Form Sa Puskesmas Padasuka 2023

BAB I.
KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nama Puskesmas: PADASUKA

Jenis Puskesmas : RAWAT JALAN
Kab./Kota : CIMAHI
Provinsi : JAWA BARAT
Tanggal SA :
Petugas :
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG ADA LINK DOKUMEN REKOMENDASI Nilai Bab
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan
nilai Puskesmas yang menjadi acuan Tata Nilai Puskesmas.
dalam penyelenggaraan Puskesmas Catatan:
mulai dari perencanaan, pelaksanaan Jika kebijakan daerah menyatakan
1.1 1.1.1 a kegiatan hingga evaluasi kinerja TDD bahwapenetapan visi dan misi oleh Kepala 93.20%
Puskesmas. (R) daerah, maka Kepala Puskesmas hanya
menetapkan tujuan dan tata nilai.@ sesuai
SK.800/001-SK/Pusk/2023 katu
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang 1) SK tentang Jenis-jenis Pelayanan Puskesmas
disediakan berdasarkan hasil identifikasi 2) Hasil identifikasi dan
dan analisis sesuai dengan ketentuan analisis yang mendasari penetapan jenis-jenis
yang berlaku. (R, D, W) pelayanan khususnya untuk jenis pelayanan
yang bersifat pengembangan, baik UKM
maupun UKP. 1) SK JENIS-JENIS
Wawancara PELAYANAN KESEHATAN DI
b 5 https://drive.google.com/file/d/12WXpCZlorolkWGmxymDhlfeud5Vg8vd0/view?usp=sharing
Kepala Puskesmas dan KTU: penggalian PUSKESMAS PADASUKA KOTA
informasi terkait proses identifikasi CIMAHI
dan analisis yang mendasari penetapan jenis-
jenis pelayanan.@sesuai dengan SK 800/002-
Sk/Pusk/2023
ukp,ukm
Rencana Lima Tahunan Puskesmas 1) Rencana lima tahunan Puskesmas
disusun dengan melibatkan lintas 2) Bukti
program dan lintas sector, dengan pertemuan penyusunan rencana lima tahunan
berdasarkan pada rencana strategis dnas bersama lintas program dan lintas sektor:
kesehatan daerah kabupaten/ kota. ( R, daftar hadir, notula, foto kegiatan (berlaku
D,W) untuk rencana lima tahunan yang disusun
c 5
dalam 2 tahun terakhir dari saat survei
akreditasi dilaksanakan.)
Wawancara ;
Kepala Puskesmas, KTU, Tim Manajemen
Puskesmas: penggalian informasi terkait proses
penyusunan rencana lima tahunan katu
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun 1) Rencanan usulan kegiatan (RUK) tahun n
dengan melibatkan lintas program dan (dan n+1 disesuaikan dengan saat
lintas sektor, berdasarkan rencana lima dilangsungkannya survei akreditasi)
tahunan Puskesmas, hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat,
dan hasil analisis data kinerja. (R, D, W).
d 10
kapus,katu
3) Hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyrakat
4) Bukti pertemuan penyusunan RUK bersama
lintas program dan lintas sektor, (minimal
daftar hadir, notula, foto).
Wawancara: Kepala Puskesmas, KTU dan
tim manajemen Puskesmas : penggalian
informasi terkait proses penyusunan RUK
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) 1) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Puskesmas disusun bersama lintas Tahunan, tahun.
program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh dinas 2) Bukti pertemuan penyusunan RPK bersama
kesehatan daerah kabupaten/ kota. (R, Lintas program, minimal melampirkan daftar
e D, W) 0 hadir dan notula yang disertai dengan foto
kegiatan.
Wawancara:
Ka Puskeskasmas, Ka TU, Tim manajemen

Puskesmas tentang penyusunanan RPK kapus,katu
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan 1). Rencana Pelelaksanaan Kegiatan (RPK)
Tahunan
disusun sesuai dengan rencana Bulanan. 2). Hasil pemantauan
pelaksanaan kegiatan tahunan serta capaian kinerja bulanan. 3)
hasil pemantauan dan capaian kinerja Bukti pertemuan penyusuanan RPK bulanan
f bulanan. (R, D, W) 0 minimal melampirkan daftar hadir dan notula
yg disertai foto keg. Wawancara: kepala
Puskesmas, KTU, Tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses
penyusunan RPK bulanan.
para pj
Apabila ada perubahan kebijakan 1) Rencana Lima tahunan dan/atau
pemerintah dan/ atau pemerintah Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) revisi.
daerah dilakukan revisi perencanaan 2)Bukti
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, penyusunan revisi
W). perencanaan, minimal melampirkan daftar
g 0 hadir dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan. Wawancara
Kepala Puskesmas, KTU, dan tim manajemen
Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses revisi
perencanaan para pj
SK ttg penetapan Hak dan Kewajiban pasien @
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan sesuai Nomor SK 800/007-SK/Pusk/2023
1.1.2 a 0
kewajiban pasien (R)
ukp
1) SK ttg Media Komunikasi dan Koordinasi.
2) Bukti sosialisasi
jenis-jenis pelayanan Puskesmas, sesuai
dengan media komunikasi yang ditetapkan.
3) Pengamatan surveior
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan thd : 1. Media informasi
kewajiban pasien serta jenis-jenis tentang hak dan kewajiban pasien.
pelayanan yang disediakan oleh 2. Media
b Puskesmas kepada pengguna layanan 10 informasi tentang jenis-
dan kepada petugas dengan jenis pelayanan Puskesmas.
menggunakan strategi komunikasi yang Wawancara:
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W). KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas.
ukp,ukm
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1) Bukti hasil evaluasi kepatuhan petugas
kepatuhan petugas dalam implementasi dalam implementasi hak dan kewajiban pasien
pemenuhan hak dan kewajiban pasien, serta rencana tindak lanjutnya.
dan hasil sosialisasi jenis-jenis 2) Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh pelayanan Puskesmas serta rencana tindak
Puskesmas kepada pengguna layanan lanjutnya. 3) Bukti Tindak lanjutnya.
(D, O, W). Pengamatan surveior thd kepatuhan petugas
dalam implementasi pemenuhan hak
Wawancara:
1). PJ UKP: penggalian informasi terkait
c 10
evaluasi kepatuhan petugas dalam
implementasi hak dan kewajiban pasien dan
tindak lanjutnya.
2). KTU, PJ UKM dan PJ UKP:

penggalian informasi terkait proses evaluasi
hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan
Puskesmas serta tindak lanjutnya.
Dilakukan upaya untuk memperoleh 1) SK tentang Pengelolaan Umpan

umpan balik pengguna layanan dan Balik dari Pengguna Layanan.
pengukuran kepuasan pasien serta 2)SOP Pengelolaan Umpan Balik dari
penanganan aduan/keluhan dari Pengguna Layanan.
d pengguna layanan maupun tindak 10 3)SOP Pengukuran Kepuasan Pasien.
lanjutnya yang didokumentasikan sesuai 4)SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari
dengan aturan yang telah ditetapkan dan Pengguna Layanan.
dapat diakses oleh publik (R, D, O, W). 5) Bukti umpan balik pengguna layanan
yang diperoleh secara berkala tindak
lanjutnya.
Kepala Puskesmas menetapkan SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan
penanggung jawab dan koordinator Koordinator Pelayanan.@sesuai SK Nomor
1.2 1.2.1 a pelayanan Puskesmas sesuai struktur 10 800/008-SK/Pusk/2023
organisasi yang ditetapkan (R).
Ditetapkan kode etik perilaku yang 1) SK tentang Penetapan Kode

berlaku untuk seluruh pegawai yang Etik Perilaku Pegawai Puskesmas.
bekerja di Puskesmas serta dilakukan Catatan: tata nilai budaya keselamatan dapat
evaluasi terhadap pelaksanaannya dan menjadi bagian dari kode etik perilaku.
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W). 2) Hasil evaluasi pelaksanaan
kode
etik perilaku pegawai.
Catatan: terintegrasi dengan penilaian kinerja
b 10 pegawai.
3). Tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan
kode etik perilaku. Wawancara.
Kepala
Puskesmas, KTU dan para PJ:
penggalian informasi terkait proses dan hasil
evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku
pegawai serta tindak lanjutnya.
kapus,katu
Terdapat kebijakan dan prosedur yang 1) SK tentang Pendelegasian Wewenang
jelas dalam pendelegasian wewenang Manajerial.
manajerial dari kepala Puskesmas Catatan:
kepada penanggung jawab upaya, dari SK Pendelegasian Wewenang Manajerial dapat
penanggung jawab upaya kepada terintegrasi dengan SK Pendelegasian
c koordinator pelayanan, dan dari 10 Wewenang Klinis.
koordinator pelayanan kepada pelaksana 2) SOP tentang Pendelegasian Wewenang
kegiatan (R, D). Manajerial. 3) Surat pendelegasian
wewenang manajerial, jika ada pendelegasian
wewenang manajerial.
katu,ukp
Ditetapkan pedoman tata naskah 1. Pedoman Tata
1.2.2 a Puskesmas (R). 10 Naskah Puskesmas
katu,dc
Ditetapkan kebijakan, 1) SK pedoman/panduan, SOP, kerangka
pedoman/panduan, prosedur, dan acuan kegiatan KMP.
kerangka acuan untuk KMP, 2) SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka
penyelenggaraan UKM serta acuan kegiatan penyelenggaraan UKM.
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan 3). SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka
kefarmasian yang didasarkan pada acuan kegiatan penyelenggaraan UKP,
b 10
ketentuan peraturan perundang- kefarmasian dan laboratorium.
undangan dan/atau berbasis bukti Wawancara: KTU dan
ilmiah terkini (R, W). penanggung jawab upaya:
penyusunan dokumen regulasi.
katu
Dilakukan pengendalian, penataan, dan 1) SOP tentang Pengendalian Dokumen.
distribusi dokumen sesuai dengan 2) SOP tentang Penataan Dokumen
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, 3) SOP tentang Distribusi
W). Dokumen.
Catatan:
yang dimaksud. dengan dokumen
adalah dokumen internal dan dokumen
eksternal. 4) Bukti
pengendalian dan distribusi dokumen: bukti
c 10 penomoran regulasi internal, rekapitulasi
distribusi dokumen, bukti distribusi
dokumen.
Pengamatan surveior terhadap pengendalian,
penataan, dan distribusi dokumen.
Wawancara: KTU dan petugas
yang ditunjuk untuk pengendalian dokumen:
pengendalian, penataan, dan distribusi
dokumen. katu,DC
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan 1. SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan
jaringan pelayanan dan jejaring Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas.
1.2.3 a Puskesmas (R). 10
pj jejaring
Dilakukan identifikasi jaringan Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan
pelayanan dan jejaring di wilayah kerja jejaring
b Puskesmas untuk optimalisasi 10 Puskesmas.
koordinasi dan/atau rujukan di bidang
upaya kesehatan (D). pj jejaring
Disusun dan dilaksanakan program 1) Kerangka acuan
pembinaan terhadap jaringan pelayanan kegiatan pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring Puskesmas dalam rangka pelayanan dan jejaring Puskesmas.
mencapai indikator kinerja pembinaan 2) Jadwal pembinaan
dengan jadwal dan penanggung jawab jaringan pelayanan
yang jelas (R, D, W). dan jejaring Puskesmas.
3) Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
Catatan:
data dukung bukti pelaksanaan
pembinaan disesuaikan dengan jenis kegiatan
yang dilakukan, misalnya pembinaan dalam
c 10 bentuk pertemuan minimal berupa daftar
hadir dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan.
Wawancara PJ Jaringan
Pelayanan dan
Jejaring Puskesmas:
penggalian informasi terkait program,
pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjutnya
terhadap pembinaan jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.
pj jejaring
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1) Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja
terhadap pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
d pembinaan jaringan pelayanan dan 10 Puskesmas.
jejaring Puskesmas (D). 2) Bukti hasil tindak lanjut.
pj jejaring
Dilaksanakan pengumpulan, 1) SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan,
penyimpanan, analisis data, dan dan Analisis Data serta Pelaporan dan
pelaporan serta distribusi informasi Distribusi Informasi.
sesuai dengan ketentuan peraturan 2) SOP tentang Pengumpulan dan
perundang-undangan terkait sistem Penyimpanan Laporan.
informasi Puskesmas (R, D, W). 3) SOP tentang Analisis Data.
4) SOP tentang Pelaporan dan
Distribusi Informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem informasi, maka
SOP poin 2 dan poin 4 menyesuaikan.
5) Bukti pengumpulan dan penyimpanan
laporan.
6) Bukti analisis data.
1.2.4 a 10 7) Bukti pelaporan dan distribusi informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem informasi, maka
bukti pelaksanaan poin 5
dan poin 7 menyesuaikan.
Wawancara: KTU, para PJ, para
Koordinator Pelayanan dan
Pelaksana Kegiatan:
pengumpulan, penyimpanan, dan analisis
data serta pelaporan dan distribusi informasi.
katu pj
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1) Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem
terhadap penyelenggaraan sistem Informasi Puskesmas.
informasi Puskesmas secara periodik (D, 2. Bukti hasil tindak lanjut. Wawancara: KTU
W). dan petugas
Sistem Informasi Puskesmas: penggalian
b 10 informasi terkait proses dan hasil evaluasi
serta tindak lanjut penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas.
katu,pic
Terdapat informasi pencapaian kinerja 1. Bukti pencapaian
Puskesmas melalui sistem informasi kinerja Puskesmas sesuai dengan sistem
Puskesmas (D, O). informasi yang digunakan. Pengamatan
c 10
surveior terhadap penyajian informasi
pencapaian kinerja Puskesmas.
Puskesmas mempunyai prosedur 1. SOP tentang

1.2.5 1 pelaporan dan penyelesaian bila terjadi 10 Pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik.
dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (R).
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi 1. Bukti pelaporan dilema etik.
dilema etik dalam pelayanan UKP dan Wawancara: Kepala Puskesmas:
pelayanan UKM (D, W). penggalian informasi terkait
2 10
dilema etik yang pernah terjadi dan
pelaksanaan pelaporannya.
Terdapat bukti bahwa pimpinan 1) Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai

dan/atau pegawai Puskesmas Puskesmas dalam penanganan/penyelesaian
mendukung penyelesaian dilema etik dilema etik.
dalam pelayanan UKP dan pelayanan Wawancara:Kepala Puskesmas:
UKM dan telah dilaksanakan sesuai penggalian informasi terkait proses
3 regulasi (D, W). 10 penanganan terhadap dilema etik yang pernah
terjadi dan bentuk
dukungan kepala dan/atau pegawai
Puskesmas dalam
penanganan/penyelesaiannya.
Dilakukan analisis jabatan dan analisis 1). Bukti analisis.jabatan.

beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan 2) Bukti analisis beban kerja.
dan ketentuan peraturan perundang- 3) Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar
undangan (D, W). hadir dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan. Wawancara: Kepala Puskesmas dan
1.3 1.3.1 a 10
KTU:
penggalian informasi terkait proses analisis
jabatan dan analisis beban kerja.
katu
Disusun peta jabatan, uraian jabatan 1. Dokumen peta
dan kebutuhan tenaga berdasar hasil jabatan, uraian jabatan, dan dokumen
analisis jabatan dan hasil analisis beban kebutuhan tenaga. Wawancara:
kerja (D, W). Kepala
b 10 Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait
proses penyusunan peta jabatan dan uraian
jabatan serta kebutuhan tenaga. katu
Dilakukan upaya untuk pemenuhan 1. Bukti upaya
kebutuhan tenaga baik dari jenis, pemenuhan tenaga.
jumlah maupun kompetensi sesuai Wawancara Kepala
c dengan peta jabatan dan hasil analisis 10 Puskesmas dan KTU:
beban kerja (D, W). penggalian informasi terkait proses
pemenuhan tenaga dan hasilnya.
katu
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan 1) Surat permohonan
kredensial dan/atau rekredensial tenaga kredensial dan/atau rekredensial.
kesehatan kepada tim kredensial dinas 2) Surat penugasan klinis yang merujuk pada
kesehatan daerah kabupaten/kota dan penetapan kewenangan klinis dari tim
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial dinas kesehatan. daerah
kredensial dan/atau rekredensial sesuai kabupaten/kota
ketentuan yang berlaku (D, W). 3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil
d 10 kredensial dan/atau rekredensial (sesuai
petunjuk teknis kredensial tenaga kesehatan
di puskesmas). Wwawncara:
KepalaPuskesmas:
penggalian informasi terkait proses, hasil, dan
tindak lanjut kredensial
dan/atau rekredensial tenaga kesehatan.
Ada penetapan uraian tugas yang berisi 1. SK tentang Penetapan Uraian Tugas
1.3.2 a tugas pokok dan tugas tambahan untuk 10 Pegawai.
setiap pegawai (R). katu
Ditetapkan indikator penilaian kinerja 1). SK tentang Penetapan Indikator Penilaian
b pegawai (R). 10 Kinerja Pegawai.
katu
Dilakukan penilaian kinerja pegawai 1. SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai.
minimal setahun sekali dan tindak 2). Hasil penilaian
lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai kinerja pegawai.
dengan mekanisme yang telah 3) Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian
ditetapkan (R, D, W). kinerja pegawai. Wawancara: KTU:
c 10
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian
kinerja pegawai.
katu
Ditetapkan indikator dan mekanisme 1) SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan
survei kepuasan pegawai terhadap Pegawai.
d penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, 10 2) SOP tentang Survei Kepuasan Pegawai.
laboratorium, dan kefarmasian serta
kinerja pelayanan Puskesmas (R). katu
Dilakukan pengumpulan data, analisis 1) Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan
dan upaya perbaikan dalam rangka pegawai. 2) Jadwal
meningkatkan kepuasan pegawai sesuai pelaksanaan survei kepuasan pegawai
kerangka acuan (R, D, W). 3) Instrumen survei kepuasan
pegawai.
4) Bukti pengumpulan data dan analisis hasil
e 10
survei kepuasan pegawai.
5) Bukti upaya perbaikan.
Wawancara: KTU:
pengumpulan data, analisis hasil survei
kepuasan pegawai, dan upaya perbaikannya. katu
Tersedia informasi mengenai peluang 1. Bukti informasi peluang peningkatan
untuk meningkatkan kompetensi bagi kompetensi pegawai.
1.3.3 a 10
semua tenaga yang ada di Puskesmas
(D). katu
Ada dukungan dari manajemen bagi 1. RUK yang mencantumkan kegiatan
semua tenaga yang ada di Puskesmas peningkatan kompetensi pegawai.
untuk memanfaatkan peluang tersebut Wawancara: Kepala
b (R, W). 10 Puskesmas, KTU:
penggalian informasi terkait bentuk dukungan
dalam peningkatan kompetensi pegawai.
katu
Jika ada tenaga yang mengikuti 1) SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan
peningkatan kompetensi, dilakukan Kompetensi Pegawai. 2)
evaluasi penerapan terhadap hasil Bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan
peningkatan kompetensi tersebut di kompetensi yang
tempat kerja (R, D, W). dilakukan oleh pegawai.
3). Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan
kompetensi yang
c 10 diikuti pegawai.
Wawancara: KTU dan pegawai
yang mengikuti peningkatan kompetensi:

evaluasi terhadap hasil peningkatan
kompetensi yang diikuti pegawai.
katu
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen 1) SK tentang Kelengkapan Isi
kepegawaian yang lengkap dan mutakhir Dokumen Kepegawaian.
untuk tiap pegawai yang bekerja di 2) SOP tentang Pengumpulan
Pukesmas, serta terpelihara sesuai Dokumen Kepegawaian. 3)
dengan prosedur yang telah ditetapkan Dokumen kepegawaian tiap pegawai.
(R, D, O, W). Catatan: dokumen
kepegawaian dapat
dalam bentuk cetak dan/atau digital.
1.3.4 a 10 Pengamatan
surveior terhadap
dokumen kepegawaian tiap pegawai serta
kesesuaian kelengkapan dan kemutakhiran
isinya.
Wawancara: KTU:
pengumpulan dan pengelolaan dokumen
kepegawaian. katu
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1) Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan
secara periodik terhadap kelengkapan pemutakhiran data kepegawaian.
dan pemutakhiran dokumen 2) Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
kepegawaian (D, W). kelengkapan dan pemutakhiran data
kepegawaian. Wawancara: KTU:
b 10
evaluasi kelengkapan dan pemutakhiran data
kepegawaian serta tindak lanjutnya
katu
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai 1) Kerangka acuan kegiatan orientasi pegawai.
kerangka acuan yang disusun (R, D, W). 2). Bukti pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai
Wawancara: KTU dan pegawai yang mengikuti
1.3.5 a 10 orientasi:
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai baru
dan pegawai alih tugas.
katu
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1) Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan
terhadap pelaksanaan orientasi pegawai orientasi pegawai.
(D, W). 2) Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.
b 10 wawancara: KTU:
penggalian informasi terkait hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai baru
dan pegawai alih tugas serta tindak
lanjutnya. katu
Ditetapkan petugas yang bertanggung 1) SK tentang penetapan koordinator atau tim
jawab terhadap program K3 dan program K3 yang terintegrasi dengan SK Penanggung
K3 Puskesmas serta dilakukan evaluasi Jawab dan Koordinator Pelayanan pada
terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, Kriteria 1.2.1.
W). 2) SK tentang penetapan program K3 yang
terintegrasi dengan SK Jenis Pelayanan pada
1.3.6 a 10 Kriteria 1.1.1.
3) Dokumen program K3.
4) Bukti evaluasi program K3.
Wawancara: Koordinator atau Tim K3:
penggalian informasi terkait pelaksanaan
program-program K3 dan hasil evaluasinya.
pj
Dilakukan pemeriksaan kesehatan 1. RUK dan RPK yang
secara berkala terhadap pegawai untuk mencantumkan kegiatan pemeriksaan
menjaga kesehatan pegawai sesuai kesehatan berkala bagi pegawai.
dengan program yang telah ditetapkan 2) Bukti hasil pemeriksaan
oleh kepala Puskesmas (R, D, W). berkala kesehatan pegawai.
b 10 Wawancara : Koordinator atau
Tim K3:
pelaksanaan pemeriksaan berkala kesehatan
pegawai.
pj
Ada program dan pelaksanaan imunisasi 1) RUK dan RPK yang
bagi pegawai sesuai dengan tingkat mencantumkan kegiatan imunisasi bagi
risiko dalam pelayanan (R, D, W). pegawai 2)
Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan.
3) Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.
c 10
Wawancara:
Koordinator atau
Tim K3:
pelaksanaan imunisasi bagi pegawai. pj
Apabila ada pegawai yang terpapar 1).Bukti pelaksanaan konseling terhadap
penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera pegawai.
d akibat kerja, dilakukan konseling dan 10 2) Bukti tindak lanjut hasil
tindak lanjutnya (D, W). konseling terhadap pegawai.
Wawancara: Koordinator atau pj
Terdapat petugas yang bertanggung 1) SK penetapan penanggung jawab MFK yang
jawab dalam MFK serta tersedia program terintegrasi dengan SK penanggung jawab
MFK yang ditetapkan setiap tahun pada kriteria 1.2.1
1.4 1.4.1 a berdasarkan identifikasi risiko (R). 10 2) SK penetapan program MFK yang
terintegrasi dengan SK Jenis-Jenis Pelayanan
pada Kriteria 1.1.1
katu
Puskesmas menyediakan akses yang Pengamatan surveior terhadap pengaturan
mudah dan aman bagi pengguna ruang yang aman apakah mengakomodasi
layanan dengan keterbatasan fisik (O, Pengguna layanan yang dengan keterbatasan
W). fisik seperti menyediakan hendrel pegangan
tangan pada kamar mandi, jalur kursi roda dll
Wawancara:
b 10 PJ mutu,
koordinator MFK dan pasien:
penggalian informasi tentang akses layanan
yang mudah dan
aman bagi pengguna yang keterbatasan fisik
pj
Dilakukan identifikasi terhadap area- 1. Bukti identifikasi terhadap area beresiko
area berisiko (D, W). pada keselamatan dan keamanan fasilitas
Wawancara: PJ
c 10 mutu, koordinator MFK
penggalian informasi terkait dasar penetapan
area beresiko pada keselamatan dan
keamanan fasilitas pj
Disusun daftar risiko (risk register) yang 1) Daftar risiko (risk register) program MFK.
mencakup seluruh lingkup program MFK Catatan: terintegrasi dengan daftar risiko
d (D). 10 pada program
manajemen risiko.
pj
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per 1) Bukti evaluasi dari pelaksanaan program
triwulan terhadap pelaksanaan program MFK
MFK (D). 2) Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan
evaluasi program MFK.
e 10 Catatan:
Pemenuhan huruf d) meliputi angka (1)
sampai dengan angka
(7) sesuai pada pokok pikiran
pj
Dilakukan identifikasi terhadap 1. SOP identifikasi pengunjung, petugas dan
pengunjung, petugas dan pekerja alih pekerja alih daya. Pengamatan surveior
daya (outsourcing) (R, O, W). terkait identifikasi kepada pengunjung,
petugas dan pekerja alih daya sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan Puskesmas
Petugas,
1.4.2 a 10 Wawancara: pengunjung dan pekerja alih
daya: penggalian informasi terkait
pelaksanaan identifikasi pengunjung, petugas
dan pekerja alih daya
pj
Dilakukan inspeksi fasilitas secara 1) SOP inspeksi fasilitas
berkala yang meliputi bangunan, 2). Bukti hasil inspeksi fasilitas
prasarana dan peralatan (R, D, O, W). sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di
Puskesmas
Pengamatan surveior terkait
hasil pemeliharaan fasilitas termasuk
penyediaan mendukung keamanan dan
fasilitas seperti penyediaan closed circuit
b 10 television (CCTV), alarm, alat pemadam api
ringan (APAR), jalur evakuasi, titik kumpul,
rambu-rambu mengenai keselamatan dan
tanda-tanda pintu darurat.
Wawancara: Koordinator MFK
Penggalian informasi terkait pelaksanaan
pemeliharaan fasilitas yang ada di Puskesmas
pj
Dilakukan simulasi terhadap kode 1) Bukti hasil simulasi terhadap kode
darurat secara berkala (D, O, W, S). darurat (kode merah dan kode biru)
minimal melampirkan daftar hadir dan
foto2 kegiatan simulasi.
Catatan: khusus untuk
simulasi kode biru minimal berupa
pemberian Bantuan Hidup Dasar (BHD).
Pengamatan surveior
terhadap kode darurat yang ditetapkan
c 10 dan diterapkan di Puskesmas
Wawancara: Petugas Puskesmas:
penggalian informasi terkait dengan
pelaksanaan kode darurat yang di
tetapkan oleh Puskesmas
Simulasi: Surveior meminta
petugas untuk melakukan simulasi kode
darurat (kode merah dan kode biru) yang
ditetapkan oleh Puskesmas
Dilakukan pemantauan terhadap 1) Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi

pekerjaan konstruksi terkait keamanan bangunan) yang dilakukan oleh Tim PPI
dan pencegahan penyebaran infeksi (D, bekerja sama dengan Tim MFK serta dengan
O, W). multidisplin lainnya Pengamatan
surveior terhadap:
Hasil pelaksanaan ICRA bangunan (jika ada
renovasi bangunan) Wawancara:
d 10 Koordinator PPI
dan Koordinator MFK:
penyusunan ICRA bangunan (jika dilakukan
renovasi bangunan)
pj
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah 1. Daftar
1.4.3 a B3 (D). 10 inventarisasi B3 dan limbah B3
pj
Dilaksanakan manajemen B3 dan 1) SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas
limbah B3 (R, D, W). 2) Bukti
pelaksanaan program manajemen B3 dan
limbah B3 yang meliputi (huruf (a) sampai
dengan huruf (f) sesuai pada pokok pikiran
angka (2)
b 10 kriteria 1.4.1)
Wawancara: Petugas yang
bertanggung jawab terhadap pengelolaan B3
dan limbah B3:

pengelolaan B3 dan limbah B3 pj
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan 1) Izin IPAL
peraturan perundang-undangan (D, O, Pengamatan surveior terhadap penyediaan
c 10
W). IPAL sesuai dengan surat izin
pj
Apabila terdapat tumpahan dan/atau 1) Bukti dilakukan penanganan awal oleh
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah petugas.
B3, dilakukan penanganan awal, Bukti hasil pelaporan dan hasil analisis dari
pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya penanganan paparan/pajanan B3 atau
d (D, O, W). 10 limbah
B3 sesuai dengan regulasi yang telah
ditetapkan Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut dari hasil pj
pelaporan dan analisis.
Pengamatan surveior: ketersedian spill kit
untuk penanganan tumpahan limbah B3
Wawancara: Petugas kebersihan/
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya Hasil indentifikasi resiko bencana di
bencana internal dan eksternal sesuai Puskesmas/ Hazard Vulnerability
1.4.4 a 10
dengan letak geografis Puskesmas dan Assessment (HVA).
akibatnya terhadap pelayanan (D). pj
Dilaksanakan manajemen kedaruratan 1. Bukti pelaksanaan
dan bencana (D, W). program manajemen kedaruratan dan
bencana yang meliputi huruf (a) sampai
dengan huruf (g) sesuai pada pokok pikiran
b 10 angka 3) pada kriteria 1.4.1
Wawancara: Petugas Puskesmas,
pasien dan pengunjung:
penggalian informasi terhadap penerapan
manajemen kedaruratan dan bencana
pj
Dilakukan simulasi dan evaluasi 1) Bukti pelaksanaan simulasi (minimal
tahunan terhadap manajemen melampirkan daftar hadir dan foto kegiatan
kedaruratan dan bencana yang telah simulasi dan laporan)
disusun, dan dilanjutkan dengan 2) Bukti hasil evaluasi tahunan 3). Bukti
debriefing setiap selesai simulasi. (D, W). pelaksanaan debriefing setiap selesai simulasi
(minimal melampirkan daftar hadir, foto
c 10 kegiatan dan laporan) Wawancara
Petugas Puskesmas:
penggalian informasi kepada pelaksanaan
simulasi, evaluasi dan debriefing setiap selesai
simulasi
pj
Dilakukan perbaikan terhadap 1) Bukti rencana perbaikan program
manajemen kedaruratan dan bencana manajemen kedaruratan dan bencana sesuai
d sesuai hasil simulasi dan evaluasi 10 hasil simulasi
tahunan. (D). 2) Bukti hasil evaluasi tahunan
pj
Dilakukan manajemen pengamanan 1). Bukti pelaksanaan program manajemen
kebakaran (D, O, W). pengamanan sesuai huruf (a) sampai dengan
huruf (d) pada angka (4) sesuai pokok pikiran
kriteria 1.4.1 Pengamatan
surveior terhadap penerapan pengamanan
yang ditetapkan oleh Puskesmas seperti
1.4.5 a 10 penerapan resiko kebakaran, penyediaan
proteksi kebakaran baik aktif mau pasif, dan
himbauan dilarang merokok
Wawancara Petugas Puskesmas:
penerapan manajemen risiko kebakaran
pj
Dilakukan inspeksi, pengujian dan 1) Bukti pelaksanaan
pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, dan hasil inspeksi/ pengujian.
alarm, jalur evakuasi, serta 2. Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur
keberfungsian alat pemadam api (D, O). evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam
b 10 api Pengamatan surveior
terhadap alat deteksi dini, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api
pj
Dilakukan simulasi dan evaluasi 1) Bukti pelaksanaan simulasi minimal
tahunan terhadap manajemen menyertakan notula dan foto- foto kegiatan
pengamanan kebakaran (D, W, S). simulasi
2) Bukti evaluasi tahunan terhadap program
manajemen pengamanan kebakaran
c 10 Wawncara Petugas
Puskesmas, pengunjung:
penggalian informasi terhadap sistem
pengamanan kebakaran. Simulasi Petugas
Puskesmas melakukan simulasi pengamanan
kebakaran
pj
Ditetapkan kebijakan larangan merokok 1) SK tentang larangan merokok bagi petugas,
bagi petugas, pengguna layanan, dan pengguna layanan, dan pengunjung di area
pengunjung di area Puskesmas (R, O, W). Puskesmas Pengamatan terhadap
penerapan
d 10 kebijakan larangan merokok di Puskesmas
Wawancara Kepada petugas
dan pengunjung :
penggalian informasi terkait kebijakan
larangan merokok
pj
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan
1.4.6 a sesuai dengan ASPAK (D). 10 ASPAK.
bend brg
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi 1) Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam
staf dalam mengoperasikan alat mengoperasikan alat kesehatan tertentu
kesehatan tertentu (D, W). (contoh
pengajuan pelatihan mengoperasional- kan
b 10 alat ke dinas kesehatan)
Wawancara Petugas yang
bertanggungjawab dalam mengoperasikan
alat:
penggalian informasi tentang mengoperasikan
alat kesehatan tertentu bend brg
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi 1) SOP pemeliharaan alat kesehatan
terhadap alat kesehatan secara periodik 2) Jadwal pemeliharaan
(R, D, O, W). alat
3) Bukti pemeliharaan alat kesehatan
4) Bukti kalibrasi alat kesehatan
Catatan:
Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh
Dinkes
Kab/Kota, maka Puskesmas cukup
menyerahkan surat permohonan pengajuan
c 10 kalibrasi beserta notula pembahasan tentang
kalibrasi (notula lokokarya bulanan dan/ atau
pertemuan tinjauan manajemen)
Pengamatan surveior terhadap alat
kesehatan yang dilakukan pemeliharaan dan
kalibrasi Wawancara: Petugas
yang bertanggung jawab terhadap
pemeliharaan dan kalibrasi alat kesehatan:
penggalian informasi terkait pemeliharaan
dan kalibrasi alat kesehatan
bend brg
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas 1. Daftar inventarisasi sistem utilitas
1.4.7 a sesuai dengan ASPAK (D). 10
bend brg
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas 1). SOP pelaksanaan manajemen sistem utilitas
dan sistem penunjang lainnya (R, D). dan sistem penunjang lainnya.
b 10 2). Bukti pelaksanaan program
manajemen utilitas dan sistem penunjang
lainnya
bend brg
Sumber air, listrik, dan gas medik Pengamatan surveior terhadap
beserta cadangannya tersedia ketersediaan sumber air, listrik, dan gas
c selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di 10 medik beserta cadangannya tersedia selama 7
Puskesmas (O). hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas
bend brg
Ada rencana pendidikan manajemen 1). Usulan peningkatan
fasilitas dan keselamatan bagi petugas kompetensi tenaga Puskesmas terkait MFK
1.4.8 a 10
(R). yang teringrasi dengan Kriteria 1.3.3
bend brg
Dilakukan pemenuhan pendidikan 1). Bukti pelaksanaan pemenuhan program
manajemen fasilitas dan keselamatan pendidikan manajemen fasilitas dan
bagi petugas sesuai rencana (D, W). keselamatan bagi
petugas
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, Petugas
b 10 yang mendapatkan pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan:
penggalian informasi terkait pemenuhan
program pendidikan MFK bagi petugas.
bend brg
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1) Bukti evaluasi program pendidikan
perbaikan pelaksanaan pemenuhan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
pendidikan manajemen fasilitas dan petugas Puskesmas
keselamatan bagi petugas (D, W). 2). Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan
hasil evaluasi Wawancara Kepala
c 10 Puskemas,
KTU, petugas yang mendapatkan pendidikan
MFK:
penggalian informasi terkait
evaluasi dan tindaklanjut program
pendidikan manajemen fasilitas dan bend brg
keselamatan bagi petugas Puskesmas
Ditetapkan kebijakan dan prosedur 1) SK Penetapan Pengelola Keuangan.
manajemen keuangan dalam 2) SK Pengelolaan
1.5 1.5.1 a pelaksanaan pelayanan Puskesmas serta 10 Keuangan.
petugas pengelola keuangan Puskesmas 3) SOP Pengelolaan Keuangan.
dengan kejelasan tugas, tanggung jawab,
dan wewenang (R). bend brg
Dilaksanakan pengelolaan keuangan 1) Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/
sesuai dengan kebijakan dan prosedur semesteran/tahunan.
manajemen keuangan yang telah Pengamatan surveior terhadap
ditetapkan (D, O, W). kesesuaian pengelolaan keuangan yang
dilaksanakan oleh pengelola keuangan
dengan SK dan SOP. Wawancara
a) Pengelola Keuangan:
b 10 penggalian informasi terkait proses
pengelolaan keuangan,
b) Kepala Puskesmas:
pengelolaan keuangan oleh pengelola
keuangan.
bend pengeluaran
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas 1) SK indikator kinerja Puskesmas
sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang
1.6 1.6.1 a disediakan dan kebijakan pemerintah 10 disediakan dan kebijakan pemerintah pusat
pusat dan daerah (R). dan daerah
Dilakukan pengawasan, pengendalian, 1) SK tentang pengawasan,
dan penilaian terhadap kinerja pengendalian dan penilaian kinerja
Puskesmas secara periodik sesuai 2) SOP Pemantauan dan evaluasi
dengan kebijakan dan prosedur yang 3) SOP Supervisi
ditetapkan, dan hasilnya 4) SOP Lokakarya mini
diumpanbalikkan kepada lintas program 5) SOP Audit internal
dan lintas sektor (R, D, W). 6) SOP Pertemuan tinjauan manajemen.
7) Bukti pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja secara periodik sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan, antara lain :
a) Bukti pelaksanaan pemantauan dan
b 10 evaluasi
b) Bukti pelaksanaan supervisi
c) Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
d) Bukti audit
internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan manajemen.
Wawancara
Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ
Mutu:
kinerja secara periodik
katu
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1) Bukti hasil evaluasi, 2) Bukti
terhadap hasil pengawasan, tindak lanjut terkait hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja pengendalian, dan penilaian kinerja secara
terhadap target yang ditetapkan dan periodik,
hasil kaji banding dengan Puskesmas 3) Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut
lain (D, W). yang dilakukan Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan
tim manajemen Puskesmas:
c 10
penggalian informasi tentang pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji
banding dengan Puskesmas lain
Dilakukan analisis terhadap hasil 1) Bukti hasil analisis terkait hasil

pengawasan, pengendalian, dan pengawasan, pengendalian, dan penilaian
penilaian kinerja untuk digunakan kinerja secara periodik untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing- dalam perencanaan masing-masing pelayanan
masing upaya Puskesmas, dan untuk dan perencanaan Puskesmas
perencanaan Puskesmas (D, W). Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan
d 10 tim manajemen Puskesmas:
analisis kegiatan pengawasan, pengendalian
dan penilaian kinerja untuk perencanaan
kegiatan masing- masing pelayanan dan
perencanaan Puskesmas berikutnya
katu
Hasil pengawasan dan pengendalian 1) Bukti perbaikan kinerja dari hasil
dalam bentuk perbaikan kinerja pengawasan dan pengendalian yang
disediakan dan digunakan sebagai dasar dituangkan ke dalam RPK
untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan
kegiatan Puskesmas dan revisi rencana (revisi RPK bulanan) Wawancara
pelaksanaan kegiatan bulanan (D, W). Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ
e 10 Mutu dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait dengan dasar
perbaikan kinerja pelaksanaan kegiatan dan
revisi perencanaan kegiatan bulanan
berdasarkan hasil pengawasan dan
pengendalian
katu
Hasil pengawasan, pengendalian, dan 1. Dokumen PKP
penilaian kinerja dibuat dalam bentuk
f laporan penilaian kinerja Puskesmas 10
(PKP), serta upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (D). katu
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan 1) Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan
triwulanan secara konsisten dan periodik 2)Notula Lokmin bulanan dan triwulanan
untuk mengomunikasikan, yang disertai foto
mengoordinasikan, dan kegiatan
mengintegrasikan upaya-upaya 3) Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan
1.6.2 a Puskesmas (D, W). 10 4) Daftar Hadir Lokmin bulanan dan
triwulanan
Wwancara Kepala Puskesmas, KTU dan
penanggung jawab Upaya Puskesmas:
Lokmin secara priodik
katu
Dilakukan pembahasan permasalahan 1) Notula lokmin yang berisi pembahasan
dan hambatan dalam pelaksanaan permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, serta rekomendasi tindak kegiatan, dan rekomendasi
lanjut dalam lokakarya mini bulanan tindak lanjut
dan triwulanan (D, W). Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU dan penanggung
b 10 jawab Upaya Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pembahasan permasalahan dan hambatan
pelaksanaan kegiatan
katu
Dilakukan tindak lanjut terhadap 1) Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana
rekomendasi lokakarya mini bulanan kegiatan berdasarkan rekomendasi hasil
dan triwulanan dalam bentuk perbaikan lokmin bulanan dan triwulanan
pelaksanaan kegiatan (D, W). Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU dan penanggung jawab
c 10 Upaya Puskesmas:
penggalian informasi tentang tindak lanjut
hasil rekomendasi lokmin
katu
Kepala Puskesmas membentuk tim audit 1. SK tim audit Internal beserta
internal dengan uraian tugas, wewenang, uraian tugas dan tanggung jawab yang dapat
dan tanggung jawab yang jelas (R). terintegrasi dengan SK
1.6.3 a 10 penanggungjawab upaya pelayanan di
Puskesmas pada kriteria 1.2.1
Disusun rencana program audit internal 1) KAK audit internal 2)
tahunan yang dilengkapi kerangka Rencana audit internal (audit plan),
acuan dan dilakukan kegiatan audit 3) Bukti pelaksanaan audit internal,
internal sesuai dengan rencana yang 4). Instrumen audit internal
telah disusun (R, D, W). Catatan: Penyusunan rencana audit sampai
b 10 dengan pelaksanaan audit, dilakukan secara
priodik. Wwancara PJ Mutu,
Koordinator Audit Internal dan auditor
internal:
audit internal
Ada laporan dan umpan balik hasil audit 1) Laporan hasil audit internal
internal kepada kepala Puskesmas, tim 2) Bukti umpan balik hasil audit internal
mutu, pihak yang diaudit dan unit kepada Kepala Puskesmas, tim mutu
terkait (D, W). Puskesmas, pihak yang diaudit dan unit
c 10 terkait Wawancara PJ Mutu,
Koordinator Audit Internal dan auditor
internal:
penggalian informasi tentang laporan dan
umpan balik hasil audit internal
Tindak lanjut dilakukan terhadap 1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan
temuan dan rekomendasi dari hasil audit rekomendasi hasil audit internal
internal, baik oleh kepala Puskesmas, Wawancara PJ Mutu, Koordinator Audit
d penanggung jawab maupun pelaksana 10 Internal, auditor internal dan pihak yang
(D, W). diaudit:
penggalian informasi tentang tindaklanjut
hasil audit
Kepala Puskesmas bersama dengan tim 1) Jadwal pertemuan tinjauan manajemen
mutu merencanakan pertemuan 2) Undangan pertemuan tinjauan manajemen
tinjauan manajemen dan pertemuan 3) Notula hasil pertemuan tinjauan
tinjauan manajemen tersebut dilakukan manajemen yang disertai dengan foto kegiatan
dengan agenda sebagaimana tercantum 4. Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan
dalam pokok pikiran (D, W). manajemen
e 10 Wawancara Kepala Puskesmas, PJ Mutu,
tim mutu Puskesmas, dan petugas
Puskesmas:
pertemuan tinjauan manajemen
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan 1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut

manajemen ditindaklanjuti dan rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
dievaluasi (D, W). manajemen Wawancara
f 10 Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu
Puskesmas, dan petugas Puskesmas:
penggalian informasi tentang tindaklanjut
rekomendasi pertemuan tinjauan manajemen
Terdapat penetapan organisasi 1) SK Kepala Dinas
Puskesmas sesuai dengan ketentuan Kesehatan tentang organisasi Puskesmas
peraturan perundang-undangan (R). yang dilengkapi dengan kejelasan tugas,
1.7 1.7.1 a 10 wewenang, dan tanggung jawab serta tata
hubungan kerja dan persyaratan jabatan
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 1) SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB
menetapkan kebijakan dan jadwal 2). Jadwal program
pembinaan terpadu Puskesmas secara pembinaan TPCB Wawancara TPCB
b periodik (R, D, W). 10 dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang TPCB dan jadwal
pembinaan
Ada bukti bahwa dinas kesehatan 1) Hasil SelfAssesment (SA) Puskesmas
daerah kabupaten/ kota melaksanakan 2) Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas
pembinaan secara terpadu melalui TPCB sebagai bahan pembinaan
sesuai ketentuan, kepada Puskesmas 3) Surat Tugas TPCB
secara periodik, termasuk jika terdapat 4) Dokumen pelaporan hasil pembinaan
pembinaan teknis sesuai dengan TPCB, termasuk laporan pembinaan teknis
c pedoman (D, W). 10 bila anggota TPCB ada yang melakukan
pembinaan teknis
Wawancara TPCB dinas kesehatan
Kab/Kota:
pembinaan oleh TPCB
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan 1) Bukti penyampaian laporan hasil

hasil pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan oleh TPCB kepada Kepala Dinas
pembinaan teknis oleh masing-masing Kesehatan Kab/Kota, termasuk laporan oleh
bagian di dinas kesehatan, kepada tim teknis jika ada pembinaan teknis
kepala dinas kesehatan daerah berdasarkan hasil pembinaan TPCB.
kabupaten/kota dan memberikan 2) Bukti umpan balik laporan hasil
umpan balik kepada Puskesmas (D, W). pembinaan kepada Puskesmas yang
d 10 disampaikan secara resmi.
Wawancara Tim TPCB dinas kesehatan
Kab/Kota:
penggalian informasi tentang laporan
pembinaan oleh TPCB kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kab/Kota, termasuk jika ada
pembinaan teknis serta umpan balik hasil
pembinaan kepada Puskesmas.
Ada bukti bahwa TPCB melakukan 1) RUK Puskesmas yang mengacu

pendampingan penyusunan rencana pada rencana lima tahunan Puskesmas RPK
usulan kegiatan dan rencana Puskesmas 2) Bukti hasil
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang pendampingan
mengacu pada rencana lima tahunan penyusunan rencana usulan kegiatan
Puskesmas (R, D, W). Puskesmas dan rencana pelaksanaan
kegiatan minimal melampirkan:
a) Surat tugas TPCB untuk pendampingan
penyusunan RUK, RPK Puskesmas
b) Notula dengan menyertakan foto kegiatan
pendampingan
e 10
penyusunan RUK dan RPK
c) Daftar hadir
Wawancara TPCB Dinas Kesehatan
Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan tim
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang pendampingan
penyusunan RUK dan RPK Puskesmas
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti 1) Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin
hasil pelaksanaan lokakarya mini dan dan pertemuan tinjauan manajemen
pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas oleh TPCB yang disampaikan
Puskesmas yang menjadi secara resmi.
kewenangannya dalam rangka Wawancara TPCB dinas kesehatan Kab/Kota,
f membantu menyelesaikan masalah 10 Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan PJ
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan Mutu:
di tingkat Puskesmas (D, W). penggalian informasi tentang tindaklanjut
yang dilakukan oleh TPCB
berdasarkan hasil
lokmin dan pertemuan tinjauan manajemen
Puskesmas.
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi 1) Bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas
dan memberikan umpan balik hasil 2) Bukti umpan balik pemantauan dan
pemantauan dan evaluasi evaluasi kinerja Puskesmas Wawancara
penyelenggaraan pelayanan di TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kepala
g Puskesmas secara berkala (D, W). 10 Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan:
verifikasi dan umpan balik evaluasi kinerja
Puskesmas
Puskesmas menerima dan 1) Bukti Puskesmas menerima dan

menindaklanjuti umpan balik hasil menindaklanjuti hasil umpan balik hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja oleh pembinaan
TPCB (D, W) 2) Bukti Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti hasil umpan balik hasil
evaluasi kinerja Wawancara Kepala
h 10 Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan, petugas
Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan tindaklanjut hasil pembinaan
dan evaluasi kinerja yang disampaikan oleh
TPCB dinas
kesehatan kab/kota.
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF &
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
2.1 2.1.1 a
b
c
d
2.1.2 a
2.1.3 a
d
2.2 2.2.1 a
2.2.2 a
2.3 2.3.1 a
2.4 2.4.1 a
b
c
2.5 2.5.1 a
2.5.2 a
b
2.5.3 a
2.6 2.6.1 a
b
2.6.2 a
2.6.3 a
b
c
2.6.4 a
2.6.5 a
b
c
2.7 2.7.1 a
2.8.1 a
b
2.8 2.8.2 a
d
e
2.8.3 a
2.8.4 a
e
M YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
alan / Rawat Inap)
ELEMEN PENILAIAN SKOR
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyaraka
0
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat di
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisi
0
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang disusu
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan 0

Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan UK
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing pelay

0
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegi

0
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan U
0
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UK
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal

0
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang dipero

0
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun r

0
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok masya

0
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk m

0
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koord
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pela
0
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pela
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaks
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data P

0
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks kelu
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM, ko
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
0
terkait (D, W).
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UK
0
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordi
0
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana

0
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan p
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada seti
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melak
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan

0
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan Germas

0
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang mel

0
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan indiv

0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksan

0
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Pr

0
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambu

0
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanj 0
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
0
disertai dengan analisisnya (R, D, W).
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambun

0
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepad
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Ke

0
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 0

0
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanj

0
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial giz

0

0

0
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala pu
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pe

0
0
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan ses

0
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembanga

0
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemant
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
0
Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelay
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Pusk 0
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas m
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas m
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 0
(D, W).
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan

0
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan ha
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). 0
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan 0
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyes
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

0
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melak
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan

serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 0
program. (D,W)

0
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas

0
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 0
secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dina

0
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , koordinator p
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasa

0
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehat

0
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan d

0
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

0
FAKTA DAN ANALISIS
1. SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
2. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM .3. Bukti hasil
identifikasi kebutuhan mamsyarakat, klp
masyarakat,keluarga, individu yg merupakan sasaran
UKM sesuai yg ditetapkan oleh puskesmas, 4. Data
dukung identifikasi sesuai dg metode yg dipilih untuk
melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu, seperti yang dituangkan dalam Pokok Pikiran
1.
Misal jika dalam bentuk pertemuan dengan tokoh
masyarakat, maka minimal melampirkan: undangan,
daftar hadir, notula, dan foto yg disertakan.
WAWANCARA : Ka. Pusk,PJ UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana UKM, PENGGALIAN informasi
terkait kebutuhan dan harapan masyarakat.
1. Bukti analisis hasil identifikasi
2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis
3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas program &
lintas sektor, minimal melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
Catatan:
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form
WAWANCARA : Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
Pelayanan UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM serta lintas sektor:
Penggalian informasi terkait
proses analisis yang sudah
dilakukan terhadap hasil
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat yang
sudah diperoleh
1.SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang merupakan

bagian
dari SK Indikator Kinerja Puskesmas (lihat kriteria 1.6.1)
2. Capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah
dilengkapi dengan analisis, dengan
memperhatikan hasil PIS PK.
Pelaksanaan analisis agar
mengacu pada pedoman
manajemen Puskesmas.
3. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis.
4. Bukti keterlibatan lintas program &lintas sektor,
minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
Catatan:
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form. WAWANCARA
Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM, serta lintas
sektor:
proses analisis yang sudah
dilakukan berdasarkan
capaian kinerja dengan
memperhatikan hasil PIS PK
1. RUK yang menunjukkan hasil
rumusan dari EP b dan EP c . WAWANCARA Kepala
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
pelayanan UKM:
hasil RUK yang
disusun.
a. SK Kepala Puskesmas tentang

fasilitasi pemberdayaan
masyarakat
2. SOP tentang fasilitasi
pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan Puskesmas.
3. KAK Kegiatan Fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat 4. RUK & RPK, yang
mengakomodir kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
mengacu pada pokok pikiran
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat
2. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1 bersama
dengan masyarakat.
Catatan: Bukti kesepakatan
disesuaikan dengan kegiatan
yang dilakukan saat menyusun RUK & RPK.
WAWANCARA Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
1. Bukti pelaksanaan keterlibatan
masyarakat:
2. RPK yang memuat kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
3. Bukti keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan pemberdayaan
sesuai
1. Buktiangka
hasil 1evaluasi
mulai dari
kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK
Puskesmas.
RPKB masing-masing pelayanan UKM
KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK pelayanan

UKM
RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai

dengan dasar dilakukanperubahan.
Contoh dasar dilakukan
perubahan:Pada tahun 2020
terjadi pandemic covid-19 dan
Puskesmas diminta untuk menyusun kegiatan terkait
1. Bukti ketersediaan jadwal dan
informasi pelayanan UKM
Puskesmas
2. Bukti kesepakatan jadwal bersama sasaran,
masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
Bukti dilakukan penyampaian
informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM sesuai
dengan
regulasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas. WAWANCARA Kepala
Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal
bilamana
terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan, sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Puskesmas, bisa
melalui papan
Bukti hasil informasi,
identifikasi leaflet,
umpan WAWANCARA
balik : Kepala
sesuai dengan
metode umpan balik yang ditetapkan oleh Puskesmas.
WAWANCARA Kepala Puskesmas, PjUKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
UKM:
1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada
EP "a"
2. Bukti rencana tindaklanjut dari
hasil analisis.
Catatan: Pemenuhan
1. Bukti hasil EP 'a"
tindaklanjut
umpan balik dan keluhan
2. Bukti hasil evaluasi dari
tindaklanjut. WAWANCARA : Kepala
1. SK Media komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas (lihat
bab I)
2. SOP Komunikasi dan koordinasi
Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
sebagaimana yang disebutkan dalam pokir 2 dengan
melihat implementasi berdasarkan regulasi yang telah
ditetapkan Puskesmas. WAWANCARA : Kepala
1. Jadwal pembinaan
2. Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan, minimal
melampirkan notula atau
catatan hasil pembinaan.. WAWANCARA : Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
1. Hasil identifikasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
2. Hasil analisis terhadap
identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM yang telah
Bukti pelaksanaan tindaklnajut
berdasarkan rencana tindak lanjut yang telah dituliskan
pada
angka 3 EP "b" . WAWANCARA: Pj UKM,
1. Bukti hasil pelaksanaan
evaluasi terhadap pelaksanaan di EP c
2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang telah
dilakukan. WAWANCARA : Pj UKM,
SK tim pembina keluarga dan tim
pengelola data PIS-PK yang dilengkapi dengan uraian
tugas
yang jelas kegiatan
1. Jadwal
2. Surat Tugas
3. Laporan hasil kegiatan disertai
dengan foto pelaksanaan kegiatan.
WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Tim
1. Hasil IKS
1. Jadwal kegiatan
2. Daftar Hadir 3. Laporan hasil
analisis kunjungan keluarga
4. Materi yang disampaikan, WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Tim
Pembina Keluarga,
Koordinator pelayanan,
pelaksana dan PJ Mutu:
1. Rencana intervensi lanjut sesuai dengan
permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga
2. Bukti pelaksanaan proses penyusunan intervensi
lanjut
minimal melampirkan:daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan. WAWANCARA :
Bukti
Kepaladilakukan koordinasi
pelaksanaan intervensi lanjut
dengan pihak terkait sesuai dengan media koordinasi
yang
ditetapkan oleh
Bukti analisis Puskesmas.
IKS WAWANCARA
awal dan pemetaan masalah: di
Pj tiap
UKM:
tingkatan wilayah, WAWANCARA : Tim pembina
keluarga Penggalian informasi terkait analisis IKS awal
dan pemetaan masalah di tingkatan wilayah
1. Rencana intervensi lanjut.
2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi
lanjut yang dituangkan dalam notula pertemuan
lokakarya mini
bulanan dan lokakarya
Bukti pelaksanaan triwulanan.
rencana intervensi lanjut.
WAWANCARA :: Tim
WAWANCARA Tim pembina
pembina keluarga
keluarga Penggalian informasi terkait pelaksanaan
Bukti
rencanakoordinasi
intervensiperbaikkan
lanjut dari
intervensi lanjut yang dilakukan, WAWANCARA : Pj
UKM,
penanggung jawab UKP,
kefarmasian dan laboratorium,
penanggung jawab jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
Penggalian informasi
1. Bukti hasil evaluasiterkait
perbaikkan pada setiap tahapan
PIS PK yang dapat dituangkan dalam laporan seperti
laporan supervisi, notula lokmin dan pertemuan lainnya
yg dilaksanakan oleh Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi. WAWANCARA : Tim
1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut
Pembina
2. Bukti pemuktahiran / update . WAWANCARA :
Koordinator &
pelaksana kegiatan UKM
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan intervensi lanjut
1. Sasaran Germas yang dapat
diuraikan dalam dokumen RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.
1. Jadwal kegiatan germas
2. Bukti pelaksanaan penyusunan
perencanaan pembinaan,
minimal melampirkan daftar hadir notula yang diserta
dengan
Bukti foto kegiatan,
pelaksanaan WAWANCARA
pembinaan : Kepala
minimal melampirkan:
- Undangan
- Daftar Hadir
- Laporan hasil
pembinaan (disertai
1. Jadwal kegiatanpemberdayaan
masyarakat
2. Laporan hasil kegiatan
pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu
1. Bukti hasil evaluasi dalam
pelaksanaan pembinaan germas
2. Bukti hasil tindaklanjut terhadap hasil evaluasi,
WAWANCARA : Kepala
Pelayanan
1. SK KepalaUKM dan pelaksana
Puskesmas
tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM
Promosi Kesehatan sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas, 2. Bukti pencapaian
target indikator kinerja promosi kesehatan
1. RPK tahunan danRPK Bulanan.
2. KAK pelayanan UKM esensial
promosi kesehatan.
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas, 4. SOP sesuai dengan
pelayanan UKM kesehatan promosi
kesehatan , 5. Bukti
pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator promosi
kesehatan
yang disertai dengan analisis. WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator Promosi
1. Rencana tindak Kesehatan
lanjut pelayanan promosi kesehatan
sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
2.
1. Bukti hasil tindaklanjut
SOP Pencatatan dan yang
Pelaporan (lihat bab I), 2. Bukti pencatatan
indikator kinerja pelayanan UKM
promosi kesehatan.
3. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
promosi kesehatan Puskesmas sesuai mekanisme yang
1. SK Kepala Puskesmas
entang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM
Penyehatan lingkungan sebagai
bagian dari indikator kinerja Puskesmas.
2. BuktidanRPK
1.RPK tahunan pencapaian target indikator kinerja
Bulanan
penyehatan
2 KAK pelayanan UKM penyehatan lingkungan
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4 SOP sesuai dengan pelayanan UKM penyehatan
lingkungan, 5. Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM esensial penyehatan lingkungan sesuai
dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan
disesuaikan dengan jenis kegiatan.Misal,
2. Hasil pemantauan
apabilakegiatan dalam capaian indikator penyehatan
lingkungan yang disertai dengan analisis.
WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator
1. penyehatan
Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan
lingkungan sesuai hasipemantauan dapat berupa RUK
atau RPK perubahan atau
RPK bulanan
2.
1. Bukti hasil tindaklanjut,
SOP Pencatatan WAWANCARA
dan Pelaporan : PJ
(lihat bab I) UKM,
2. Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM
penyehatan lingkungan
penyehatan lingkungan kepada Kepala Puskesmasesuai
1. SK Kepalayang
mekanisme Puskesmas tentang Indikator dan target
telah ditetapkan.
Kinerja
Pelayanan UKM kesehatan keluarga sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas . 2. Bukti pencapaian
target indikator kinerja
1. RPK tahunan dan RPK kesehatan Bulanan
2. KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga
2. Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan
keluarga
yang disertai dengan analisis, WAWANCARA : PJ
UKM,
1. Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan
keluarga
sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan
atau
1.SOPRPK bulanandan Pelaporan (lihat bab I),
Pencatatan
2. Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM kesehatan keluarga
kesehatan keluarga kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
1) SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
Kinerja Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari
indikator kinerja
Puskesmas 2) Bukti
pencapaian
1) RPK tahunan dan RPK Bulanan
2) KAK pelayanan UKM gizi
3) SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4) SOP sesuai dengan pelayanan UKM gizi
5) Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
esensial sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal,
1) Jadwal pemantauan
2) Hasil pemantauan capaian indikator gizi yang
disertai dengan analisis Wwancara
PJ UKM,
Koordinator
1) dan pelaksana
Rencana tindak gizi :
lanjut pelayanan gizi sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
2) Bukti hasil tndak lanjut
Wawancara PJ UKM,
1) SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
2) Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM
Gizi
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
Gizi kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
1. SK Kepala
yang Puskesmas tentang Indikator dan target
telah ditetapkan.
Kinerja
Pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas
1) RPK tahunan dan RPK Bulanan 2) Bukti
pencapaian
2) KAK pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit 3) SK tentang
pelayanan UKM di Puskesmas
4) SOP sesuai dengan pelayanan UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit 5)
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
pencegahan dan pengendalian penyakit sesuai dengan
2) Hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit yang disertai dengan
analisis Wwancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit :
1) Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan
2) Bukti hasil tindaklanjut Wwancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit :
1) SOP Pencatatan dan
Pelaporan (lihat bab I) 2) Bukti pencatatan
indikator kinerja pelayanan UKM
pencegahan dan pengendalian penyakit
pencegahan dan pengendalian
1) SK Jenis-jenis Pelayanan penyakit kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang
UKM pengembangan yang terintegrasi telah ditetapkan.
dengan SK Jenis
pelayanan yang telah ditetapkan oleh Puskesmas
2) Hasil analisis penetapan UKM
Pengembangan
1) SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
Kinerja UKM pengembangan yang
terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas
1) RPK tahunan
2) Buktidan RPK Bulanan
capaian kinerja UKM pengembangan
2) KAK pelayanan UKM pengembangan
3) SOP sesuai dengan pelayanan UKM pengembangan.
4) Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
pengembangan sesuai kebijakan Puskesmas minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
minimal
1) melampirkan:UKM
Bukti pemantauan a) Undangan
pengembangan
2) Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM
pengembangan Pengamatan
terhadap upaya pemantauan capaian indikator
Wawncara PJ UKM, Koordinator dan
1) RencanaUKM
pelaksana tindak lanjut UKM pengembangan
pengembangan:
berdasarkan hasil pemantauan
Wwancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan:
Penggalian informasi terhadap proses
penyusunan rencana tindak lanjut
1) SOP Pencatatan dan
Pelaporan (lihat bab I) 2) Bukti pencatatan
indikator kinerja pelayanan UKM pengembangan.
pengembangan Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
1) Kerangka acuan kegiatan supervisi
2) Jadwal kegiatan supervisi
1) Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal
supervisi kepada koordinator pelayanan dan
pelaksana, sesuai dengan media informasi yang
ditetapkan Wwancara
pelaksana UKM
1) Hasil analisis mandiri
dari koordinator dan pelaksana pelayanan UKM
sebelum disupervisi
Wwancara koordinator dan
pelaksana UKM Penggalian informasi terkait
pelaksanaan analisis mandiri kegiatan UKM
supervisi minimal terdiri dari :
a) surat tugas b)laporan supervisi
beserta dokumentasi. Wawancara Kepala
Puskesmas dan PJ UKM
1) Bukti penyampaian hasil supervisi minimal berupa
catatan atau rekomendasi hasil supervisi
Wwancara Kapus, PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana:
Penggalian informasi terkait penyampaian hasil
1) Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e"
supervisi
Wawancara Koordinator
pelayanan dan pelaksana Penggalian informasi tentang
tindak lanjut hasil supervisi berupa upaya perbaikan
2) Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
kerangka acuan
3).Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal wawancara PJ UKM,
1) Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
koordinator pelayanan dan pelaksana :
triwulanan.
2) Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian (lihat bab 1): Lokakarya mini bulanan
minimal terdiri dari : Daftar Hadir, Notula yang diserta
dengan foto kegiatan
Lokakarya mini lanjut

1) Bukti tindak triwulanan minimal
perbaikan terdiri
sesuai hasildari:
pemantauan Wawancara PJ UKM,
koordinator, pelaksana.
Penggalian informasi terkait pelaksanaan tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan
1) Bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil pemantauan yang dituangkan ke dalam
dokumen perencanaan seperti RUK atau RPK
Perubahan atau RPKB.
2) Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis
kegiatan yang dilakukan, misal jika dalam bentuk
pertemuan, minimal menyertakan:
a) Undangan
1) Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana
kegiatan sesuai mekanisme penyampaian informasi
yang ditetapkan. Wawancara PJ UKM ,
koordinator pelayanan, pelaksana kegiatan, sasaran,
LP dan LS
Penggalian informasi
1) SK Indikator kinerjaterkait informasi penyesuaian
rencana kegiatan
pelayanan UKM yang terintegrasi dengan SK indikator
kinerja Puskesmas (lihat di bab I)
1) SK pencatatan dan pelaporan
2) SOP Pencatatan dan pelaporan
Lihat di bab I 3) Bukti
pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan
UKM sesuai periode sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan di Puskesmas. Wwancara
1) Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas
program minimal terdiri dari :
a) Daftar hadir
b) Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Wawancara PJ UKM dan
koordinator pelayanan
1) Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil
pembahasan
capaian kinerja
2) Bukti hasil tindaklanjut Wawancara PJ
UKM,
Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada
Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan ketentuan
Bukti umpan balik
yang ditetapkan di Puskesmas.
dari Dinas Kesehatan terhadap laporan kinerja
Puskesmas
Bukti hasil tindak

lanjut terhadap umpan balik hasil kinerja dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
1) SK tentang penilaian kinerja
2) SOP pelaksanaan penilaian kinerja
3) Bukti pembahasan penilaian kinerja
minimal terdiri dari :
a) Daftar hadir
b)
1) Notula yang diserta
Bukti rencana tindakdengan foto kegiatan
lanjut berdasarkan hasilKapus,
Wawancara PJ UKM,
pembahasan capaian kinerja
pelayanan UKM Wawancara
1) BuktiPJ
Kapus, pelaporan
UKM, kinerja ke Dinas Kesehatan Kab/
Kota
1) Buki umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota atas
laporan
1) Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas

Kesehatan Daerah Kab/Kota
REKOMENDASI Nilai Bab
0.00%
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
Nama Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
a
3.1 3.1.1
3.2 3.2.1
b
c
a
3.3 3.3.1
a
3.4 3.4.1
a
3.5 3.5.1
b
c
3.6 3.6.1
3.7 3.7.1
3.7.2
b
c
3.8 3.8.1
a
3.9 3.9.1
e
a
3.10 3.10.1
g
PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
t Jalan / Rawat Inap)
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi

0
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien 0
(R, O, W, S).
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah dipahami,
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawa

0
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna oleh
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dap
0
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
0
(D, W).
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan seca
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi

serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). 0
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan 0
penolakan tersebut (D).
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tah

0
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa d
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yan

0
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status

0
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi p

0
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk

0
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan ja
0
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang pemb
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberika

0
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam rek

0
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang l
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang berkepe

0
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi rujuka
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan 0
dapat terjamin (D,
W).
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi

0
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan ka
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tin
0
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam
formulir pemantauan (D). 0
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan

dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu; 0
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang te
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujuk

0
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jeni
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1) sam

0
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal dila
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu pelaporan

0
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).
0
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis

0
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh

0
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada

0
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan c

0
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan dap
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan o

0
FAKTA DAN ANALISIS
1) SK Kepala Puskesmas tentang

Kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan
pasien dengan risiko, kendala, dan kebutuhan
khusus.
2) SOPtentang
1) SK Identifikasi dan pemenuhan
Pelayanan Klinis (mulaiKebutuhan Pasien
dari pendaftaran
dengan resiko, kendala, dan kebutuhan
sampai dengan pemulangan dan rujukan) Khusus.
2) SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien
3) SOP pendaftaran
4) SOP informed consent
Pengamatan surveior terhadap: a)
Pengamatan
Alur pelayanan,surveior terhadap:
Informasi tentang jenis pelayanan dan tarif, jadwal
pelayanan, Informasi kerjasama rujukan, informasi
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rawat
inap.
Wawancara Pasien Penggalian informasi terkait
kemudahan informasi pelayanan di Puskesmas
1) Dokumen General Concent
2) Wawancara Pasien:
Penggalian informasi tentang pemberian informasi
persetujuan pasien sebelum dilakukan pelayanan
1) SK pelayanan klinis tentang pengkajian,
rencana asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga
2) SOP pengkajian awal klinis (screening) yang
meliputi: kajian medis, kajian penunjang medis, dan
kajian keperawatan
3).SK
1) SOP Penulisan wewenang
pelimpahan Rekam Medis termasuk penulisan
jika ada penanganan nyeri (lokasi nyeri)
2) SOP pelimpahan wewenang
4) Hasil
3) Dokumen kualifikasi petugas pengkajian
yang awal
dilimpahkan
perawat dan dokter yang dituangkan
sesuai dengan yang ditetapkan dalam Surat kedalam form
Keputusan Kepala Puskesmas.
4) Telaah RM: Bukti dilakukan kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis sesuai dengan kewenangan
delegatif yang diberikan.
1) Telaah Rekam Medis
2) Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana,
PPK, dan SOP. (S-O-A-P)
3) Tdk ada pengulangan yang tidak perlu
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
1) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT
P : Planning Wawancara Dokter,
perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang
asuhan kolaboratif
Penggalian informasi tentang asuhan secara

kolaboratif
1) Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendi dikan
kesehatan kepada pasien/keluarga
2) Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga
3). Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi
Pengamatan surveior Pelaksanaan
1) Dokumen Informed Concent
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga
1) SK tentang pelayanan klinis

2) SK tentang triase
3) Panduan Tata laksana Triase,
4) SOP triase,
1) SK tentang pelayanan rujukan
2) SOP Rujukan
3) Telaah rekam medis pelaksanaan stabilisasi,
4) Bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan
komunikasi dan SBAR sebelum rujukan, observasi
selama rujukan,
5)
1) Bukti dilakukan
SK tentang komunikasi
pelayanan anastesidengan RS rujukan.
Pengamatan surveior
2) SOP pelayanan anastesiterhadap proses penanganan
pasien rujukan
3) Telaah rekam medis pasien dengan anastesi.
Pengamatan surveior terhadap proses pelayanan
anastesi
1) Telaaholeh tenaga
rekam mediskesehatan (menyesuaikan kondisi
di Puskesmas)
Wawancara Dokter,dokter gigi,
1) SOP Konseling Gizi

2) SOP Kajian Kebutuhan Pasien.
3) Hasil konseling gizi kepada pasien
4) Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien
Wawancara Petugas
1) SOP Penyiapan gizi
makanan
2) SOP Penyimpanan makanan
3) Form penyimpanan makanan
4) Catatan pemisahan
Pengamatan surveior terhadap cara penyimpanan
makanan makanan yang
1) SOP Distribusi makanan
2) SOP Pemberian makanan
3) Bukti dilakukan identifikasi makanan sebelum
diberikan ke pasien
4)
1) Form
Bukti distribusi
dilakukan makan
pemberian edukasi
gizi kepada pasien dan / atau keluarga pasien jika
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.
1) CPPT ( Catatan Perkembangan

Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis
Wwancara Petugas gizi
1) CPPT ( Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis
1) SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan
pasien gawat darurat,
pasien dengan persalinan dan bayi
2) SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien,
3) Rekam medis pasien/CPPT, resume medis pasien
pulang/
1) Rekamdirujuk,
Medis dan catatan Tindak lanjut
2) Telaah catatan dalam resume medis yang diberikan
kepada pasien, didalam rekam medis
1) Surat Persetujuanrujukan
Pengamatan surveior terhadap
2) Informed consent.
Wawancara Pasien/keluarga pasien
Penggalian informasi tentang pelayanan rujukan dan
persetujuan untuk dilakukan rujukan
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
1) Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK) dengan
fasilitas kesehatan rujukan
2) Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi pasien
sebelum dirujuk ke FKTRL),
3). Ceklist persiapan pasien rujukan.
Wawancara Petugas yang
memberikan rujukan :
Penggalian informasi tentang pelaksanaan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan
1) Resume dan pelaksanaan monitoring/stabilisasi pasien
pasien,
2) Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan
SBAR, stempel FKTRL serta nama petugas yang
menerima rujukan.
3).Surat
1) Rujukan
SK tentang rujukdan form monitoring selama rujukan
balik
2) SOP Rujuk Balik Wawancara
Petugas yang memberikan rujukan
3) SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL
dan tindak lanjut 4)
Telaah rekam medis/CPPT yang berisi kajian ulang
oleh dokter/
1) Telaah dokter
rekam gigi tentang
medis/CPPT kondisi pasien program
tentang
tindak lanjut rekomendasi umpan balik rujukan.
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan tindak
lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
Wawancara Dokter/dokter gigi. penanggung jawab

1) Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan balik
dalam CPPT
1) SK penyelenggaraan rekam medis
2) SK tentang akses rekam medis
3) SOP pelayanan rekam medis
4) SOP pengisian rekam medis.
5) Rekam Medis
a) Kelengkapan rekam medis
b) Singkatan yang boleh dan tidak boleh dipakai
dalam rekam medis
c) Penulisan Riwayat alergi pasien pada
Pengamatan surveior terhadap penyelenggaraan rekam
medis di Puskesmas rekam medis
6) Berita acara pemusnahan rekam medis, sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan .
Wawancara Petugas rekam medik
Penggalian informasi tentang penyelenggaraan,
pendistribusian, pengolahan data dan pengkodean
dan penyimpanan serta pemusnahan rekam medis
1) Telaah rekam medis
Pengamatan surveior terhadap pengisian rekam
medis
Wawancara Dokter, Dokter Gigi dan/ atau
tenaga kesehatan:
Penggalian informasi tentang pengisian rekam medis
1) SK jenis pelayanan laboratorium

2) SK tentang rentang nilai normal laboratorium
3) SK tentang nilai kritis laboratorium
4. SOP – SOP terkait pelayanan laboratorium dan
pengelolaan
1) SOP pelabelanlimbah
reagen esensial dan bahan lain
2) SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan lain
3) SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya)
4) SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika
reagen tidak tersedia
1) 5)
SOPMaterial Safetytumpahan reagen dan pajanan
jika terjadi
petugas,
2) SOP pelayanan laboratorium meliputi angka 1
s.d. 9 sesuai pokok pikiran
1) SK tentang
pelaksanaan PMI danlaboratorium
pelayanan PME
2) SOP Pemantapan
meliputi angka 1 s.d.Mutu Internal
9 sesuai pokok pikiran
3) SOP Pemantapan
Pengamatan surveior Mutu Eksternal
terhadap 4)
pelaksanaan pelayanan
Bukti pelaksanaan PMI dan PME
5). Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi
penyimpangan
Pengamatan surveior tentang elaksanaan PMI dan bukti
1) Bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium
2) Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
Wawancara Petugas Laboratorium

1) Formularium Obat Puskesmas
2) Bukti Penyusunan Formularium Obat
1) SK tentang pelayanan kefarmasian
2) SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi dan bahan
habis pakai .
3) LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan
1) SOP rekonsiliasi
penggunaan obatDinas Kesehatan
obat oleh
2) SOP pelayanan farmasi klinik
3) Bukti rekonsiliasi obat
4) Bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam medis.
1) SOP kajian resep dan pemberian obat
Pengamatan surveior terhadap
2) Bukti kajian/telaah resep pelaksanaan
rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasiresep
Pengamatan surveior terhadap kajian klinikdan
1) SOP pemberian informasi obat (PIO)
2) Bukti pelaksaaan PIO
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan PIO.
1) SOP penyediaan
Wawancara Petugasdan penyimpanan obat gawat
Farmasi
darurat
2) SOP pemantauan/ monitoring obat gawat darurat
secara berkala 3)
Bukti penyediaan obat emergensi serta monitoringnya
Pengamatan
1) Bukti evaluasi ketersediaan obat dan kesesuaian
peresepan dengan formularium
2) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium.
Wawancara Petugas farmasi

0.00%
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
Nama Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
4.1 4.1.1 a
4.2 4.2.1 a
b
c
4.3 4.3.1 a
b
c
d
g
4.4 4.4.1 a
4.5 4.5.1 a
b
g
S NASIONAL
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting.

0
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan da
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terh
Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam rangka
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu dan

0
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pe
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa pe
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan jum
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan kepa
Ditetapkan indikator dan target kinerja program imunisasi 0

Ditetapkan program Imunisasi. (R) 0
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan pro 0
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai va 0
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi dikoor
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

0
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada 0

Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan tu
0
Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberkulosis

0
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari do
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai deng
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari di
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penanggulanga
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit tidak
0
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordin
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM d
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara te

0
0
FAKTA DAN ANALISIS
1) SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan

dan penurunan stunting yang merupakan bagian dari
indikator kinerja pelayanan UKM di bab II. 2) Bukti
pencapaian indikator stunting yang disertai dengan
analisisnya Wawancara
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan
1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting yang terintegrasi dengan RUK dan
RPK pelayanan UKM Gizi
1) SK tentang media
komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab
II) 3) Bukti koordinasi kegiatan
pencegahan dan penurunan stunting sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan di Puskesmas.
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan
RPKB, dan mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b)
1) Jadwal pemantauan dan evaluasi
Wawancara Kepala Puskesmas,
2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan
dan evaluasi Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Gizi:
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan
1) SK tentang
evaluasi besertaPencatatan dan Pelaporan
tindaklanjutnya
2) SOP pencatatan dan pelaporan. 3)Bukti
pencatatan kasus stunting di Puskesmas
Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
4) Bukti pelaporan kasus stunting kepada Kepala
1) SK indikator
Puskesmas kinerja
sesuai
pelayanan ibu dan bayi yang merupakan bagian dari
indikator & target kinerja pelayanan UKM di bab II
2) Bukti
pencapaian indikator kinerja dalam rangka penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang
disertai analisisnya. Wawancara Pj UKM,
1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan
UKM Kesehatan Ibu dan Anak
1) SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir
2. SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan
neonatal, 3) Bukti
pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
1) SK Puskesmas PONED (jika Puskesmas ditetapkan
sebagai Puskesmas PONED)
2) SOP pelayanan ANC
3) SOP pelayanan persalinan
4) SOP pelayanan sesudah melahirkan
5) SOP pelayanan bayi baru lahir
6) SOP Pengisian Partograf
7) SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di bab III)
8) Bukti pelaksanaan:
a). Pemberian pelayanan ANC, b) Persalinan,
c) Pelayanan sesudah melahirkan,
d) Pelayanan bayi baru lahir,
e) Pengisian partograf, dan
1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas. (lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
3) Bukti koordinasi pelaksanaan
program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi.
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan
1) Jadwal
RPKB, pemantauan
serta danSK,
mengacu pada evaluasi
SOP dan KAK yang
ditetapkan.
2) (lihat dokumen
Hasil pemantauan danregulasi
evaluasi pada EP b).
sesuai dengan
jadwal Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
& Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak:
1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2) SOP pencatatan dan pelaporan
Catatan: SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat
di bab I 3) Bukti
pencatatan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi di Puskesmas
1) Indikator dan target kinerja imunisasi yang merupakan
bagian dari indikator kinerja pelayanan UKM di bab II
2) RUK dan RPK terkait
imunisasi
1)
dengan
yang terintegrasi
SOP penyediaan kebutuhan
kegiatan program
dengan
vaksin
imunisasi yang dan logistik 2)
terintegrasi
RUK
1) SOPdan RPK2)pelayanan P2
Buktivaksin
penyimpanan pengelolaan vaksin dan
logistiknya
2) SOP pemantauan suhu vaksin dan Pengamatan
kondisi
1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi vaksin
di
surveior terhadap ketersediaan
Puskesmas. (lihat3)bab
Bukti vaksin dan logistik
I) pemantauan suhu vaksin
3) Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan
dan mutu imunisasi
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP, dan
KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP
1)
b) Jadwal pemantauan dan Wawancara
evaluasi Kepala
2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
jadwal
2). SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan
SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I 3)
Bukti pencatatan program imunisasi di Puskesmas
1) SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang
merupakan bagian dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM di bab II. 2) Bukti pencapaian
1) RUK dan
indikator RPK terkait
kinerja dengan
pelayanan kegiatan program
tuberkulosis yang disertai
penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan P2P
SK Tim TB DOTS di
Puskesmas.
1) SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non

OAT
2) SOP pengelolaan OAT dan non OAT
3) Bukti perhitungan kebutuhan OAT
dan non OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan.
1) SOP tataPengamatan
laksana kasus tuberkulosis
surveior terhadap ketersediaan
2) Telaah rekam medis pasien TB Pengamatan
surveior terhadap tata laksana pasien TB
Wawancara PJ UKP, DPJP
Penggalian informasi terkait tata laksana pasien TB di
Puskesmas.
Puskesmas. (lihat bab I)
3) Bukti koordinasi
kegiatan peningkatan program penanggulangan
1) Jadwal pemantauan dan evaluasi
tuberkulosis
jadwal
1) SK tentangKepala
Wwawncara Pencatatan dan Pelaporan
2) SOP pencatatan dan pelaporan
P2P & Pelaksana Tuberkulosis: Catatan SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
3) Bukti pencatatan kasus TB di
Pukesmas
1) SK indikator dan target
kinerja PTM yang merupakan bagian dari indikator &
target kinerja pelayanan UKM di bab II. 2) Bukti
pencapaian indikator kinerja PTM yang disertai dengan
analisisnya Wawancara
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan PTM:
Penggalian informasi terkait proses penetapan
indikator, pencapaian dan analisanya.
pengendalian Penyakit Tidak Menular yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2
2) RPK Bulanan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular
3) KAK terkait program pengendalian Penyakit Tidak
Menular Wawancara Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan
PTM: Penggalian informasi terkait
proses penetapan program PTM

Puskesmas. (lihat bab I) 2).
SOP komunikasi dan koordinasi lihat bab II)
3) Bukti koordinasi kegiatan
peningkatan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular
4). Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
1)
RPKSKdan
tentang
RPKB,pemeriksaan PTM di
serta mengacu Posbindu
pada SK, SOP dan KAK
2) SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu
yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b).
3) Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu
Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan pelayanan
1) Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM
secara terpadu
terhadap pasien Pengamatan
surveior terhadap tata laksana PTM secara
terpadu Wawancara Pj UKP, DPJP
Penggalian informasi terkait tata laksana PTM
secara
1) terpadu
Jadwal pemantauan dan evaluasi

jadwal
2) SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
pencatatan dan pelaporan lihat di bab I 3)
P2P & Pelaksana PTM:
Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas
4) Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
0.00%
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
Nama Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
5.1 5.1.1 a
5.1.2 a
5.1.3 a
e
5.1.4 a
5.2 5.2.1 a
5.2.2 a
5.3 5.3.1 a
b
5.3.2 a
5.3.3 a
5.3.4 a
5.3.5 a
b
5.3.6 a
5.4 5.4.1 a
5.4.2 a
5.5 5.5.1 a
b
5.5.2 a
5.5.3 a
5.5.4 a
5.5.5 a
b
5.5.6 a
b
PUSKESMAS

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan persyara
0
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan menge

0
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan melakukan

0
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas progr 0

Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang dile
0
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (

0
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesma

0
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data indi

0
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok pi

0
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dal

0
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program peningk

0
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas

0
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana pening
0
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak

0
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas dikomun
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas

0
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kep

0
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, W)

0
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapa

0
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam

0
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana

0
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada dinas

0
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti analis
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diag
0
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan

0
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil peme
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan

nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
0
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W).
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan

0
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsi
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk m

0
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan me

0
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada sta

0
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang ditet

0
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko ter

0
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijak
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasie

0
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan men
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
0
perbaikannya (D,
W).
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan

pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W). 0
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program

PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan
isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan 0
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelapora
0
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait denga

0
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai de
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan P

0
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di tem

0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan ke

0
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan

melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan 0
regulasi yang disusun
(R, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantau
0
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya outbre
0
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesu
0
FAKTA DAN ANALISIS
1) Program peningkatan mutu yang terintegrasi dalam RUK
Puskesmas
2) Kerangka acuan kegiatan
3). SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas yang
1) Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu
terintegrasi dengan SK penanggung jawab Puskesmas
menyesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan.
Wwancara Kepala Puskesmas dan PJ
2) Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu
mutu
Wawancara PJ Mutu
1) Bukti penyusunan rencana peningkatan mutu
dan Tim mutu
berdasarkan evaluasi
2) Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara
berkesinambungan Wawancara PJ
1) Bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan mutu
mutu dan tim mutu
sesuai
1) media komunikasi
SK tentang kepada
indikator mutu LP dan LS yang
di Puskesmas yang
terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas,
1) Bukti pengukuran indikator mutu sesuai

profil indikator mutu dan periode pelaporan
Wawancara PJ indikator, PJ mutu dan tim
mutu: Penggalian
1) Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan hasil
informasi terkait pengukuran indikator mutu
pelaksanaan tindak lanjut Wawancara Kepala
Puskesmas, PJ mutu dan tim mutu:
Penggalian informasi terkait proses
1) Bukti dilakukan validasi data hasil
pengukuran indikator mutu sesuai pokok pikiran
Pengamatan terhadap proses
validasi hasil pengumpulan data indikator mutu Puskesmas
1) Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu sesuai
Wawancara PJ
dengan pokok pikiran Wawancara Tim
mutu dan PJ indikator mutu
Penggalian informasi terkait analisis data capaian indikator
1) Bukti penyusunan rencana tindak lanjut berdasarkan
hasil analisis Wawancara
Kepala Puskesmas, Pj mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait penyusun
1) Bukti tindak lanjut dan evaluasi program
mutu minimal terdiri dari daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan Wwancara PJ
mutu dan tim
1) Bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur yang
ditetapkan Pengamatan hasil
pengukuran indikator mutu melalui aplikasi mutu
fasyankes Wawancara PJ Mutu, tim
1) Bukti rencana uji coba peningkatan
mutu (PDSA) berdasarkan hasil evaluasi program mutu dan
capaian indikator mutu
2) Bukti pelaksanaan uji coba rencana peningkatan mutu
1) Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu
Wawancara PJ Mutu
2) Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi
dan tim mutu
Wwancara PJ Mutu dan
tim
1) Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan keberhasilan
upaya peningkatan mutu
2) Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu sesuai
mekanisme komunikasi yang ditetapkan oleh Puskesmas
3) Bukti sosialisasi keberhasilan upaya peningkatan mutu
Wawancara
1) Bukti pelaporan program PJ mutumutu
peningkatan dan tim mutu
ke Dinkes
Kab/kota yang terintegrasi dalam laporan kinerja Puskesmas
Wawancara PJ mutu dan tim
mutu
1) Ditetapkan SK tentang pelaksanaan manajemen resiko dan
SOP nya Wawancara Penggalian
informasi kepada PJ Manajemen resiko tentang
pelaksanaan manajemen resiko di Puskesmas
1) Bukti pelaksanaan manajemen resiko, yang meliputi poin
b).(1) sd b). (4) Wawancara Penggalian
informasi, tentang progress pelaksanaan manajemen resiko
di Puskesmas
1) Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang
terangkum dalam daftar resiko Wwancara
Penggalian
informasi tentang proses identifikasi, analisis dan evaluasi
1) Bukti profil resiko
risiko
Wwancara Penggalian
informasi proses penyusunan profil resiko
1) Bukti rencana penanganan risiko, yang di

implementasikan dalam RUK dan RPK Puskesmas
1) Bukti pemantauan pelaksanaan rencana penanganan

risiko Wawancara Penggalian
informasi progress pelaksanaan rencana penanganan risiko
beserta hambatan dan upaya solusi atas hambatan yang
1) Bukti penyampaian pelaksanaan manajemen resiko
ditemukan
Puskesmas beserta hambatan dan peran serta dinkes
kabupaten/kota dan lintas sektor dalam membantu
mengatasi hambatan yang ditemukan Puskesmas
1) Bukti FMEA
Wwancara Penggalian informasi proses
penyusunan FMEA
1) SK tentang pelaksanaan SKP

2) SOP pelaksanaan identifikasi pasien 3) Bukti
observasi kepatuhan identifikasi pasien Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan identifikasi pasien oleh petugas
Puskesmas Wawancara Penggalian
informasi tentang siapa saja yang melakukan identifikasi
pasien dan cara melakukan
1) SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan kondisi
khusus 2) Bukti
identifikasi pasien dengan kondisi khusus yang tercantum
dalam rekam medis Pengamatan surveior terhadap
proses identifikasi pasien dengan kondisi khusus
Wwancara Penggalian
1) Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang dimasukkan
dalam rekam medis pasien Wwancara Penggalian
informasi tentang proses
pelaksanaan TBAK atau SBAR
1) Telaah rekam medis
2). Telaah buku pencatatan hasil laboratorium
Wwancara Penggalian
informasi tentang pelaporan kondisi
pasien dan pelaporan nilai kritis
Simulasi Petugas Puskesmas diminta untuk
mensimulasikan pelaporan nilai kritis
1) SOP pelaksanaan komunikasi efaektif
2) Bukti SBAR yang tercatat dalam
formular SBAR
Wawancara Penggalian informasi tentang
pelaksanaan komunikasi efektif pada proses serah terima
pasien Simulasi Petugas
1) SOP tentang
Puskesmas pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama dan
rupa mirip 2)
Daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip
Pengamatan surveior terhadap pelabelan dan penataan obat
1) ADA Dokumentasi : Daftar Obat Psikotropika/Narkotika.
1) Daftar obat psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain

yang perlu diwaspadai
(high alert)
2) Bukti monitoring penggunaan obat-obatan
psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain yang perlu
1) SOP penandaan
diwaspadai sisi operasi/tindakan
(high alert) medis. surveior
Pengamatan Pengamatan
surveior terhadap pelaksanaan penandaan sisi
terhadap pelaksanaan penyimpanan, pengawasan dan
operasi/tindakan medis.
Catatan: Observasi dilakukan apabila ada kasus yang
1) Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar
memerlukan operasi/tindakan medis
pasien dan benar prosedur, sebelum dilakukan
Wawancara Penggalian
operasi/tindakan medis. Bukti tersebut dimasukkan ke
dalam rekam medis. Pengamatan surveior terhadap
1) SOP tentang Langkah kebersihan tangan
2). SOP tentang indikasi kebersihan tangan dan peluang
kebersihan tangan
1) Bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan
Pengamatan
surveior terhadap budaya kebersihan tangan di Puskesmas
1) SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di rawat jalan
2) SOP pengkajian risiko jatuh di IGD
3) SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap.
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan penapisan
pasien dengan risiko jatuh Wwancara
Penggalian
1) Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi risiko
terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh
2) Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil evaluasi
1) SK pelaporan insiden keselamatan pasien
Wwancara
2) SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara
Penggalian
internal
3) SOP pelaporan insiden keselamatan
pasien secara eksternal 4)
Bukti dilakukan pelaporan IKP,
baik internal atau eksternal
1) Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP, baik
pelaporan nihil atau
pelaporan jika terjadi KTD atau sentinel
Pengamatan surveior terhadap pelaporan IKP
1) Bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik dan
melalui aplikasi pelaporan IKP Wwancara
peraturan internal Puskesmas, yang terdiri dari unsur
Penggalian
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
informasi terkait latar belakang penyusunan komponen
1) Terdapat
dalam kodemekanisme atau sistem
etik dan peraturan yang yang
internal tertuang dalam
disusun untuk
SOP, untuk laporan terhadap penemuan
meningkatkan mutu dan keselamata pasien perilaku yang
melanggar kode etik dan peraturan internal
informasi alur pelaporan dan sistem jaminan kerahasiaan
pelapor
1) Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal, dimana
komponennya terdiri dari unsur peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2) Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan adanya
1) Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI Terdapat :
tindakan yang melanggar kode etik dan peraturan internal
2) SOP Perencanaan PPI
Wwancara
3) SOP Pelaksanaan PPI 4)
Penggalian
Bukti Dokumen Perencanaan PPI yang terdapat dalam RUK
dan RPK Puskesmas
5) Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas
1) Bukti pelaksanaan monitoring dan
evaluasi pelaksanaan program PPI dengan indikator yang
telah ditetapkan.
2) Bukti penilaian kinerja PPI
1) Datasupervisi/hasil audit Program PPI
2) Jika ada renovasi dilakukan ICRA konsturksi
Informasi terkait pelaksanaan audit program dan
1) Dokumen ICRA Program PPI
penyusunan ICRA konstruksi jika
2) Dokumen Plan of Action (POA) sesuai hasil ICRA
3) Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI. Wawancara
Penggalian
Informasi terkait
penyusunan ICRA kewaspadaan
1) SOP penerapan program dan standar
penyusunan POA
seperti dan
Penggunaan
evaluasi kegiatan PPI
APD, pengelolaan Linen, penempatan pasien, pengelolahan
limbah, Dekontamina si peralatan perawatan pasien dengan
benar dll 2)
Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan standar
berdasarkan
1) Bukti MOUregulasi yang telah
dengan pihak ditetapkan di Puskesmas
ketiga
Wwancara Penggalian
informasi terkait proses dan
pelaksanaan kerjasama dengan pihak ketiga
1) Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien seperti penyediaan
media edukasi leflet,video dll, foto2 edukasi, daftar hadir
dan undangan saat melakukan edukasi jika ada
Pengamatan surveior terhadap tersedianya perlengkapan
Wwancara Penggalian
dan peralatan kebersihan tangan seperti wastafel,
ketersediaan air, handrub, tisu dll
1) Dokumen audit kebersihan tangan
2) Dokumen evaluasi penyediaan perlengkapan dan
peralatan kebersihan tangan
1) SOP /alur pemisahan pelayanan Pasien untuk mencegah
terjadinya transmisi
2) SOP penetapan prosedur pelayanan unbtuk mencegah
terjadinya transmisi Pengamatan
surveior terhadap proses pemisahan pasien untuk
mencegah terjadinya
transmisi penularan sesuai dengan regulasi dan penerapan
prosedur pelayanan untuk mencegah transmisi
Wwancara Penggalian
informasi terkait proses pemisahan pelayanan pasien dan
penerapan prosedur pelayanan untuk mencegah terjadinya
1) Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan
transmisi
berdasarkan transmisi
2) Dokumen hasil tindaklanjut penerapan kewaspadaan
berdasarkan transmisi Wwancara Penggalian
informasi terkait proses monitoring dan evaluasi penerapan
kewaspadaan berdasarkan transmisi
1) Dokumen data kasus outbreak yang terjadi
di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas. Wawancara
Penggalian
informasi terkait proses pengumpulan data outbreak kepada
1) Dokumen penanganan kejadian outbreak di
petugas Puskesmas, Dinkes Kabupaten/kota dan lintas
Puskesmas
sektor
Wwancara Penggalian
informasi terkait dengan kejadian
KLB kepada petugas Puskesmas, Dinkes
0.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO BAB CAPAIAN
1 Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 93.20%
Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

2 0.00%
dan preventf
3 Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium 0.00%
4 Bab IV. Program Prioritas Nasional 0.00%
5 Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas 0.00%
CAPAIAN Puskesmas 18.64%
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
TIDAK TERAKREDITASI TERAKREDITASI
BAB
TERAKREDITASI DASAR MADYA
1 KMP < 75% ≥ 75% ≥ 75%
2 UKM < 60% ≥ 75% ≥ 75%
3 UKPP < 50% ≥ 50% ≥ 60%
4 PPN < 60% ≥ 60% ≥ 75%
5 PMP < 60% ≥ 60% ≥ 70%

TERAKREDITASI TERAKREDITASI
UTAMA PARIPURNA
≥ 80% ≥ 80%
≥ 80% ≥ 80%
≥ 70% ≥ 80%
≥ 80% ≥ 80%
≥ 75% ≥ 80%

Form Sa Puskesmas Padasuka 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Sa Puskesmas Padasuka 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas: PADASUKA

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) 1) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Ka Puskeskasmas, Ka TU, Tim manajemen

2). KTU, PJ UKM dan PJ UKP:

Dilakukan upaya untuk memperoleh 1) SK tentang Pengelolaan Umpan

Ditetapkan kode etik perilaku yang 1) SK tentang Penetapan Kode

Puskesmas mempunyai prosedur 1. SOP tentang

Terdapat bukti bahwa pimpinan 1) Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai

Dilakukan analisis jabatan dan analisis 1). Bukti analisis.jabatan.

penggalian informasi terkait proses dan hasil

Dilakukan pemantauan terhadap 1) Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi

penggalian informasi terkait proses

Dilakukan analisis terhadap hasil 1) Bukti hasil analisis terkait hasil

Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan 1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut

Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan 1) Bukti penyampaian laporan hasil

Ada bukti bahwa TPCB melakukan 1) RUK Puskesmas yang mengacu

Puskesmas menerima dan 1) Bukti Puskesmas menerima dan

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

alan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyaraka

Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisi

Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat

Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan 0

Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing pelay

Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegi

Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan U

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada

Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal

Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang dipero

Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun r

Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok masya

Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk m

Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan

Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koord

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pela

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaks

Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data P

Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan

Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks kelu

Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah

Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM, ko

Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UK

Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana

Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan p

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada seti

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melak

Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan

Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan Germas

Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang mel

Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan indiv

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksan

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Pr

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambu

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanj 0

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambun