BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas.
menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari Catatan: Jika kebijakan daerah menyatakan bahwa penetapan visi dan misi oleh
1.1 1.1.1 a perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja 0 Kepala daerah, maka Kelapa Puskesmas hany menetapkan tujuan dan tata nilai. 0.00%
Puskesmas. (R)

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan 1) SK tentang Jenis-jenis Pelayanan Puskesmas 2)

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. (R, D, W)
b 0
Hasil identifikasi dan analisis yang mendasari penetapan jenis-jenis pelayanan
khususnya untuk jenis pelayanan
yang bersifat pengembangan, baik UKM maupun UKP. Wawancara Kepala
Puskesmas dan KTU: penggalian informasi terkait proses identifikasi
dan analisis yang mendasari penetapan jenis- jenis pelayanan.

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan
melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana strategis dnas kesehatan daerah
kabupaten/ kota. ( R, D,W)
c 0
1) Rencana lima tahunan Puskesmas 2)
Bukti pertemuan penyusunan rencana lima tahunan bersama lintas program dan
lintas sektor: daftar hadir, notula, foto kegiatan (berlaku untuk rencana lima tahunan
yang disusun dalam 2 tahun terakhir dari saat survei akreditasi dilaksanakan.)
Wawancara dengan Kepala Puskesmas, KTU, Tim Manajemen Puskesmas: penggalian
informasi terkait proses penyuaunan rencana lima tahunan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan

lintas program dan lintas sektor, berdasarkan rencana lima
tahunan Puskesmas, hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, dan hasil analisis data kinerja. (R, D, W).
d 0
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas disusun
bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran yang
e ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota. (R,
D, W)
1) Rencanan usulan kegiatan (RUK) tahun n (dan n+1 disesuaikan dengan saat
dilangsungkannya survei akreditasi) 2)
Rencana lima tahunan Puskesmas 3)
Hasil analisis kebutuhan dan harapan masyrakat 4)
Bukti pertemuan penyusunan RUK bersama lintas program dan lintas sektor,
(minimal daftar hadir, notula, foto). Wawancara: Kepala Puskesmas, KTU dan tim
manajemen Puskesmas : penggalian informasi terkait proses penyusunan RUK
1) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tahunan, tahun n. 2)
Bukti pertemuan penyusunan RPK bersama Lintas program, minimal melampirkan
0 daftar hadir dan notula yang disertai dengan foto kegiatan. Wawancara: Ka
Puskeskasmas, Ka TU, Tim manajemen Puskesmas tentang penyusunanan RPK
Tahunan.

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai
dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil
pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, W)
f 0
1). Rencana Pelelaksanaan Kegiatan (RPK) Bulanan. 2).
Hasil pemantauan capaian kinerja bulanan. 3)
Bukti pertemuan penyusuanan RPK bulanan minimal melampirkan daftar hadir dan
notula yg disertai foto keg. Wawancara: kepala Puskesmas, KTU, Tim manajemen
Puskesmas: penggalian informasi terkait proses penyusunan RPK bulanan.

Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/ atau
pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan. (D, W).
g 0
1) Rencana Lima tahunan dan/atau
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) revisi.
2)Bukti penyusunan revisi
perencanaan, minimal melampirkan daftar hadir dan notula yang diserta dengan
foto kegiatan. Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses revisi perencanaan

SK ttg penetapan Hak dan Kewajiban pasien

1.1.2 a Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien (R) 0

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien serta
jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada
b 0
pengguna layanan dan kepada petugas dengan menggunakan
strategi komunikasi yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas
dalam implementasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien,
dan hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas kepada pengguna layanan (D, O, W).
c 0
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik pengguna
layanan dan pengukuran kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan maupun tindak
lanjutnya yang didokumentasikan sesuai dengan aturan yang
telah ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
d 0
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan
1.2 1.2.1 a koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur organisasi 0
yang ditetapkan (R).
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh
pegawai yang bekerja di Puskesmas serta dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaannya dan dilakukan tindak lanjutnya (R,
D, W).
b 0
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang manajerial dari kepala Puskesmas
kepada penanggung jawab upaya, dari penanggung jawab
c upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari koordinator 0 2) SOP tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial.
pelayanan kepada pelaksana kegiatan (R, D).
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).
1.2.2 a 0
1) SK ttg Media Komunikasi dan Koordinasi. 2)
Bukti sosialisasi
jenis-jenis pelayanan Puskesmas, sesuai dengan media komunikasi yang
ditetapkan. 3)
Pengamatan surveior thd : 1.
Media informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
2. Media informasi tentang jenis-jenis pelayanan Puskesmas. Wawancara:
KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
penggalian informasi terkait proses sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas.
1) Bukti hasil evaluasi kepatuhan petugas dalam implementasi hak dan kewajiban
pasien serta rencana tindak lanjutnya.
2) Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas serta rencana
tindak lanjutnya. 3) Bukti
Tindak lanjutnya.
Pengamatan surveior thd kepatuhan petugas dalam implementasi pemenuhan hak
Wawancara: 1).
PJ UKP: penggalian informasi terkait evaluasi kepatuhan petugas dalam implementasi
hak dan kewajiban pasien dan tindak lanjutnya.
2). KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
penggalian informasi terkait proses evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan
Puskesmas serta tindak lanjutnya.
1) SK tentang Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan.
2)SOP Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan.
3)SOP Pengukuran Kepuasan Pasien.
4)SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari Pengguna Layanan. 5)
Bukti umpan balik pengguna layanan yang diperoleh secara berkala tindak
lanjutnya.
6) Bukti pengukuran kepuasan pasien (termasuk dapat
menggunakan pengukuran INM Kepuasan Pasien) dan tindak lanjutnya.
7) Bukti penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan dan tindak lanjutnya.
Pengamatan surveior:
terhadap
bentuk dan proses upaya memperoleh umpan balik pengguna layanan,
pengukuran kepuasan pasien serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan dan tindak lanjutnya. Surveior mengamati apakah hasil pengelolaan dan
tindak lanjut hal- hal tersebut dapat diakses oleh publik. Wawancara: PJ Mutu
dan petugas yang ditunjuk:
Penggalian informasi terkait proses memperoleh umpan balik pengguna layanan,
pengukuran kepuasan pasien serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan dan tindak lanjutnya.
SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan.
1) SK tentang Penetapan Kode Etik Perilaku Pegawai Puskesmas.
Catatan: tata nilai budaya keselamatan dapat menjadi bagian dari kode etik
perilaku. 2)
Hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku pegawai.
Catatan: terintegrasi dengan penilaian kinerja pegawai.
3). Tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku.
Wawancara. Kepala Puskesmas, KTU dan para PJ: penggalian informasi terkait
proses dan hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku pegawai serta tindak
lanjutnya.
1) SK tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial.Catatan:
SK Pendelegasian Wewenang Manajerial dapat terintegrasi dengan SK
Pendelegasian Wewenang Klinis.
3)
Surat pendelegasian wewenang manajerial, jika ada pendelegasian wewenang
manajerial.
1. Pedoman Tata Naskah Puskesmas
 Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan
kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan kefarmasian yang
didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan
b dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R, W).
1) SK pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan KMP.
2) SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan penyelenggaraan UKM.
3). SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan penyelenggaraan UKP,
kefarmasian dan laboratorium. Wawancara:
0 KTU dan
penanggung jawab upaya:
penggalian informasi terkait proses penyusunan dokumen regulasi.

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
c 0
1) SOP tentang Pengendalian Dokumen.
2) SOP tentang Penataan Dokumen
3) SOP tentang Distribusi Dokumen. Catatan:
yang dimaksud. dengan dokumen
adalah dokumen internal dan dokumen eksternal. 4)
Bukti pengendalian dan distribusi dokumen: bukti penomoran regulasi internal,
rekapitulasi distribusi dokumen, bukti distribusi dokumen.
Pengamatan surveior terhadap pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen.
Wawancara: KTU
dan petugas yang ditunjuk untuk pengendalian dokumen:
penggalian informasi terkait proses pengendalian, penataan, dan distribusi
dokumen.

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan 1. SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan Pelayanan dan Jejaring
1.2.3 a dan jejaring Puskesmas (R). 0 Puskesmas.

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring
b wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi 0 Puskesmas.
dan/atau rujukan di bidang upaya kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap 1) Kerangka acuan
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam rangka kegiatan pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas. 2)
mencapai indikator kinerja pembinaan dengan jadwal dan Jadwal pembinaan
penanggung jawab yang jelas (R, D, W). jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas.
3) Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
Catatan:
data dukung bukti pelaksanaan
c 0
pembinaan disesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan, misalnya
pembinaan dalam
bentuk pertemuan minimal berupa daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan.
Wawancara PJ Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas:
penggalian informasi terkait program, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjutnya
terhadap pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian 1) Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan
indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring jejaring Puskesmas.
d Puskesmas (D). 0 2) Bukti hasil tindak lanjut.

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data, dan 1) SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan Analisis Data serta Pelaporan dan
pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan Distribusi Informasi.
peraturan perundang-undangan terkait sistem informasi 2) SOP tentang Pengumpulan dan Penyimpanan Laporan.
Puskesmas (R, D, W). 3) SOP tentang Analisis Data.
4) SOP tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi.
Catatan:
1.2.4 a 0 Jika menggunakan sistem informasi, maka SOP poin 2 dan poin 4 menyesuaikan.
5) Bukti
pengumpulan dan penyimpanan laporan.
6) Bukti analisis data.
7) Bukti pelaporan dan distribusi informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem informasi, maka bukti pelaksanaan poin 5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1)
danBukti
poinevaluasi penyelenggaraan Sistem
7 menyesuaikan. Informasi
Wawancara: Puskesmas.
KTU, para PJ, para
penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara periodik 2. Bukti hasil
Koordinator tindak lanjut.
Pelayanan dan Wawancara: KTU dan petugas
(D, W). Sistem Informasi
Pelaksana Puskesmas: penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi
Kegiatan:
serta tindak
penggalian lanjut penyelenggaraan
informasi Sistem Informasi
terkait proses pengumpulan, Puskesmas.dan analisis data
penyimpanan,
b 0
serta pelaporan dan distribusi informasi.
 Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas melalui
sistem informasi Puskesmas (D, O).
c 0
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan penyelesaian
bila terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan
1.2.5 a UKM (R). 0
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
b 0
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai
Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah dilaksanakan
c sesuai regulasi (D, W). 0 penanganan terhadap dilema etik yang pernah terjadi dan bentuk
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai
kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, W).
1.3 1.3.1 a 0
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga
berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis beban kerja
(D, W).
b 0
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik
dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai dengan peta
c jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, W). 0 penggalian informasi terkait proses pemenuhan tenaga dan hasilnya.
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial dan/atau
rekredensial tenaga kesehatan kepada tim kredensial dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dan dilakukan tindak
lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial sesuai
ketentuan yang berlaku (D, W).
d 0
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan
1.3.2 a tugas tambahan untuk setiap pegawai (R). 0
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).
b 0
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali
dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai dengan
mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, W).
c 0
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan
pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan
d 0
Puskesmas (R).
1. Bukti pencapaian
kinerja Puskesmas sesuai dengan sistem informasi yang digunakan. Pengamatan
surveior terhadap penyajian informasi pencapaian kinerja Puskesmas.
1. SOP tentang
Pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik.
1. Bukti pelaporan dilema etik.
Wawancara: Kepala Puskesmas: penggalian informasi terkait dilema etik yang pernah
terjadi dan pelaksanaan pelaporannya.
1) Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas dalam
penanganan/penyelesaian dilema etik.
Wawancara:Kepala Puskesmas: penggalian informasi terkait proses
dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas dalam penanganan/penyelesaiannya.
1). Bukti analisis.jabatan.
2) Bukti analisis beban kerja.
3) Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar hadir dan notula yang diserta dengan
foto kegiatan. Wawancara: Kepala Puskesmas danKTU:
penggalian informasi terkait proses analisis jabatan dan analisis beban kerja.
1. Dokumen peta
jabatan, uraian jabatan, dan dokumen kebutuhan tenaga.
Wawancara: KepalaPuskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait
proses penyusunan peta jabatan dan uraian jabatan serta kebutuhan tenaga.
1. Bukti upaya pemenuhan tenaga.
Wawancara Kepala Puskesmas dan KTU:
1) Surat permohonan
kredensial dan/atau rekredensial.
2) Surat penugasan klinis yang merujuk pada penetapan kewenangan klinis dari
tim kredensial dinas kesehatan. daerah kabupaten/kota
3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial (sesuai
petunjuk teknis kredensial tenaga kesehatan di puskesmas).
Wwawncara: KepalaPuskesmas:
penggalian informasi terkait proses, hasil, dan tindak lanjut kredensial
dan/atau rekredensial tenaga kesehatan.
1. SK tentang Penetapan Uraian Tugas Pegawai.
1). SK tentang Penetapan Indikator Penilaian Kinerja Pegawai.
1. SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai. 2).
Hasil penilaian
kinerja pegawai.
3) Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai. Wawancara:
KTU:
penggalian informasi terkait proses
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian kinerja pegawai.
1) SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan Pegawai.
2) SOP tentang Survei Kepuasan Pegawai.
 Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan
dalam rangka meningkatkan kepuasan pegawai sesuai
kerangka acuan (R, D, W).
e 0
Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan
kompetensi bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas (D).
1.3.3 a 0
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang ada
di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut (R, W).
b 0
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi,
dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan
kompetensi tersebut di tempat kerja (R, D, W).
c 0
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang
lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja di
Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, O, W).
1.3.4 a 0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik
terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen
kepegawaian (D, W).
b 0
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang
disusun (R, D, W).
1.3.5 a 0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi pegawai (D, W).
b 0
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap
program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W).
1.3.6 a 0
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap
pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan
program yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, D,
W).
b 0
1) Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai. 2)
Jadwal pelaksanaan survei kepuasan pegawai 3) Instrumen
survei kepuasan pegawai.
4) Bukti pengumpulan data dan analisis hasil survei kepuasan pegawai.
5) Bukti upaya perbaikan. Wawancara: KTU:
penggalian informasi terkait proses
pengumpulan data, analisis hasil survei kepuasan pegawai, dan upaya perbaikannya.
1. Bukti informasi peluang peningkatan kompetensi pegawai.
1. RUK yang mencantumkan kegiatan peningkatan kompetensi pegawai.
Wawancara: Kepala Puskesmas, KTU:
penggalian informasi terkait bentuk dukungan dalam peningkatan kompetensi
pegawai.
1) SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan Kompetensi Pegawai.
2) Bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi yang
dilakukan oleh pegawai.
3). Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan kompetensi yang
diikuti pegawai. Wawancara: KTU dan pegawai
yang mengikuti peningkatan kompetensi:
penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan
kompetensi yang diikuti pegawai.
1) SK tentang Kelengkapan Isi
Dokumen Kepegawaian.
2) SOP tentang Pengumpulan
Dokumen Kepegawaian. 3)
Dokumen kepegawaian tiap pegawai.
Catatan: dokumen kepegawaian dapat dalam bentuk cetak dan/atau digital.
Pengamatan surveior terhadap
dokumen kepegawaian tiap pegawai serta kesesuaian kelengkapan dan
kemutakhiran isinya. Wawancara:
KTU:
penggalian informasi terkait proses pengumpulan dan pengelolaan dokumen
kepegawaian.
1) Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian.
2) Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kelengkapan dan pemutakhiran data
kepegawaian. Wawancara: KTU:
penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian serta tindak lanjutnya
1) Kerangka acuan kegiatan orientasi pegawai. 2). Bukti
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai Wawancara: KTU dan
pegawai yang mengikuti orientasi:
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai baru
dan pegawai alih tugas.
1) Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.
2) Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi
pegawai. wawancara: KTU:
penggalian informasi terkait hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai
baru dan pegawai alih tugas serta tindak lanjutnya.
1) SK tentang penetapan koordinator atau tim K3 yang terintegrasi dengan SK
Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan pada Kriteria 1.2.1.
2) SK tentang penetapan program K3 yang terintegrasi dengan SK Jenis Pelayanan
pada Kriteria 1.1.1. 3) Dokumen program K3.
4) Bukti evaluasi program K3. Wawancara: Koordinator atau Tim K3:
penggalian informasi terkait pelaksanaan program-program K3 dan hasil
evaluasinya.
1. RUK dan RPK yang
mencantumkan kegiatan pemeriksaan kesehatan berkala bagi pegawai.
2) Bukti hasil pemeriksaan berkala kesehatan pegawai.
Wawancara : Koordinator atau
Tim K3:
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan pemeriksaan berkala kesehatan
pegawai.
 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai
dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
c 0
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,
kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan konseling dan
tindak lanjutnya (D, W).
d 0
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta
tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun
1.4 1.4.1 a berdasarkan identifikasi risiko (R). 0 2) SK penetapan program MFK yang terintegrasi dengan SK Jenis-Jenis Pelayanan
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi
pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O, W).
b 0
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W).
c 0
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup seluruh
lingkup program MFK (D).
d 0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap
pelaksanaan program MFK (D).
e 0
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan
pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).
1.4.2 a 0
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi
bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O, W).
b 0
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala (D,
O, W, S).
c 0
1) RUK dan RPK yang
mencantumkan kegiatan imunisasi bagi pegwai 2)
Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan.
3) Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.
Wawancara: Koordinator atau
Tim K3:
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.
1).Bukti pelaksanaan konseling terhadap pegawai.
2) Bukti tindak lanjut hasil
konseling terhadap pegawai.
Wawancara: Koordinator atau Tim K3:
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan konseling bagi pegawai dan
tindak lanjutnya.
1) SK penetapan penanggung jawab MFK yang terintegrasi dengan SK penanggung
jawab pada kriteria 1.2.1
pada Kriteria 1.1.1
Pengamatan surveior terhadap pengaturan ruang yang aman apakah
mengakomodasi Pengguna layanan yang dengan keterbatasan fisik seperti
menyediakan hendrel pegangan tangan pada kamar mandi, jalur kursi roda dll
Wawancara: PJ mutu, koordinator MFK dan pasien:
penggalian informasi tentang akses layanan yang mudah dan
aman bagi pengguna yang keterbatasan fisik
1. Bukti identifikasi terhadap area beresiko pada keselamatan dan keamanan
fasilitas
Wawancara: PJ mutu, koordinator MFK
penggalian informasi terkait dasar penetapan area beresiko pada keselamatan dan
keamanan fasilitas
1) Daftar risiko (risk register) program MFK.
Catatan: terintegrasi dengan daftar risiko pada program
manajemen risiko.
1) Bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK
2) Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi program MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d) meliputi angka (1) sampai dengan angka
(7) sesuai pada pokok pikiran
1. SOP identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja alih daya. Pengamatan
surveior terkait identifikasi kepada pengunjung,
petugas dan pekerja alih daya sesuai dengan regulasi yang ditetapkan Puskesmas
Petugas,
Wawancara: pengunjung dan pekerja alih daya: penggalian informasi terkait
pelaksanaan identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja alih daya
1) SOP inspeksi fasilitas 2).
Bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas
Pengamatan surveior terkait
hasil pemeliharaan fasilitas termasuk penyediaan mendukung keamanan dan
fasilitas seperti penyediaan closed circuit television (CCTV), alarm, alat pemadam
api ringan (APAR), jalur evakuasi, titik kumpul, rambu-rambu mengenai
keselamatan dan tanda-tanda pintu darurat. Wawancara:
Koordinator MFK
Penggalian informasi terkait pelaksanaan pemeliharaan fasilitas yang ada di
Puskesmas
1) Bukti hasil simulasi terhadap kode darurat (kode merah dan kode biru) minimal
melampirkan daftar hadir dan foto2 kegiatan simulasi.
Catatan: khusus untuk
simulasi kode biru minimal berupa pemberian Bantuan Hidup Dasar (BHD).
Pengamatan surveior terhadap kode darurat yang ditetapkan dan diterapkan di
Puskesmas
Wawancara: Petugas Puskesmas: penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan
kode darurat yang di tetapkan oleh Puskesmas Simulasi: Surveior
meminta
petugas untuk melakukan simulasi kode darurat (kode merah dan kode biru) yang
ditetapkan oleh Puskesmas
 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait
keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi (D, O, W).
d 0
1) Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi bangunan) yang dilakukan oleh Tim
PPI bekerja sama dengan Tim MFK serta dengan multidisplin lainnya
Pengamatan surveior terhadap:
Hasil pelaksanaan ICRA bangunan (jika ada renovasi bangunan)
Wawancara: Koordinator PPI
dan Koordinator MFK: penggalian informasi terkait dengan penyusunan ICRA
bangunan (jika dilakukan renovasi bangunan)

Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D). 1. Daftar inventarisasi B3 dan limbah B3

1.4.3 a 0

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W). 1) SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas 2)
b 0 Bukti pelaksanaan program manajemen B3 dan limbah B3 yang meliputi (huruf (a)
sampai dengan huruf (f) sesuai pada pokok pikiran angka (2)
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- kriteria 1.4.1)
1) Izin IPAL Wawancara:
Pengamatan surveior terhadap penyediaan Petugas
IPAL sesuai yang surat
dengan
c undangan (D, O, W). 0 bertanggung jawab terhadap pengelolaan B3 dan limbah B3:
izin

Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3 penggalian

1) informasi
Bukti dilakukan terkait proses
penanganan awal pengelolaan B3 dan limbah B3
oleh petugas.
dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal, pelaporan, Bukti hasil pelaporan dan hasil analisis dari penanganan paparan/pajanan B3
analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W). atau limbah
d 0
B3 sesuai dengan regulasi yang telah ditetapkan Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut dari hasil
pelaporan dan analisis. Pengamatan surveior: ketersedian
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan spill kit
Hasil untuk penanganan
indentifikasi tumpahan
resiko bencana limbah B3 Hazard Vulnerability
di Puskesmas/ Wawancara:
Assessment
eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan Petugas kebersihan/
(HVA).
1.4.4 a akibatnya terhadap pelayanan (D). 0 cleaning service, koordinator PPI, petugas kesling dan petugas tumpahan:
penggalian informasi terkait penanganan tumpahan B3 ditempat terjadinya

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, W). 1. Bukti pelaksanaan

b 0 program manajemen kedaruratan dan bencana yang meliputi huruf (a) sampai
dengan huruf (g) sesuai pada pokok pikiran angka 3) pada kriteria 1.4.1
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap Wawancara:
1) Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas,
simulasi (minimal melampirkanpasien
daftardan pengunjung:
hadir dan foto kegiatan
manajemen kedaruratan dan bencana yang telah disusun, penggalian
simulasi daninformasi
laporan) terhadap penerapan manajemen kedaruratan dan bencana
c dan dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai simulasi. (D, 0 2) Bukti hasil evaluasi tahunan 3). Bukti pelaksanaan debriefing setiap selesai
W). simulasi (minimal melampirkan daftar hadir, foto kegiatan dan laporan)
Wawancara Petugas Puskesmas:
penggalian informasi kepada pelaksanaan simulasi, evaluasi dan debriefing setiap
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan 1) Buktisimulasi
selesai rencana perbaikan program manajemen kedaruratan dan bencana sesuai
bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan. (D). hasil simulasi
d 0 2) Bukti hasil evaluasi tahunan

Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, W). 1). Bukti pelaksanaan program manajemen pengamanan sesuai huruf (a) sampai
1.4.5 a 0 dengan huruf (d) pada angka (4) sesuai pokok pikiran kriteria 1.4.1
Pengamatan surveior terhadap penerapan pengamanan yang ditetapkan oleh
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap Puskesmas seperti penerapan resiko kebakaran, penyediaan proteksi kebakaran
1) Bukti pelaksanaan
alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian baik aktifinspeksi/
dan hasil mau pasif, dan himbauan dilarang merokok
pengujian. Wawancara
alat pemadam api (D, O). Petugas
2. Bukti Puskesmas:
pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
b 0 penggalian
pemadam api informasi terkait dengan penerapan manajemen risiko kebakaran
Pengamatan surveior terhadap alat deteksi dini, jalur evakuasi, serta keberfungsian
alat pemadam api

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap
manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S).
c 0
1) Bukti pelaksanaan simulasi minimal menyertakan notula dan foto- foto kegiatan
simulasi
2) Bukti evaluasi tahunan terhadap program manajemen pengamanan kebakaran
Wawncara Petugas Puskesmas, pengunjung:
penggalian informasi terhadap sistem pengamanan kebakaran.
Simulasi Petugas Puskesmas melakukan simulasi pengamanan kebakaran

Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, 1) SK tentang larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di
pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas (R, O, area Puskesmas Pengamatan terhadap penerapan
W). kebijakan larangan merokok di Puskesmas
d 0 Wawancara Kepada petugas dan pengunjung : penggalian informasi terkait
kebijakan larangan merokok

Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan ASPAK.
1.4.6 a (D). 0
 Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam 1) Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam mengoperasikan alat kesehatan tertentu
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W). (contoh
pengajuan pelatihan mengoperasional- kan alat ke dinas kesehatan)
Wawancara Petugas yang
b 0 bertanggungjawab dalam mengoperasikan alat:
penggalian informasi tentang mengoperasikan alat kesehatan tertentu

Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat 1) SOP pemeliharaan alat kesehatan 2) Jadwal
c kesehatan secara periodik (R, D, O, W). 0 pemeliharaan alat
3) Bukti pemeliharaan alat kesehatan
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan ASPAK 4) Bukti
1. Daftarkalibrasi alat kesehatan
inventarisasi sistem utilitas
(D). Catatan:
1.4.7 a 0
Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh Dinkes
Kab/Kota, maka Puskesmas cukup menyerahkan surat permohonan pengajuan
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem 1). SOP pelaksanaan
kalibrasi manajemen
beserta notula sistem
pembahasan utilitaskalibrasi
tentang dan sistem penunjang
(notula lainnya.
lokokarya bulanan
b penunjang lainnya (R, D). 0 2). Bukti
dan/ atau pertemuan pelaksanaan
tinjauan program manajemen utilitas
manajemen) dan sistem
Pengamatan surveior
penunjang lainnya
terhadap alat kesehatan yang dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya Wawancara: Petugas
Pengamatan surveior yang bertanggung jawab terhadap pemeliharaan dan kalibrasi
terhadap
tersedia alat kesehatan:
ketersediaan sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas (O). penggalian
selama 7 informasi terkait pemeliharaan dan kalibrasi alat kesehatan
c 0 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas

Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan 1). Usulan peningkatan

1.4.8 a keselamatan bagi petugas (R). 0 kompetensi tenaga Puskesmas terkait MFK yang teringrasi dengan Kriteria 1.3.3

Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan 1). Bukti pelaksanaan pemenuhan program pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W). keselamatan bagi
b 0 petugas Wawancara Kepala Puskesmas, KTU,
Petugas yang mendapatkan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan:
penggalian informasi terkait pemenuhan program pendidikan MFK bagi petugas.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan 1) Bukti evaluasi program pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan petugas Puskesmas
c bagi petugas (D, W). 0 2). Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil evaluasi Wawancara
Kepala Puskemas,
KTU, petugas yang mendapatkan pendidikan MFK:
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan 1) SK Penetapan
penggalian Pengelola
informasi terkaitKeuangan. 2) SK
dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas serta petugas Pengelolaan
evaluasi danKeuangan.
tindaklanjut program pendidikan manajemen fasilitas dan
pengelola keuangan Puskesmas dengan kejelasan tugas, 3) SOP Pengelolaan
keselamatan Keuangan.
bagi petugas Puskesmas
1.5 1.5.1 a tanggung jawab, dan wewenang (R). 0

Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur manajemen keuangan yang telah ditetapkan (D,
O, W).
b 0
1) Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/ semesteran/tahunan. Pengamatan
surveior terhadap kesesuaian pengelolaan keuangan yang dilaksanakan oleh
pengelola keuangan dengan SK dan SOP.
Wawancara a) Pengelola Keuangan: penggalian informasi terkait proses pengelolaan
keuangan,
b) Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait pelaksanaan pengelolaan keuangan oleh pengelola
keuangan.

Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis- 1) SK indikator kinerja Puskesmas
jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
1.6 1.6.1 a pusat dan daerah (R). 0 pusat dan daerah
 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap
kinerja Puskesmas secara periodik sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan
kepada lintas program dan lintas sektor (R, D, W).
b 0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja terhadap
target yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain (D, W).
c 0
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan
kegiatan masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D, W).
d 0
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk perbaikan
kinerja disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan
revisi rencana pelaksanaan kegiatan bulanan (D, W).
e 0
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dibuat
f dalam bentuk laporan penilaian kinerja Puskesmas (PKP), 0
serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada dinas
Dilakukan lokakarya
kesehatan daerah mini bulanan
kabupaten/kota (D).dan triwulanan secara
konsisten dan periodik untuk mengomunikasikan,
mengoordinasikan, dan mengintegrasikan upaya-upaya
Puskesmas (D, W).
1.6.2 a 0
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak lanjut dalam
lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, W).
b 0
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya
mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan (D, W).
c 0
1) SK tentang pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja
2) SOP Pemantauan dan evaluasi
3) SOP Supervisi
4) SOP Lokakarya mini
5) SOP Audit internal
6) SOP Pertemuan tinjauan manajemen. 7) Bukti
pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan, antara lain :
a) Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
b) Bukti pelaksanaan supervisi
c) Bukti pelaksanaan lokakarya mini, d)
Bukti audit internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan manajemen.
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu:
penggalian informasi terkait pelaksanaan pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja secara periodik
1) Bukti hasil evaluasi, 2)
Bukti tindak lanjut terkait hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
secara periodik,
3) Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut yang dilakukan Wawancara
Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain
1) Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
secara periodik untuk digunakan dalam perencanaan masing-masing pelayanan
dan perencanaan Puskesmas Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan analisis kegiatan pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja untuk perencanaan kegiatan masing- masing
pelayanan dan perencanaan Puskesmas berikutnya
1) Bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan pengendalian yang
dituangkan ke dalam RPK
Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan (revisi RPK bulanan)
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim manajemen
Puskesmas:
penggalian informasi terkait dengan dasar perbaikan kinerja pelaksanaan kegiatan
dan revisi perencanaan kegiatan bulanan berdasarkan hasil pengawasan dan
pengendalian
1. Dokumen PKP
1) Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan
2)Notula Lokmin bulanan dan triwulanan yang disertai foto kegiatan
3) Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan
4) Daftar Hadir Lokmin bulanan dan triwulanan
Wwancara Kepala Puskesmas, KTU dan penanggung jawab Upaya Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan Lokmin secara priodik
1) Notula lokmin yang berisi pembahasan permasalahan, hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan, dan rekomendasi
tindak lanjut Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU dan penanggung
jawab Upaya Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pembahasan permasalahan dan hambatan pelaksanaan kegiatan
1) Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana kegiatan berdasarkan rekomendasi
hasil lokmin bulanan dan triwulanan
Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU dan penanggung jawab Upaya Puskesmas:
penggalian informasi tentang tindak lanjut hasil rekomendasi lokmin
 Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan
uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas (R).
1.6.3 a 0
Disusun rencana program audit internal tahunan yang
dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan audit
internal sesuai dengan rencana yang telah disusun (R, D, W).
b 0
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit dan unit
terkait (D, W).
c 0
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi
dari hasil audit internal, baik oleh kepala Puskesmas,
d penanggung jawab maupun pelaksana (D, W). 0 diaudit:
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu merencanakan
pertemuan tinjauan manajemen dan pertemuan tinjauan
manajemen tersebut dilakukan dengan agenda sebagaimana
tercantum dalam pokok pikiran (D, W).
e 0
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
f 0
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (R).
1.7 1.7.1 a 0
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan
kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas secara
b periodik (R, D, W). 0 Wawancara TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota
melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui TPCB
sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara periodik,
termasuk jika terdapat pembinaan teknis sesuai dengan
c 0
pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan,
termasuk jika ada hasil pembinaan teknis oleh masing-
masing bagian di dinas kesehatan, kepada kepala dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dan memberikan umpan
balik kepada Puskesmas (D, W).
d 0
1. SK tim audit Internal beserta
uraian tugas dan tanggung jawab yang dapat terintegrasi dengan SK
penanggungjawab upaya pelayanan di Puskesmas pada kriteria 1.2.1
1) KAK audit internal 2)
Rencana audit internal (audit plan),
3) Bukti pelaksanaan audit internal,
4). Instrumen audit internal
Catatan: Penyusunan rencana audit sampai dengan pelaksanaan audit, dilakukan
secara priodik. Wwancara
PJ Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor internal: penggalian informasi
tentang pelaksanaan audit internal
1) Laporan hasil audit internal
2) Bukti umpan balik hasil audit internal kepada Kepala Puskesmas, tim mutu
Puskesmas, pihak yang diaudit dan unit terkait
Wawancara PJ Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor internal:
penggalian informasi tentang laporan dan umpan balik hasil audit internal
1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi hasil audit internal
Wawancara PJ Mutu, Koordinator Audit Internal, auditor internal dan pihak yang
penggalian informasi tentang tindaklanjut hasil audit
1) Jadwal pertemuan tinjauan manajemen
2) Undangan pertemuan tinjauan manajemen
3) Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen yang disertai dengan foto kegiatan
4. Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan manajemen
Wawancara Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu Puskesmas, dan petugas
Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen
Wawancara Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu Puskesmas, dan petugas
Puskesmas:
penggalian informasi tentang tindaklanjut rekomendasi pertemuan tinjauan
manajemen
1) SK Kepala Dinas
Kesehatan tentang organisasi Puskesmas yang dilengkapi dengan kejelasan tugas,
wewenang, dan tanggung jawab serta tata hubungan kerja dan persyaratan
jabatan
1) SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB 2).
Jadwal program pembinaan TPCB
penggalian informasi tentang TPCB dan jadwal pembinaan
1) Hasil SelfAssesment (SA) Puskesmas
2) Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas sebagai bahan pembinaan
3) Surat Tugas TPCB
4) Dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB, termasuk laporan pembinaan teknis
bila anggota TPCB ada yang melakukan pembinaan teknis
Wawancara TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang pelaksanaan pembinaan oleh TPCB
1) Bukti penyampaian laporan hasil pembinaan oleh TPCB kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kab/Kota, termasuk laporan oleh tim teknis jika ada pembinaan teknis
berdasarkan hasil pembinaan TPCB.
2) Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan kepada Puskesmas yang
disampaikan secara resmi.
Wawancara Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang laporan pembinaan oleh TPCB kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kab/Kota, termasuk jika ada pembinaan teknis serta umpan balik hasil
pembinaan kepada Puskesmas.
 Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan
penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
e 0
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan
lokakarya mini dan pertemuan tinjauan manajemen
Puskesmas yang menjadi kewenangannya dalam rangka
membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa
f diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W). 0 penggalian informasi tentang tindaklanjut yang dilakukan oleh TPCB
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan
umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas secara berkala (D, W).
g 0
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W)
h 0
1) RUK Puskesmas yang mengacu
pada rencana lima tahunan Puskesmas RPK Puskesmas 2)
Bukti hasil pendampingan
penyusunan rencana usulan kegiatan Puskesmas dan rencana pelaksanaan
kegiatan minimal melampirkan:
a) Surat tugas TPCB untuk pendampingan penyusunan RUK, RPK Puskesmas
b) Notula dengan menyertakan foto kegiatan pendampingan
penyusunan RUK dan RPK
c) Daftar hadir Wawancara TPCB Dinas Kesehatan
Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang pendampingan penyusunan RUK dan RPK
Puskesmas
1) Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas oleh TPCB yang disampaikan secara resmi.
Wawancara
TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan PJ Mutu:
berdasarkan hasil
lokmin dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas.
1) Bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas
2) Bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi kinerja Puskesmas
Wawancara TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan PJ
pelayanan:
penggalian informasi tentang pelaksanaan verifikasi dan umpan balik evaluasi
kinerja Puskesmas
1) Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil umpan balik hasil
pembinaan
2) Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil umpan balik hasil evaluasi
kinerja Wawancara
Kepala Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan, petugas Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan tindaklanjut hasil pembinaan dan evaluasi kinerja yang disampaikan
oleh TPCB dinas kesehatan kab/kota.
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PRO

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

2.1 2.1.1 a

2.1.2 a
 b

2.1.3 a

2.2 2.2.1 a

b
 c

2.2.2 a

2.3 2.3.1 a

2.4 2.4.1 a

d
2.5 2.5.1 a

2.5.2 a

c
 d

2.5.3 a

2.6 2.6.1 a

b
 c

2.6.2 a

2.6.3 a
 b

2.6.4 a

c
 d

2.6.5 a

2.7 2.7.1 a

c
 d

2.8.1 a

2.8 2.8.2 a
 b

2.8.3 a

f
 g

2.8.4 a

e
M YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF

alan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
0
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 0
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).

Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun 0
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).

Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan 0
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)

Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat

yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan 0
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
0
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat (D, W).

Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan

UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan 0
ketentuan yang berlaku (R).

Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing

pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). 0

Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap

kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai
0
dengan RPK yang disusun (R).

Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W). 0

Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan

UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, 0
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media 0
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan
jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
0
kegiatan (D, W).

Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang

diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
0
sasaran. (D,W)

Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun

rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
0
perbaikan pelayanan. (D,W)

Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
0
(D, W).

Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi

untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada
0
lintas program dan lintas sektor terkait (R).

Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan

pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. 0
(D, W)

Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati 0
(D, W).

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana 0
tindaklanjut (D, W).

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam 0
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi 0
(D,W).
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data
PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 0

Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga

dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan 0
tersebut (D, W).

Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks

keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau 0
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).

Tim pembina keluarga menyampaikan informasi

masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan 0
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D,
W)

Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga 0
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.
(D,W)

Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
0
terkait (D, W).

Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung

jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi 0
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
0
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).

Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

rencana yang disusun (D, W). 0
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi
dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan 0
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan 0
penilaian kinerja (D, W).

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga 0
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).

Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). 0

Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan

Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
0
Puskesmas (D, W).

Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
0
untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran
Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
0
sehat (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
0
sehat (D,W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
0
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 0
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
0
upaya yang telah dilakukan (D, W)

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
0
disertai dengan analisisnya (R, D, W).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 0
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
0
upaya yang telah dilakukan (D, W).

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
0
disertai dengan analisisnya (R, D)
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
0
upaya yang telah dilakukan (D, W).

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
0
disertai dengan analisisnya (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 0
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
0
upaya yang telah dilakukan (D, W).
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
0
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 0
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W). 0

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 0

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, O, W).

Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan

sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah
kerja Puskesmas (R, D). 0

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). 0

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 0
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, O, W). 0

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W) 0

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W)

Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
0
Puskesmas (R,D).

Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan

pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . 0
(D.W)

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
0
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 0
disusun (D, W).

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).) 0

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 0
(D, W).

Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W). 0
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM 0
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).

Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). 0

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan 0
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W)

Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, 0
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W).

Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

0

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan 0
yang telah ditetapkan. (R, D,W)

Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan

serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 0
program. (D,W)

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
0
kinerja pelayanan UKM. (D,W)

Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 0

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 0
secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 0

Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit 0
dua kali dalam setahun (R, D, W).

Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W). 0

Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 0

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM (D). 0

Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 0
 FAKTA DAN ANALISIS

1. SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
2. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM .3. Bukti hasil
identifikasi
1. kebutuhan
Bukti analisis mamsyarakat, klp
hasil identifikasi
masyarakat,keluarga,
2. individu yg merupakan
Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisissasaran
UKM sesuai yg ditetapkan oleh puskesmas,
3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas program 4. Data &
dukung identifikasi sesuai
lintas sektor, minimal melampirkan: dg metode yg dipilih untuk
•melakukan
Undanganidentifikasi kebutuhan dan harapan
•masyarakat,
Daftar hadirkelompok masyarakat, keluarga dan
1.SK
individu,
• Notula Indikator
seperti
yang Kinerja pelayanan UKM
yang dengan
diserta dituangkan dalamyang
Pokokmerupakan
Pikiran
bagian
1.
foto kegiatan
dari
MisalSK
Catatan: Indikator
jika Kinerjapertemuan
dalam bentuk Puskesmasdengan
(lihat kriteria
tokoh 1.6.1)
masyarakat,
Pemenuhan 2. Capaian
angka kinerja
maka minimal
1 dan pelayanan UKM
melampirkan:
2 dapat yang sudah
undangan,
dilengkapi
daftar hadir,dengan analisis,
notula,
dikerjakan dalam 1 form dan dengan
foto yg disertakan.
memperhatikan
WAWANCARA : Ka. hasil PIS
Pusk,PJ
Kepala PK.UKM, koordinator
Puskesmas, PJ UKM,
Pelaksanaan analisis agar
pelayanan dan pelaksana UKM, PENGGALIAN informasi
Koordinator
mengacu
1.
terkait
Pelayanan pada
RUK kebutuhan
yang UKM, pedoman
menunjukkan
dan
dan hasilmasyarakat.
harapan
pelaksana
manajemen
rumusan Puskesmas.
pelayanan UKM serta lintas csektor:
dari EP b dan EP . WAWANCARA Kepala
3. Rencana
Puskesmas, kegiatan
PJ UKM,
Penggalian informasi terkait berdasarkan
Koordinator hasil analisis.
4. Bukti
Pelayanan keterlibatan
proses analisis UKMyang lintas
dan sudah
pelaksanaprogram &lintas sektor,
minimal
pelayanan UKM:
dilakukan terhadap hasil
melampirkan:
Penggalian informasi
identifikasi kebutuhan terkait
dan
•harapan
Undangan
hasil RUKmasyarakat
yang yang
•disusun.
Daftar
sudah hadir
diperoleh
• Notula yang diserta dengan
a. SK Kepala Puskesmas tentang
foto kegiatan
fasilitasi pemberdayaan
Catatan:
masyarakat
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
2. SOP tentang fasilitasi
dikerjakan dalam 1 form. WAWANCARA
pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan Puskesmas.
Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
3. KAK Kegiatan Fasilitasi
Pelayanan UKM dan pelaksana
Pemberdayaan Masyarakat 4. RUK & RPK, yang
pelayanan UKM, serta lintas
mengakomodir kegiatan fasilitasi
sektor:
pemberdayaan masyarakat
Penggalian informasi terkait
mengacu pada pokok pikiran
proses analisis yang sudah
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
dilakukan berdasarkan
bersumber dari swadaya masyarakat
capaian kinerja dengan
2. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1 bersama
memperhatikan hasil PIS PK
dengan masyarakat.
Catatan: Bukti kesepakatan
disesuaikan dengan kegiatan
yang dilakukan saat menyusun RUK & RPK.
WAWANCARA Kepala
1. Bukti pelaksanaan keterlibatan
masyarakat:
2. RPK yang memuat kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
3. Bukti keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan pemberdayaan
sesuai
1. Buktiangka
hasil 1evaluasi
mulai dari
kegiatan
perencanaan, pelaksanaan,
pemberdayaan masyarakat.
perbaikan dan evaluasi
Untuk mengevaluasi dapat dilakukan dengan melihat
Catatan:
KAK Pemberdayaan Masyarakat dan
Bukti keterlibatan
disandingkan masyarakat
dengan hasil
disesuaikan
kegiatan. dengan
kegiatan yang tindaklanjut
2. Bukti hasil dilakukan. dari
Misal, kegiatan
pelaksanaan dilakukan
evaluasi. dalam
WAWANCARA Kepala
bentuk pertemuan minimal
Puskesmas, Pj UKM,Koordinator
melampirkan
Pelayanan UKM, daftar
danhadir, dan notula yang diserta
pelaksana
dengan
pelayanan UKM:
foto kegiatan.
Penggalian WAWANCARA Puskesmas, Pj
informasi terkait
UKM, Koordinator Pelayanan
keterlibatan masyarakat UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM serta masyarakat:
dalam pelaksanaan evaluasi dan
Penggalian
tindaklanjutinformasi
kegiatanterkait
pemberdayaan masyarakat.
keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan
RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK
masyarakat
Puskesmas. mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikkan dan evaluasi.

RPKB masing-masing pelayanan UKM

KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK pelayanan

UKM

RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai

dengan dasar dilakukanperubahan.
Contoh dasar dilakukan
perubahan:Pada tahun 2020
terjadi pandemic covid-19 dan
Puskesmas diminta untuk menyusun kegiatan terkait
1. BuktiCovid-19,
dengan ketersediaanakanjadwal
tetapidan
kegiatan tersebut belum
informasi pelayanan UKM
teranggarkan. Sebagai dasar
Puskesmas
melakukan perubahan,
2. Bukti kesepakatan
Puskesmas menyertakan jadwal bersama sasaran,
surat
masyarakat,
misal dari Dinas Kesehatan tentang kegiatan covid-19
kelompok
yang harusmasyarakat,
dianggarkan lintas
oleh
Bukti
programdilakukan
dansebagaipenyampaian
lintas sektor.
Puskesmas dasar dilakukan perubahan RPK.
informasi
Jika jadwal
kegiatan pelaksanaan
dilakukan dalamkegiatan UKM sesuai
WAWANCARA Kepala
dengan
bentuk pertemuan, maka bukti
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
regulasi
kegiatan yang ditetapkan
minimal oleh daftar hadir dan notula
melampirkan
dan pelaksanaPenggalian
Puskesmas.
yang diserta dengan WAWANCARA
foto Kepala
kegiatan. WAWANCARA Kepala
informasi terkait proses
Puskesmas,
Puskesmas, Pj
Pj UKM,
UKM, Koordinator
Koordinator
penyusunan perubahan RPK
Pelayanan
Pelayanan UKM
UKM dan dan pelaksana
pelaksana
pelayanan
pelayanan UKM
UKM serta
serta lintas
lintas
sektor:
sektor:
Penggalian
Penggalian informasi
informasi terkait
terkait
penyampaian
penyusunan jadwalinformasi kegiatan UKM yang dilakukan
kegiatan
oleh
UKMPuskesmas
Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal
bilamana
terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan, sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Puskesmas, bisa
melalui papan
Bukti hasil informasi,
identifikasi leaflet,
umpan WAWANCARA
balik : Kepala
sesuai dengan
Puskesmas,
metode umpan Pj UKM, Koordinator
balik yang ditetapkan oleh Puskesmas.
Pelayanan UKM dan pelaksana
WAWANCARA Kepala Puskesmas, PjUKM,
pelayanan
KoordinatorUKM, serta lintas
Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
sektor:Penggalian
UKM: informasi terkait penyampaian
1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada
informasi perubahan
Penggalian jadwal identifikasi
informasi terkait kegiatan UKM umpan balik
EP "a"
yang
2. Bukti rencana tindaklanjut dari
dilakukan Puskesmas
hasil analisis.
Catatan: Pemenuhan
1. Bukti hasil EP 'a"
tindaklanjut
dan
umpan balik dan keluhan di dalam 1 form yang sama
EP 'b" dapat dituliskan
(tidak harus
2. Bukti hasildibuatkan terpisah) WAWANCARA : Kepala
evaluasi dari
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
tindaklanjut. WAWANCARA : Kepala
Pelayanan
Puskesmas, UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
1. SK Media Pj UKM, Koordinator
komunikasi dan
Penggalian
Pelayanan informasi
koordinasi UKM dan pelaksana
di Puskesmas (lihat pelayanan UKM:
terkait:
Penggalian informasi terkait tindaklanjut atas umpan
bab I)
•identifikasi
balik dan penyusunan
keluhan yang diterima.
2. SOP Komunikasi dan koordinasi
analisis s.d rencana tindaklanjut yang akan dilakukan.
Bukti
•Hasil Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
evaluasi terhadap
sebagaimana yang disebutkan
pelaksanaan rencanatindaklanjut dalam pokir 2 dengan
melihat implementasi berdasarkan regulasi yang telah
ditetapkan Puskesmas. WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
1. Jadwal pembinaan
pelayanan UKM, serta lintas sektor: Penggalian
2. Bukti hasil
informasi pembinaan
terkait pelaksanaanyangkomunikasi
dilaksanakan,danminimal
melampirkan notula
koordinasi yang dilakukanatau
catatan hasil pembinaan.. WAWANCARA : Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
1. Hasil identifikasi
Penggalian informasimasalah
terkait dan
hambatan dalam pelaksanaan
pelaksanaan pembinaan yang
kegiatan
dilakukanUKM
2. Hasil analisis terhadap
identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM yang telah
Bukti pelaksanaan tindaklnajut
dilaksanakan.
berdasarkan rencana tindak lanjut yang telah dituliskan
3. Rencana tindaklanjut dari
pada
hasil analisis
angka 3 EP "b" . WAWANCARA: Pj UKM,
Catatan:
Koordinator Pelayanan UKM
Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat dituliskan di dalam 1
dan pelaksana pelayanan UKM:
form
1. yang
Bukti sama(tidak
hasil harus
pelaksanaan
Penggalian informasi terkait
dibuatkan
evaluasi terpisah).
terhadap WAWANCARA
pelaksanaan di EP :Pjc UKM,
tindaklanjut yang dilakukan
Koordinator Pelayanan
2. Bukti tindaklanjut UKM
berdasarkan rencana atas hasil evaluasi
tindaklanjut yang telah
dari masalah dan
dan pelaksana
dilakukan. pelayanan
WAWANCARA UKM: : Pj UKM,
hambatan yang ditemukan.
Penggalian
Koordinatorinformasi
Pelayanan terkait
UKM
identifikasi dan analisa
dan pelaksana pelayanan terhadap
UKM:
masalah dan hambatan
Penggalian informasi terkait pelaksanaan kegiatan UKM
dengan pelaksanaan evaluasi atas EP "c" dan
tindaklanjut
terhadap hasil evaluasi
SK tim pembina keluarga dan tim
pengelola data PIS-PK yang dilengkapi dengan uraian
tugas
yang jelas kegiatan
1. Jadwal
2. Surat Tugas
3. Laporan hasil kegiatan disertai
dengan foto pelaksanaan kegiatan.
WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Tim
1. Hasil IKS
Pembina Keluarga: Penggalian informasi terkait
pelaksanaan kunjungan awal
dan intervensi awal

1. Jadwal kegiatan
2. Daftar Hadir 3. Laporan hasil
analisis kunjungan keluarga
4. Materi yang disampaikan, WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Tim
Pembina Keluarga,
Koordinator pelayanan,
pelaksana dan PJ Mutu:
Penggalian informasi terkait
1. Rencana intervensi
pelaksanaan kegiatan lanjut sesuai dengan
permasalahan
pertemuan sampai kesehatan
denganpada tingkat keluarga
2. Bukti pelaksanaan
analisa yang dihasilkan. proses penyusunan intervensi
lanjut
minimal melampirkan:daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan. WAWANCARA :
Bukti
Kepaladilakukan koordinasi
pelaksanaan
Puskesmas, Pj intervensi
UKM, Tim lanjut
dengan pihak terkait sesuai
Pembina Keluarga, Koordinator dengan media koordinasi
yang
pelayanan, pelaksana:
ditetapkan
Bukti oleh
analisis
Penggalian Puskesmas.
IKS
nformasi awal WAWANCARA
dan pemetaan
terkait masalah: di
Pj tiap
UKM:
Penggalian
tingkatan informasi
wilayah,
dengan penyusunan terkait
WAWANCARA
intervensi : Tim pembina
lanjut
dengan koordinasi pelaksanaan
keluarga Penggalian informasi terkait analisis IKS awal
intervensi lanjut
dan pemetaan yang dilakukan
masalah di tingkatan wilayah

1. Rencana intervensi lanjut.

2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi
lanjut yang dituangkan dalam notula pertemuan
lokakarya mini
bulanan dan lokakarya
Bukti pelaksanaan triwulanan.
rencana intervensi lanjut.
WAWANCARA : Tim pembina
WAWANCARA : Tim pembina keluarga
Penggalian informasiinformasi
keluarga Penggalian terkait terkait pelaksanaan
komunikasi
rencana dan koordinasi
intervensi lanjut
rencana intervensi lanjut
Bukti koordinasi perbaikkan dari
intervensi lanjut yang dilakukan, WAWANCARA : Pj
UKM,
penanggung jawab UKP,
kefarmasian dan laboratorium,
penanggung jawab jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
Penggalian informasi
1. Bukti hasil evaluasiterkait
perbaikkan pada setiap tahapan
pelaksanaan koordinasi
PIS PK yang dapat dituangkan dalam laporan seperti
perbaikkan dari rencana
laporan supervisi, notula intervensi
lokmin dan pertemuan lainnya
yg dilaksanakan oleh Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi. WAWANCARA : Tim
1. Bukti
Pembina pelaksanaan intervensi lanjut
2. Bukti pemuktahiran
keluarga, Pj UKM / update . WAWANCARA :
Koordinator &
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan
pelaksana
tindaklanjut kegiatan UKM tahapan
pada setiap
Penggalian
PIS PK informasi tentang
pelaksanaan intervensi lanjut
1.
danSasaran Germas data
pemuktahiran yangyang
dapatdilakukan
diuraikan dalam dokumen RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.
1. Jadwal kegiatan germas
2. Bukti pelaksanaan penyusunan
perencanaan pembinaan,
minimal melampirkan daftar hadir notula yang diserta
dengan
Bukti foto kegiatan,
pelaksanaan WAWANCARA
pembinaan : Kepala
minimal melampirkan:
Puskesmas,
- Undangan Pj UKM, Koordinator
pelayanan UKM, dan pelaksana
- Daftar Hadir
pelayanan UKM.
- Laporan hasil
Penggalian informasi
pembinaan (disertai terkait
1. Jadwal kegiatanpemberdayaan
perencanaan pembinaan
foto bukti pelaksanaan Germas.WAWANCARA :
kegiatan.
masyarakat
Puskesmas,
2. Laporan hasilPj kegiatan
UKM, Koordinator
pemberdayaan masyarakat,Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan
keluarga UKM serta
dan individu lintassektor. Penggalian informasi
1. Bukti hasil evaluasi dalam
pelaksanaan pembinaan germas
terkait
mewujudkan
2. Bukti hasil gerakan masyarakat
tindaklanjut terhadap hidup
hasilsehat (disertai
evaluasi,
dengan pelaksanaan
dengan foto bukti pembinaan
pelaksanaan
WAWANCARA : Kepala
Germas
kegiatan). WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Puskesmas,
Pelayanan UKMPj UKM, Koordinator
dan pelaksana
1. SK Kepala Puskesmas
Pelayanan
pelayanan UKM
UKM: dan pelaksana
tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM
pelayanan UKM:Penggalian
Penggalian informasi terkaitbagian dari indikator kinerja
Promosi Kesehatan sebagai
informasi terkait kegiatan
pelaksanaan evaluasi pembinaan 2. Bukti pencapaian
Puskesmas,
pemberdayaan
Germas masyarakat yang
target
1. RPKindikator
tahunan kinerja
danRPKpromosi
Bulanan.kesehatan
diupayakan berpengaruh pada peningkatan IKS.
3. Analisipencapaian target
2. KAK pelayanan UKM esensial
indikator kinerja
promosi kesehatan.
promosi kesehatan
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas, 4. SOP sesuai dengan
pelayanan UKM kesehatan promosi
kesehatan , 5. Bukti
pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi
kesehatan sesuai dengan pokok pikiran minimal. 6.
Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan
jenis kegiatan. Misal, apabila
kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator promosi
kesehatan
yang disertai dengan analisis. WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator
1. Rencana tindakPromosi Kesehatan
lanjut pelayanan promosi kesehatan
dan pelaksana
sesuai promkes : dapat
hasil pemantauan
Penggalian
berupa RUKinformasi
atau RPKupaya pemantauan dan penilaian
perubahan
pelayanan promosi
atau RPK bulanan kesehatan
2.
1. Bukti hasil tindaklanjut
SOP Pencatatan dan yang
disusun di nomer
Pelaporan (lihat bab I), 1, WAWANCARA 2. :Bukti
PJ UKM,
pencatatan
Koordinator
indikator Promosi
kinerja Kesehatan
pelayanan UKM
dan pelaksana
promosi kesehatan.promosi kesehatan :Penggalian informasi
upaya
3. Bukti pelaporanrencana
menyusun capaiantindak
indikator lanjut promosi UKM
pelayanan
kesehatan yang dilakukan
promosi kesehatan Puskesmas sesuai mekanisme yang
1. SK ditetapkan.
telah Kepala Puskesmas
entang
4. BuktiIndikator
pelaporan dan target Kinerja
indikator kinerjaPelayanan UKM
promosi kesehatan
Penyehatan lingkungan
yang terintegrasi dengan pelaporansebagai
bagian
kinerja dari indikator
Puskesmas kinerja
kepada Puskesmas.
Dinas
1.RPK 2. Bukti pencapaian
tahunan danRPK Bulanan
Kesehatan. target indikator kinerja
penyehatan
2 KAK pelayanan UKM
Catatan:Pencatatan penyehatan
pelaporan lingkungan
mengikuti regulasi, jika
lingkungan
3.
adaSK tentang
sistem pelayanan
pelaporan UKM di
elektronik
3. Analisis
Puskesmas
yang pencapaian
ditetapkan target
oleh Kemenkes maka pastikan
indikator
4 kinerja penyehatan
SOP sesuai dengan pelayanan UKM penyehatan
Puskesmas
lingkungan.
lingkungan,
sudah melaksanakan.Jenis WAWANCARA 5. Bukti
pelaporan : elektronik
PJ UKM,
pelaksanaan
Koordinator
pelayanan dan pelaksana
mengikuti UKM esensial penyehatan lingkungan sesuai
penyehatan
dengan pokok
pemberlakukan lingkungan
pikiran minimal. Bukti
saat dilaksanakan pelaksanaan
survei. WAWANCARA
Penggalian
1.
disesuaikan
: Kepala informasi
JadwalPuskesmas,
pemantauan
dengan jenisterkait
PJ kegiatan.Misal,
UKM, Koordinator
pencapaian
2.
apabilakegiatan
promosi indikator
Hasil pemantauan
kesehatan dalam
dan pelayanan
capaian
pelaksanaindikator
: penyehatan
penyehatan
lingkungan
bentuk
Penggalian lingkungan
yang disertai
pertemuan,
informasi dan
minimaldengan analisis.
analisisnya.
WAWANCARA
melampirkan:
terkait pencatatan : PJ dan
UKM,
Koordinator
1.
1. Undangan
pelaporan
Rencanapromosipenyehatan
tindak kesehatan
lanjut pelayanan penyehatan
lingkungan
2. Notula dan/ dan pelaksana
atau laporan yang dapat berupa RUK
lingkungan sesuai hasipemantauan
penyehatan
disertai
atau RPK dengan lingkungan
perubahanfoto kegiatan
atau
Penggalian
3. Daftar
RPK bulanan informasi
hadir. upaya
WAWANCARA : PJ UKM,
pemantauan
Koordinator
2. dan penilaian
pelaksana
1. Bukti hasil tindaklanjut,
SOP Pencatatan WAWANCARA
dan Pelaporan (lihat bab : PJ
I) UKM,
pelayanan
Koordinatorpenyehatan
penyehatan lingkungan
penyehatan lingkungan
2. Bukti pencatatan indikator kinerja
Penggalian dan
Kesehatan informasi terkait
pelayanan UKMpelaksana penyehatan lingkungan :
upaya promotif
Penggalian dan preventif
informasi upaya
penyehatan lingkungan
UKM pelayanan
menyusun rencana penyehatan
tindak lingkungan
3. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
lanjut penyehatan
penyehatan lingkungan
lingkungan kepadayang Kepala dilakukan
Puskesmasesuai
1. SK Kepala Puskesmas
mekanisme yang telah ditetapkan. tentang Indikator dan target
Kinerja
3. Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan
Pelayanan
lingkunganUKM yangkesehatan
terintegrasi keluarga
dengansebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas
pelaporan kinerja Puskesmas kepada . 2. Bukti Dinaspencapaian
Kesehatan.
target
Catatan:indikator kinerja kesehatan
keluarga
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada
3. Analisispencapaian target
sistem
indikator
pelaporankinerja
elektonik kesehatan keluarga oleh Kemenkes
yang ditetapkan
maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan. Pencatatan
pelaporan terkait penyehatan
lingkungan secara elektronik misalnya.
• e-monev HSP
(Hygiene Sanitasi
Pangan)
• e-monev E1
(HygieneTempat
Fasilitas Umum)
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga
3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan
keluarga. 5.Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
kesehatan keluarga sesuai dengan pokok pikiran
minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
minimal melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir , WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana
kesehatan keluarga
Penggalian informasi
pelayanan kesehatan keluarga.

1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan
keluarga
yang disertai dengan analisis, WAWANCARA : PJ
UKM,
1. Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan
Koordinator
keluarga dan pelaksana
kesehatan keluarga
sesuai hasil pemantauan : dapat
Penggalian
berupa RUKinformasi
atau RPKupaya perubahan
pemantauan
atau RPK dan penilaian
bulanan
1.SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I),
pelayanan kesehatan
2. Bukti hasil2.indaklanjut.keluarga.
WAWANCARA
Bukti pencatatan indikator: PJ UKM,
kinerja
Koordinator dan pelaksana
pelayanan UKM kesehatan keluarga
kesehatan keluarga:capaian indikator pelayanan UKM
3. Bukti pelaporan
Penggalian keluarga
kesehatan informasikepada
upaya Kepala Puskesmas sesuai
menyusunrencana tindak
mekanisme yang telah ditetapkan.
1)
4. SK
lanjut Kepala
Bukti Puskesmas
kesehatan
pelaporan keluarga tentang
indikator yang Indikator
kinerja dan keluarga
kesehatan target
Kinerja
dilakukan Pelayanan UKM gizi sebagai bagian
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas dari
indikator kinerja
kepada Dinas Kesehatan.
Puskesmas
Catatan: 2) Bukti
pencapaian
1) RPK tahunan
Pencatatan dan RPK
pelaporan Bulanan
mengikuti regulasi saat ini, jika
target
2)
adaKAK indikator
pelayanan
sistem kinerja
pelaporan UKM gizi
gizi
elektonik yang
3) SK tentang
ditetapkan olehpelayanan
KemenkesUKM maka di Puskesmas
Analisis
4) SOP pencapaian
sesuai dengan target
pelayanan
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan UKM giziPencatatan
indikator kinerja
pelaporan kinerja gizi
5) Bukti
kesga pelaksanaan
secara pelayanan UKM
esensial
elektroniksesuai
misalnyadengan pokok SIGA.
e- kohort, pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan
Jenis pelaporan disesuaikan
elektronik dengan
mengikuti jenis kegiatan. Misal,
pemberlakukan
1) Jadwal
apabila
saat pemantauan
kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
2) Hasil pemantauan
melampirkan capaian
dilaksanakan survei, WAWANCARA: Kepala indikator gizi yang
disertai
a) dengan
Undangan
Puskesmas, analisis
PJ UKM, Koordinator Wwancara
PJ
b)
dan UKM,
Notula dan/ kesehatan
pelaksana atau laporan yang disertai dengan foto
Koordinator
kegiatan dan
keluarga: Penggalian pelaksana
informasi giziterkait
: pencatatan dan
Penggalian
c) kesehatan keluarga Wawancara dan
informasi
Daftar hadir
pelaporan upaya pemantauan PJ UKM,
penilaian
Koordinator pelayanan gizi
dan pelaksana gizi : penggalian informasi
pelayanan gizi
1) Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
2) Bukti hasil tndak lanjut
Wawancara PJ UKM,
1) SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
Koordinator dan2) pelaksana gizi :
Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM
penggalian
Gizi informasi upaya menyusun rencana tindak
lanjut yang dilakukan
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
Gizi kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
1. SK telah
yang Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
ditetapkan.
Kinerja
4) Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang
Pelayanan
terintegrasiUKM denganPencegahan
pelaporandan Pengendalian
kinerja Puskesmas, kpd
Penyakit sebagai
Kepala kepada bagian
Dinas dari indikator kinerja
Kesehatan.
Puskesmas
1) RPK tahunan dan RPK Bulanan
Catatan: 2) Bukti
pencapaian
2) KAK pelayanan
Pencatatan pelaporan UKMmengikuti
Pencegahan dan Pengendalian
regulasi jika ada
target
sistemindikator
Penyakit pelaporankinerja Pencegahan
elektonik dan
3) SK
yang ditetapkan Pengendalian
tentang
oleh
Penyakit
pelayanan
Kemenkes makaUKM dipastikan
Puskesmas Puskesmas sudah
3)
4) Analisis
SOP sesuai
melaksanakan. pencapaian target indikator
dengan pelayanan kinerja
UKM Pencegahan dan
Pencegahan
Pengendalian
Pencatatan dan Pengendalian Penyakit.
Penyakitprogram gizi misal aplikasi sigizi
pelaporan 5)
Bukti
terpadupelaksanaan pelayanan UKM esensial
pencegahan
Jenis pelaporan
1) Jadwal dan elektronik
pemantauan pengendalian penyakit
mengikuti sesuai dengan
pemberlakukan
pokok
saat
2) pikiran
dilaksanakan
Hasil minimal.
pemantauan survei Bukti indikator
capaian pelaksanaan disesuaikan
Pencegahan
dengan
Wawancara
dan jenisPuskesmas,
kegiatan.
Pengendalian Misal,
PenyakitPJ yangapabila
UKM, kegiatan
Koordinator
disertai dengan dalam
gizi dan
bentuk
pelaksana
analisis pertemuan,minimal
: melampirkan:
Wwancara PJ UKM, Undangan
Notula dan/informasi
Penggalian
Koordinator atau pelaksana
dan laporan
terkaityang disertai dengan
pencatatan
Pencegahan foto
dan pelaporan
kegiatan
gizi
Pengendalian Penyakit :
1)
danRencana tindak lanjut pelayananWawancara
Daftar hadir Pencegahan PJdan
UKM,
Pengendalian
Koordinator danPenyakit sesuai
pelaksana hasil
Pencegahan pemantauan
Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian dan dapat
berupa RUK
Pengendalian atau RPK
Penyakit perubahan
:
pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit atau RPK bulanan
Penggalian
2) Bukti hasil
informasi tindaklanjut
pelayanan Pencegahan danWwancara Pengendalian PJ UKM,
Koordinator
Penyakit dan pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit :
1) SOP Pencatatan dan
Pelaporan
Penggalian(lihat bab I) upaya menyusun
informasi 2) Bukti pencatatan
rencana tindak
indikator kinerja pelayanan UKM
lanjut Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang
pencegahan
dilakukan dan pengendalian penyakit
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
pencegahan dan pengendalian
1) SK Jenis-jenis Pelayanan penyakit kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme
UKM pengembangan yang terintegrasi yang telah ditetapkan.
dengan SK Jenis
4)
pelayanan yang telah ditetapkan oleh Puskesmasdan
Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan
pengendalian penyakit yang terintegrasi
2) Hasil analisis penetapandenganUKM
pelaporan
Pengembangankinerja
1) SK Kepala tentang.
Pengamatan Puskesmas tentang Indikator
pencatatan dan target
dan pelaporan
Kinerja UKM pengembangan yang
Wawancara Kepala Puskesmas, PJ UKM,
terintegrasi
Koordinator dengan
dan dan indikator
pelaksana kinerja Puskesmas
pencegahan dan
1) RPK tahunan
2) Bukti RPK
capaian Bulanan
kinerja UKM pengembangan
pengendalian
2) KAK pelayanan penyakit:
UKM pengembangan
3) SOP sesuai dengan pelayanan UKM pengembangan.
Penggalian informasi terkait pencatatan
4) Bukti pelaksanaan dan UKM
pelayanan pelaporan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
pengembangan sesuai kebijakan Puskesmas minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
minimal melampirkan: a) Undangan
b) Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto
kegiatan
c) Daftar hadir Wwancara PJ
UKM, Koordinator dan pelaksana UKM Pengembangan :
Penggalian informasi upaya promotof dan preventif
UKM pengembangan
1) Bukti pemantauan UKM
pengembangan
2) Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM
pengembangan Pengamatan
terhadap upaya pemantauan capaian indikator
Wawncara PJ UKM, Koordinator dan
1) RencanaUKM
pelaksana tindak lanjut UKM pengembangan
pengembangan:
berdasarkan hasil
Penggalian informasi pemantauan
upaya pemantauan dan
Wwancara PJ UKM,
penilaian UKM pengembangan
Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan:
Penggalian informasi terhadap proses
penyusunan rencana tindak lanjut
1) SOP Pencatatan dan
Pelaporan (lihat bab I) 2) Bukti pencatatan
indikator kinerja pelayanan UKM pengembangan.
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
pengembangan Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
1)
4) Kerangka acuan kegiatan
Bukti pelaporan indikatorsupervisi
kinerja UKM
2) Jadwal kegiatan supervisi
pengembangan yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
1) Buktipelaporan
Sistem penyampaian informasi
eletronik KAK dan
mengikuti jadwal
dengan jenis
supervisi kepada koordinator pelayanan dan
pelayanan UKM pengembangan yang ditetapkan oleh
pelaksana,
Puskesmas,sesuai
(ika adadengan
sistemmedia informasi
pelaporan yang yang
elektonik
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan PuskesmasWwancara
pelaksana UKM
sudah melaksanakan) Kepala
Penggalian
1) informasi
Hasil analisis
Puskesmas, mandiri
PJ UKM, mengenai pelaksanaan
Koordinator supervisi
dan pelaksana
dari koordinator
Wwancara UKM dan pelaksana pelayanan UKM
sebelum disupervisi
pengembangan:
Wwancara
Penggalian koordinator dan
informasi pencatatan dan pelaporan UKM
pelaksana UKM Penggalian informasi terkait
Pengembangan
pelaksanaan analisis mandiri kegiatan UKM
1) Bukti pelaksanaan
supervisi minimal terdiri dari :
a) surat tugas b)laporan supervisi
beserta dokumentasi. Wawancara Kepala
Puskesmas dan PJ UKM
1) Bukti penyampaian
Penggalian hasil supervisi
informasi terkait minimal
pelaksanaan berupa
supervisi
catatan atau rekomendasi hasil supervisi
Wwancara Kapus, PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana:
Penggalian informasi terkait penyampaian hasil
1) Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e"
supervisi
Wawancara Koordinator
pelayanan dan pelaksana Penggalian informasi tentang
tindak lanjut hasil supervisi berupa upaya perbaikan

1) Jadwal pemantauan
2) Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
kerangka acuan
3).Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal wawancara PJ UKM,
koordinator pelayanan dan pelaksana :
Penggalian informasi terkait pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka acuan dan jadwal
1) Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan.
2) Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian (lihat bab 1): Lokakarya mini bulanan
minimal terdiri dari : Daftar Hadir, Notula yang diserta
dengan foto kegiatan

Lokakarya mini lanjut

1) Bukti tindak triwulanan
perbaikanminimal terdiri
sesuai hasildari:
a) Surat
pemantauanundangan Wawancara PJ UKM,
b) Daftar hadir
koordinator, pelaksana.
c) Notula yang
Penggalian disertaterkait
informasi denganpelaksanaan
foto kegiatantindak lanjut
Wawancara
berdasarkan hasil pemantauan Kepala
1) Bukti penyesuaian
Puskesmas, rencana kegiatan
PJ UKM,koordinator berdasarkan
pelayanan dan
hasil pemantauan
pelaksana yang dituangkan ke dalam
dokumen
Penggalianperencanaan seperti
informasi terkait RUK atau RPK
pembahasan hasil
Perubahan
pemantauanatau hasilRPKB.
capaian kegiatan UKM
2) Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis
kegiatan yang dilakukan, misal jika dalam bentuk
pertemuan, minimal menyertakan:
a) Undangan
1)
b) Bukti
Notulapenyampaian informasi
dan/atau laporan yangpenyesuaian rencana
disertai dengan foto
kegiatan
kegiatan sesuai mekanisme penyampaian informasi
yang ditetapkan.
c) Daftar hadir Wawancara
Wawancara PJ UKM ,
Kepala
koordinator pelayanan, pelaksana kegiatan,
puskesmas dan PJ UKM, Lintas Program, Lintas sasaran,
LP dan LS
Sektor
Penggalian
Penggalian informasi
informasi terkait informasi penyesuaian
1) SK Indikator kinerjaterkait penyesuaian rencana
rencana kegiatan
pelayanan UKM yang terintegrasi dengan SK indikator
kinerja Puskesmas (lihat di bab I)
1) SK pencatatan dan pelaporan
2) SOP Pencatatan dan pelaporan
Lihat di bab I 3) Bukti
pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan
UKM sesuai periode sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan di Puskesmas. Wwancara
1) Bukti pembahasan
Koordinator capaian kinerja dengan lintas
program minimal terdiri
pelayanan dan pelaksana: dari :
a) Daftar hadir
Penggalian informasi kegiatan mengumpulkan data
b) Notulaindikator
capaian yang diserta dengan
kinerja foto kegiatan
pelayanan UKM sesuai
periode Wawancara PJ UKM dan
koordinator pelayanan
1) Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil
Penggalian informasi terkait pembahasan capaian
pembahasan
kinerja dengan lintas program
capaian kinerja
2) Bukti hasil tindaklanjut Wawancara PJ
UKM, pelaporan data capaian kinerja UKM kepada
Bukti
koordinator,
Dinas pelaksana
Penggalian informasi
Kesehatan Kabupaten/Kota terkait sesuai
penyusunan
denganrencana
ketentuan
Bukti
tindak umpan
lanjut balik
sesuai hasil
yang ditetapkan di Puskesmas. pembahasan capaian kinerja.
dari Dinas Kesehatan terhadap laporan kinerja
Puskesmas
Bukti hasil tindak
lanjut terhadap umpan balik hasil kinerja dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
1) SK tentang penilaian kinerja
2) SOP pelaksanaan penilaian kinerja
3) Bukti pembahasan penilaian kinerja
minimal terdiri dari :
a) Daftar hadir
b)
1) Notula yang diserta
Bukti rencana tindakdengan foto kegiatan
Wawancara
lanjut berdasarkan hasilKapus, PJ UKM,
pembahasan capaian kinerja
koordinator
pelayanan UKMdan pelaksana Wawancara
1) BuktiPJ
pelaporan
Penggalian
Kapus, kinerja
informasi
UKM, ke Dinas
terkait Kesehatan
pembahasan Kab/
kinerja
Kota
koordinator dan pelaksana
1) Buki umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota atas
Penggalian
laporan informasi terkait penyusunan rencana
tindak lanjut untuk indikator yang tidak tercapai

1) Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas

Kesehatan Daerah Kab/Kota
REKOMENDASI Nilai Bab

0.00%
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

a
3.1 3.1.1

3.2 3.2.1

b
 c

a
3.3 3.3.1

a
3.4 3.4.1

a
3.5 3.5.1

b
 c

3.6 3.6.1

3.7 3.7.1

3.7.2

b
 c

3.8 3.8.1

a
3.9 3.9.1

e
 a
3.10 3.10.1

g
 PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

at Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
0
dan kebutuhan khusus (R).

Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien 0
(R, O, W, S).

Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah

dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas 0
rawat inap (O, W).

Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk

rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
0

Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna

oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
0
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R,
D, O, W).

Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,

dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan 0
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R,
D).
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
0
(D, W).

Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan

secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang 0
tidak perlu (D, W).

Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi

serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). 0

Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan 0
penolakan tersebut (D).

Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai

tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur 0
yang ditetapkan (R, D, O, W, S).

Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa

dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, 0
D, O).

Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan

yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D,
0
O, W).

Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan

status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh
0
petugas dicatat dalam rekam medis pasien (D).

Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi

pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
0
pasien (R, D, W).

Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku

untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D,
0
O, W).).
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan
jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R,
0
D, O, W)

Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). 0

Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W). 0

Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam

rekam medisnya (D). 0

Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang

lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria 0
pemulangan (R, D).

Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W). 0

Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang 0
lain (D, W).

Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan 0
dapat terjamin (D,
W).

Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi

yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
0
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).

Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan

kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 0
ditetapkan (R, D, O).

Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, 0
W).
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam
formulir pemantauan (D). 0

Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan

dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu; 0
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).

Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan
0
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).

Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai

rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
0
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R).

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan

jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika 0
reagen tidak tersedia (R, D, W).

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)

sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
0
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).

Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal

dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W). 0

Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W). 0
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).
0

Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis

habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman
0
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
0
ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar

pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) 0

Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan

cara penggunaan obat (R, D, O, W). 0

Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah 0
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan

obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
0
 FAKTA DAN ANALISIS

1) SK Kepala Puskesmas tentang

Kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan
pasien dengan risiko, kendala, dan kebutuhan
khusus.
2)
1) SOP Identifikasi
SK tentang dan pemenuhan
Pelayanan Klinis (mulaiKebutuhan Pasien
dari pendaftaran
dengan resiko, kendala, dan
sampai dengan pemulangan dan rujukan) kebutuhan Khusus.
2) SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien
3) SOP pendaftaran
4) SOP informed consent
Pengamatan surveior terhadap: a)
Pengamatan
Alur pelayanan, surveior terhadap:
Informasi tentang jenis pelayanan dan tarif, jadwal
b) Alur pendaftaran,
pelayanan,
c) PenyampaianInformasi kerjasama
informasi rujukan,
tentang hak dan informasi
kewajiban
ketersediaan
kepada pasien tempat tidur untuk Puskesmas rawat
inap.
Wawancara Pj UKP, Petugas
Wawancara
pendaftaran Pasien Penggalian informasi terkait
dan pasien:
kemudahan informasi
Penggalian informasi tentang pelayanan di Puskesmas
Pemahaman petugas
1) Dokumen General Concent
wawancara
dalam menyampaikan informasi tentang hak dan
2) Wawancara Pasien:
kewajiban pasien, proses identifikasi pasien di
Penggalian informasi tentang pemberian informasi
pendaftaran, dan pemahaman pasien tentang hak dan
persetujuan pasien sebelum dilakukan pelayanan
kewajiban pasien, jenis dan jadwal pelayanan pasien
1) SK pelayanan klinis tentang pengkajian, Simulasi
rencana asuhan, pemberian asuhan
terhadap petugas tentang pelayanan yang dan pendidikan
pasien/keluarga
memperhatikan hak dan kewajiban pasien, proses
2) SOP pengkajian
identifikasi pasien awal klinis penanganan
termasuk (screening) yang
jika
meliputi: kajian medis, kajian penunjang
ditemukan kendala dalam pelayanan (misal medis,kendala
dan
kajian
bahasa)keperawatan
3). SOP
1) SK Penulisan wewenang
pelimpahan Rekam Medis termasuk penulisan
jika ada penanganan
2) SOP pelimpahan wewenang nyeri (lokasi nyeri)
3) Dokumen kualifikasi petugas 4) Hasil pengkajian
yang awal
dilimpahkan
perawat dan dokter
sesuai dengan yangyang dituangkan
ditetapkan dalamkedalam
Surat form
pengkajian skrining
Keputusan Kepala Puskesmas.
5)
4) Telaah
Telaah rekam medis
RM: Bukti jika ada keluhan
dilakukan nyerimedis dan
kajian awal
Pengamatan surveior terhadap
pemberian asuhan medis sesuai dengan kewenangan proses:
a) Pengkajian
delegatif yang awal
diberikan.
b) Triase (proses skrining) dan lokasi nyeri.
Wawancara Dokter, Perawat, Bidan:
Penggalian informasi terkait skrining dan pengkajian
awal secara paripurna dalam mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan pasien.
1) Telaah Rekam Medis
2) Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana,
PPK, dan SOP. (S-O-A-P)
3) Tdk ada pengulangan yang tidak perlu
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
1) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT
P : Planning Wawancara Dokter,
perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang
asuhan kolaboratif Wawancara Dokter,
perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang
asuhan
Penggaliankolaboratif
informasi tentang asuhan secara
Penggalian
kolaboratif informasi tentang asuhan
1) Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendi
dikan kesehatan kepada pasien/keluarga
2) Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga
3). Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi
Pengamatan surveior Pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
1) Dokumen Informed Concent
kesehatan bagi pasien dan
keluarga

1) SK tentang pelayanan klinis

2) SK tentang triase
3) Panduan Tata laksana Triase,
4) SOP triase,
1)
5) SK
SOPtentang pelayanan
Penanganan gawat rujukan
darurat
2)
6) SOP Rujukan
Telaah Rekam Medis
3) Telaah rekam
Pengamatan medis
surveior pelaksanaan
terhadap stabilisasi,
pelaksanaan
4) Bukti pelaksanaan
pelayanan klinis dan triaserujukan yang berisikan
komunikasi
Wawancara dan SBAR di
Petugas sebelum rujukan,
pelayanan observasi
kegawatdaruratan:
selama
Penggalianrujukan,
informasi terkait pelaksanaan prosedur
5) Bukti
triage
1) dilakukan
SK tentang komunikasi
pelayanan anastesidengan RS rujukan.
Pengamatan
Simulasi
2) surveior
SOP pelayanan anastesi terhadap proses penanganan
pasien rujukan
pelaksanaan
3) Telaah rekamtriage
medis pasien dengan anastesi.
(pelaksanaan stabilisasi
Pengamatan surveior dan komunikasi
terhadap sebelum
proses pelayanan
rujukan)
anastesi
1) Telaaholeh
rekam tenaga
mediskesehatan (menyesuaikan kondisi
di Puskesmas)
Wawancara Dokter,dokter gigi,
perawat, bidan, dan tenaga kesehatan
Penggalian informasi tentang pelaksanaan anestesi
1) SOP Konseling Gizi
lokal di puskesmas
2) SOP Kajian Kebutuhan Pasien.
3) Hasil konseling gizi kepada pasien
4) Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien
Wawancara
1) Petugas
SOP Penyiapan gizi
makanan
Penggalian
2) SOP Penyimpanan tentang
informasi makananrencana asuhan gizi
3) Form penyimpanan makanan
4) Catatan pemisahan
Pengamatan surveior terhadap cara penyimpanan
makanan makanan yang
cepat membusuk
Wwancara Petugas gizi
Penggalian informasi tentang cara penyimpnan
makanan
1) SOP Distribusi makanan
2) SOP Pemberian makanan
3) Bukti dilakukan identifikasi makanan sebelum
diberikan ke pasien
4)
1) Form
Bukti distribusi
dilakukan makan
pemberian edukasi
5) Jadwal
gizi kepadapemberian
pasien danmakan
/ ataupada pasien
keluarga pasien jika
Pengamatan surveior terhadap proses
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.
distribusi dan pemberian makanan kepada pasien

Wawancara Petugas gizi

1) CPPT ( Catatan Perkembangan
Penggalian informasi tentang distribusi dan pemberian
Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis
makanan kepada pasien
Wwancara Petugas gizi
1) CPPT ( Catatan
Penggalian Perkembangan
informasi tentang pelaksanaan
Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis
kolaboratid dalam merencanakan, memberikan dan
memantau pelayanan
1) SK pelayanan klinis gizi
tentang kriteria pemulangan
pasien gawat darurat,
pasien dengan persalinan dan bayi
2) SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien,
3) Rekam medis pasien/CPPT, resume medis pasien
pulang/
1) Rekamdirujuk,
Medis dan catatan Tindak lanjut
2) Telaah catatan dalam resume medis yang diberikan
kepada pasien, didalam rekam medis
1) Surat Persetujuanrujukan
Pengamatan surveior terhadap
2) Informed resume
pemberian consent.medis oleh tenaga medis pada saat
Wawancara Pasien/keluarga
pelaksanaan pasien
pemulangan pasien/rujukan
Penggalian informasi tentang pelayanan rujukan
Wawancara Dokter,dan
persetujuan
Perawat, Bidan untuk dilakukan rujukan
Catatan:
Penggalian informasi tentang pemberian resume medis
Jika ada kasuspasien/rujukan
pemulangan rujukan
1) Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK) dengan
fasilitas kesehatan rujukan
2) Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi pasien
sebelum dirujuk ke FKTRL),
3). Ceklist persiapan pasien rujukan.
Wawancara Petugas yang
memberikan rujukan :
Penggalian informasi tentang pelaksanaan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan
1) Resume dan pelaksanaan monitoring/stabilisasi
pasien,
pasien
2) Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan
Catatan:
SBAR, stempel FKTRL serta nama petugas yang
Jika ada kasus
menerima rujukan
rujukan.
3).Surat Rujukan
1) SK tentang rujuk dan form monitoring selama rujukan
balik
2) SOP Rujuk Balik Wawancara
Petugas yang memberikan rujukan
3) SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL
Penggalian
dan tindak informasi
lanjut tentang proses serah terima 4)
pasien termasuk implementasi
Telaah rekam medis/CPPT yang berisi kajian ulang
SBARdokter/ dokter gigi tentang kondisi pasien program
oleh
1) Telaah rekam medis/CPPT tentang
rujuk balik
tindak lanjut rekomendasi umpan balik rujukan.
5) Surat rujuk balik dari RS
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan tindak
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
pengkajian ulang kondisi pasien program rujuk balik
Wawancara Dokter/dokter gigi. penanggung jawab
(DPJP)
Penggalian informasi tentang tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik rujukan
1) Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan balik
dalam CPPT

1) SK penyelenggaraan rekam medis

2) SK tentang akses rekam medis
3) SOP pelayanan rekam medis
4) SOP pengisian rekam medis.
5) Rekam Medis
a) Kelengkapan rekam medis
b) Singkatan yang boleh dan tidak boleh dipakai
dalam rekam medis
c) Penulisan Riwayat alergi pasien pada
Pengamatan surveior terhadap penyelenggaraan rekam
medis di Puskesmas rekam medis
6) Berita acara pemusnahan rekam medis, sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan .
Wawancara Petugas rekam medik
Penggalian informasi tentang penyelenggaraan,
pendistribusian, pengolahan data dan pengkodean
dan penyimpanan serta pemusnahan rekam medis
1) Telaah rekam medis
Pengamatan surveior terhadap pengisian rekam
medis
Wawancara Dokter, Dokter Gigi dan/ atau
tenaga kesehatan:
Penggalian informasi tentang pengisian rekam medis

1) SK jenis pelayanan laboratorium

2) SK tentang rentang nilai normal laboratorium
3) SK tentang nilai kritis laboratorium
4. SOP – SOP terkait pelayanan laboratorium dan
pengelolaan
1) SOP pelabelan limbahreagen esensial dan bahan lain
2) SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan lain
3) SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya)
4) SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika
reagen tidak tersedia
1) 5)
SOPMaterial Safetytumpahan reagen dan pajanan
jika terjadi
6) Data Sheet (MSDS) tiap reagen
petugas,
7)
2) Bukti penyimpanan
SOP pelayanan dan pelabelan
laboratorium meliputireagensia
angka 1sesuai
dengan regulasi (check
s.d. 9 sesuai pokok pikiran list),
8)
1) Bukti
SK perhitungan
tentang
3) Bukti kebutuhan
pelaksanaan
pelaksanaan reagensia
PMI dan
pelayanan PME termasuk
laboratorium
buffer
2) SOP stock,
meliputi Pemantapan
angka 1 s.d.Mutu Internal
9 sesuai pokok pikiran
9)
3) Bukti pemesanan
SOP Pemantapan
Pengamatan reagensia,
surveior Mutu Check
Eksternal
terhadap list monev.
pelaksanaan 4)
pelayanan
ketersediaan
Bukti
laboratorium reagensia
pelaksanaan PMI angka
meliputi dan PME1
10).
5). Bukti
Bukti
s.d.9 sesuai penyampaian
pelaksanaan pelayanan
perbaikan
pokok pikiran. bilalaboratorum
terjadi jika
reagen tidak tersedia
penyimpangan
Wawancara Petugas Laboratorium Wawancara
Petugas Laboratorium:
Penggalian informasi
Pengamatan surveior tentang
tentang elaksanaan
pelaksanaanPMI pelayanan
dan bukti
1) Bukti hasil
Penggalian evaluasitentang
informasi terhadap waktu pelaporan hasil
laboratorium
dilakukan PME meliputi angka 1Pengelolaan
Wawancara reagen,
Petugas
pemeriksaan
pelabelan laboratorium
s.d.9 sesuaidan
Laboratorium penyimpanan
pokok pikiran Penggalian
2) Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
informasi tentang pelaksanaan PMI dan hasil PME
Wawancara Petugas Laboratorium
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi
dan tindaklanjut terhadap waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium
1) Formularium Obat Puskesmas
2) Bukti Penyusunan Formularium Obat

1) SK tentang pelayanan kefarmasian

2) SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi dan bahan
habis pakai .
3) LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan
penggunaan
1) SOP rekonsiliasi
obat oleh
obatDinas Kesehatan
4) SOP
2) Buktipelayanan
penerimaan farmasi
obat dan
klinik
kartu stok obat
5) 3)
Bukti
Bukti
penanganan
rekonsiliasiobat
obat kadaluarsa
4)
6) Bukti asuhan farmasi
penyimpanan dalam
obat FIFO, CPPT
FEFO rekam medis.
Pengamatan surveior terhadap
1) SOP kajian resep dan pemberian obat pengelolaan
Pengamatan
sediaan surveior
2) Bukti farmasi terhadap
dan bahan
kajian/telaah resepmedis pelaksanaan
habis pakai
rekonsiliasi
Pengamatan obat dan pelayanan
surveior farmasiresep
terhadapWawancara
kajian klinik
Petugas
dan
1) SOP
Wawancara
Farmasi pemberian
pemberian obatPetugasinformasi
Farmasi obat (PIO)
2) Bukti pelaksaaan
Penggalian
Wawancara Petugas PIO
informasi tentang pelaksanaan
Farmasi farmasi dan danrekonsiliasi
bahan
Pengamatan
medis
obat dan
habis
Penggalian surveior
pelayanan
pakai
informasi terhadap
farmasi
tentang klinikpelaksanaan
kajian resep PIO.
1) SOP penyediaan
Wawancara Petugas dan penyimpanan
Farmasi obatdan
gawat
pemberian
darurat obat
Penggalian informasi tentang pelaksanaan PIO
2) SOP pemantauan/ monitoring obat gawat darurat
secara berkala 3)
Bukti penyediaan obat emergensi serta monitoringnya

1) Bukti evaluasi
Pengamatan ketersediaan
surveior terhadapobat danpenyimpanan
tempat kesesuaian
peresepan dengan
obat emergensi, formularium
cara mengakses, pemantauan dan
2) Bukti hasilobat
penggantian tindaklanjut
emergensi,dari pelaksanaan
jumlah stock obatevaluasi
dengan
obat dan kesesuaian
kartu stock obat peresepan dengan formularium.
Wawancara Petugas di ruang yang melaksanakan
Wawancara
tindakan Petugas farmasi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi
pengelolaan
dan tindaklanjut
obat gawat darurat terhadap ketersediaan obat dan
kesesuain peresepan dengan formularium.
REKOMENDASI Nilai Bab

0.00%
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

4.1 4.1.1 a

4.2 4.2.1 a

b
 c

4.3 4.3.1 a
b

f
 g

4.4 4.4.1 a

e
 f

4.5 4.5.1 a

f
g
AS NASIONAL

at Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam

rangka mendukung program pencegahan dan
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, 0
W).

Ditetapkan program pencegahan dan penurunan

stunting. (R, W) 0

Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan

dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang
disusun bersama lintas program dan lintas sektor 0
sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W).. 0

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam

rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R, 0
D, W).

Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu

dan jumlah kematian bayi (R, W). 0
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai 0
dengan prosedur (R, D, O, W).

Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa

persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi
prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan 0
pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun
0
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W).

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan 0
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Ditetapkan indikator dan target kinerja program

imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
W).

0
Ditetapkan program Imunisasi. (R)

Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan

program imunisai. (R, D, O, W)

Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai

vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W)

Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan 0
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program imunisasi (D, W). 0
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan

tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, 0
W).
Ditetapkan rencana program penanggulangan
tuberkulosis (R). 0

Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari

dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R) 0

Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai

dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W). 0

Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari

diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, 0
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan
( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas 0
sektor (R, D, W).

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis
(D, W). 0

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D,W).

Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit

tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W). 0

Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak

Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R, W). 0

Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, 0
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).

Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan

PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(R, D, O, W). 0

Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara

terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga 0
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular (D, W). 0
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
0
ditetapkan (R, D, W).
 FAKTA DAN ANALISIS

1) SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan

dan penurunan stunting yang merupakan bagian dari
indikator kinerja pelayanan UKM di bab II. 2) Bukti
pencapaian indikator stunting yang disertai dengan
analisisnya Wawancara
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan
1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan pencegahan dan
pelaksana:
penanggulangan stunting yang terintegrasi dengan RUK dan
Penggalian informasi terkait penetapan indikator,
RPK pelayanan UKM Gizi
pencapaian
1)
2) SK
RPKtentangdan analisanya
media
Bulanan kegiatan pencegahan dan penanggulangan
komunikasi
stunting dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab I)
2)
3) SOP
KAK komunikasi
terkait dengandankegiatan
koordinasi di Puskesmas
pencegahan dan (lihat bab
II)
penanggulangan stunting3) Bukti koordinasi kegiatan
pencegahan dan penurunan
Wawancara Kepala Puskesmas, stunting
Pj UKM,sesuai dengan Gizi
Koordinator
regulasi yang ditetapkan di Puskesmas.
dan pelaksana
4) Bukti hasil
Penggalian pelaksanaan
informasi terkait kegiatan sesuai dengan
proses penetapan RPK dan
program
RPKB, dan dan
pencegahan mengacu pada SK,
penurunan SOP dan KAK yang
stunting
ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b)
1) Jadwal pemantauan dan evaluasi
Wawancara Kepala Puskesmas,
2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
Pj UKM, Koordinator Gizi dan lintas sektor:
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan
Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan
dan evaluasi Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kegiatan pencegahan & penurunan stunting sesuai dengan
Koordinator Gizi:
yang direncanakan
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan
1) SK tentang
evaluasi besertaPencatatan dan Pelaporan
tindaklanjutnya
2) SOP pencatatan dan pelaporan. 3)Bukti
pencatatan kasus stunting di Puskesmas
Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
4) Bukti pelaporan kasus stunting kepada Kepala
1) SK indikator
Puskesmas kinerja
sesuai
pelayanan ibu dan bayi yang merupakan bagian dari
mekanisme yang telah ditetapkan
indikator & target kinerja pelayanan UKM di bab II
Catatan: 2) Bukti
Pencatatan pelaporan
pencapaian indikator mengikuti
kinerja regulasipenurunan
dalam rangka saat ini, jika
ada
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang oleh
sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan
Kemenkes
disertai maka pastikan Puskesmas
analisisnya. Wawancarasudah
Pj UKM,
1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
melaksanakan
Koordinator dan Pencatatan
pelaksanan pelaporan
pelayanan stunting
kesehatanmisal
ibu dan
penurunan
bayi: jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
melalui melalui aplikasi gizi terpadu (e-PPBGM)
bayi yang terintegrasi
Penggalian informasi dengan
terkait RUK dan RPK pelayanan
penetapan
Jenis pelaporan elektronik mengikuti indikator,
pemberlakukan
UKM Kesehatan
pencapaian dan Ibu dan
analisanya Anak
saat dilaksanakan survei
2) RPK Bulanan program penurunan jumlah kematian
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj
ibu dan jumlah kematian bayi
UKM, Koordinator Gizi, Dinas Kesehatan:
3) KAK terkait program penurunan jumlah kematian
Penggalian informasi terkait dengan
ibu dan jumlah kematian bayi
pencatatan dan pelaporan kepada Kepala Puskesmas,
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Dinas
dan pelaksana pelayanan kesehatan ibu dan bayi:
Kesehatan Daerah Kab/Kota
Penggalian informasi terkait proses penetapan
1) SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir
2. SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan
neonatal, 3) Bukti
pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
1)
bayiSKbaru
Puskesmas
lahir, PONED
termasuk (jikaalat
Puskesmas ditetapkan
kegawatdaruratan
sebagai
maternalPuskesmas PONED)
dan neonatal. Pengamatan
2) SOP pelayanan
surveior terhadap ANC
3) SOP pelayanan persalinan
ketersediaan alat, obat, bahan habis pakai dan
4) SOP pelayanan sesudah melahirkan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
5) SOP pelayanan bayi baru lahir
bayi
6) SOP Pengisiantermasuk
baru lahir Partograf standar kegawatdaruratan
maternal
7) dan neonatal,
SOP Stabilisasi prarujukan sesuai
(lihatdengan
di bab standar
III)
minimal ketersediaan alat 8) Buktiyang harus ada di
pelaksanaan:
Puskesmas.
a). Pemberian pelayanan ANC, Wawancara Pj UKP, Pj
b) Persalinan,
c) Pelayananibu
Pelayanan sesudah
dan bayimelahirkan, Penggalian
d) Pelayanan
informasi bayi baru
terkait lahir,
ketersediaan alat, obat, bahan habis
e) Pengisian partograf, dan
pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan
1) SK tentang
f) Bukti mediaprarujukan
stabilisasi komunikasi dan kasus
pada koordinasi di
komplikasi
ibu dan bayi baru lahir termasuk standar
Puskesmas. (lihat babDokter,
Wawancara I) Bidan, Perawat dan/atau tim
kegawatdaruratan
2) SOP komunikasi dan
poned
maternal
koordinasi
Penggalian
dan neonatal
(lihat
informasi bab II)ketersediaan
tentang pelayanan
alat, obat,pada
kesehatan bahan habis
masa 3)hamil,
Buktipakai dan
koordinasi
masa prasarana
pelaksanaan
persalinan,masa
pendukung
program pelayanan
penurunan
sesudah melahirkan, dankesehatan
jumlah padakematian ibu
ibu dan
bayi baru lahir bayi
dan baru
jumlah
sesuai
lahir termasuk
kematian bayi. standar kegawatdaruratan
dengan prosedur yang ditetapkan; ditetapkan kewajiban maternal
4)
dan Bukti hasil partograf
neonatal
penggunaan pelaksanaan
pada kegiatan sesuai dengan
saat pertolongan RPK dan
persalinan dan
1) Jadwal
RPKB,
upaya pemantauan
serta mengacu
stabilisasi pada
prarujukan danSK, evaluasi
padaSOP dan KAK
kasus yang
komplikasi
ditetapkan. (lihat dokumen
2) Hasil pemantauan
termasuk danregulasi
evaluasi pada EP b).
sesuai dengan
pelaksanaan
jadwal Wawancara
pelayanan Kepala
PONED Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator & Pelaksana Kesehatan
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan Ibu/Anak:
Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
kegiatan penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
kematian bayi sesuai dengan yang direncanakan.
& Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak:
1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan
2) SOP pencatatan dan pelaporan
evaluasi beserta tindaklanjutnya
Catatan: SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat
di bab I 3) Bukti
pencatatan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi
1) di Puskesmas
Indikator dan target kinerja imunisasi yang merupakan
4) Buktidari
bagian pelaporan
indikator jumlah
kinerja kematian
pelayanan UKM ibu dan di babjumlah
II
kematian bayi kepada Kepala Puskesmas 2) RUK dan sesuai
RPK terkait
mekanisme
dengan yangprogram
kegiatan telah ditetapkan.
imunisasi yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan
5) Bukti jumlah kematian ibu dan P2 jumlah kematian
3) RPK Bulanan program imunisasi.
bayi di Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai
4). KAK terkait
dengan regulasiprogram imunisasi
yang ditetapkan.
5) Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan
Catatan:
imunisasi yang disertai dengan analisisnya
Pencatatan pelaporanKepala
Wawancara mengikuti regulasi
Puskesmas, saat ini, jika
Pj UKM,
ada sistem pelaporan
Koordinator P2 dan pelaksananelektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes
imunisasi: maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Penggalian informasi terkait proses penetapan indikator,
pencapaian
Pencatatandan analisanya
pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi misal melalui melalui aplikasi MPDN
dan pelayanan ANC melalui e-kohort
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei.
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator &
Pelaksana. Kesehatan Ibu/Anak
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
imunisasi yang terintegrasi dengan 2)
RUK dan RPK pelayanan P2
RPK Bulanan programimunisasi.
3). KAK terkait program imunisasi
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
P2 dan pelaksanan imunisasi:
Penggalian informasi terkait proses penetapan
program imunisasi
1) SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik
2) Bukti pengelolaan vaksin dan
logistiknya Pengamatan
surveior terhadap ketersediaan vaksin dan logistik
Wawancara Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana
Imunisasi
Penggalian informasi terkait ketersediaan vaksin dan
logistik program imunisasi.
1) SOP penyimpanan vaksin
2) SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin
3) Bukti pemantauan suhu vaksin
4) Bukti pengecekkan kondisi vaksin
5) Bukti kalibrasi terhadap alat ukur
suhu vaksin Pengamatan
surveior terhadap pengelolaan vaksin untuk
memastikan rantau vaksin dikelola sesuai standar
Wawancara Pj UKP, Koordinator dan/ atau
pelaksana Imunisasi
Penggalian informasi terkait pemantauan rantai
vaksin

1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di

Puskesmas. (lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
3) Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan
dan mutu imunisasi
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP, dan
KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP
1)
b) Jadwal pemantauan dan Wawancara
evaluasi Kepala
2) Hasil pemantauan
Puskesmas, dan evaluasi P2P
Pj UKM, Koordinator sesuai dengan
& Pelaksana
jadwal
imunisasi: Penggalian informasi terkait koordinasi
3)
danBukti hasil tindaklanjut
pelaksanaan kegiatan dari pelaksanaan
peningkatan cakupan dan
pemantauan dan evaluasi
mutu imunisasi.
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
P2P & Pelaksana Imunisasi:
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan
evaluasi beserta tindaklanjutnya
1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2). SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan
SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I 3)
Bukti pencatatan program imunisasi di Puskesmas
4) Bukti pelaporan program imunisasi kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
5) Bukti pelaporan program imuniasi Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.

Untuk Pencatatan pelaporan program imunisasi saat

ini menggunakan aplikasi SMILE dan/ atau ASIK.

Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan

saat dilaksanakan survei.
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
P2P & Pelaksana Imunisasi:
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota

1) SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang

merupakan bagian dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM di bab II. 2) Bukti pencapaian
1) RUK dan
indikator RPK terkait
kinerja dengan
pelayanan kegiatan program
tuberkulosis yang disertai
penanggulangan tuberkulosis yang
dengan analisisnya Wawancara Kepala terintegrasi dengan
Puskesmas, Pj
RUK
UKM, dan RPK pelayanan
Koordinator P2P
SK
RPK Tim TB DOTS
Bulanan diP2P dan
program
pelaksanan Tuberkulosis:
penanggulangan tuberkulosis
Penggalian
Puskesmas. informasi terkait proses penetapan
2) KAK terkait program penanggulangan
indikator, pencapaian dan analisanya tuberculosis.

1) SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non

OAT
2) SOP pengelolaan OAT dan non OAT
3) Bukti perhitungan kebutuhan OAT
dan non OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan.
1) SOP tataPengamatan
laksana kasus tuberkulosis
surveior terhadap ketersediaan
2) TelaahOAT
dan pengelolaan rekam medis
dan non pasien
OAT TB Pengamatan
surveior terhadapPjtata
Wawancara laksana
UKP, pasien dan/
Koordinator TB atau
pelaksana
WawancaraTB: PJ UKP, DPJP
Penggalian informasi terkait tata
ketersediaan
laksana pasien
dan TB di
pengelolaan OAT dan non OAT
Puskesmas.
1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas. (lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
3) Bukti koordinasi
kegiatan peningkatan program penanggulangan
1) Jadwal pemantauan dan evaluasi
tuberkulosis
2)
4) Hasil
Bukti pemantauan
hasil pelaksanaan dan evaluasi
kegiatan sesuai
sesuai dengan
dengan
jadwal
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK
3) Bukti
yang hasil tindaklanjut
ditetapkan. (Lihat dokumendari pelaksanaan
regulasi pada EP b).
pemantauan dan evaluasi Wawancara Kepala
1)Wwawncara
SK tentang
Puskesmas, PjKepala
Pencatatan
UKM, Puskesmas,
dan Pelaporan
Koordinator PjP2P
UKM, Koordinator
& Pelaksana
2) SOP pencatatan
Tuberkulosis,
P2P & Pelaksana lintasdan pelaporan
Tuberkulosis:
program dan Catatan SK dan SOP
lintas sektor:
pencatatan
Penggalian dan pelaporan
informasi lihat
terkait di bab pemantauan
koordinasi
kegiatan I dan dan
pelaksanaan
evaluasi beserta 3) Bukti
kegiatan pencatatan
tindaklanjutnya
penanggulangankasus tuberkulosis.
TB di
Pukesmas
4) SK
1) Bukti
indikator
pelaporan dan kasus
target TB kepada Kepala Puskesmas
kinerja PTM yang merupakan
sesuai mekanisme yang telah bagian dari indikator &
ditetapkan.
target
5). Buktikinerja pelayanan
pelaporan kasusUKM
TB di bab II. 2) Bukti
pencapaian indikator
Puskesmas kepada kinerja
Dinas PTM yang
Kesehatan disertai
sesuai dengan
dengan
analisisnya
regulasi yang ditetapkan. Wawancara
Kepala
1) RUK Puskesmas,
Catatan: dan RPK terkait Pj dengan kegiatan program
pengendalian
Pencatatan
UKM, Koordinator Penyakit
pelaporan Tidakpelaksanan
P2Pmengikuti
dan Menular yang
regulasi PTM:
saat ini, jika
terintegrasi
ada sistem dengan
Penggalian informasiRUK
pelaporan dan proses
terkait
elektonikRPK yangpelayanan
penetapan
ditetapkanP2 oleh
2) RPK Bulanan
Kemenkes
indikator, maka program
pencapaian danpengendalian
pastikan Puskesmas
analisanya.sudah Penyakit Tidak
Menular
melaksanakan.
3)
1) KAKtentang
SK
Untuk terkait media
pencatatan programkomunikasi
pengendalian
pelaporan danTB
kasus koordinasi
Penyakit Tidak
di
melalui aplikasi
Puskesmas.
Menular
SITB. (lihat bab I) Wawancara Kepala 2).
SOP komunikasi
Puskesmas, Pj UKM,dan koordinasi
KoordinatorlihatP2Pbab danII)pelaksanan
PTM:
Jenis pelaporan 3) Bukti koordinasi
elektronik kegiatan
Penggalian
mengikuti informasi
pemberlakukanterkait
peningkatan
proses program
penetapan
saat dilaksanakan pengendalian
program
survei. PTM Penyakit Tidak
Menular
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
4).
P2PBukti hasil pelaksanaan
& Pelaksana Tuberkulosis: kegiatan sesuai Penggalian
dengan
1)
RPKSKdan
tentang
informasi RPKB, pemeriksaan
terkait serta
dengan PTM di
mengacu pada
pencatatan Posbindu
SK,
dan SOP dan KAK
pelaporan
2) SOP
yang
kepada terkait
ditetapkan. kegiatan PTM
(lihat dokumen
Dinas Kesehatan di Posbindu
Daerahregulasi
Kab/Kota pada EP b).
3) Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu
Wawancara Kepala Puskesmas, Pengamatan
Pj surveior
terhadap pelaksanaan
UKM, Koordinator P2P & pelayanan
Pelaksana PTM kader dan
1) Telaah
Posbindu
sasaran rekam medis terkait tata laksana
PTM: Wawancara PTM
Kepala
secara Puskesmas,
Penggalianterpadu Pj UKM, Koordinator
informasi terkait koordinasi dan P2P &
Pelaksana
pelaksanaan
terhadap PTM dan kader:
kegiatan
pasien Penanggulangan Pengamatan
PTM
Penggalian informasi terkait pelaksanaan
surveior terhadap tata laksana PTM secara pelayanan
PTM di Posbindu
terpadu Wawancara Pj UKP, DPJP
Penggalian informasi terkait tata laksana PTM
secara
1) terpadu
Jadwal pemantauan dan evaluasi

2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan

jadwal
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
P2P & Pelaksana PTM:

Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan

evaluasi penanggulangan PTM
1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2) SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat di bab I 3)
Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas
4) Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
5) Bukti pelaporaan kasus PTM Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapakan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kasus PTM menggunakan
aplikasi ASIK
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
P2P & Pelaksana PTM:
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas Kesehatan
REKOMENDASI Nilai Bab

0.00%
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

5.1 5.1.1 a

5.1.2 a

5.1.3 a

d
 e

5.1.4 a

5.2 5.2.1 a

5.2.2 a

d
5.3 5.3.1 a

5.3.2 a

5.3.3 a

5.3.4 a

5.3.5 a
 b

5.3.6 a

5.4 5.4.1 a

5.4.2 a

c
5.5 5.5.1 a

5.5.2 a

5.5.3 a

5.5.4 a

c
5.5.5 a

5.5.6 a

b
 PUSKESMAS

at Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan 0
program peningkatan mutu (R, W).
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan
mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W). 0

Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan

melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara 0
berkesinambungan (D, W).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas
program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala
kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (D, W).

Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang

dilengkapi dengan profil indikator (R). 0

Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator

(D, W). 0

Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu

Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana 0
perbaikkan (D, W).
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). 0

Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok

pikiran (D, W). 0

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis

dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) 0

Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program

peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) 0
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 0
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana
peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, 0
W).
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, 0
W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS
serta dilakukan pendokumentasian kegiatan program 0
peningkatan mutu (D, W).

Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun 0
sekali (D, W).
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas (R, W). 0

Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D,

W) 0

Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat

terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar 0
resiko (D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis
risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan 0
penanganan lebih lanjut (D,W)

Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan

dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk 0
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap
rencana penanganan (D,W). 0

Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program 0
dan lintas sektor terkait (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti
analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi 0
yang diprioritaskan (D, W).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi,
dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur 0
yang ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien

dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 0
ditetapkan (R, D, O, W).

Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan

teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). 0

Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam 0
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).

Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima

pasien yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten
sesuai dengan prosedur dan metode SBAR dengan 0
menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, W, S).

Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan

nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
0
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W).

Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-

obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang 0
perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W).
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 0
ditetapkan (R, O, W, S).

Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar 0
(D, O, W).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan
medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab 0
atau meluruskan kerancuan (O, W).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada
standar WHO (R). 0
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan (D, O, W). 0

Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di

rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya 0
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi

risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko 0
terjadi pasien jatuh (D, W).).
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut 0
terhadap insiden (R, D, W).

Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan

Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut 0
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). 0

Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
perbaikannya (D, 0
W).

Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan

pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W). 0
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program
PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan
isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan 0
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas

Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan

pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan 0
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W). 0

Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan

risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang 0
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).

Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip

kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada
angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur 0
yang ditetapkan (R, D, O, W).

Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai

dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 0
undangan (D, W).

Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W). 0

Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di

tempat pelayanan (O). 0

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan 0
yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan 0
regulasi yang disusun
(R, O, W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien 0
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).

Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya

outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di 0
wilayah kerja Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan
prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan 0
regulasi yang disusun (D, W).
 FAKTA DAN ANALISIS
1) Program peningkatan mutu yang terintegrasi dalam RUK
Puskesmas
2) Kerangka acuan kegiatan
3). SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas yang
1) Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu
terintegrasi dengan SK penanggung jawab Puskesmas
menyesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan.
Wwancara Kepala Puskesmas dan PJ
2) Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu
mutu
Wawancara PJ Mutu
1) Bukti penyusunan
Penggalian informasi rencana peningkatan program
terkait penyusunan mutu mutu di
dan Tim mutu
berdasarkan
Puskesmas. evaluasi
Penggalian informasi terkait proses pelaksanaan dan
2) Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara
evaluasi program peningkatan mutu
berkesinambungan Wawancara PJ
1) Bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan
mutu dan tim mutu
mutu sesuai media komunikasi kepada LP dan LS yang
Penggalian informasi dalam proses evaluasi program mutu,
ditetapkan oleh Puskesmas.
penyusunan rencana perbaikan, tindak lanjut upaya
Wawancara PJ mutu, tim mutu Puskesmas, LP, LS
perbaikan berkesinambungan
Penggalian informasi terkait pelaksanaan komunikasi
program peningkatan mutu kepada LP dan LS
1) SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang
terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas,

1) Bukti pengukuran indikator mutu sesuai

profil indikator mutu dan periode pelaporan
Wawancara PJ indikator, PJ mutu dan tim
mutu: Penggalian
1) Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan hasil
informasi terkait pengukuran indikator mutu
pelaksanaan tindak lanjut Wawancara Kepala
Puskesmas, PJ mutu dan tim mutu:
Penggalian informasi terkait proses
1) Bukti dilakukan validasi data hasil
evaluasi pengukuran mutu
pengukuran indikator mutu sesuai pokok pikiran
Pengamatan terhadap proses
validasi hasil pengumpulan data indikator mutu Puskesmas
1) Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu sesuai
Wawancara PJ
dengan pokok pikiran Wawancara Tim
Mutu, tim mutu serta PJ indikator
mutu dan PJ indikator mutu
Penggalian informasi terkait proses validasi hasil
Penggalian informasi terkait analisis data capaian indikator
1) Bukti penyusunan
pengukuran indikatorrencana
mutu tindak lanjut berdasarkan
hasil analisis Wawancara
Kepala Puskesmas, Pj mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait penyusun
1) Bukti tindak lanjut dan evaluasi program
rencana tindak lanjut
mutu minimal terdiri dari daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan Wwancara PJ
mutu dan tim
Penggalian informasi terkait tindak lanjut dan evaluasi
program mutu
1) Bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur yang
ditetapkan Pengamatan hasil
pengukuran indikator mutu melalui aplikasi mutu
fasyankes Wawancara PJ Mutu, tim
1) Bukti rencana uji coba peningkatan
mutu dan Dinas Kesehatan Kab/ Kota
mutu (PDSA) berdasarkan hasil evaluasi program mutu dan
Penggalian informasi terkait pelaporan indikator mutu
capaian indikator mutu
2) Bukti pelaksanaan uji coba rencana peningkatan mutu
1) Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu
Wawancara PJ Mutu
2) Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi
dan tim mutu
Wwancara PJ Mutu dan
Penggalian informasi terkait penyusunan proses
tim
1) Bukti dokumentasi
peningkatan (laporan) pelaksanaan keberhasilan
mutu (PDSA)
Penggalian informasi terkait evaluasi dan tindak lanjut
upaya peningkatan mutu
berdasarkan hasil capaian indikator mutu
peningkatan mutu (PDSA)
2) Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu sesuai
berdasarkan hasil capaian indikator mutu
mekanisme komunikasi yang ditetapkan oleh Puskesmas
3) Bukti sosialisasi keberhasilan upaya peningkatan mutu
1) Bukti pelaporan programWawancara PJ mutumutu
peningkatan dan tim mutu
ke Dinkes
Penggalianyang
Kab/kota informasi terkaitdalam
terintegrasi pendokumentasia n dan
laporan kinerja
komunikasi upaya perbaikan.
Puskesmas Wawancara PJ mutu
dan tim mutu
1) Ditetapkan SK tentang pelaksanaan manajemen resiko
Penggalian informasi terkait laporan hasil program
dan SOP nya Wawancara Penggalian
peningkatan mutu ke Dinkes termasuk pelaporan INM
informasi kepada PJ Manajemen resiko tentang
pelaksanaan manajemen resiko di Puskesmas
1) Bukti pelaksanaan manajemen resiko, yang meliputi poin
b).(1) sd b). (4) Wawancara Penggalian
informasi, tentang progress pelaksanaan manajemen resiko
di Puskesmas
1) Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang
terangkum dalam daftar resiko Wwancara
Penggalian
informasi tentang proses identifikasi, analisis dan evaluasi
1) Bukti profil resiko
risiko
Wwancara Penggalian
informasi proses penyusunan profil resiko

1) Bukti rencana penanganan risiko, yang di

implementasikan dalam RUK dan RPK Puskesmas

1) Bukti pemantauan pelaksanaan rencana penanganan

risiko Wawancara Penggalian
informasi progress pelaksanaan rencana penanganan risiko
beserta hambatan dan upaya solusi atas hambatan yang
1) Bukti penyampaian pelaksanaan manajemen resiko
ditemukan
Puskesmas beserta hambatan dan peran serta dinkes
kabupaten/kota dan lintas sektor dalam membantu
mengatasi hambatan yang ditemukan Puskesmas
1) Bukti FMEA
Wwancara Penggalian
Wwancara Penggalian informasi proses
informasi upaya solusi atas hambatan yang ditemukan dan
penyusunan FMEA
peran dinkes kabupaten/kota dan lintas sektor
1) SK tentang pelaksanaan SKP
2) SOP pelaksanaan identifikasi pasien 3) Bukti
observasi kepatuhan identifikasi pasien Pengamatan
surveior terhadap pelaksanaan identifikasi pasien oleh
petugas Puskesmas Wawancara Penggalian
informasi tentang siapa saja yang melakukan identifikasi
1) SOP pelaksanaan
pasien identifikasi pasien dengan kondisi
dan cara melakukan
khusus
identifikasi pasienien. 2) Bukti
identifikasi pasien dengan kondisi khusus yang tercantum
dalam rekam medis Pengamatan surveior terhadap
proses identifikasi pasien dengan kondisi khusus
Wwancara Penggalian
1) Bukti TBAK
informasi dan/atau
kepada Bukti
petugas SBAR yang
Puskesmas, dimasukkan
terkait tata cara
dalam rekam medis pasien Wwancara
indentifikasi pasien apabila ditemukan pasiendengan Penggalian
kondisi
informasi
khusus tentang proses
pelaksanaan TBAK atau SBAR
1) Telaah rekam medis
2). Telaah buku pencatatan hasil laboratorium
Wwancara Penggalian
informasi tentang pelaporan kondisi
pasien dan pelaporan nilai kritis
Simulasi Petugas Puskesmas diminta untuk
mensimulasikan pelaporan nilai kritis
1) SOP pelaksanaan komunikasi efaektif
2) Bukti SBAR yang tercatat dalam
formular SBAR
Wawancara Penggalian informasi tentang
pelaksanaan komunikasi efektif pada proses serah terima
pasien Simulasi Petugas
1) SOP tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan
Puskesmas
obat dengan
diminta untuk nama dan
mensimulasikan komunikasi efektif pada
rupa mirip
proses serah terima pasien 2)
Daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip
Pengamatan surveior terhadap pelabelan dan penataan obat
yang
1) perlu
ADA diwaspadai
Dokumentasi dan obat
: Daftar Obatdengan nama atau rupa
Psikotropika/Narkotika.
mirip. Wwancara Penggalian
informasi tentang proses pengelolaan obat
yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa
1) Daftar obat psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain
mirip
2) Observasi penyimpanan Obat Psikotropika/Narkotika
yang perlu diwaspadai
(lemari dgn kunci ganda yg dipegang oleh 2 orang).
(high alert)
2) Bukti monitoring penggunaan obat-obatan
psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain yang perlu
3)
1) Wawancara
SOP penandaanpetugas Farmasi.
sisi operasi/tindakan medis. surveior
Pengamatan
diwaspadai (high alert) Pengamatan
surveior
terhadapterhadap
pelaksanaanpelaksanaan penandaan
penyimpanan, sisi
pengawasan dan
operasi/tindakan medis. obat- obatan
pengendalian penggunaan
Catatan: Observasi dilakukan
psikotropika/narkotika apabila ada kasus yang
dan obat-
1) Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar
memerlukan
obatan operasi/tindakan
lain benar
yang perlu diwaspadaimedis
pasien dan prosedur, sebelum(high alert)
dilakukan
Wawancara
Wawancara Penggalian
Penggalian
operasi/tindakan medis. Bukti tersebut dimasukkan ke
informasi tentang proses penandaan sisi pengawasan
operasi/tindakan
dalam rekam medis. Pengamatan surveior terhadap dan
penyimpanan,
1) SOP
medis tentang
yang
pengendalian Langkah
dilakukan
penggunaan dikebersihan
Puskesmas.
obat-benar tangan
obatan
pelaksanaan benar pasien dan prosedur, sebelum
2). SOP tentang indikasi
psikotropika/narkotika kebersihan
Simulasi
dan obat- tangan
Petugas dan peluang
Puskesmas
dilakukan operasi/tindakan medis.
kebersihan
diminta
obatan lain tangan
mensimulasikan
yang perlu proses penandaan
diwaspadai (highada sisi
alert).
Catatan: Observasi dilakukan apabila kasus yang
operasi/tindakan medis
memerlukan operasi/tindakan medis
Wawancara Penggalian
informasi tentang proses pelaksanaan benar pasien dan
benar prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindakan
medis.
1) Bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan
Pengamatan
surveior terhadap budaya kebersihan tangan di Puskesmas
Wawancara Penggalian
1) SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di rawat jalan
informasi kepada petugas Puskesmas untuk mengetahui
2) SOP pengkajian risiko jatuh di IGD
tingkat pemahaman petugas Puskesmas terkait :
3) SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap.
a) Langkah kebersihan tangan
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan penapisan
b) Indikasi kebersihan tangan c)
pasien dengan risiko jatuh Wwancara
Peluang kebersihan tangan
Penggalian
1) Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi risiko
informasi kepada Puskesmas untuk mengetahui tingkat
terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko
pemahaman tentang tata cara pelaksanaan penapisan
terjadi pasien jatuh
pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan tempatnya
2) Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil evaluasi
1) SK pelaporan
(rawat jalan/rawat insiden keselamatan pasien
inap/IGD)
Wwancara
2) SOP pelaporan
Simulasi Petugas insiden keselamatan pasien secara
Penggalian
internal
Puskesmas diminta mensimulasikan tata cara penapisan
informasi tentang evaluasi dan tindak lanjut untuk
3) SOP dengan
pasien pelaporan insiden
risiko jatuhkeselamatan
sesuai dengan tempatnya (rawat
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang
pasien secara eksternal
jalan/rawat 4)
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
Bukti dilakukan pelaporan IKP,
inap/IGD)
baik internal atau eksternal
1)
5) Bukti
Bukti pelaporan IKP melaluiinsiden
analisis, investigasi aplikasi pelaporan IKP, baik
pelaporan nihil atau
6) Bukti tindaklanjut perbaikan untuk mencegah terjadinya
pelaporan jika terjadi
insiden secara berulang KTD atau sentinel
Wawancara Penggalian
informasi Pengamatan surveiorinsiden
terhadap pelaporan IKP
1) Bukti observasi kepatuhan terhadap kode keselamatan
tentang proses pelaporan etik dan
melalui
pasien aplikasi pelaporan IKP Wwancara
peraturan internal Puskesmas, yang terdiri dari unsur
Penggalian
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
informasi tentang proses pelaporan insiden
Wawancara Penggalian
keselamatan pasien ke KNKP
informasi terkait latar belakang penyusunan komponen
1) Terdapat
dalam kodemekanisme atau sistem
etik dan peraturan yang yang
internal tertuang dalam
disusun untuk
SOP, untuk laporan
meningkatkan mutu danterhadap penemuan
keselamata perilaku yang
pasien
melanggar kode etik dan peraturan internal
Wawancara Penggalian
informasi alur pelaporan dan sistem jaminan kerahasiaan
pelapor
1) Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal, dimana
komponennya terdiri dari unsur peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2) Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan adanya
tindakan yang melanggar kode etik dan peraturan internal
Wwancara
Penggalian
informasi kepada petugas Puskesmas,
terkait pemahamannya terhadap kode etik dan peraturan
internal Puskesmas serta hubungannya antara isi dalam
kode etik dan peraturan internal tersebut dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
1) Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI Terdapat :
2) SOP Perencanaan PPI
3) SOP Pelaksanaan PPI 4)
Bukti Dokumen Perencanaan PPI yang terdapat dalam RUK
dan RPK Puskesmas
5) Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas

1) Bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi pelaksanaan program PPI dengan indikator yang
telah ditetapkan.
2) Bukti penilaian kinerja PPI
1) Datasupervisi/hasil audit Program PPI
3) Bukti rekomendasi perbaikan dan tindaklanjutnya dari
2) Jika ada renovasi dilakukan ICRA konsturksi
hasil monev program PPI
Wawancara Penggalian
Wwancara Penggalian
Informasi terkait pelaksanaan audit program dan
1) Dokumen
Informasi ICRA Program PPI
terkait
penyusunan ICRA konstruksi jika
2) Dokumen Plan
pemantauan, of Action
evaluasi, (POA)
tindak sesuai
lanjut, danhasil ICRA
pelaporan
ada renovasi.
3) Bukti evaluasi hasil kegiatan
terhadap pelaksanaan program PPI program PPI. Wawancara
Penggalian
Informasi terkait
penyusunan ICRA kewaspadaan
1) SOP penerapan program dan standar
penyusunan POA
seperti dan
Penggunaan
evaluasi kegiatan PPI
APD, pengelolaan Linen, penempatan pasien, pengelolahan
limbah, Dekontamina si peralatan perawatan pasien dengan
benar dll 2)
Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan standar
berdasarkan
1) Bukti MOUregulasi yang telah
dengan pihak ditetapkan di Puskesmas
ketiga
Wwancara Penggalian Pengamatan surveior terhadap
pelaksanakan penerapan kewaspadaan standar sesuai
informasi terkait proses dan
regulasi yang ditetapkan
pelaksanaan kerjasama dengan pihak ketiga
Wwancara Penggalian
informasi terkait proses penerapan kewaspadaan standar

1) Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien seperti penyediaan
media edukasi leflet,video dll, foto2 edukasi, daftar hadir
dan undangan saat melakukan edukasi jika ada
Pengamatan surveior terhadap tersedianya perlengkapan
Wwancara Penggalian
dan peralatan kebersihan tangan seperti wastafel,
informasi tentang pelaksanaan edukasi kebersihan tangan
ketersediaan air, handrub, tisu dll
kepada petugas Puskesmas dan pasien
1) Dokumen audit kebersihan tangan
2) Dokumen evaluasi penyediaan perlengkapan dan
peralatan kebersihan tangan
Wawancara Penggalian
informasi terkait pelaksanaan evaluasi kebersihan tangan
1) SOP /alur pemisahan pelayanan Pasien untuk mencegah
terjadinya transmisi
2) SOP penetapan prosedur pelayanan unbtuk mencegah
terjadinya transmisi Pengamatan
surveior terhadap proses pemisahan pasien untuk
mencegah terjadinya
transmisi penularan sesuai dengan regulasi dan penerapan
prosedur pelayanan untuk mencegah transmisi
Wwancara Penggalian
informasi terkait proses pemisahan pelayanan pasien dan
penerapan prosedur pelayanan untuk mencegah terjadinya
1) Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan
transmisi
berdasarkan transmisi
2) Dokumen hasil tindaklanjut penerapan kewaspadaan
berdasarkan transmisi Wwancara Penggalian
informasi terkait proses monitoring dan evaluasi penerapan
kewaspadaan berdasarkan transmisi
1) Dokumen data kasus outbreak yang terjadi
di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas. Wawancara
Penggalian
informasi terkait proses pengumpulan data outbreak
1) Dokumen penanganan kejadian outbreak di
kepada petugas Puskesmas, Dinkes Kabupaten/kota dan
Puskesmas
lintas sektor
Wwancara Penggalian
informasi terkait dengan kejadian
KLB kepada petugas Puskesmas, Dinkes
REKOMENDASI Nilai Bab

0.00%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO

Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

BAB

Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf

Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium

Bab IV. Program Prioritas Nasional

Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas

CAPAIAN Puskesmas

:
:
:
:
:
:
matis.

TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI

0.00% 1 KMP < 75%

0.00% 2 UKM < 60%

0.00% 3 UKPP < 50%

0.00% 4 PPN < 60%

0.00% 5 PMP < 60%

0.00%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA

≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%

≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%