsiliasi obat

2) SOP pelayanan farmasi klinik
3) Bukti rekonsiliasi obat
4) Bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam medis.

rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik
Wawancara Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan rekonsiliasi
obat dan pelayanan farmasi klinik
1) SOP kajian resep dan pemberian obat

2) Bukti kajian/telaah resep
Pengamatan surveior terhadap kajian resep dan
pemberian obat
Penggalian informasi tentang kajian resep dan
pemberian obat
1) SOP pemberian informasi obat (PIO)
2) Bukti pelaksaaan PIO
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan PIO.
Penggalian informasi tentang pelaksanaan PIO
1) SOP penyediaan dan penyimpanan obat gawat

darurat
2) SOP pemantauan/ monitoring obat gawat darurat
secara berkala 3)
Bukti penyediaan obat emergensi serta monitoringnya
Pengamatan
surveior terhadap tempat penyimpanan obat
emergensi, cara mengakses, pemantauan dan
penggantian obat emergensi, jumlah stock obat dengan
kartu stock obat
Wawancara Petugas di ruang yang melaksanakan
tindakan
Penggalian informasi tentang pelaksanaan pengelolaan
obat gawat darurat
1) Bukti evaluasi ketersediaan obat dan kesesuaian

peresepan dengan formularium
2) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium.
Wawancara Petugas farmasi

Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi
dan tindaklanjut terhadap ketersediaan obat dan
kesesuain peresepan dengan formularium.
84.52%
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
Nama Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
4.1 4.1.1 a
4.2 4.2.1 a
b
c
4.3 4.3.1 a
b
f
g
4.4 4.4.1 a
e
f
4.5 4.5.1 a
f
g
S NASIONAL
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam

rangka mendukung program pencegahan dan
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, 10
W).
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan

stunting. (R, W)
10
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan

dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang
disusun bersama lintas program dan lintas sektor sesuai
dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan yang 10
telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W).. 10

Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam

rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R, 10
D, W).
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu

dan jumlah kematian bayi (R, W). 10
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal dan
neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai 10
dengan prosedur (R, D, O, W).
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa

persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan
pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan pada 10
Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun
10
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W).

terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan 5
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan

Ditetapkan indikator dan target kinerja program

imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
W).
5
Ditetapkan program Imunisasi. (R)
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan

program imunisai. (R, D, O, W)
10
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai

vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W)
10
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan 10
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program imunisasi (D, W). 10
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan

tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, 10
W).
Ditetapkan rencana program penanggulangan
tuberkulosis (R). 10
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari

dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R) 5
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai

dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W). 10
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari

diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, 10
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan
( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas 5
sektor (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis
(D, W). 5

kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
ditetapkan (R, D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit

tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W). 5
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak

Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R, W). 10
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, 10
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan

PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(R, D, O, W). 5
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara

terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga 5
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).

terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular (D, W). 5
5
FAKTA DAN ANALISIS
1) SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan

dan penurunan stunting yang merupakan bagian dari
indikator kinerja pelayanan UKM di bab II. 2) Bukti
pencapaian indikator stunting yang disertai dengan
analisisnya Wawancara
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan
1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting yang terintegrasi dengan RUK dan
RPK pelayanan UKM Gizi
2) RPK Bulanan kegiatan pencegahan dan penanggulangan
stunting
3)
1) KAK terkait media
SK tentang dengan kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting di Puskesmas (lihat bab I)
komunikasi dan koordinasi
Wawancara
2) SOP komunikasi Puskesmas,
Kepala Pj UKM,
dan koordinasi Koordinator
di Puskesmas Gizibab
(lihat
dan
II) pelaksana 3) Bukti koordinasi kegiatan
pencegahan dan penurunan stunting sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan di Puskesmas.
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan
RPKB, dan mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b)
Wawancara Kepala Puskesmas,
1) Jadwal pemantauan dan evaluasi
2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan
dan evaluasi Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Gizi:
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan
1) SK tentang
evaluasi besertaPencatatan dan Pelaporan
tindaklanjutnya
2) SOP pencatatan dan pelaporan. 3)Bukti
pencatatan kasus stunting di Puskesmas
Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
4) Bukti pelaporan kasus stunting kepada Kepala
1) SK indikator
Puskesmas kinerja
sesuai
pelayanan ibu dan bayi yang merupakan bagian dari
indikator & target kinerja pelayanan UKM di bab II
2) Bukti
pencapaian indikator kinerja dalam rangka penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang
disertai analisisnya. Wawancara Pj UKM,
1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan
UKM Kesehatan Ibu dan Anak
1) SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir
2. SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan
neonatal, 3) Bukti
pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
1) SK Puskesmas PONED (jika Puskesmas ditetapkan
sebagai Puskesmas PONED)
2) SOP pelayanan ANC
3) SOP pelayanan persalinan
4) SOP pelayanan sesudah melahirkan
5) SOP pelayanan bayi baru lahir
6) SOP Pengisian Partograf
7) SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di bab III)
8) Bukti pelaksanaan:
a). Pemberian pelayanan ANC, b) Persalinan,
c) Pelayanan sesudah melahirkan,
d) Pelayanan bayi baru lahir,
e) Pengisian partograf, dan
1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas. (lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
3) Bukti koordinasi pelaksanaan
program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi.
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan
1) Jadwal
RPKB, pemantauan
serta danSK,
mengacu pada evaluasi
SOP dan KAK yang
ditetapkan.
2) (lihat dokumen
Hasil pemantauan danregulasi
evaluasi pada EP b).
sesuai dengan
jadwal Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
& Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak:
1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2) SOP pencatatan dan pelaporan
Catatan: SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat
di bab I 3) Bukti
pencatatan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi di Puskesmas
1) Indikator dan target kinerja imunisasi yang merupakan
bagian dari indikator kinerja pelayanan UKM di bab II
2) RUK dan RPK terkait
dengan kegiatan program imunisasi yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan P2
3) RPK Bulanan program imunisasi.
4). KAK terkait program imunisasi
5) Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan
imunisasi yang disertai dengan analisisnya
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2 dan pelaksanan
imunisasi:
Penggalian informasi terkait proses penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya
imunisasi yang terintegrasi dengan 2)
RUK dan RPK pelayanan P2
RPK Bulanan programimunisasi.
3). KAK terkait program imunisasi
P2 dan pelaksanan imunisasi:
Penggalian informasi terkait proses penetapan
program imunisasi
1) SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik

2) Bukti pengelolaan vaksin dan
logistiknya Pengamatan
surveior terhadap ketersediaan vaksin dan logistik
Wawancara Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana
Imunisasi
Penggalian informasi terkait ketersediaan vaksin dan
logistik program imunisasi.
1) SOP penyimpanan vaksin
2) SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin
3) Bukti pemantauan suhu vaksin
4) Bukti pengecekkan kondisi vaksin
5) Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu
vaksin Pengamatan
surveior terhadap pengelolaan vaksin untuk
memastikan rantau vaksin dikelola sesuai standar
Wawancara Pj UKP, Koordinator dan/ atau
pelaksana Imunisasi
Penggalian informasi terkait pemantauan rantai
vaksin

3) Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan
dan mutu imunisasi
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP, dan
KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP
1)
b) Jadwal pemantauan dan Wawancara
evaluasi Kepala
2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
jadwal
2). SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan
SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I 3)
Bukti pencatatan program imunisasi di Puskesmas
4) Bukti pelaporan program imunisasi kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
5) Bukti pelaporan program imuniasi Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Untuk Pencatatan pelaporan program imunisasi saat

ini menggunakan aplikasi SMILE dan/ atau ASIK.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan

saat dilaksanakan survei.
P2P & Pelaksana Imunisasi:
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
1) SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang

merupakan bagian dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM di bab II. 2) Bukti pencapaian
1) RUK dan
indikator RPK terkait
kinerja dengan
pelayanan kegiatan program
tuberkulosis yang disertai
penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan P2P
SK Tim TB DOTS di
Puskesmas.
1) SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non

OAT
2) SOP pengelolaan OAT dan non OAT
3) Bukti perhitungan kebutuhan OAT
dan non OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan.
1) SOP tataPengamatan
laksana kasus tuberkulosis
surveior terhadap ketersediaan
2) Telaah rekam medis pasien TB Pengamatan
surveior terhadap tata laksana pasien TB
Wawancara PJ UKP, DPJP
Penggalian informasi terkait tata laksana pasien TB di
Puskesmas.
3) Bukti koordinasi
kegiatan peningkatan program penanggulangan
1) Jadwal pemantauan dan evaluasi
tuberkulosis
jadwal
1) SK tentangKepala
Wwawncara Pencatatan dan Pelaporan
2)
P2PSOP pencatatanTuberkulosis:
& Pelaksana dan pelaporan Catatan SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
3) Bukti pencatatan kasus TB di
Pukesmas
1) SK indikator dan target
kinerja PTM yang merupakan bagian dari indikator &
target kinerja pelayanan UKM di bab II. 2) Bukti
pencapaian indikator kinerja PTM yang disertai dengan
analisisnya Wawancara
pengendalian Penyakit Tidak Menular yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2
2) RPK Bulanan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular
Puskesmas. (lihat bab I) 2).
SOP komunikasi dan koordinasi lihat bab II)
3) Bukti koordinasi kegiatan
peningkatan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular
4). Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
1)
RPKSKdan
tentang
RPKB,pemeriksaan PTM di
serta mengacu Posbindu
pada SK, SOP dan KAK
2) SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu
yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b).
3) Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu
Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan pelayanan
1) Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM
secara terpadu
terhadap pasien Pengamatan
surveior terhadap tata laksana PTM secara
terpadu Wawancara Pj UKP, DPJP
Penggalian informasi terkait tata laksana PTM
secara
1) terpadu
Jadwal pemantauan dan evaluasi

jadwal
P2P & Pelaksana PTM:
2) SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat di bab I 3)
Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas
4) Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
80.88%
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
Nama Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
5.1 5.1.1 a
c
d
5.1.2 a
5.1.3 a
c
d
5.1.4 a
c
d
5.2 5.2.1 a
5.2.2 a
b
c
5.3 5.3.1 a
5.3.2 a
b
5.3.3 a
b
5.3.4 a
5.3.5 a
b
5.3.6 a
b
5.4 5.4.1 a
5.4.2 a
b
c
5.5 5.5.1 a
b
5.5.2 a
5.5.3 a
5.5.4 a
b
5.5.5 a
5.5.6 a
b
PUSKESMAS

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan
program peningkatan mutu (R, W).
10
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan

mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W).
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan

melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara
berkesinambungan (D, W).
5
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas
program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala
kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah
ditetapkan (D, W).
5
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang

dilengkapi dengan profil indikator (R). 10
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator

(D, W).
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu

Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana
perbaikkan (D, W).
5
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data

indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W).
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok

pikiran (D, W).
5
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis

dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W)
5
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program
peningkatan mutu pada huruf c. (D, W)
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana

peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D,
W).
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D,
W).
5
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas

dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan
mutu (D, W).
5
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun
sekali (D, W).
5
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas (R, W).
10
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D,

W)
5
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat

terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar
resiko (D, W).
5
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar

evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko yang
ada pada daftar risiko yang memerlukan penanganan lebih 10
lanjut (D,W)
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan

dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk 5
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap
rencana penanganan (D,W).
5
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program
dan lintas sektor terkait (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti

analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi 5
yang diprioritaskan (D, W).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur

diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi,
dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W).
10
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien

dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
10
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan

teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W).
10
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
10
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien

yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai
dengan prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan
formulir yang dibakukan (R, D, W, S).
10
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan

nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W).
10
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-

obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang
perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W).
10
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, O, W, S).
10
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar
(D, O, W).
10
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan

medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab
atau meluruskan kerancuan (O, W).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada

standar WHO (R).
10
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan (D, O, W).
10
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di

rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi

risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh (D, W).).
5
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
terhadap insiden (R, D, W).
10
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan

Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
10
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan

menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W).
10
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
perbaikannya (D,
W). 10
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W).
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program

PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan
isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan 10
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan

pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W).
10
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W).
10
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan

risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).
10
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip

kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada
angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W).
10
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai

dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 10
undangan (D, W).
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W).
10
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di
tempat pelayanan (O).
5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan (D, W).
10
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan

melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan
regulasi yang disusun
(R, O, W)
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).
10
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya

outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di
wilayah kerja Puskesmas (D, W).
10
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan
prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan
regulasi yang disusun (D, W). 5
FAKTA DAN ANALISIS
1) SK Program peningkatan mutu yang terintegrasi dalam
RUK Puskesmas
2) Kerangka acuan kegiatan Peningkatan Mutu
3). SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas yang
terintegrasi dengan SK penanggung jawab Puskesmas
Wwancara Kepala Puskesmas
dan PJ mutu
Penggalian informasi terkait penyusunan program mutu di
Puskesmas.
1) Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu

menyesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan.
2) Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu
Wawancara PJ Mutu
dan Tim mutu
Penggalian informasi terkait proses pelaksanaan dan
evaluasi program peningkatan mutu
1) Bukti penyusunan rencana peningkatan mutu

berdasarkan evaluasi
2) Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara
berkesinambungan Wawancara PJ
mutu dan tim mutu
Penggalian informasi dalam proses evaluasi program mutu,
penyusunan rencana perbaikan, tindak lanjut upaya
perbaikan berkesinambungan
1) Bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan mutu
sesuai media komunikasi kepada LP dan LS yang
ditetapkan oleh Puskesmas.
Wawancara PJ mutu, tim mutu Puskesmas, LP, LS
Penggalian informasi terkait pelaksanaan komunikasi
program peningkatan mutu kepada LP dan LS
1) SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang

terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas,
1) Bukti pengukuran indikator mutu sesuai

profil indikator mutu dan periode pelaporan
Wawancara PJ indikator, PJ mutu dan tim
mutu: Penggalian
informasi terkait pengukuran indikator mutu
1) Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan hasil

pelaksanaan tindak lanjut Wawancara
Kepala Puskesmas, PJ mutu dan tim mutu:
proses evaluasi pengukuran mutu
1) Bukti dilakukan validasi data hasil

pengukuran indikator mutu sesuai pokok pikiran
Pengamatan terhadap proses
validasi hasil pengumpulan data indikator mutu Puskesmas
Wawancara PJ
Mutu, tim mutu serta PJ indikator
Penggalian informasi terkait proses validasi hasil
pengukuran indikator mutu
1) Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu sesuai

dengan pokok pikiran Wawancara Tim
mutu dan PJ indikator mutu
Penggalian informasi terkait analisis data capaian indikator
1) Bukti penyusunan rencana tindak lanjut berdasarkan

hasil analisis Wawancara
Kepala Puskesmas, Pj mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait penyusun
rencana tindak lanjut
1) Bukti tindak lanjut dan evaluasi program
mutu minimal terdiri dari daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan Wwancara PJ
mutu dan tim
Penggalian informasi terkait tindak lanjut dan evaluasi
program mutu
1) Bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur yang

ditetapkan Pengamatan
hasil pengukuran indikator mutu melalui aplikasi mutu
fasyankes Wawancara PJ Mutu, tim
mutu dan Dinas Kesehatan Kab/ Kota
Penggalian informasi terkait pelaporan indikator mutu
1) Bukti rencana uji coba peningkatan

mutu (PDSA) berdasarkan hasil evaluasi program mutu dan
capaian indikator mutu
2) Bukti pelaksanaan uji coba rencana peningkatan mutu
Wawancara PJ Mutu
dan tim mutu
Penggalian informasi terkait penyusunan proses
peningkatan mutu (PDSA)
berdasarkan hasil capaian indikator mutu
1) Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu

2) Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi
Wwancara PJ Mutu dan
tim
Penggalian informasi terkait evaluasi dan tindak lanjut
peningkatan mutu (PDSA)
berdasarkan hasil capaian indikator mutu
1) Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan keberhasilan

upaya peningkatan mutu
2) Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu sesuai
mekanisme komunikasi yang ditetapkan oleh Puskesmas
3) Bukti sosialisasi keberhasilan upaya peningkatan mutu
Wawancara PJ mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait pendokumentasia n dan
komunikasi upaya perbaikan.
1) Bukti pelaporan program peningkatan mutu ke Dinkes
Kab/kota yang terintegrasi dalam laporan kinerja Puskesmas
Wawancara PJ mutu dan tim
mutu
Penggalian informasi terkait laporan hasil program
peningkatan mutu ke Dinkes termasuk pelaporan INM
1) Ditetapkan SK tentang pelaksanaan manajemen resiko dan

2) Program Manajemen Resiko 3) SOP Program Manajemen
Resiko Wawancara Penggalian
informasi kepada PJ Manajemen resiko tentang
pelaksanaan manajemen resiko di Puskesmas
1) Bukti pelaksanaan manajemen resiko, yang meliputi poin

b).(1) sd b). (4) Wawancara
Penggalian
informasi, tentang progress pelaksanaan manajemen resiko
di Puskesmas
1) Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang

terangkum dalam daftar resiko Wwancara
Penggalian
informasi tentang proses identifikasi, analisis dan evaluasi
risiko
1) Bukti profil resiko

Wwancara Penggalian
informasi proses penyusunan profil resiko
1) Bukti rencana penanganan risiko, yang di

implementasikan dalam RUK dan RPK Puskesmas
1) Bukti pemantauan pelaksanaan rencana penanganan

risiko Wawancara
Penggalian
informasi progress pelaksanaan rencana penanganan risiko
beserta hambatan dan upaya solusi atas hambatan yang
ditemukan
1) Bukti penyampaian pelaksanaan manajemen resiko
Puskesmas beserta hambatan dan peran serta dinkes
kabupaten/kota dan lintas sektor dalam membantu
mengatasi hambatan yang ditemukan Puskesmas
Wwancara Penggalian
informasi upaya solusi atas hambatan yang ditemukan dan
peran dinkes kabupaten/kota dan lintas sektor
1) Bukti FMEA
Wwancara Penggalian informasi proses
penyusunan FMEA
1) SK tentang pelaksanaan SKP

2) SOP pelaksanaan identifikasi pasien 3)
Bukti observasi kepatuhan identifikasi pasien Pengamatan
surveior terhadap pelaksanaan identifikasi pasien oleh
petugas Puskesmas Wawancara Penggalian
informasi tentang siapa saja yang melakukan identifikasi
pasien dan cara melakukan
identifikasi pasienien.
1) SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan kondisi

khusus 2) Bukti
identifikasi pasien dengan kondisi khusus yang tercantum
dalam rekam medis Pengamatan surveior
terhadap proses identifikasi pasien dengan kondisi khusus
Wwancara Penggalian
informasi kepada petugas Puskesmas, terkait tata cara
indentifikasi pasien apabila ditemukan pasiendengan kondisi
khusus
1) Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang dimasukkan

dalam rekam medis pasien Wwancara Penggalian
informasi tentang proses
pelaksanaan TBAK atau SBAR
2). Telaah buku pencatatan hasil laboratorium
Wwancara Penggalian
informasi tentang pelaporan kondisi
pasien dan pelaporan nilai kritis
Simulasi Petugas Puskesmas diminta untuk
mensimulasikan pelaporan nilai kritis
1) SOP pelaksanaan komunikasi efaektif

2) Bukti SBAR yang tercatat dalam
formular SBAR
Wawancara Penggalian informasi tentang
pelaksanaan komunikasi efektif pada proses serah terima
pasien Simulasi Petugas
Puskesmas
diminta untuk mensimulasikan komunikasi efektif pada
proses serah terima pasien
1) SOP tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan

obat dengan nama dan
rupa mirip 2)
Daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip
Pengamatan surveior terhadap pelabelan dan penataan obat
yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa
mirip. Wwancara
Penggalian
informasi tentang proses pengelolaan obat
yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa
mirip
1) ADA Dokumentasi : Daftar Obat Psikotropika/Narkotika.
2) Observasi penyimpanan Obat Psikotropika/Narkotika

(lemari dgn kunci ganda yg dipegang oleh 2 orang).
1) Daftar obat psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain
yang perlu diwaspadai
(high alert)
2) Bukti monitoring penggunaan obat-obatan
psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan penyimpanan, pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat- obatan
psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert)
Wawancara Penggalian
informasi tentang proses penyimpanan, pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat- obatan
psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert).
1) SOP penandaan sisi operasi/tindakan medis. Pengamatan

surveior terhadap pelaksanaan penandaan sisi
operasi/tindakan medis.
Catatan: Observasi dilakukan apabila ada kasus yang
memerlukan operasi/tindakan medis
informasi tentang proses penandaan sisi operasi/tindakan
medis yang dilakukan di Puskesmas.
Simulasi Petugas Puskesmas
diminta mensimulasikan proses penandaan sisi
operasi/tindakan medis
1) Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar

pasien dan benar prosedur, sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis. Bukti tersebut dimasukkan ke
dalam rekam medis. Pengamatan
surveior terhadap pelaksanaan benar pasien dan benar
prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindakan medis.
Catatan: Observasi dilakukan apabila ada kasus yang
memerlukan operasi/tindakan medis
informasi tentang proses pelaksanaan benar pasien dan
benar prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindakan
medis.
1) SOP tentang Langkah kebersihan tangan

2). SOP tentang indikasi kebersihan tangan dan peluang
kebersihan tangan
1) Bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan
Pengamatan
surveior terhadap budaya kebersihan tangan di Puskesmas
informasi kepada petugas Puskesmas untuk mengetahui
tingkat pemahaman petugas Puskesmas terkait :
a) Langkah kebersihan tangan
b) Indikasi kebersihan tangan c)
Peluang kebersihan tangan
1) SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di rawat jalan

2) SOP pengkajian risiko jatuh di IGD
3) SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap.
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan penapisan
pasien dengan risiko jatuh Wwancara
Penggalian
informasi kepada Puskesmas untuk mengetahui tingkat
pemahaman tentang tata cara pelaksanaan penapisan
pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan tempatnya
(rawat jalan/rawat inap/IGD)
Simulasi Petugas
Puskesmas diminta mensimulasikan tata cara penapisan
pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan tempatnya (rawat
jalan/rawat
inap/IGD)
1) Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi risiko

terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh
2) Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil evaluasi
Wwancara
Penggalian
informasi tentang evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
1) SK pelaporan insiden keselamatan pasien
2) SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara
internal
3) SOP pelaporan insiden keselamatan
pasien secara eksternal 4)
Bukti dilakukan pelaporan IKP,
baik internal atau eksternal
5) Bukti analisis, investigasi insiden
6) Bukti tindaklanjut perbaikan untuk mencegah terjadinya
insiden secara berulang Wawancara Penggalian
informasi tentang proses pelaporan insiden keselamatan
pasien
1) Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP, baik

pelaporan nihil atau
pelaporan jika terjadi KTD atau sentinel
Pengamatan surveior terhadap pelaporan IKP
melalui aplikasi pelaporan IKP Wwancara
Penggalian
informasi tentang proses pelaporan insiden
keselamatan pasien ke KNKP
1) Bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik dan

peraturan internal Puskesmas, yang terdiri dari unsur
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
informasi terkait latar belakang penyusunan komponen
dalam kode etik dan peraturan internal yang disusun untuk
meningkatkan mutu dan keselamata pasien
1) Terdapat mekanisme atau sistem yang tertuang dalam

SOP, untuk laporan terhadap penemuan perilaku yang
melanggar kode etik dan peraturan internal
informasi alur pelaporan dan sistem jaminan kerahasiaan
pelapor
1) Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal, dimana
komponennya terdiri dari unsur peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2) Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan adanya
tindakan yang melanggar kode etik dan peraturan internal
Wwancara
Penggalian
informasi kepada petugas Puskesmas,
terkait pemahamannya terhadap kode etik dan peraturan
internal Puskesmas serta hubungannya antara isi dalam
kode etik dan peraturan internal tersebut dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
1) Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI dan terdapat Program

PPI
2) SOP Perencanaan PPI
3) SOP Pelaksanaan PPI 4)
Bukti Dokumen Perencanaan PPI yang terdapat dalam RUK
dan RPK Puskesmas
5) Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas
1) Bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi pelaksanaan program PPI dengan indikator yang
telah ditetapkan.
2) Bukti penilaian kinerja PPI
3) Bukti rekomendasi perbaikan dan tindaklanjutnya dari
hasil monev program PPI
Wwancara Penggalian
Informasi terkait
pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan
terhadap pelaksanaan program PPI
1) Datasupervisi/hasil audit Program PPI
2) Jika ada renovasi dilakukan ICRA konsturksi
Informasi terkait pelaksanaan audit program dan
penyusunan ICRA konstruksi jika
ada renovasi.
1) Dokumen ICRA Program PPI

2) Dokumen Plan of Action (POA) sesuai hasil ICRA
3) Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI. Wawancara
Penggalian
Informasi terkait
penyusunan ICRA program dan penyusunan POA dan
evaluasi kegiatan PPI
1) SOP penerapan kewaspadaan standar seperti Penggunaan

APD, pengelolaan Linen, penempatan pasien, pengelolahan
limbah, Dekontamina si peralatan perawatan pasien dengan
benar dll 2)
Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan standar
berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan di Puskesmas
pelaksanakan penerapan kewaspadaan standar sesuai
regulasi yang ditetapkan
Wwancara Penggalian
informasi terkait proses penerapan kewaspadaan standar
1) Bukti MOU dengan pihak ketiga

Wwancara Penggalian
informasi terkait proses dan
pelaksanaan kerjasama dengan pihak ketiga
1) Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien seperti penyediaan
media edukasi leflet,video dll, foto2 edukasi, daftar hadir
dan undangan saat melakukan edukasi jika ada
Wwancara Penggalian
informasi tentang pelaksanaan edukasi kebersihan tangan
kepada petugas Puskesmas dan pasien
Pengamatan surveior terhadap tersedianya perlengkapan
dan peralatan kebersihan tangan seperti wastafel,
ketersediaan air, handrub, tisu dll
1) Dokumen audit kebersihan tangan

2) Dokumen evaluasi penyediaan perlengkapan dan
peralatan kebersihan tangan
informasi terkait pelaksanaan evaluasi kebersihan tangan
1) SOP /alur pemisahan pelayanan Pasien untuk mencegah

terjadinya transmisi
2) SOP penetapan prosedur pelayanan unbtuk mencegah
terjadinya transmisi Pengamatan
surveior terhadap proses pemisahan pasien untuk
mencegah terjadinya
transmisi penularan sesuai dengan regulasi dan penerapan
prosedur pelayanan untuk mencegah transmisi
Wwancara Penggalian
informasi terkait proses pemisahan pelayanan pasien dan
penerapan prosedur pelayanan untuk mencegah terjadinya
transmisi
1) Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan

berdasarkan transmisi
2) Dokumen hasil tindaklanjut penerapan kewaspadaan
berdasarkan transmisi Wwancara Penggalian
informasi terkait proses monitoring dan evaluasi penerapan
kewaspadaan berdasarkan transmisi
1) Dokumen data kasus outbreak yang terjadi

di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas. Wawancara
Penggalian
informasi terkait proses pengumpulan data outbreak kepada
petugas Puskesmas, Dinkes Kabupaten/kota dan lintas
sektor
1) Dokumen penanganan kejadian outbreak di
Puskesmas
Wwancara Penggalian
informasi terkait dengan kejadian
KLB kepada petugas Puskesmas, Dinkes
77.68%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO
Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
BAB
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf
Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium
Bab IV. Program Prioritas Nasional
Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas
CAPAIAN Puskesmas
:
:
:
:
:
:
matis.
TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI
81.86% 1 KMP < 75%
85.64% 2 UKM < 60%
84.52% 3 UKPP < 50%
80.88% 4 PPN < 60%
77.68% 5 PMP < 60%
82.12%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%
≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
standar kriteria nama sk
2.1.1 2.1.1.a SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM
2.1.1.c SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang merupakan bagian

dari SK Indikator Kinerja Puskesmas (lihat kriteria 1.6.1)
2.1.2 2.1.2 a SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi pemberdayaan

masyarakat
2.1.3 2.1.3 c
2.3 2.3.1 a sk media komunikasi dan koordinasi di puskesmas

SK tim pembina keluarga dan tim
pengelola data PIS-PK yang dilengkapi dengan uraian
tugas
yang jelas
2.5 2.5.1 a
2.6 2.6.1.a 1. SK Kepala Puskesmas
tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM
Promosi Kesehatan sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas, 2. Bukti pencapaian
target indikator kinerja promosi kesehatan
3. Analisipencapaian target
indikator kinerja
promosi kesehatan
2.6.1 b sk pelayanan ukm di puskesmas
2.6.1 E
2.6.2 a SK Kepala Puskesmas
entang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM
Penyehatan lingkungan sebagai
bagian dari indikator kinerja Puskesmas.
2.6.3 a SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja

Pelayanan UKM kesehatan keluarga sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas .
2.6.3 e
Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari indikator kinerja
2.6.4 e
Pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas
2.6.5 a sk pelayanan ukm di puskesmas

2.6.5 b SOP sesuai dengan pelayanan UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
2.6.5 e
2.7 2.7.1 a SK Jenis-jenis Pelayanan
UKM pengembangan yang terintegrasi dengan SK Jenis
pelayanan yang telah ditetapkan oleh Puskesmas
2.7.1 b SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja UKM
pengembangan yang
terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas
2.7.1 c
2.7.1 f
2.8.3 a
SK Indikator kinerja
pelayanan UKM yang terintegrasi dengan SK indikator kinerja
Puskesmas
2.8.3 b sk pencatatan dan pelaporan
2.8.4 a SK tentang penilaian kinerja
sop kak
kegiatan
SOP tentang fasilitasi fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
dalam kegiatan puskesmas
kak sesuai
kegiatan
ukm yang
ada di rpk
sop komunikasi dan koordinasi
SOP sesuai dengan pelayanan KAK

UKM kesehatan promosi PELAYANAN
UKM
ESENSIAL
SOP PENCATATAN DAN PELAPORAN LIHAT BAB 1
sop sesuai penyehatan lingkunga

kak
pelayanan
ukm
penyehatan
lingkungan
sop pelayanan uk m di puskesma
kak
pelayanan
kesehatan
keluarga
sop pencatatan dan pelaporan
sop pelayanan ukm di puskesmas

kak
pelayanan
kesehatan
keluarga
SOP sesuai dengan pelayanan

UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit KAK
pelayanan
UKM
Pencegahan
dan
Pengendalia
n Penyakit
SOP sesuai dengan pelayanan kak

UKM pengembangan. pelayanan
ukm
pengembang
an
pencatatan dan pelaporan

SOP pelaksanaan penilaian kinerja

Form Sa Akreditasi Puskesmas TPCB Ks

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Sa Akreditasi Puskesmas TPCB Ks

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan 1) SK tentang Jenis-jenis Pelayanan Puskesmas

SK ttg Penetapan Hak dan Kewajiban pasien

2). KTU, PJ UKM dan PJ UKP:

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, 1) SK pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi 1) SOP tentang Pengendalian Dokumen.

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan 1) Kerangka acuan

Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas 1. Bukti pencapaian

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan 1. SOP tentang

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan 1. Dokumen peta

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga 1. Bukti upaya

penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi

Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D). 1. Daftar

penggalian informasi terkait proses pengelolaan B3

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, 1. Bukti pelaksanaan

penggalian informasi tentang mengoperasikan alat

Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan 1). Usulan peningkatan

Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen 1) SK Penetapan Pengelola Keuangan.

Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan 1) Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/

Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan 1) SK indikator kinerja Puskesmas

Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja 1. Dokumen PKP

penggalian informasi tentang pelaksanaan audit

Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai 1) SK Kepala Dinas

1. Visi Misi Kabupaten harus dilampirkan

1. UUD tentang Puskesmas, SMD dan MMD, hasil

1. Renstra Kabupaten, renstra dinas, kegiatan

berdasarkan permintaan program berdasarkan

Print RBA Perubahan

Hak dan kewajiban bersumber dari Hak dan kewajiban

SOTK, SK PJ Program beserta Urain Tugas

cara mengevaluasi di gabungkan dengan penilaian

sk, pedoman, sop, kerangka acuan kegiatan di tiap tiap

Bukti Pengendalian Dokumen

Data Badsed, data beban kerja di puskesmas (laporan

berkaitan dengan pengumpulan laporan

Papan data sasaran

Dilema etik : suami terkena HIV jangan cerita dengan

1. Eavaluasi : Jadwal Pelayanan Dari Hasil Pelatihan

Register resiko : dalam gedung dan luar gedung

Buat Siklus Pelayanan bagaiamana cara mempermudah

Kode blue, kode red, pendaftaran pasien, gawat darurat (

Satukan dengan register resiko, Limbah B3 : UGD,

SOP lombah di t neng

Simulasi Kebakaran dengan video

Perda Tentang Laranagan Merokok

utilitas : Listrik, air, kursi roda, ambulance, ( yang

jadwal Service mobil ambulance

print pola Keuangan BLUD, print SOP

Harus ada pada notulensi

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

alan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang

Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan

Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing

Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap