Final Instrumen SA Akreditasi Puskesmas KMK 165 Tahun 2023

BAB.I.
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.1. Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA (RDOWS)
EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan dan tatanilai yang Regulasi : SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai Puskesmas,
menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas Format SK mengacu kepada tata naskah
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan sk ka.pus visi misi, tujuan dan tata nilai puskesmas sudah ada sesuai dengan
hingga evaluasi kinerja Puskesmas (R) 10 10
tata naskah
EP 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan Regulasi : SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas,
berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai Dokumen : Rapat penetapan jenis layanan (GAUN), identifikasi dan analisis kebutuhan
dengan yang diminta dalam pokok pikiran pada dan harapan masyarakat / program sbg dasar penetapan jenis layanan, Peluang
paragraf terakhir. (R,D,W) 10 10 sk jenis layanan dan capaian target Pengembangan dan Analisa Identifikasi Resiko
Wawancara : Kepala Puskesmas, Tim Perencana,
Pengelola Program
EP 3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan Regulasi : Renstra Dinas Kesehatan, Renstra Puskesmas/ Rencana Strategis Bisnis
lintas program dan lintas sektor serta berdasarkan (BLUD),, SK Penetapan Renstra (Jika Ada )
rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Dokumen : Rencana lima tahunan Puskesmas, dan Bukti
Kabupaten/ Kota. ( R, D,W) 10 5 masih proses renstra 2023 sd 2026 Penyusunan melibatkan LP dan LS (GAUN)
Wawancara : Ketua Tim
Manajemen
EP 4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan
melibatkan lintas program dan lintas sektor, Regulasi : Dokumen RUK tahun N dan N+1, SK Penetapan (Jika Ada)
berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan regulasi untuk penyusunan ada , ada gaun uk capaian tahun 2022, ukm, Dokumen : Bukti perencanaan / penyusunan melibatkan LP dan LS (GAUN),
Daerah Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan 10 5
keuangan, bagian perencanaan Keterkaitan Renstra dan RUK dengan Penilaian Kinerja
Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W). Wawancara : Ketua Tim Manajemen, PJ /Koordinator terkait
EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

disusun bersama lintas program sesuai dengan Regulasi : Dokumen RPK Tahun N,
alokasi anggaran yang ditetapkan oleh Dinas 10 ada RPK puskesmas bersama linsek dan lintas program Dokumen : ada bukti penyusunan melibatkan Lintas Program (GAUN)
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (R,D,W Wawancara : Ketua Tim Manajemen, PJ /Koordinator terkait
EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun

sesuai dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Regulasi : Dokumen RPK BULANAN Tahun N, POA bulanan masing masing pelayanan
Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian kinerja Dokumen : Ada bukti penyusunan melibatkan LP (GAUN), Pertemuan Pra
bulanan. (R, D, W) 10 kegiatan bulanan sesuai RPK Lokakarya Mini Puskkesmas dan/ Lokakarya Mini Puskesmas (GAUN), Ada rekam bukti
penyusunan POA Bulanan
Wawancara : PJ / Koordinator Program Pelayanan
EP 7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan
Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan Dokumen : 1. Rapat lokakarya mini Puskesmas / rapat pembahasan perubahan
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W). perencanaan (GAUN), 2. Dokumen usulan perubahan, 3. Rekam bukti perubahan
10 10 Kebjakan PPD dilakukan revisi gaun ada
perencanaan Wawancara : Ketua Tim Manajemen, Bendahara,
PJ/Koordinator Program Pelayanan
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan
penyampaian umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1.
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien, SK Kepala
pasien, dan jenis-jenis pelayanan serta kegiatan 10 Puskesmas tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan Puskesmas (Format SK
yang disediakan oleh Puskesmas. (R) Mengacu kepada Tata Naskah)
EP 2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban Dokumen : Bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis
pasien, jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang Pelayanan dan kegiatan -kegiatan Puskesmas melalui berbagai macam media.
disediakan oleh Puskesmas. (D,W) Observasi : Ada Media Sosialisasi dalam bentuk brosue, leaflet, baliho, dsb.
Wawancara : kepada petugas tentang kegiatan sosialisai dan pengetahuan tentang Hak
10 dan Kewajiban Pasien dan Jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan Puskesmas.
Wawancara kepada Pasien dan keluarganya, tentang kegiatan sosialisasi dan
pengetahuan tentan Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis pelayanan
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Dokumen : Bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis
penyampaian informasi terkait hak dan kewajiban pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas yang menhasilkan RTL perbaikan kegiatan
sosialisasi. Ada bukti dilakukan jajak pendapat kepada pengguna layanan tentang
pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas.
Puskesmas terhadap pengguna layanan, lintas Wawancara : kepada petugas tentang kegiatan evaluasi dan tindak
program maupun lintas sektor serta pemanfaatan lanjut perbaikan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
pelayanan dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas.
dengan jadwal yang disusun. (D, W) Wawancara kepada pengguna layanan, LP dan LS, tentang
10 kegiatan sosailisasi dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis
pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan
LP dan LS tentang keseuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun.
EP 4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik Regulasi : Tim Pengelola umpan balik dan keluhan masyarakat
dan upaya pengukuran kepuasan pengguna Dokumen : Register Umpan balik/keluhan, Rekam bukti TL dari hasil evaluasi
layananserta penanganan/aduan/keluhan dari umpan balik, Survei Kepuasan
pengguna layanan maupun tindak lanjutnya yang Observasi : Ada sarana, media untuk menampung umpan balik
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang 10 dan keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan antara lain kotak saran, media
ditetapkan dan dapat diakes oleh publik. (D,O,W).
sosial, pertemuan-pertemuan dengan masyarakat.
Wawancara : kepada pengguna layanan, LP,
LS tentang pengelolaan umpan balik dan keluhan dari masyarakat dan pengguna
layanan.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan.
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional) mengacu
dan koordinator pelayanan Puskesmas sesuai 10 pada PMK 43 tahun 2019 dilengkapi dengan uraian jabatan, uraian tugas, tanggung
struktur organisasi yang ditetapkan (R). jawab dan wewenang serta persyaratan jabatan
EP 2 Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk
seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional ) : Mengacu
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan pada PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes ,
10
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W). Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai perangkapan jabatan dengan
tenaga Puskesmas yang memenuhi persyarata jabatan,
EP 3 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam Ada SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK
pendelegasian wewenang manajerial dari kepala mengacu kepada Tata naskah
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada koordinator 10
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan (R, D).
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
EP 1 Pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pikiran Kriterian 1.2.2 ,
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya mengacu kepada Pedoman Tata Naskah
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran : a. yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
Penyusunan, tinjauan dan pengesahan dokumen
regulasi internal, b. Proses tinjauan dokumen
regulasi internal secara berkala oleh kapusk, c. 10 sk
Pengendalian dokumen, d. perubahan dokumen, e.
pemeliharaan dokumen, f. pengelolan dokumen
eksternal, g. masa penyimpanan (retensi) dokumen,
h. alur penyusunan dan distribusi dokumen (R)
EP 2 Regulasi : SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP, Penyelenggaraan UKM,
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium, Format dokumen Regulasi
dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan harus mengacu kepada Pedoman Tata naskah
UKM serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, Dokumen : Daftar Pengendalian dokumen / Regester Pencatatan
10
dan kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan Dokumen Regulasi
peraturan perundang-undangan dan/atau berbasis
bukti ilmiah terkini (R, W).
EP3 Regulasi : SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP, Penyelenggaraan UKM,
Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium, Format dokumen Regulasi
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi
harus mengacu kepada Pedoman Tata naskah
dokumen sesuai dengan prosedur yang telah 10
Dokumen : Daftar Pengendalian dokumen / Regester Pencatatan
ditetapkan (R, D, O, W).
Dokumen Regulasi
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyarakat
EP 1 Disusun indikator kinerja keberhasilan pembinaan
(R,D) 10 ada sk indikator kinerja program Pelayanan SK Indikator Kinerja Program Pelayanan
EP 2 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan

Puskesmas dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada
Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan atau 10
register data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas lengkap dengan alamat dan data lainnya
rujukan di bidang upaya kesehatan. (D)
EP 3 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan Regulasi : Program kerja Pembinaan Jaringan dan jejaring, lengkap dengan schedule
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring yang jelas
Puskesmas dalam rangka mencapai indikator Dokumen : Ada bukti pelaksanaan pembinaan (GAUN), hasil
kinerja pembinaan dengan jadwal dan penanggung 10 Pembinaan, Analisa hasil pembinaan
jawab yang jelas (R, D, W). Wawancara : kepada petugas tentang
bagaimana melakukan pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas ( harus cocok dg
bukti dokumen)
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas,
pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
10 Ada dokumen RTL pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas, Ada dokumen bukti
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D).
pelaksanaan tindak lanjut pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem
EP 1 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas mengacu pada PMK
data dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai 31/2019 , SK tersebut mencakup Tim Pengelola SIP, (Pencatatan, Pengumpulan,
dengan ketentuan perundang- undangan terkait Penyimpanan Data, Analisa data, Pelaporan dan dan Distribusi Informal) : Menjamin
Sistem Informasi Puskesmas (R, D, W) ketersediaan data dan informasi untuk Pengambilan Keputusan merencanakan,
melaksanakan, memantau dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pengguna layanan :
10 Ada SOP pengelola SIP (SOP
Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP
Pelaporan Distribusi Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah;
Ada
dokumen bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan data,
pengumpulan data, penyimpanan data, analisa data, pelaporan dan distribusi Sistem
Informasi Puskesmas dan Pemanfaatan data/informasi untuk pelayanan maupun untuk
manajemen
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan TL penyelenggaraan SIMPUS
penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas 10
secara periodik (D, W).
EP 3 Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas
melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, Ada dokumen RTL,
berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas ; Ada dokumen
10
pelaksanaan tindak lanju pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara kepada
petugas tentang evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.2.5 PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM DAN UKP
EP 1 Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan SOP pelaporan dan solusi dilema etik
solusi bila terjadi dilema etik dalam asuhan pasien 10
dan dalam pelayanan UKM (R,D,W)
EP 2 Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dokumen bukti pelaporan jika terjadi dilema etik
dalam pelayanan UKP dan dalam pelayanan UKM 10
(D,W)
EP 3 Terdapat bukti pimpinan puskemas mendukung
penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi 10 10 dokumen bukti pimpinan mendukung penyelesaian dilema etik
(D,W)
Jumlah 10 30 33.33%
Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM
EP 1 Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja
sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan Regulasi : SK Kompetensi jabatan, Pedoman analisa jabatan
10
peraturan perundang-undangan. (R) Dokumen : analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan ;
EP 2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan Pedoman peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis
tenaga berdasar analisis jabatan dan analisis beban jabatan dan analisis beban kerja
kerja. ( D, W) Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat jabatan struktural
10 dan fungsional yang tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan tingkat paling
rendah sampai dengan yang tinggi
EP 3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

tenaga baik dari jenis, jumlah dan kompetensi dokumen bukti pemenuhan SDM ; surat usulan penambahan tenaga maupun
sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis beban 10
peningkatan kompetensi
kerja, (D, W)
EP 4 Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
10 hasil kredensialing sdm
dan dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
kredensial dan/atau rekredensial sesuai ketentuan
yang berlaku (D, W).
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas
EP 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok
dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R) 10 SK uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas tambahan setiap pegawai.
EP 2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai

sebagaimana diminta dalam pokok pikiran (R) Ada SK indikator penilaian Kinerja Pegawai ( sebaiknya berupa SK Payung untuk
10 penilaian kinerja pegawai, mulai dari Tata cara penilaian Kinerja, indikator kinerja,
periodisasi, cara analisa data, dan tindak lanjutnya )
EP 3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal
setahun sekali dan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja pegawai untuk upaya perbaikan. 10 dokumen bukti penilaian kinerja pegawai (SKP dll)
(D, W)
EP 4 Ditetapkan indikator dan mekanisme survei

kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan
kepemimpinan dan manajemen, UKM, UKPP dan 10 SK dan SOP survei kepuasan pegawai thdp penyelengggaraan KMP, UKM, UKPP
kinerja pelayanan puskesmas (R)
EP 5 Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan 10 Dokumen Pulta, analisis dan perbaikan sesuai hsl survei kepuasan pegawai
pegawai (D,W)
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 1.3.3 PENGEMBANGAN ILMU DAN KETRAMPILAN
EP 1 Tersedia informasi mengenai peluang untuk
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang 10 Informasi peluang meningkatkan komptensi pegawai
ada di puskesmas (D)
EP 2 Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga
puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut 10 Bukti dukungan manajemen thdp peluang peningkatan kompetensi
(R.W)
EP 3 Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan
kompetensi dilakukan evaluasi penerapan terhadap
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat 10 dokumen evaluasi penerapan pegawai yang sudah meningkatkan kompetensi
kerja (R, D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
l
Kriteria 1.3.4 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
EP 1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file
kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di
Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur 10 Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk setiap tenaga
yang telah ditetapkan. (R, D, O, W)
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara

periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan
10
data kepegawaian. (D, W) pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.5 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
EP 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti pelaksanaan
acuan yang disusun (D,W) 10
orientasi sesuai KAK ;
pelaksanaan orientasi (D,W) 10 Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.6 Penyelenggaraan K3
EP 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, Regulasi : SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018 tentang K3
dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W) Fasyankes
10
Dokumen : Pertemuan penyusunan Tim K3, penyusunan program
kerja, Penyusunan format K3 , R/R (GAUN)
EP 2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap KAK, Program/rencana kerja pemeriksaan kesehatan karyawan secara berkala, Rekam
pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai Bukti pelaksanaan kegiatan pemeriksaan kesehatan sesuai rencana,
dengan program yang telah ditetapkan oleh Kepala 10
Rekam kegiatan pemeriksaan berkala, Pencatatan Pelaporan
Puskesmas. (R, D, W) Kegiatan
EP 3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi
pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam 10 Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai yang beresiko tinggi
pelayanan. (D, W)
EP 4 Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap
pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, Ada register kasus K3; Ada rekam kegiatan konseling dan tindak lanjut jika terjadi
10
atau cedera akibat kerja. (D, W) kekerasan di tempat kerja
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.1 Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan
dan system utilisasi
EP 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK. Ada Program MFK dan Identifikasi Area
MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan Berisiko : Keselamatan & keamanan ; Pengelolaan B3 limbah B3 ; Manajemen
setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko. (R) 10
kedaruratan ; Pengamanan kebakaran ; peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; diklat
MFK
EP 2 Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan
aman bagi pengguna layanan dengan keterbatasan 10 Tersedia akses yang mudah & aman bagi pasien dg keterbatasan fisik.
fisik (O,W)
EP 3 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko 1. Ada hasil identifikasi resiko dari 6 unsur MFK,
yang meliputi huruf a sampai huruf f (a. 2. Ada Penetapan prioritas area beresiko.
Keselamatan & keamanan, b. manajemen bahan
berbahaya beracun, c. Manajemen kedaruratan 10
bencana, d. Menajemen penanganan kebakaran, e.
manajemen alkes, f. manajemen sistem utilitas)
pada pokok pikiran. (D,W)
EP 4 Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup
seluruh lingkup program MFK (D). 10
EP5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf
a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D) 10 Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan minimalisir resiko
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan
EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, Regulasi : Kebijakan/ aturan ttg identifikasi pengunjung puskesmas, dan petugas
petugas dan petugas alih daya (outsourcing) 10 Observasi :pengamatan terhadap identifikasi : KARTU IDENTITAS,
(R,O,W) seragam karyawan, outsourching, identifikasi pasien dan pengunjung
EP 2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi Dokumen : bukti inspeksi bangunan, prasarana dan peralatan secara berkala :
bangunan, prasarana dan peralatan (R,D,O,W) 1. Ada Format monitoring,
2. Ada jadwal kegiatan inspeksi fasilitas,
3. Ada rekam bukti inspeksi fasilitas secara berkala,
10 4. Ada dokumen hasil inspeksi dan TL nya
Observasi : pengamatan
terhadap pemeliharaan fasilitas dan fungsinya Wawancara : kepada PJ MFK,
Pelaksana / Pengguna fasilitas ttg proses pemeliharaan dan uji fungsi fasilitas
EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara Dokumen : KAK, Ada Rekam bukti simulasi terhadap kode Darurat, Ada TL berupa
berkala. (D, O,W). perbaikan prosedur dari hasil simulasi
Observasi : Pengamatan terhadap pengetahuan dan
10
ketrampilan petugas dalam operasionalisasi fasilitas
Wawancara : Pelaksana Kedaruratan, terkait
pemahaman kode-2 darurat
EP 4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan Dokumen : Ada format pemantauan pekerjaan konstruksi, dokumen ICRA,
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan penetapan area prioritas pekerjaan konstruksi, Ada upaya mereduksi resiko,
penyebaran infeksi. (D,O,W) Ada rekam bukti kegiatan pemantauan, Ada hasil pemantauan, Tindak lanjut Intervensi
10 mengurangi resiko Observasi : Pengamatan terhadap proses pekerjaan konstruksi
terhadap resiko cidera dan infeksi
Wawancara : PJ K3, PJ MFK, Pelaksana
bangunan, Sanitarian, ttg ICRA konstruksi
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.3 Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya
beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-undangan.
EP 1 Dilaksanakan program pengelolaan limbah B3 Regulasi : 1. Ada SK Penyelenggaraan Pengelolaan B3 dan Limbah B3, 2. Ada
(angka satu s.d tujuh huruf b kriteria 1.4.1 yaitu : 1. Panduan Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3, 3. Ada SOP Pengelolaan B3
penetapan jenis dan area/lokasi penyimpanan b3, 2. Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan
pengelolaan penyimpanan dan penggunaan b3, 3. area/lokasi penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ;
sistem pelabelan b3, 4. sistem pendokumentasian Pengelolaan , penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang
b3,5. penanganan tumpahan dan investigasi - undangan; Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai ketentuan peraturan perundang -
tumpahan, 6. pembuangan limbah b3, penggunaan 10
undangan ; Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan
APD) dan sampah (R) perundang - undangan; penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan
peraturan perundang - undangan ; Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi
tumpahan dan atau paparan sesuai ketentuan perundangan - undangan; pembuangan
limbah B3 yang memadai sesuai peraturan perundang - undangan : Penggunakan APD
sesuai ketentuan peraturan perundangan - undangan
EP 2 Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, Dalam pengolahan limbah mulai dari pemilahan, penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan
W). akhir menggunakan wadah sesuai dengan standar.
Dokumen : Ada standart pengelolaan B3 dan limbah B3, Ada Rekam
10 bukti pengelolaan sesuai standart, Ada monitoring secara periodik terhadap pengelolaan
B3 dan Limbah B3, Observasi : Tempat penyimpanan b# dan Limbah B3 sesuai
standart dan tata graha
EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan 1. Ada hasil pemeriksaan kualitas air buangan IPAL :
perundang-undangan. (D, O) 10 2.Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
EP 4 Apabila terdapat tumpahan dan/atau 1. Ada Petugas yg sudah dilatih menangani tumpahan B3,
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3, dilakukan 2. Ada spilkit,
penanganan awal, pelaporan, analisis, dan tindak 3. Ada laporan kasus tumpahan / pajanan B3,
lanjutnya (D, O, W). 10 4. Ada analisa kasus,
5. Ada Intervensi TL tumpahan
/ pajanan B3,
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal
EP 1 Dilakukan identifikasi resiko terjadinya bencana 1. Pembentukan Tim Tanggap/Penanggulangan Bencana Puskesmas
internal dan eksternal sesuai dengan letak geografis 2. Ada program penanggulangan bencana internal dan eksternal : Identifikasi
puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan (D) risiko bencana internal & eksternal ; Hazard vulnerability assesment (HVA) ; Penyusunan
10 Disaster plan: Edukasi & simulasi penanggulangan bencana
EP 2 Dilaksankaannya program manajemen kedaruratan Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai dengan potensi
dan bencana meliputi angka satu sampai dengan bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasi penilaian kerentanan bahaya (Hazard
angka tujuh huruf c pada kriteria 1.4.1 yaitu : 1. Vulnerability Assesment ( Identifikasi jenis, kemungkinan dan akibat dari bencana yang
identifikasi jenis, kemungkinan dan akibat bencana mungkin terjadi; menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana dengan tetap
(HVA), 2. menentukan peran puskesmas jika terjadi memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan tindak lanjut terhadap bencana; strategi
bencana, 3. startegi komunikasi jika terjadi komunikasi jika terjadi bencana; manajemen sumber daya; penyediaan pelayanan dan
bencana, 4. menajemen sumber daya, 5. penyediaan alternatinya; identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan; manajemen konflik
pelayanan dan alternatifnya, 6. identifikasi peran 10 yang mungkin terjadi saat bencana)
dan tanggung jawab tiap pegawai, 7. peran 1. Ada Program Penanggulangan Bencana,
puskesmas dalam tim terkoordinasi dg sumber daya 2. Ada Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
masyarakat (D,W) Rencana, 3. Ada rekam bukti Pelaksanaan
kegiatan, 4. Ada Rencana
Kontingensi,
EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa ( emergency/dril, workshop,
angka dua sampai dengan angka enam huruf c pada seminar , dll) ; Diprogramkan dan dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh
kriteria 1.4.1 terhadap program kesiapan staf dan karyawan serta komunikasi secara luas; melakukan debriefing sesuai simulasi ;
menghadapi bencana yang telah disusun dan 10
menindak lanjuti debriefing hasil simulasi; hasil debriefing didokumentasikan
dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai
simulasi (D, W)
EP 4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan Bukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi
menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan 10 dan evaluasi tahunan.
evaluasi tahunan (D)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana evakuasi
EP 1 Dilakukan program pencegahan dan Dokumen : Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko kebakaran ; Inspeksi
penanggulangan kebakaran angka satu sampai pengujian, pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi ;
angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1. yaitu : 1. Edukasi dan simulasi (Proteksi dan evakuasi) ; Larangan merokok
frekuensi ispeksi, pengujian dan pemeliharaan Observasi : Pengamatan terhadap sarana penanggulangan baik aktif maupun
sistem protreksi dan penagguangan kebakaran, 2. pasif
jalur evakuasi yang aman dari api, asap dan bebas 10
hambatan, 3. proses pengujian sistem proteksi dan
penaggulangan kebakaran, 4. edukasi staf terkait
sistem proteksi dan cara evakuasi pengguna layanan
pada saat bencana. (D, O, W)
EP 2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan Dokumen : Jadwal pemantauan/pengujian/pemeliharaan, Bukti pemeriksaan
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, kelengkapan, kondisi kelayakan sistem proteksi dan sarana penanganan kebakaran;
serta keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W) Bukti pemeriksaan kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk arah evakuasi; Bukti uji
coba terhadap sistem proteksi dan sarana penanggulangan kebakaran; Bukti
10 pemasangan label tanda bahaya di lokasi risiko kebakaran, Bukti pemeriksaan pengujian
dan pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali dalam setahun; Bukti evaluasi dan
dokumentasikan, up date jika perlu
Observasi : Pengamatan terhadap sarana penanggulangan baik sistim
proteksi aktif maupun pasif, uji fungsi, dan pemeliharaannya.
EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP DARURAT
program pengamanan kebakaran. (D, W) KEBAKARAN ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas menggunakan sarana
penanggulangan kebakaran ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas melakukan
10 evalkuasi ; Melatih staf dan karyawan puskesmas menangani korban ;
Dokumen : 1. Ada KAK, 2. Ada
rekam bukti pelaksanaan simulasi, 3. Ada rekam bukti debriefing, 4. Ada perbaikan
prosedur
EP 4 Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi Regulasi : SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan meroko
petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di area diarea Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 ;
Puskesmas. (R) Dokumen : Rekam bukti Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat tentang
bahaya merokok bagi kesehatan dan bahaya kebakaran (GAUN); Pantauan kepatuhan
10 larangan meroko secara berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd
larangan merokok didokumentasikan
Observasi : Ada Media larangan merokok
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat
EP 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai SK Pengelola ASPAK, Panduan Program Pengelolaan ASPAK, Dokumen ASPAK
dengan ASPAK. (R) 10 Puskesmas
EP 2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat Ada format pemantauan, Ada jadwal pemantauan, pengujian dan pemeliharaan alkes,
kesehatan secara periodik (D, 0, W) Ada rekam bukti kegiatan pemantauan, pengujian, dan pemeliharaan sesuai dengan
10 rencana kerja, Ada Instruksi kerja alat (jika ada), Ada catatan hasil pemantauan,
Ada analisa hasil pemantauan dan TL nya
EP 3 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat 1. Ada usulan kalibrasi,
kesehatan secara periodik (D,O,W) 10 Lengkapi dokumen 2. Ada rekam bukti pelaksanaan kalibrasi,
3. Ada sertifikat kalibrasi
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
EP 1 Dilakukan inventarisasi system utilitas sesuai identifikasi Ketersediaan listrik, air, gas medis; Identifikasi & ketersediaan sistem utilitas
dengan ASPAK (D) kunci yang lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan listrik, air ; Pemeriksaan kualitas
10 air; Pemeliharaan system utiltas ( Ada uji coba sumber air dan listrik cadangan
EP 2 Dilaksanakan manajemn sistem utilitas dan sistem Regulasi : SK Penunjukan Pengelola sistem Utilitas
penunjang lainnya sesuai huruf f pada kriteria 1.4.1 Dokumen : 1. Ada program pengelolaan sistem utilitas :
meliputi sistem kelistrikan, sistem air, sistem gas Ketersediaan listrik, air, gas medis; Identifikasi & ketersediaan sistem utilitas kunci yang
medis, dan sistem pendukung lain sperti genset, dll lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan listrik, air ; Pemeriksaan kualitas air;
(R,D) Pemeliharaan system utiltas 1. Ada program kerja pengelolaan sistem utilitas, 2. Ada
10
rekam bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan sistem utulitas, 3. Ada catatan hasil
pemeliharaan, 4. Ada jadwal pemantauan pemeliharaan sistem utilitas, 5. Ada catatan
hasil pemantauan, 6. Ada analisa dan intervensi tindak lanjut dari hasil analisa
EP 3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 Dokumen :

hari 24 jam untuk pelaynan di puskesmas (D,O) 1. Ada dokumen bukti-bukti pemeliharaan,
2. Ada rekam bukti kecukupan ketersediaan (kwitansi
pembelian/isi ulang dsbnya). , 3. Ada hasil Uji
10 Kualitas Air minimal 6 bulan sekali.
Observasi : Pengamatan terhadap tingkat kecukupan air ,listrik ,dan Gas medik.
Pengamatan terhadap sarana prasarananya. .ini yg ditanyakan ttg kecukupan
prasarana / sistem utilitas…. Bukan sarananya
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
EP 1 Ada rencana program pendidikan Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas (R) 10 Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK) sinkronkan dengan RUK/RPK
EP 2 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen

Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas sesuai 10 Rekam bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan rencana kerja
rencana. (D,W)
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
dalam pelaksanaan program Manajemen Fasilitas 10 Rekam bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan progmam MFK
dan Keselamatan bagi petugas. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja
Kriteria 1.5.1 MANAJEMEN KEUANGAN
EP 1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen
keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas
serta petugas pengelola keuangan Puskesmas 10 SK pengelola keuangan
dengan kejelasan tugas, tanggung jawab, dan
wewenang (R).
EP 2 Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang 10 SK dan SOP manajemen keuangan
telah ditetapkan (D, O, W).
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.6.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai 1. Ada SK dan SOP Penetapan Indikator Mutu Kinerja ( Manajemen, UKM, UKP ), dan
dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan SK Jenis - Jenis Pelayanan
kebijakan pemerintah Pusat dan Daerah (R) 10 2. SK Penunjukan petugas penanggungjawab penilaian
kinerja. Bisa dibuat SK Payung menjadi SK Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas.
EP 2 Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian Kinerja, SOP Monitoring dan
kinerja secara periodik sesuai dengan kebijakan dan Evaluasi Kegiatan; SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP Umpan Balik; SOP
prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya 10 Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada tabel monitoring kinerja ; grafik target dan cakupan
diumpanbalikkan pada lintas program dan lintas kegiatan : Umpan balik dari LS, LP, Masyarakat dan Dinkes
sektor (R, D, W)
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 1. Ada evaluasi hasil kegiatan pengawasan pengendalian dan penilaian kinerja,
pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja 2. Ada upaya prioritas masalah, 3. Ada kegiatan intervensi tindak lanjut
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji 10 sebagai upaya perbaikan. 4.Ada rekam bukti dan hasil Kaji Banding.
banding dengan Puskesmas lain (D)
EP 4 Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, Rekam bukti analisis secara periodik dapat per ( bulanan , triwulan, tahunan) ; Dasar
pengendalian dan penilaian kinerja untuk digunakan perbaikan dan perencanaan kegiatan bulanan dan tahunan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya 10
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D)
EP 5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk 1. Ada rekam bukti perbaikan kinerja berdasarkan pada hasil analisis,
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan 2. Ada perbaikan / revisi perencanaan berdasarkan pada hasil analisis
sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja 10
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi
perencanaan kegiatan bulanan (D, W)
EP 6 Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk mendapatkan verifikasi dan umpan balik :
kinerja dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil pelayanan ≥ 91 % , Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja kinerja sedang ( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5,4 - 8,4 )
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Daerah Tingkat kinerja kurang ( Cakupan hasil pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )
Kabupaten/ Kota (D) 10 1, Ada rekam bukti pengiriman laporan Penilaian
kinerja Puskesmas dan Laporan Upaya Perbaikannya.
2. Ada bukti verifikasi
dan Umpan Balik hasil PKP dari Dinas Kesehatan
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.6.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
EP 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan Jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada notulen lokmin bulanan dan
secara konsisten dan periodik untuk tribullan, (notulen harus ada rekomendasi perbaikan dan bisa menggambarkan proses
mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan 10 perbaikan berkesinambungan ..PDCA/PDSA) lengkapi GAUN
mengintegrasikan upaya –upaya Puskesmas (D,W)
EP 2 Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan Notulen isinya menggambarkan pembahasan hambatan dan permasalahan dalam
dalam pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi 10 pelaksanaan kegiatan dan kesepakatan pemecahan sebagai rekomendasi tindak lanjut
tindak lanjut dalam lokakarya mini (D,W)
EP 3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi Ada rekam bukti intervensi tindak lanjut dari rekomendasi minlok, dan dilaporkan dalam
lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam bentuk 10 minlok berikutnya
perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.6.3 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan
masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
EP 1 Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal
dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung 10 SK tim audit internal dengan Uraian Tugas, Wewenang dan Tanggung Jawabnya.
jawab yang jelas. (R)
EP 2 Disusun rencana program audit internal tahunan
yang dilengkapi kerangka acuan audit dan Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ; Ada Pedoman dan kerangka acuan
dilakukan kegiatan audit sesuai dengan rencana 10 audit internal , Rekam bukti pelaksanaan sesuai dengan jadwal audit termasuk persiapan
yang telah disusun. (R,D, W) instrumen audit
EP 3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang Ada laporan audit internal, Ada umpan balik auditor berupa temuan rekomendasi dan
10
diaudit dan unit terkait. (D) RTL
EP 4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh Rekam bukti temuan hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi dan RTL
kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun 10 yang telah dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala
pelaksana. (D) Puskesmas - Dinkes Kota ) ; Auditor melakukan monitoring terhadap pelaksanaan TL
EP 5 Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen KAK dan SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Periodik dan terlaksana dengan baik );
10
dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok Ada Agenda RTM , Ada undangan RTM , Ada laporan RTM
pikiran (D,W)
EP 6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 1. Ada Rekam bukti intervensi dari Rekomendasi perbaikan,
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D) 10
2. Ada perubahan-2 yang diperlukan untuk perbaikan
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR 1.7 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
Kriteria 1.7.1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kata melaksanakan pembinaan dan pengawasan terhadap Puskesmas dalam rangka perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas
EP 1 Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kabupaten ( lengkap dengan uraian
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan tugas, tanggung jawab, wewenang dan persyaratan jabatan, serta Tata hubungan
(R). 10 kerjanya)
EP 2 Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan Regulasi : SK TPCB / TPMDK, Ada Pedoman Pelaksanaan TPCB / TPMDK
kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu 10 Dokumen : 1. Ada program kerja pembinaan ke Puskesmas, 2. Ada
Puskesmas secara periodik (R, D, W). jadwal pembinaan, 3. Ada Format pembinaan, 4. Ada hasil pembinaan
EP 3 Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah 1. Ada surat pemberitahuan pembinaan ke puskesmas,
kabupaten/ kota melaksanakan pembinaan secara 2. Ada Rekam bukti pembinaan oleh Dinas Kesehatan ( buku tamu, hasil feed
terpadu melalui TPCB sesuai ketentuan, kepada back hasil pembinaan, rekam bukti pertemuan dsb)
Puskesmas secara periodik, termasuk jika terdapat 10
pembinaan teknis sesuai dengan pedoman (D, W).
EP 4 Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil Hasil pembinaan TPCB disampaikan kepada Puskesmas
pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan
teknis oleh masing-masing bagian di dinas
10
kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan memberikan umpan balik
kepada Puskesmas (D, W).
EP 5 Ada bukti TPCB melakukan pendampingan Bukti TPCB melakukan pendampingan penyusunan RUK dan RPK
penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas 10
dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (D,W)
EP 6 Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil 1. Ada usulan Puskesmas ke Dinas sebagai hasil rekomendasi dari minilokakarya,
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan 2. Ada tanggapan dari Dinas Kesehatan berupa Surat dll
manajemen Puskesmas yang menjadi
kewenangannya dalam rangka membantu 10
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W).
EP 7 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan 1. Ada dokumen PKP, 2. Ada rekam bukti verifikasi PKP oleh Dinas Kesehatan, Ada
memberikan umpan balik hasil pemantauan dan RTL dari hasil verifikasi dan umpan balik
evaluasi penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas 10
secara berkala (D, W).
EP 8 Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan 1. Ada feed back hasil pembinaan oleh Dinas Kesehatan,
balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh 2. Ada Rencana menindaklanjuti hasil feedback,
TPCB (D, W). 10 3. Ada rekam bukti intervensi tindak lanjut dari yang
ditrencanakan. pembinaan Dinas Kesehatan ke Puskesmas
Jumlah 0 80 0.00%
Total Skor 10
Total EP 1020
CAPAIAN 0.98%
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Puskesmas
Kabupaten/Kota
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data
STANDAR 2.1 hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.1 hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan ada smd, pis pk dan mmd
masyarakat, kelompok masyarakat keluarga dan laporan/notulen pelaksanaan identifikasi
kebutuhan masyarakat
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
10 10
ditetapkan. (R,D, W))
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 10
menyusun rencana kegiatan UKM. (D,W)
ada ukti analisis ada sop penyusunan ruk
dan kak
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun 10
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (D,W)
pis pk ada gaun

EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
10
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
ada ruk ukm ada bukti laporan

Jumlah 10 40 25.00%
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data
hasil penilaianpelayanan
Perencanaan kinerja Puskesmas termasukmemuat
UKM Puskesmas memperhatikan
kegiatan hasil pelaksanaan
pemberdayaan PIS PK dan
masyarakat capaian
untuk target permasalahan
mengatasi SPM daerah Kabupaten/Kota
kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat, diman proses kegiatan
Kriteria 2.1.2 Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
EP 1 Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat
yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas dan
sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (D, W)
10
ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan

masyarakat
EP 2 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi
maslaah kesehatan di wilayahnya (D,W) 10
ada gaun untuk pertemuan P1, p2, p3

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindajk lanjut terhadap kegiatan
pemberdayaan masyarakat (D) 10
ada rtl
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 2.1 hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan

EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan
UKM yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan
10 10
ketentuan yang berlaku. (R)
ada rpk ukm

EP2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan
UKM yang disusun setiap bulan dengan kejelasan
pelaksana tiap kegiatan. (R) 10 10
rpk bulanan ukm

EP3 Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap
kegiatan dari masing-masing Pelayanan UKM sesuai
dengan RPK yang disusun (R) 10 10
ada Kak ukm perkegiatan san proses
penyusun sesuai dengan rpk
EP4 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan
UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana 10
pelaksanaan kegiatan (D) rpk perubahan spreadsheet dicatat
dalam disesuaikan dan alasan
perubahan di form monitoring
Jumlah 30 40 75.00%
Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
STANDAR 2.2
Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan tepat waktu
Kriteria 2.2.1 sesuai dengan rencana
EP 1 Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan
UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
10
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media 10
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan

jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D, W). 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses untuk menyampaikan umpan balik
Kriteria 2.2.2 dan keluhan
EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang
diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
sasaran. (D,W)
10
EP 2 Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun
rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
perbaikan pelayanan. (D,W)
10
EP 3 Umpan balik / keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan
ditindaklanjuti (D,W)
10
Jumlah 0 30 0.00%
Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
STANDAR 2.3
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM
Kriteria 2.3.1

EP 1 Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi
untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada
lintas program dan lintas sektor terkait (R).
10
EP 2 Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan

pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor 10
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan.
(D, W)
Jumlah 0 20 0.00%
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
STANDAR 2.4
Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksana kegiatan UKM dan
Kriteria 2.4.1 penggunaan sumber daya

EP 1 Penanggungjawab UKM melakukan pembinaan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati 10
(D,W)
EP 2 Penanggungjawab UKM, Koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM puskesmas mengidentifikasi
dan menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W)
10
EP 3 Penanggungjawab UKM, Koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W) 10
EP 4 Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen
penilaian 3 (tiga) (D,W)
10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 2.5 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
Kriteria 2.5.1 Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga
sesuai dengan jadwal sudah disepakati.

EP 1 Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola
data PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 10
EP 2 Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga

dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan
tersebut (D, W).
10
EP 3 Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks

Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau 10
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D)
EP 4 Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama 10
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)
EP 5 Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga 10
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga
(D,W)
EP 6 Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan
pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
terkait (D, W).
10
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR 2.5
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas
Kriteria 2.5.2

EP 1 Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung
jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai
dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara 10
terintegrasi lintas program dan dapat melibatkan lintas
sektor terkait (D, W)
EP 2 Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
10
lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)
EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana

yang disusun (D,W)
10
EP 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

dengan Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab
Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas
melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan
yang dilakukan (D,W) 10
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja.(D,W)
10
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga
EP 6 dan selanjutnya dilakukan pemutakhiran/ update 10
dokumentasi (D,W)
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR 2.5
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
Kriteria 2.5.3

EP 1 Ditetapkan sasaran germas dalam pelaksanaan kegiatan
UKM puskesmas oleh Kepala Puskesmas (R) 10
EP 2 Dilaksanakan perencanaan, pembinaan Germas secara

terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D,OW)
10
EP 3 Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D,W) 10
EP 4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan

individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
sehat yang ditandai dengan semakin membaiknya IKS
10
tingkat keluraga dan wilayah dan terbentuknya UKBM
(D,W)

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat
(D,W)
10
Jumlah 0 50 0.00%
Penyelenggaraan UKM Esensial
STANDAR 2.6
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
Kriteria 2.6.1

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D)
10
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran yang
sudah tercantum didalam RPK sesuai dengan kebijakan, 10
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D,W,O)
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut

secra periodik dan berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telkah dilakuakan (D,W,O)
10
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasuil

pemantauan dan penilaian yang terintegrasi kedlaam
RUK (D,W)
10
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, W).
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Lingkungan (R,D)
10

Kesehatan Lingkungan Kesehatan sebagaimana pokok
pikiran yang sudah tercantum didalam RPK sesuai 10
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O)

10
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
EP 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR 2.6
Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

Kesehatan Keluarga (R,D) 10

Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran yang
sudah tercantum didalam RPK sesuai dengan kebijakan, 10
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D,W,O)

10
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.6
Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi

Gizi (R,D) 10

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran yang sudah tercantum
didalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan 10
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O)

indikator dan upaya yang telkah dilakuakan (D,W,O) 10

pemantauan dan penilaian yang terintegrasi kedlaam 10
RUK (D,W)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (R,D) 10

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran yang sudah tercantum didalam RPK 10
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O)

indikator dan upaya yang telkah dilakuakan (D,W,O) 10

pemantauan dan penilaian yang terintegrasi kedalam 10
RUK (D,W,O)
Jumlah 0 50 0.00%
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan

STANDAR 2.7
Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan

EP 1 Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan
sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah
kerja Puskesmas (R, D).
10
EP 2 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
Pengembangan (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM
2.9.5)
10

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
Pengembangan yang telah ditetapkan dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan 10
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D,
W).
secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O)
10
EP 5 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W).
10

ditetapkan (R, D, W)
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik

EP 1 Penanggungjawab UKM menyusun kerangka acuan dan
jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM 10
Puskesmas (R,D)
EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanana UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 10
(D,W)
EP 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D,W)
10
p
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 10
disusun (D,W)
EP 5 Kepala Puskesmas dan penanggungjawab UKM
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada 10
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan (D,W)

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan.
(D,W)
10
Jumlah 0 60 0.00%
Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
STANDAR 2.8
Kriteria 2.8.2 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
EP 1 Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan
terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan
UKM. (D, W) 10
EP 2 Dilakukan perubahan terhadap hasil pemantauan dan

hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala
Puskesmas, Penanggungjawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 10
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
tribulan (D,W)
EP 3 Penanggungjawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan dan pelaksana melakukan tindaklanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D,W)
10
EP 4 Kepala Puskesmas dan penanggungjawab UKM
bersama lintas program dan lontas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dnegan tetap mempertimbangkan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,W) 10
EP 5 Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas 10
program dan lintas sektor terkait. (D,W)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.8
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
10

melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi 10
pengumpulasn yang telah ditetapkan (D,W)
EP 3 Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas
program. (D,W) 10
EP 4 Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil

pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)
10
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta

kegiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota (D) 10
EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehtan

Daerah Kabupaten/ Kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
secara periodik (D) 10
EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota (D) 10
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 2.8
Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
KRITERIA 2.8.4.

EP 1 Kepala Puskesmas, penanggungjawab UKM,
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit 10
dua kali setahun (D,W)
EP 2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil penilaian

kinerja pelayanan UKM (D,W) 10
EP 3 Hasil Penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

kesehatan kabupaten/ Kota (D) 10
EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehtan

Daerah Kabupaten/ Kota terhadap laporan hasil 10
penilaian kinerja pelayanan UKM (D)
EP 5 Hasil Umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan
Daerah kabupaten/ Kota ditindaklanjuti (D) 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 40
Total EP 940
CAPAIAN 4.26%
lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data
DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ada laporan dan bukti telah dilakukan identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat (dikumpulkan dr berbagai sumber
atau sesuai SOP atau KAK. Contoh alat bukti : sumber data
SMD,PIS-PK,MMD Laporan/notulen pelaksanaan
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,Bukti
pendukung proses (GAUN/DAUN)
Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisa bersama linprog

dan linsek sbg bahan menyusun perencanaan UKM.
(sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016) contoh alat bukti
: Data hasil analisis IKH,Bukti Pendukung Proses
DAUN/GAUN berdasarkan RUK.
Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil analissi ( sesuai

SOP atau KAK atau PMK 44/2016) serta bukti pendukung
proses. Contoh : Data Kinerja UKM periode sebelumnya,
Laporan/Notulen hasil anlisis data kinerja,Bukti pendukung
proses GAUN/DAUN), memperhatikan hasil PIS-PK.
1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau siklus
perencanaan)
2. Ada bukti proses

penyusunan.
Contoh : Laporan pelaksanaan identifikasi dan harapan

masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan RUK yg telah
disusun,RUK UKM atau RUK PKM yg di dlmnya terdpt
UKM, Bukti pendukung proses penyusunan DAUN/GAUN.
ngkatkan perilaku hidup bersih dan sehat, diman proses kegiatan
Catatan : Tatacara dan
siklus Penyusunan RUK mengacu PMK 44/2016
Manajemen PK DOKUMEN YANGygHARUS
dan kebijakan ADA msg2
dikeluarkan
1. Ada
daerah. kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yg
tertuang dlm RUK & RPK ( tahun berjalan sesuai siklus
perencananan).
2. Ada bukti proses penyususnan (DAUN)
Contoh : RUK Dan RPK UKM (tahun

berjalan ) yg didalamnya terdpt kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat, Bukti pendukung Proses
Penyusunan (DAUN/GAUN) Mengacu ke PMK
8/2019 ,SOP,KAK,dll
Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan mulai P1,P2 hingga P3.
Contoh : Ada bukti proses (jika

pertemuan/fasilitasi GAUN/DAUN, Intervensi lapangan
(Laporan kegiatan lapangan,dll), Mulai saat P1,P2 maupun
P3 dpt berupa rapat : DAUN, kegiatan
lapangan:laporan,foto kegiatan,RTL,dll.
1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil evaluasi dan
rumusan RTL (tertulis).
2.Ada bukti proses evaluasi dan RTL.

Contoh : Ada data cakupan kegiatan ( sbg dasar atau
bahan yg akan di evaluasi), Ada hasil evaluasi dan
rumusan RTL ( dlm bentuk tertulis/dokumen), Ada bukti
proses (DAUN/GAUN,dll)

1. Tersedia RPK UKM
2. Tersedia Dokumen RPK Tahunan Puskesmas
(sesuai tahun berjalan atau mengikuti siklus perencanaan
PMK 44/2016. Contoh : RPK
Pelayanan UKM, Dokumen RPK Puskesmas.
1. Tersedia RPK bulanan UKM

2. Tersedia bukti proses penyusunan.Contoh : RPK
Bulanan UKM dgn Pj, Bukti proses penyusunan
(DAUN/GAUN,dll).
Tersedia KAK setiap kegiatan UKM Contoh : Tersedia KAK
tiap kegiatan UKM. Bukti proses penyusunan , mengacu pd
RPK.
Jika ada perubahan rencana tersedia penyesuain dimaksud

dan alasan perubahannya. Contoh : Rencana awal
pelaksanaan kegiatan, Rencana yg sudah disesuaikan +
catatan alasan perubahan.
rhadap pelaksanaan pelayanan UKM
lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan tepat waktu

1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM essensial
dan pengembangan)
2. Ada bukti proses penyusunan bersama.
Ada bukti penyampaian informasi jadwalContoh : Tersedia

pelaksanaan
jadwal kegiatan,
kegiatan UKM (UKMAda essensial
bukti proses
danpenyusunan jadwal
Pengembangan).
(GAUN/GAUN) dgn sasaran, masyarakat,LP dan LS.
Contoh : Melalui pertemuan (GAUN/DAUN, Melalui
surat ke desa, RW,RT,dll, Melalui leaflet,medsos,dll)
Ada bukti penyampaian informasi jika ada perubahan

jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
Contoh : Pemberitahuan melalui surat, papan

informasi, WA Group.
rhadap pelaksanaan pelayanan UKM
asi, kegiatan UKM dan akses untuk menyampaikan umpan balik

1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya, tahap
pelaksannaan dan jadwal kegiatan
2. Tersedia bukti penyampaian

kepada sasaran, masyarakat, kelompok, LP dan LS terkait.)
Contoh : Tersedia rincian

kegiatan UKM mencakup tujuan, tahapan,jadwal (KAK,
jadwal kegiatan,dll), Tersedia bukti penyampaian baik kpd
sasaran, kelompok masyarakat,LP dan LS dlm bentuk
DAUN/GAUN (dapat terpisah atau bersama-sama)
1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn metode/teknologi yg
sudah dikenal (sesuai juknis,juklak,PMK,dll) yg dituangkan
dlm KAK,SOP,dll.
2. Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.
Contoh :Rencana kegiatan dilengkapi KAK yg mencakup
metode pelaksanaan, mengacu pd aturan,kebijakan
program (masing-masing).Bukti pelaksanaan kegiatan
sesuai KAK (rapat/pelatihan : GAUN/DAUN.Pelayanan atau
intervensi lapanagan:laporan,dll)
1. Ada sumber umpan balik antara lain : Kotak saran,
survey kepuasan pelanggan, quesioner, catatan dr
pertemuan, masukan lewat medsos (WA,FB,email,dll).
2.Tersedia rekapan umpan
balik/keluhan,ada bukti di tindak lanjuti. Contoh : Tersedia
sarana sumber umpan balik,tersedia
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak lanjut terhadap
keluhan (ditempel di papan pengumuman, jawab
medsos,surat,dll)
it

1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg koordinasi dan
komunikasi PJ UKM, kordinator dan pelaksana kegiatan
UKM. 2. Ada bukti koordinasi dan
komunikasi oleh PJ UKM, koordinasi dan pelaksana. Misal
melalui pra lokmin harus ada DAUN, melalui chat di WAG
ada screeshoot, buku konsultasi, dll.
Ada dokumen hasil komunikasi dan koordinasi untuk

dievaluasi, dan ada bukti TL nya.
Contoh : Tersedia informasi,catatan, data dr

kegiatan komunikasi dan koordinasi
(keluhan,masukan,pengisian ceklist evaluasi,dll, Tersedia
hasil evaluasi dan bukti tindak lanjutnya sesuai
pkan
uan, pencapaian kinerja, pelaksana kegiatan UKM dan

1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan oleh PJ UKM ke
koordinator dan pelaksana UKM.
2. Tersedia bukti pembinaan. (Catatan

pembinaan, diskusi, rapat,presensi,ceklist, foto,dll)
1. Tersedia sumber data untuk identifikasi dan analisis
permasalahan ( ceklist monitoring,pembinaan,laporan,dll.
2. Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis

permasalahan/hambatan pelaksanaan kegiatan.
Contoh : Kumpulan catatan hasil pembinaan

PJ UKM kpd koordinator maupun pelaksanaa kegiatan.
Hasil identifikasi dan analisi masalah/hambatan
Ada bukti tindak
pelaksanaan lanjut mengatasi masalah atau hambatan
kegiatan.
pelaksanaan kegiatan sesuai hasil pembinaan.
Contoh : Kumpulan identifikasi masalah dan
hambatan hasil pembinaan PJ UKM kpd koordinator
maupun pelaksana kegiatan, Bukti Tindak lanjut sesuai
permasalahan
1.Ada data/dokumen hasil evaluasi pelaksanaan tindak
lanjut sesuai masalah pada EP 3.
2.Tersedia bukti proses evaluasi antara PJ UKM,

koordinator dan pelaksana.
Contoh:Data/dokumen hasil evaluasi pembinaan PJ UKM k

koordinator dan pelaksanaan (Tahunan,Bulanan),Bukti
Tindak Lanjut sesuai permaslahan (dokumentasi alat bukti
misalnya jika ada bimbingan teknis,job training,dukungan
sumber daya,logistik,dll), Bukri proses evaluasi
(DAUN/GAUN)
n dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga

SK Tim pembina keluarga lengkap dengan uraian tugasnya.
1. Ada rencana kunjungan dan intervensi awal dr Tim

Pembinan Keluarga.
2. Tersedia bukti pelaksanaan

kunjungan keluarga dan intervensi awal sesuai rencana.
Contoh :Rencana kunjungan dan intervensi awal, Bukti
kunjungan keluarga dan intervensi awal( Data kunjungan
rumah,laporan,foto kegiatan,dll)
1. Tersedia data IKS semua kegiatan.
2. Ada bukti pengisian aplikasi atau

secara manual.
Contoh :Ada data IKS

Keluarga,RT,RW,desa & Kecamatan.Data telah diinput ke
dalam Aplikasi Keluarga sehat atau manual.
1. Ada bukti penyampaian informasi masalah kesehatan
berdasarkan pendataan PIS-PK. misal melalui pertemuan
ada DAUN, melalui chat WAG screenshoot, melalui surat,
flyer di papan pengumuman kegiatan, dll.
2. Tersedia hasil analisis bersama

atas hasil kunjungan keluarga.
1. Ada bukti proses penyusunan rencana intervensi
berdasarkan masalah kesehatan klg. 2. Ada rencana
intervensi lanjut sesuai permasalahan keluarga.
PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut.
Contoh : Ada rekam jejak/proses yg

membuktikan PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan
intervensi lanjut sesuai rencana di EP sebelumnya
(DAUN/GAUn jika rapat koordinasi PIS-PK oleh PJ
UKM,catatan lapangan,foto kegiatan)
engan pelayanan UKM Puskesmas

1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan masalah
ditiap tingkatan wilayah serta rencana intervensi lanjut.
2. Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan

di maksud.
Contoh : Hasil analisis awal dan

pemetaan wilayah PIS-PK, Ada rencana intervensi
lanjut,Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan dimaksud
(DAUN/GAUN).
Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg akan
disampaikan,tersedia bukti penyampaian dlm minilok dan
tribulanan.
Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana
Contoh :Bukti kegiatan mengikuti jenis

intervensi lanjut yg dibutuhkan sesuai rencana (misalnya
jika pelatihan(DAUN/GAUN,jika pelayanan-laporan,foto
Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn UKPP,Pj Jaringan dan
kegiatan,dll)
Pj Jejaring dlm pelaksanaan intervensi lanjutan.
Contoh:Bukti koordinasi dgn Pj UKPP:rapat,diskusi,turun

bersama kelapangan,dll,(DAUN/GAUN),Bukti koordinasi
dgn Pj Jaringan : rapat,sidkusi,turun bersama ke
lapangan,dll,(DAUN/GAUN), Bukti koordinasi dgn Pj
Jejaring : rapat,diskusi,turun bersmaa ke lapngan,dll,
(DAUN/GAUN).
Ada data,catatan yg dikumpulkan misalnya melalui ceklist
monitoring sbg bahan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan.Tersedia bukti proses evaluasi dan tindak lanjut
utk perbaikan dimaksud.
Contoh: Data capaian,ceklist supervisi,monitoring,laporan
kegiatan bahan evaluasi dan RTL, Hasil evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan (dokumen,laporann evaluasi,dll),Bukti
proses evaluasi, Hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
(laporan,dll) DAUN/GAUN.
Laporan hasil intervensi lanjut, telah dilakukan
pemutakhiran data.
ap masalah-masalah kesehatan

Ada SK penetapan sasaran germas.
ADa rencana kerja pembinaan Germas, Tersedia bukti

proses penyusunan rencana.
Contoh : RUK yg di dalamnya terdpt rencana

pembinaan Germas, Tersedia bukti proses penyusunan
(DAUN/GAUN). Terdapat rencana pembinaan Germas.
Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas sesuai rencana
kerja melibatkan LP dan LS. Contoh pembinaan dapat
melalui supervisi, pendampingan, bimbingan teknis dll,
pembinaan melibatkan LP dan LS.
Ada bukti kegiatan pemberdayaan masyarakat,keluarga

dan individu.
Ada data capaian,ceklist monitoring sbg dasar melakukan

evaluasi dan tindak lanjut.Tersedia bukti proses evaluasi
dan bukti tindak lanjut. Contoh : Ada data capaian,hasil
monitoring,surpervisi serta hasil evaluasi dan tindak lanjut.
Trsedisa bukti evaluasi dan tindak lanjut
(DAUN/GAUN,laporan kunjungan lapanagn,dll)
1.Tersedia data capaian pelayanan promkes sesuai
kebijakan puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan).
2.Ada indikator/target kinerja utk promosi
kesehatan tahunan dan bulanan. Contoh :Ada data capaian
kinerja rencana
1.ADa promkeskerja
sesuai (Bulanan,tiga
Promkes sesuai bulanan
RPK, adadanjadwal
tahunan).Adakegiatan.
pelaksanaan indikator kinerja promkes (tahunan dan
bulanan)
2.Tersedia bukti pelaksanaan
kegiatan
Contoh : Ada rencana kerja Promkes sesauai RPK, Ada

jadwal pelaksanaan (BUlanan),Tersedia bukti proses
pelaksanaan (DAUN/GAUN),catatan pelaksanaan,dll.
1.Ada rencana atau jadwal pemantaun dan penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara

periodik dan berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil

pemantauan.Contoh :Ada rencana atau jadwal pemantauan
sesuai RPK, Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian ( Ceklist pemantauan, catatan
1. Ada rencana tindak lanjut
pelaksanaan,dll),Tersedia sesuai
bukti hasil
tindak pemantauan
lanjut dan
sesuai hasil
penilaian
pemantauan.
2.Tersedia bukti penyusunan rencana

dan bukti tindaklanjut
Contoh : Ada
rencana tindak lanjut, tersedia bukti proses penyusunana
rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
2.Tersedia prosedur pencatatan dan

pelaporan
Contoh :
Pencatatan dan pelaporan mengacu ke SOP, SOP
Pencatatan dan Pelaporan.

1. Tersedia data capaian pelayanan kesling sesuai
kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga bulanan,tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk kesling

(Tahunan dan bulanan)
1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta jadwal
pelaksanaan kegiatan bulanan
2.Tersedia bukti
pelaksanaan kegiatan (GAUN/DAUN,catatan
pelaksanaan,dll)
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan

dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan
( ceklist pemantauan,catatan pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti tindak lanjut

sesuai hasil pemantauan.
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan
penilaian

dan bukti tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
2.Tersedia pencatatan dan

pelaporan. ( Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
1.Tersedia data capaian pelayanan kesga sesuai kebijakan

Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
2. Ada indikator/target kinerja untuk

kesling(tahunan dan bulanan)
1.Ada rencana kerja kesga sesuai RPK,serta jadwal
pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan 2.Tersedia bukti

dan penilaian
proses pelaksanaan kegiatan.(DAUN/GAUN,,catatan
pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai

1.Ada rencana tindak
hasil pemantauan. lanjut sesuai hasil pemantauan dan
penilaian

dan bukti tindaklanjut.
2.Tersedia prosedur pencatatan dan
pelaporan ( Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan))
1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
2.Ada
indikator/target kinerja utk Gizi (Tahunan dan bulanan)
1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta jadwal
pelaksanaan kegiatan
2.Tersedia bukti pelaksanaan

1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
kegiatan

3.Ada bukti tindak lanjut sesuai

1,Ada rencana tindak
hasil pemantauan. lanjut sesuai hasil pemantauan dan
penilaian
2.Tersedia bukti
penyusunana rencana dan bukti tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
2.Tersedia pencatatan dan

pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)

1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai kebijakan
Puskesmas( bulanan,tigabulanan,tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk P2P

1.Ada rencana
(Tahunan kerja P2P sesuai RPK,serta jadwal
dan bulanan)
pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
2.Tersedia bukti
proses pelaksanaan kegiatan ( DAUN/GAUN,catatan
pelaksanaan,foto,dll)

1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan
( Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan,dll)
penilaian
3.Ada bukti tindak lanjut
1.Ada 2.Tersedia bukti penyusunan rencana
sesuaibukti
hasil pencatatan
pemantauan. dan pelaporan
dan bukti tindaklanjut. ( DAUN/GAUN,dll)
2.Tersedia prosedur pencatatan

dan pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan

1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM
Pengembangan (Tertuang di dlm RUK)
2.Tersedia bukti proses

pemilihan dan penetapannya.
Contoh : SK Penetapan jenis pelayanan,Tersedia bukti

proses penyusunan pemilihan dan penetapannya(DAUN?
GAUN,dll),lihat PMK 44/2016
1. Tersedia data capaian pelayanan UKM Pengembangan
sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
2. Ada
Indikator / target Kinerja (Tahunan dan bulanan).
Catatan : Dokumen berisikan capaian

1.Ada rencana
penilaian kinerjakerja UKM Pengembangan
Puskesmas sesuaidgn yg
: a.Indikator sesuai
RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
ditetapkan pd SK Indikator. b.SK Indikator UKM
Pengembanagan tdk harus dibuat tersendiri.
pelaksanaan kegiatan. (DAUN/GAUN,catatan
pelaksanaan,foto,dll))

(Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan, dll)
Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
2. Tersedia prosedur pencatatan

dan pelapaoran (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
Pelaporan)
UKM
a periodik

Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM

penyampaian (DAUN/GAUN)
1.Ada data dan informasi yg telah dikumpulkan oleh
masing-masing koordinator dan pelaksana kegiatan.
2.Tersedia hasil analisis mandiri oleh

masing-masing koordinator dan pelaksana kegiatan.
Contoh : Format survei

sudah dilakukan pengisian (D),Pd format survei tersedia
bagian yg diisi sendiri oleh pelaksana, dan bagian yg akan
1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus dan PJ UKM ( yg
dikonfirmasi oleh Kepala Puskesmas dan Pj.UKM (O)
telah di sosialisasikan sebelumnya)
2.Tersedia bukti
Kapus dan PJ UKM telah melaukan supervisi sesuai KAK
1.
danTersedia
Jadwal.data/informasi hasil supervisi (masing-masing
Kapus dan Pj.UKM
Contoh :Tersedia bukti

1.Ada
prosescatatan,informasi hasil supervisi
pelaksanaan supervisi Kapusdan
sesuai jadwal danKAK
Pj UKM
2.
yg Tersedia
perlu bukti penyampaian
ditindaklanjuti hasil
koordinator dan supervisi.
pelaksana
(DAUN/GAUN), Rekam kegiatan supervisi, apakah setiap UKM
petugas/pelaksana UKM sudah di supervisi.
2. Tersedia bukti telah ditindaklanjuti.
Contoh : Kepala Puskesmas
dan Pj UKM secara periodik menyampaikan hasil supervisi
sbg umpan balik kpd para pelaksanaContoh : Bukti hasil tindak
lanjut bila berupa kegiatan maka berupa rekam kegiatan
(D/W), bila berupa pengadaan atau usulan maka
surat/usulan pengadaan barang sesuai dgn kebutuhan yg di
maksud (D/W)
UKM
a periodik
1.Ada jadwal dan pemantauan yg direncanakan oleh
Pj.UKM
2. Tersedia KAK kegiatan UKM

yg akan di pantau.
1.Ada data/catatan hasil pemantauan pelaksanaan kegiatan
yg telah dikumpulkan sebelumnya. (GAUN/DAUN) 3.
Tersedia bukti pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal
2.Tersedia bukti
pembahasan hasil pemantauan dalam minilokarya dan
tribulan. Contoh : Bukti hasil tindak lanjut
berupa rekam kegiatan (D/W),pemahaman Pj.UKM dan
1.Ada rencana
Pelaksana tidak dan
ttg bgmn lanjutkapan
sesuai hasil pembahasan
dilakukannya dan
Pemantauan
pemantauan
Pelaksanaan kegiatan, Pemantauan didasarkan pd
kesesuain dgn Jadwal pelaksanaan kegiatan ( Jadwal
tersedia, Pj UKM dan2.Pelaksana
Tersedia bukti pelaksanaan
memperhatikan tindak
jadwal pd
lanjut perbaikan.
saat menyusun kegiatan,prinsip 5 W1H.
Catatan : Bukti hasil tindak lanjut.Bila berupa

kegiatan maka berupa rekam kegiatan (D/W),Tindak lanjut
disini adalah hal-hal yg bisa dilakukan oleh Pj.UKM dan
pelaksana UKM segera utk mengatasi maslah dlm
pelaksana kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan
sumberdaya yg besar dan harus dibahas dgn pimpinan
atau memerlukan minlok utk dibahas bersama sama dgn
upaya lain, dilakukan pd Ep4 dan Ep 5.
1. Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)
2. Tersedia bukti proses perbaaikan

(diskusi,rapat,dll)
Bila
diperlukan perubahan rencana,baik bulanan,maupun
perubahan terhadap RPK,misalnya PAK.Maka perlihatkan
1.Ada jadwal baru atau
bukti rencana/jadwal yg penyesuaian
berubah (D). rencana kegiatan M
Pelaksana/Pj.UK yg
akan dikoordinasikan
memahami kenapa terjadi perubahan kegiatan,penyebab
dan bentuk perubahan (W).
2. Tersedia bukti koordinasi dgn
koordinator,pelaksana,sasaran,LP dan LS.
UKM

Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja pelayanan UKM
Catatan: Penetapan Kepala

Puskesmas ttg Indikator Kinerja berdasarkan : Standar
Pelayanan Minimal, Kebijakan/Pedoman dr Kemenkes,
Kebijakan/Pedoman dr Dinkes Prop,Kebijakan/Pedoman
Tersedia data capaian pelayanan UKM (periode sesuai
Dinkes Kota,Kebijakan Puskesmas.
kebijakan puskesmas,bulanan,tigabulanan,tahunan)) oleh
koordinator dan pelaksana kegiatan.
1.Tersedia data capain pelayanan UKM sesuai periode yg
dibutuhkan atau mengacu pd kebijakan Puskesmas
(bulanan,tiga bulanan,tahunan).
2. Ada analisis capaian dgn
membandingkan indikator/target kinerja masing-masing
UKM (Tahunan dan bulanan)
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan

capaian kinerja UKM

penyusunan rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)
Ada bukti pelaporan kinerja yg dikirm ke Dinkes (periode
laporan) sesuai kebijakan masing-masing daerah), bukti
pengiriman pelaporan kinerja (bisa terpisah,bisa bersama
dgn semua kegiatan puskesmas)
Ada umpan balik dinkes terhadap laporan yg dikirim.
Bukti kegiatan tdk arus

jawaban surat bisa bisa pertemuan di Dinkes atau
kunjungan ke Puskesmas. Bukti pembahasan bersma dgn
pelaksana dan Pj.UKM yg capaian kinerjanya
diperhatikan.Misalnya, krn tdk tercapai. Bisa juga dibuktikan
1.Ada rencana
dgn fasilitasi ygtindak lanjut
diberikan utksesuai hasil
rencana umpan balik dr
perbaikan.
Dinkes
2.Tersedia bukti tindak proses

penyusunan rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN).
an UKMTindak lanjut hasil feedback dr Dinkes,dibuktikan dgn
rekam kegiatan,laporan dan bentuk kegiatan lainnya yg
gelolaan pelayanan UKM
dilaksanakan sbg perbaikan dr permaslahan kinerja.

1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg sudah ditetapkan
2. Ada bukti pembahasan kinerja sesuai jadwal bisa

saat lokmin atau pertemuan lain (DAUN).
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembasan kinerja
2. Tersedia bukti proses penyusunan

rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)
Ada bukti penilaian kinerja dilaporkan ke dinkes, buku
ekspedisi, surat pengantar laporan.
Ada umpan balik dr Dinas atas laporan yg dikirim
Ada tindak lanjut atas umpan balik dr Dinas atas laporan yg

dikirim.(tersedia bukti tindak lanjut,
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
Puskesmas
Kab/ Kota
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
KRITERIA 3.1.1Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga
Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi SK dan SOP tentang identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dg risiko,
dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan kendala dan kebutuhan khusus.
kebutuhan khusus (R). 0 10
EP 2 Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan Ada SK, pedoman, SOP tentang pendaftaran, didalamnya menginformasikan
prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan hak dan hak dan kewajiban serta memperhatikan KP.
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien (R, O, 0 10
W, S)
EP 3 Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah Ada informasi tentang : tarif, jenis pelayanan, alur dan proses pendaftaran,
dipahami dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, alur dan proses pelayanan, alur rujukan, daftar faskes rujukan, kapasitas TT
alur dan proses pendaftaran, alur dan proes pelayanan, 0 10 ranap. Informasi tersebut dapat berupa leaflet, banner, running text, dll,
rujukan dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas asalkan jelas, mudah dipahami pengguna layanan.
perawatan/rawat inap (D,W)
EP 4 Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk Ada format persetujuan umum (general concent) dan persetujuan umum tsb
rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D,W) 0 10 ditanyakan pada pasien baru rawat jalan, dan setiap pasien masuk ranap.
Jumlah
0 40 0.00%
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
KRITERIA Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun
3.2.1. keputusan pelayanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
EP 1 Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara Tersedia Panduan Praktik Klinis (PPK). Ada dokumen pengkajian / assement
paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten dan Dokumen Rencana
kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk 0 10
Asuhan
penanganan nyeri dan dicatat dalam rekam medis. (R,D,O,W)
EP 2 Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, Regulasi tentang Pelimpahan wewenang secara delegatif dalam keadaan
dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada tertentu, misal tidak tersedia tenaga medis. Bukti pelaksanaan pelimpahan
perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, tersebut.
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan 0 10
medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
EP 3 Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, rencana asuhan sesuai hasil pengkajian (dari semua pemberi asuhan)
dilaksanakan dan di monitor, serta direvisi berdasarkan hasil
0 10
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
(D,W)
EP 4 Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi, SOP / Panduan
secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik
klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam 0 10
medis. (D, W)
EP 5 Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi Format Pemberian Edukasi, bukti telah dilakukan edukasi, SOP / Panduan
serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
0 10
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
EP 6 Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan 0 10
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).
Jumlah
0 60 0.00%
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
KRITERIA 3.3.1.Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase
EP 1 Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai Ada Kebijakan pemisahan kegawatdaruratan pasien berdasarkan triase
tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur 0 10 sesuai dengan SK, pedoman dan SOP tentang kegawatan daruratan,
yang ditetapkan. (R, D,W,O,S) Assesment Kegawatdaruratan
EP 2 Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa SOP/ Panduan, Ada bukti stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke FKTRL, bukti
dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan puskesmas memastikan pasien dapat diterima di FKTRL (dapat
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai menggunakan sisrute) sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
0 10 rujukan. SOP/ Panduan
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan.
(R, D,O)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
KRITERIA 3.4.1.Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
EP 1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di
yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D, Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
O, W). 0 10
berencana kadang-kadang memerlukan tindakan tindakan yang
membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
EP 2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status Ada rekam medis pasien untuk mencatat Jenis, dosis dan teknik anestesi
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
0 10
dan dicatat dalam rekam medis pasien (D) oleh petugas.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler
EP 1 Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi Ada dokumen rencana asuhan gizi sesuai hasil kajian kebutuhan gizi pasien,
pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan 0 10 dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien.
pasien (R, D, W).
EP 2 Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku Ada bukti dokumen penyiapan dan penyimpanan makanan yang baku
untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D, 0 10 (sesuai kebijakan)
O, W).
EP 3 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan Ada jadwal distribusi makanan dan daftar pesanan makanan/diit pasien, ada
jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R, 0 10 bukti distribusi dan pemberian makanan sesuai jdwl dan pesanan.
D, O, W)
EP 4 Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang Bukti edukasi pasien/keluarga tentang pembatasan diit, dan
pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan keamanan/kebersihan makanan.
0 10
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D).
EP 5 Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan memberikan dan
memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W) 0 10 memantaua terapi gizi (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
EP 6 Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat Terdapat pemantauan dan catatan dalam RM tentang respon pasien terhadap
dalam rekam medisnya. (D) 0 10 terapi gizi
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
EP 1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh
lain melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan
pemulangan. (R, D) memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien
rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap
tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang
0 10 karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena
kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien yang
menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta
pulang atas permintaan sendiri. (Format Perencanaan Pulang).
EP 2 Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang Ada resume medis yang diberikan kepada pasien atau pihak berkepentingan
bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W) 0 10
lain, resume tersebut berisi : data umum pasien, anamnesis (riwayat penyakit
dan pengobatan), pemeriksaan, therapi, tindakan dan atau anjuran.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.7 Rujukan
KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan
EP 1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan Ada bukti informasi rujukan yang disampaikan kepada keluarga, dan
memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan keluarga memberi persetujuan. (dalam informed concent)
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin 0 10
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D,
W)
EP 2 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang Tersedia Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format Monitoring
menjadi tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien Selama Rujukan. Bukti bahwa Puskesmas sudah melakukan komunikasi dg
sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan 0 10
tujuan rujukan dan sudah melakukan stabilisasi pasien.
kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar keselamatan
pasien selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
EP 3 Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien
yang lengkap meliputi situation, background, assessment, memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W). 0 10 petugas penerima transfer pasien. (Format Surat Rujukan)
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL
EP 1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan Bukti dokter melakukan kajian ulang sebelum menindaklanjuti umpan rujuk
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari FKTRL, sesuai kebijakan dan prosedur puskesmas.
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur 0 10
yang ditetapkan. (D,O)
EP 2 Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan DPJP menindaklanjuti rekomendasi umpan balik rujukan sesuai kebijakan
tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan dan SOP yang sudah ditetapkan.
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. 0 10
(D,O,W)
EP 3 Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam Form monitoring untuk mencatat proses rujuk balik
formulir pemantauan (D) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
EP 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien
dengan i termasuk riwayat alergi obat, dilakukan masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi. Regulasi
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang yang harus disusun antara lain :(1) SK Pelayanan Rekam Medis yang minimal
ditetapkan. (R, D, O, W) mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan singkatan, registrasi pasien,
pendisitribusian rekam medis, isi rekam medis dan pengisian rekam medis,
pengolahan data dan pengkodean, klaim pembiayaan, penyimpanan rekam
medi, penjaminan mutu, pelepasan informasi kesehatan, pemusnahan rekam
0 10 medis, koreksi pengisian rekam medis. (2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis.
(3) SOP Pelayanan rekam medis seperti SOP Akses rekam medis, SOP
Penyimpanan Rekam Medis. Untuk Dokumen Bukti antara lain Form Rekam
Medis, kelengkapan pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan rekam medis, berita acara pemusnahan rekam medis.
EP 2 Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu, nama dan tanda
yang terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu tangan PPA, bukti koreksi pengisian rekam medis sesuai dengan SK dan SOP
pemeriksanaan, dan tanda tangan dokter, dokter gigi
dan/atau tenaga kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan; apabila ada 0 10
kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam
medis, dilakukan koreksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan (D, O, W).
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai SK tentang nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan,
rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium
nilai kritis pemeriksaan laboratorium. (R) 0 10
EP 2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check
jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan list), bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, bukti
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika 0 10 pemesanan reagensia, check list monev ketersediaan reagensia (Format
reagen tidak tersedia. (D, W) Material Safety Data Sheet (MSDS).
EP 3 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL, bukti
sampai dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan monitoring penggunaan APD dan TL (Format Monitoring Pelayanan
prosedur yang ditetapkan. (D, O, W) 0 10 Laboratorium)
EP 4 Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan perbaikan bila
terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan terjadi penyimpangan (Format Monitoring Pelaksanaan Pemantapan Mutu
perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi 0 10 Internal)
penyimpangan (D,O,W)
EP 5 Evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan Form hasil pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan pelaporan , hasil
laboratorium. (D,W) pemeriksaan laboratorium (Format Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan
0 10 Hasil Laboratorium, Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Ketepatan Waktu
Penyerahan Hasil Laboratorium)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan
KRITERIA 3.10.1Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan
EP 1 Tersedia Daftar Formularium Obat Puskesmas (D) Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Kefarmasian
yang minimal mengatur pengelolaan sedian farmasi dan BMHP, pelayanan
farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan narkotika, obat
0 10 kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu diwasapadai, obat emergensi.
Dokumen yang dibutuhkan adalah Tersedia Formularium Puskesmas,
EP 2 Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis Dokumen yang dibutuhkan adalah tersedianya Dokumen LPLPO serta bukti
harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam pemberian
habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman 0 10
pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, kartu
pelayanan pada pasien, mengacu pada formularium nasional dan pemilihan
dan prosedur yang telah ditetapkan. (R, D,O,W) stok, bukti penanganan obat kadaluarsa,
jenis obat melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan
EP 3 mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan, dan efisiensi.
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan
oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah dengan Obat yang telah didapatkan pasien dengan tahapan antara lain
ditetapkan. (R, D,O,W) pengumpulan data, komparasi, konfirmasi dan komunikasi. Dokumen yang
0 10
dibutuhkan antara lain Ada Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan farmasi
dalam rekam medis
EP 4 Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti kajian/telaah resep.
pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) 0 10
EP 5 Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti pelaksaaan PIO
cara penggunaan obat. (R, D,O,W) 0 10
EP 6 Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti penyediaan
dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat obat emergensi serta monitoringnya
emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah 0 10
digunakan atau bila kadaluarsa. (R, O, D, W)
EP 7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil evaluasi dan
kesesuaian peresepan dengan formularium. (D,W) tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium, (2) Hasil evaluasi dan
0 10 tindak lanjut keseuaian dengan resep dengan formularium
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 420
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanaka, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan
pemberdayaan masyarakat
Elemen Penilaian DOKUMEN YANG HARUS ADA
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting Regulasi : Ada SK tentang penetapan indikator
dalam rangka mendukung program pencegahan dan Target Kinerja Pencegahan dan Penurunan
dan penurunan, yang disertai capaian dan Stunting, Pedoman dan SOP terkait
analisisnya (R, D, W). Dokumen : Bukti analisis capaian kinerja
masalah stunting, dilakukan secara periodik
10 seusuai ketentuan , lakukan evaluasi : untuk
melihat capaian, analisis, dan RTL yangadilakukan
kemudian lakukan tindak lanjut (Indikator, target,
capaian, masalah, analisis, RTL) (GAUN, RUK dan
RPK)
EP 2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan Program pencegahan dan penurunan stunting
stunting. (R) 10 sesuai dengan analisa capaiannya (di ep 1)
EP 3 Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan 1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi

pencegahan dan penurunan stunting dalam Penurunan Stunting terintegrasi di
bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif sesuai Kabupaten/Kota ; 2. Ada SK Tim : Tim Penurunan
dengan rencana yang disusun bersama lintas Stunting Puskesmas, SK Tim Penurunan Stunting
program dan lintas sektor sesuai dengan Kecamatan X ; 3. Ada Pedoman/Panduan
kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan yang Penurunan Stunting ; 4 Ada Kerangka Acuan
10
telah ditetapkan (R, D, W). Kegiatan ; 5. Ada SOP : Misalnya SOP surveilans
Gizi; 6. Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan
kegiatan ( Notulen Lokmin LP dan LS, Laporan
MMD, Laporan Pelaksanaan surveilans gizi)
EP 4 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak 1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan
lanjut terhadap pelaksanaan program pencegahan mengacu kepada RPK contohnya dilakukan pada
dan penurunan stunting (D,W) Lokmin Bulanan dan Tribulanan atau Pertemuan
Tinjauan Manajemen (DAUN)
2. Bukti Tindak lanjut dari hasil
10 evaluasi dan pemantauan
3. Ada Grafik PWS - KIA, ada
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program Gizi
4. Hasil Monev dibahas
secara terintegrasi baik UKM maupun UKP untuk
tindak lanjut
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan 1. SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan

pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas Penurunan Program Stunting
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan 2. Bukti Pencatatan dan Pelaporan Program
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). 10 Stuntin 3. Pelaporan Program Pencegahan dan
Penurunan Stunting (EPPGBM, KOHORT IBU,
PWS)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
KRITERIA 4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah melahirkan
dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam Regulasi : Ada SK Kepala Puskesmas tentang
rangka penurunan jumlah kematian ibu dan Indikator dan Target kinerja pelayanan kesehatan
jumlah kematian bayi yang disertai capaian dan ibu, bayi dan balita , Pedoman dan SOP terkait
analisisnya (R, D, W). Dokumen : Ada evaluasi secara priodik, ada hasil
analisa pencapaian kinerja, ada penetapan
10
masalah, ada rencana pemecahan masalah/ RTL
dan TL nya. (GAUN, RUK dan RPK )
EP 2 Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. Ada program penurunan AKI dan AKB,
(R) Ada proses pembahasan untuk Penetapan
Program kerja , dilakukan berdasarkan analisa,
pemetaan masalah di wilayah dan identifikasi
10 Lengkapi GAUN/ DAUN penyebab masalah yang melibatkan LP dan LS
secara Terintegrasi ( lengkapi GAUN), tercantum
dalam RUK dan RPK.
EP 3 Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan Regulasi : 1. Ada Pedoman / Panduan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu Pelaksanaan Pelayanan KIA, 2. Ada Standart
dan bayi baru lahir termasuk standar alat Kegawatdaruratan Maternal / Neonatal
kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai Observasi : Cek ketersediaan
dengan standar dan dikelola sesuai dengan Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu, penyimpanan,
prosedur (R, D, O, W). R/R, tata graha gudang penyimpanan, sarana
pencatatan di gudang dsb…
10 Dokumen : Perencanaan
kebutuhan alat, obat, BHP dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi
memenuhi nilai kecukupan standar (ASPAK)
EP 4 Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, Regulasi : Kebijakan Tim Pelayanan ANC Terpadu
masa persalinan, masa sesudah melahirkan, dan Puskesmas 2. Pedoman/panduan pelayanan, SOP
pada bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang dan KAK Pelayanan ANC di Puskesmas.
ditetapkan; ditetapkan kewajiban penggunaan Dokumen : Bukti telah dilakukan pelayanan ANC
partograf pada saat pertolongan persalinan dan sesuai regulasi, penggunaan partograph saat
upaya stabilisasi prarujukan pada kasus persalinan, upaya stabilisasi pra rujukan sesuai
komplikasi, termasuk pelayanan pada Puskesmas 10 kebijakan.(Kohort ibu, anak, Rekam medik,
mampu PONED, sesuai dengan kebijakan, Partograph terdokumentasi secara lengkap dan
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan benar )
yang telah ditetapkan (R, D, W).
EP 5 Dikoordinasikan dan dilaksanakan program 1. Ada program kerja Penurunan AKI dan AKB dan
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah rekam bukti penyusunannya dengan melibatkan
kematian bayi sesuai dengan regulasi dan rencana LP dan LS (Lengkapi GAUN, RUK dan RPK ), 2. Ada
kegiatan yang disusun bersama lintas program rekam bukti Komunikasi dan Koordinasi dalam
dan lintas sektor (R, D, W). 10 kegiatan AKI dan AKB, 3. Ada Rekam bukti
pelaksanaan kegiatan sesuai rencana/ program
kerja.
EP 6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak 1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal
lanjut terhadap pelaksanaan program penurunan pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4. Ada
AKI dan AKBtermasuk pelayanan kesehatan rekam bukti pembahasan / analisa hasil
pada masa hamil, persalinan dan bayi baru lahir pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
10 Lengkapi dokumen
di Puskesmas. (D, W) intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi hasil
intervensi Tindak lanjut
EP 7 Dilakukan pencatatan dan dilaksanakan Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada
pelaporan kepada Dinas Kesehtaan Pedoman / panduan laporan, ada SOP Pencatatan
Kabupaten/Kota sesuai prosedur yang telah 10 dan Pelaporan, Pencatatan pelayanan dan bukti
ditetapkan. (R,D,W) laporan ke dinkes.
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi
KRITERIA 4.3.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi

EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja Regulasi : 1. SK penetapan indikator Kinerja
imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya. imunisasi, 2. Ada Pedoman dan SOP Pengelolaan
(R,D) Pelayanan Imunisasi
Dokumen : Ada evaluasi secara priodik, ada
10 hasil analisa pencapaian kinerja, ada penetapan
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi. (R) 1. SK Penyelenggaan program imunisasi

2. Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi
3. SOP Penyimpanan Vaksin
10 4. KAK Pelaksanaan Bias Campak
5. DLL
EP 3 Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan Ada Dokumen Perencanaan kebutuhan Vaksin dan
kebutuhan program imunisai. (R,,D,O,W) Logistiknya , Ada Permintaan Vaksin dan Logistik ,
Ada Kartu stock, Ada Laporan
Referensi : PMK No. 12 Tahun 2017 tentang
Penyelenggaran Imunisasi Pasal 15 (Logistik
10 Program Imunisasi), Bab III Pasal 12 (2), Juknis
Pelayanan Imunisasi pada Masa Pandemi Covid-19
EP 4 Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan 1. SK Pengelolaan vaksin

rantai vaksin d i k e l o l a 2. SOP DIstribusi Vaksin
prosedur. (R,D, O, W) 3.SOP Penyimpanan Vaksin
4. SOP Pemakaian Vaksin
5. SOP Pelaksanaan Imunisasi 6.
SOP Pemantauan KIPI, dll 7.
10 Ada Form Pencatatan stok vaksin dan logistik :
terisi
8. Form Pencatatan suhu : tersedia thermometer
dan kartu monitoring suhu terisi.
EP 5 Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu 1. Ada SK, panduan/pedoman, SOP dan KAK
imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan peningkatan mutu capaian imusisasi. tersedia
sesuai dengan rencana dan prosedur yang telah media komunikasi yang digunakan di Puskesmas.
ditetapkan bersama lintas program dan lintas Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana
sektor sesuai dengan kebijakan, Kegiatan Imunisasi (dapat dilakukan bersama
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah program lain dalam satu pertemuan) : ada RUK
ditetapkan. (R,D, 10 Pelayanan UKM Imunisasi (Tahunan dan Bulanan)
W) 2. Bukti Pelaksanaan Komunikasi dan
koordinasi kegiatan imunisasi (untuk pencapaian
cakupan imunisasi)
EP 6 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta 1. Ada Program imunisasi 2. Ada

tindaklanjut upaya perbaikan program imunisasi. 10 Lengkapi monitoring hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan
D, W) UKM imunisasi Puskesmas
3. Ada hasil monitoring
1. Ada SK Kepala
pelaksanaan Puskesmas
kegiatan tentang
pelayanan UKP Pencatatan
imunisasi
Dilakukan pencatatan dan pelaporan kepada dan Pelaporan 2. Ada SOP
Puskesmas
EP 7 Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai 10 Pencatatan dan Pelaporan 3. Ada bukti
prosedur yang telah ditetapkan. (R,D, W) Pencatatan dan Pelaporan 4. Ada Form
pencatatan dan pelaporan imunisasi. Bukti
Jumlah 0 70 0.00% pelaporan ke dinkes.
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis
KRITERIA 4.4.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi

EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja 1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
pengendalian tuberkulosis yang disertai capaian Kinerja Pengendalian Tuberculosis (dapat
dan analisisnya. (R,D) dijadikan satu SK dengan indikator program
lainnya) 2. DItetapkannya indikator dan
target kinerja pengendalian tuberculosis yang
10 disertai capaian dananalisisnya
3. Ada capaian dan analisis
kesenjangan terhadap target kinerja
EP 2 Ditetapkan rencana program penanggulangan 1. Ada Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program
tuberkulosis. (R) Penanggulangan Tuberculosis di Puskesmas
10 Referensi Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016.
EP 3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang 1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas
terdiri dari dokter, perawat, analis laboratorium (Tim yang bertanggungjawab thd pelaksanaan
dan petugas pencatatan pelaporan terlatih (R) program TB minimal tdd : dokter, perawat, analisis
10 laboratorium, petugas pencatatan dan pelaporan
2. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
EP 4 Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan 1. Ada SOP Permintaan OAT
sesuai dengan kebutuhan program serta dikelola 2. Ada SOP Penerimaan OAT
sesuai dengan prosedur (R,D, 0, W) 3. AdaSOP Pengelolaan OAT
4. Ada SOP Pendistribusian OAT
5. Ada Pemusnahan OAT
6. Ada surat permintaan, tanda terima,
10 berita acara terkait permintaan, penerimaan,
pengelolaan, pendistribusian dan pemusnahan
OAT dan nob OAT 7. Perlu dihindari stock out OAT
dan non OAT, agar kesinambungan pelayanan dan
pengobatan selalu terjaga
EP 5 Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis 1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan

mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, Tuberculosis Resistan obat di Indonesia 2.
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan- Ada SOP Pencatatan dan pelaporan Program
kebijakan, pedoman/panduan dan prosedur yang 10 Penanggulangan Tuberculosis 3. Ada bukti
telah ditetapkan. ( R,D, 0, W). tata laksana kasus (diagnosis Pengobatan
Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut) tdd : rekam
medis, register laboratorium, Panduan wawancara
EP 6 Dikoordinasikan dan dilaksanakan program (instrumen)
Ada program Tb,koordinasikan, dikomunikasikan,
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan dan disosialisasikan ke linsek dan linprog. Program
rencana yang disusun bersama secara lintas 10
dilaksanakan sesuai rencana
program dan lintas sektor (R, D, W).
EP 7 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta Bukti pemantauan, evaluasi dan TL terhadap
tindsklanjut upaya perbaikan program 10 perbaikan program penanggulangan Tb.
penanggulangan tuberculosis (D,W)
EP 8 Dilakukan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai Program Penaggulanagn Tuberculosis
prosedur yang telah ditetapkan. (R, D,W) 2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program
10 Penaggulangan Tuberculosis
3. Ada register Pasien TB
4. Bukti laporan ke dinkes
Jumlah 0 80 0.00%
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya
KRITERIA 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti

EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Regulasi : 1. SK penetapan indikator dan target
Penyakit Tidak Menular yang disertai capaian Kinerja PTM, 2. Ada Pedoman Pengelolaan
dan analisisnya. (R,D,W) Pelayanan PTM, 3. Ada SOP--SOP Terkait
sk pnetapan indikator dan Pengelolaan Pelayanan PTM
10 10 target kinerja ptm, pedoman Dokumen : Ada evaluasi secara priodik, ada hasil
pengelolaan ptm analisa pencapaian kinerja PTM, ada penetapan
EP 2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas ada KAK dan dengan Tidak Menular, termasuk peningkatan kapasitas
10 10
tenaga terkait P2PTM. (R) sertifikasi SDM.
EP 3 Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular 1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan koordinasi pelaksanaan, intervensi dan TL nya, 3.
rencana yang telah disusun bersama Lintas Ada rekam bukti bahwa pelaksanaan kegiatan
program dan Lintas Sektor sesuai dengan ada KAK, laporan sudin dr sesuai dg rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS,
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan 10 10 pkm ke dinas kesehatan , 5. Ada Pencatatan Hasil kegiatan, 6. Ada pelaporan
yang telah ditetapkan. (R, D, W) ada feedback dr dinkes
EP 4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan Regulasi : Regulasi sama dengan permintaan di

pemeriksaaan PTM di Posbindu sesuai dengan EP 1 dan EP 2
ketentuan yang berlaku (R,D,O,W) Dokumen : 1. Ada form pemantauan, 2. Ada
jadwal pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4.
Ada rekam bukti pembahasan / analisa hasil
pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
10 10 ada dokumen semua
intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
EP 5 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular Regulasi : 1. Ada Pedoman Tatalaksana pelayanan
secara terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, PTM, 2.Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai PTM , 3. Ada SOP-SOP Terkait tata laksana kasus.
dengan panduan praktik klinis dan algoritma ada pedoman pelaksanaan Dokumen : 1. Jadwal kegiatan Pelayanan PTM
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang PelayananPTM, ada jadwal 2. Ada Rekam pelaksanaan Pelayanan PTM sesuai
berkompeten. ( R,D, O, W) kegiatan, pencatatan hasil rencana / jadwal , 3. Ada Pencatatan Hasil
10 10 kegiatan PTM , 4. Ada Analisa Hasil Kegiatan, 5.
kegiatan, ada monev RTL
kegiatan Pelayanan PTM, ada Monitoring dan Evaluasi serta RTL nya kegiatan
Pelayanan PTM, 6. Ada TL dan pelaporan.
Tinjak lanjut
EP 6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak Pengendalian PTM diselenggrakan melalui upaya :
lanjut terhadap pelaksanaan program a. Peneyelenggaraan UKBM melalui Pos
pengendalian penyakit tidak menular. (D, W) Pembinaan Terpadu PTM b. Deteksi dini kanker
payudara melalui SADANIS c. Deteksi dini kankers
leher Rahim melalui pemeriksaan IVA
d. Menindaklanjuti Program Rujukan Balik
PTM e. Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit
DM, HT, kanker payudara/leher rahim dan
penyakitya katastropik lainnya sesuai PPK f.
Peningkatan kapasitas SDM dalam penanganan
PTM dan faktor risiko PTM g. Dan Lain-lain
10 10 Dokumen : 1. Ada form
pemantauan Program Pelayanan PTM, 2. Ada
jadwal pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4.
Ada rekam bukti pembahasan /evaluasi dan
analisa hasil pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak
lanjut intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
EP 7 Dilakukan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
prosedur yang telah ditetapkan. (R,W,O) 2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program
ada sop tentang pencatatan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
10 10 dan pelaporan program PTM, 3. Ada register kunjungan di Posbindu
ada bukti plporan ke dinkes 4. Ada Register Pemeriksaan IVA
5. Ada Register Pasien Program Rujuk Balik
(PRB) 6. Bukti laporan ke dinkes.
Jumlah 70 70 100.00%
Total Skor 70
Total EP 340
CAPAIAN 20.59%
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan persyaratan Regulasi : SK Tim Mutu dilengkapi Uraian
dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan program Tugas tanggung jawab dan persyaratan
peningkatan mutu (R, W). kompetensi. SK Program Peningkatan Mutu,
Pedoman Mutu, Program Kes. Pasien dan
Program Manajemen Resiko, Program PPI, SOP
Dokumen : Bukti komitmen kepala
Puskesmas dan tim Mutu, bukti penyusunan
10 program secara kolaboratif , bukti perencanaan
Program peningkatan mutu, Keselamatan
Pasien, manajemen resiko dan PPI, bukti
sosialisasi program, Bukti pelatihan tim
Mutu,Data capaian kinerja 2 tahun terakhir,
evaluasi program UKM, UKP, admen, PIS-
PK,PKP, SPM
EP 2 Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan

mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W). 10
EP 3 Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan melakukan Bukti tim mutu menyusun program mutu ,
tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan (D, memperbaiki program mutu, bisa melalui
W). pertemuan tim mutu menyusun program mutu,
10
RTM (DAUN).. Bukti program mutu dilakukan,
di evaluasi dan ada upaya perbaikan mutu.
EP 4 Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program Bukti sosialisasi program mutu kepada linsek
dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala kepada kepala dan linprog, dapat melalui pertemuan lokmin
Puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai 10 (DAUN), surat pemberitahuan, informasi
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W). melalui chat WAG, medsos lainnya.
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan
peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang dilengkapi Regulasi : SK Indikator Mutu Puskesmas
dengan profil indikator (R). terdiri dari INM, IMPP dan indikator mutu
prioritas unit layanan, SK Sasaran
Keselamatan Pasien (SKP) meliputi : ketepatan
identifikasi pasien, komunukasi efektif dalam
pelayanan, pengelolaan obat dg kewaspadaan
10 tinggi/High alert, upaya benar pasien, prosedur
dan benar sisi pada saat menjalani tindakan
medis, kebersihan cuci tangan, pengurangi
risiko jatuh. serta kebijakan PPI
Dokumen : Bukti pertemuan
pemilihan/Penetapan area prioritas perbaikan
Puskesmas (DAUN)
EP 2 Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D, W). Bukti capaian indikator mutu dan hasil
10 analisanya.
EP 3 Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas Bukti evaluasi berdasarkan hasil analisa
berdasarkan tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, W). 10 indikator mutu sesuai ep.2.
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk
peningkatan mutu Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data indikator Ada bukti validasi data ketika : ada indikator
sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). baru yang digunakan, data akan ditampilkan
10 kepada masyarakat, ada perubahan profil
indiktor, ada perubahan data pengukuran yang
i=tidak diketahui sebelmunya, sumber data
berubah.
EP 2 Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok Bukti analisa data meliputi : membandingkan
pikiran (D, W). data di puskesmas dari waktu ke waktu untuk
melihat tren-nya, membandingkan dengan
puskesmas lain, membandingkan dengan
10
standar, membandingkan praktik dengan
literatur (best practice, better prakcice, practice
guidelines).
EP 3 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam .
bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) 10
EP 4 Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program peningkatan

mutu pada huruf c. (D, W) 10
EP 5 Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas dan

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (D, W). 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan
EP 1 Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan
peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). keselamatan pasien dan melaksanakan PDCA.
Hasil pengukuran /pengumpulan data capaian
indikator mutu secara periodik, analisis dan
10 tindak lanjut. Bukti dilakukan PDCA mulai dari
perencanaan perbaikan mutu dan keselamatan
pasien berdasarkan hasil capaian indikator
mutu. Bukti melakukan perbaikan dan uji coba
EP 2 Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak Bukti PDSA :dilakukan evaluasi hasil uji coba
lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, W). perbaikan. Bukti tindak lanjut perbaikan
10 ( perubahan kebijakan, prosedur, replikasi?)
EP 3 Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas Ada laporan PMP, dan disosialiasikan.
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan mutu 10
(D, W).
EP 4 Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas Bukti laporan PMP disampaiakn kepada dinkes
kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, W). 10
Kab (setahun sekali).
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain
terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
KRITERIA 5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan
dilakukan penatalaksanaannya
EP 1 Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kepala SK, Kebijakan, Bukti penyusunan Program
Puskesmas (R, W). Manajemen Risiko. Ada analisa kejadian yang
sudah terjadi ( RR) . Ada analisa hasil
10 identifikasi proses berisiko tinggi . Hasil analisa
terintegrasi dalam RUK Puskesmas. Bukti
pelaksanaan program sesuai rencana
EP 2 Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, W) 10

EP 3 Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat Ada dokumen identifikasi dan analisis resiko
terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar resiko 10 dan potensi resiko
(D, W).
EP 4 Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar Dibuat register risiko sesuai hasil idenitifkasi
evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko yang ada pada pada ep 1.
daftar risiko yang memerlukan penanganan lebih lanjut (D,W) 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain
terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
KRITERIA 5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi
dianalisis dan ditindak lanjuti
EP 1 Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam Bukti tatalaksana program yang disusun
perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk meminimalkan ( reduksi dan mitigasi risiko). Bukti
dan/atau memitigasi risiko (D). pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait
10 K3, sarpras dan infeksi
EP 2 Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana

penanganan (D,W). 10
EP 3 Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada dinas Bukti laporan MR kepada kepala Puskesmas
kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program dan lintas 10 dan dinkes
sektor terkait (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindak lanjuti failure Ada bukti FMEA
mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali
EP 4 pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D,W) 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien
KRITERIA 5.3.1. Identifikasi Pasien
EP 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur Regulasi : SK dan SOP Identifikasi Pasien
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan Dokumen / Observasi : Ada bukti identifikasi
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang pasien sesuai kebijakan dan prosedur
ditetapkan. (R,D,O,W ) 10
EP 2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus :
dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok pikiran pasien tidak dapat menyebutkan identitas,
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa,
W). 10 datang tanpa identiras yang jelas, dua atau
lebih pasien mempunyai nama yang sama atau
mirip.
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.3.2. Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
EP 1 Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan Regulasi : SK dan SOP komunikasi efektif
teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). Dokumen : Ada dokumen bukti komunikasi
10 efektif tercatat dalam RM : Tulis, Baca dan
Konfirmasi/SBAR dalam pemberian asuhan
( CPPT rekam medis)
EP 2 Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil Ada Format pelaporan nilai kritis. Pelaporan
pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur, yaitu kondisi pasien tercatat dalam RM : SBAR.
ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi
oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam medis, termasuk
10 Lengkapi rekam bukti
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan (D,W, S).
EP 3 Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien yang Ada Format Serah Terima Pasien meliputi hal-
memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai dengan hal kritikal misal status/kondisi pasien,
prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan formulir yang pengobatan, rencana asuhan, TL yang hrs
dibakukan (R, D, W, S). dilakukan, perubahan status/kondisi pasien
10 Lengkapi rekam bukti
yang signifikan, keterbatasan maupun risiko
yang mungkin dialami pasien, dilakakn dg
SBAR.
Jumlah 0 30 0.00%
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama Regulasi : SK daftar obat dan SOP
atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang pengawasan dan pengendalian penggunaan
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai obat psikotropika/narkotika dan high alert
dengan kebijakan dan prosedur yang disusun.(R, D,O,W) Dokumen : Ada daftar oobat LASA,
10
pelabelan dan penataan sesuai kebijakan dan
prosedur yang disusun.
EP 2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan Bukti pengawasan penggunaan obat
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai psikotropika/narkotik dan obat lain yang perlu
(high alert). (D, W, O) 10
diwaspasdai (HIGH ALERT).
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.3.4. Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
EP 1 Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten SK Penandaan Lokasi Pembedahaan, dan SOP
oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai penandaan lokasi operasi.
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, O, W, S). 10
EP 2 Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk Bukti proses verifikasi sebelum tindakan
memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar (D, O, 10 dilakukan sesuai kebijakan
W).
EP 3 Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis Bukti dilakukan time out sbelum tindakan
untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau 10 Lengkapi SOP, Check List medis dilakukan.
meluruskan kerancuan (O, W).
Jumlah 0 30 0.00%
Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.3.5
EP 1 Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada standar SK dan SOP
WHO (R). 10
EP 2 Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang Rekam Bukti Pelaksanaan
ditetapkan (D, O, W). 10
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.3.6 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat jalan SK dan SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai dengan
kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi 10
risiko tersebut (R, O, W, S).
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko Dokumen pengkajian risiko jatuh, bukti
terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien 10 evaluasi dan TL untuk mengurangi risiko.
jatuh (D, W).
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
KRITERIA 5.4.1
EP 1 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan Ada bukti pelaporan insiden sesua dengan
dan prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien dan Regulasi SK tentang Keselamatan Pasien,
kepala puskesmas yang disertai dengan analisis, investigasi insiden, 10 Pedoman Pelaporan Keselamatan Pasien, SOP.
dan tindak lanjut terhadap insiden (R, D, W).
EP 2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan pasien Bukti pelaporan ke KNKP terhadap insiden,
(KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai analisis dan TL sesuai dengan kebijakan yang
kerangka waktu yang ditetapkan. (D) ditetapkan.
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya
KRITERIA 5.4.2 keselamatan
EP 1 Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi acuan Budaya Keselamatan, Perilaku yang tidak
dalam program budaya keselamatan (D,W). boleh; Bukti Penyusunan Standar Perilaku,
10 SOP Tentang Pelaporan Jika mengalami
perlakuan yang tidak sesuai; Form Pelaporan
Perilaku yang tidak sesuai; Tindak Lanjut
Laporan Perilaku yang Tidak Sesuai
EP 2 Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan
menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya 10
(D,W).
EP 3 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada Kerangka Acuan Kegiatan tentang Pendidikan
semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D,W) dan Pelatihan atau Workshop Mutu dan
10 Keselamatan Pasien; Bukti Pelaksanaan Diklat
atau Workshop Mutu dan Keselamatan Pasien
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan
KRITERIA 5.5.1 risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
EP 1 Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI yang Regulasi : SK , Pedoman dan SOP PPI
terdiri atas (R, D): Dokumen : KAK Program PPI. Bukti proses
(1) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas kewaspadaan penyusunan program dan indikator
standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, PPI.Dokumen perencanaan sd penyusunan
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau RUK, RPK Program PPI Puskesmas yang
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta terintegrasi dg perencanaan Pusk, bukti
masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel infeksi 10 Pelaksanaan kegiatan dalam program PPI di
terkait pelayanan kesehatan,
puskesmas
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
EP 2 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap Regulasi : SK indikator PPI dan profil
pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang indikatornya
ditetapkan. (D, W) Dokumen : Pengumpulan data capaian
indikator PPI. Bukti pelaksanaan program
PPI.Analisa, evaluasi dan rencana/tindak
10 lanjut program PPI setiap bulan.Bukti
pemantauan/ pelaporan hasil audit PPI setiap
bulan oleh tim PPI. Laporan surveillance tiap
bulan. Laporan PPI ke Kepala Puskesmas
Jumlah 0 20 0.00%
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko
KRITERIA 5.5.2
tersebut
EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan Bukti identifikasi dan kajian risiko
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (D,W) penyelenggaraan pelayanan Puskesmas : ICRA
10 program, ICRA konstruksi, RR.
EP 2 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko Ada rencana meminimalisir risiko infeksi,
infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan beserta bukti pelaksanaan.
dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang tercantum dalam bagian 10
Pokok Pikiran (D, W).
Jumlah 0 20 0.00%
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi
KRITERIA 5.5.3 risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan
EP 1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip Bukti penerapan dan pemantauan prinsip
kewaspadaan standar meliputi : a.kebersihan tangan, b. Penggunaan kewaspadaan satnadr sesuai Regulasi (SK
APD secara benar dan sesuai indikasi, c. Etika batuk dan bersin, d. tentang penerapan kewaspadaan standar; KAK
penempatan pasien dg benar, e. penyuntikan yg aman, f. Program PPI;SOP Kebersihan tangan; SOP
dekontaminasi peralatan perawatan dg benar, g. pengelolaan linen Penggunaan APD; SOP Penyuntikan yang
dengan benar, h. pengelolan limbah dg benar dan sesuai peraturan aman; SOP Penggunaan Peralatan Pasien; SOP
perundangan, i. perlindungan petugas thdp infeksi, sesuai prosedur Pengendalian Kesehatan Lingkungan; SOP
yang ditetapkan . (D,O,W)
10 Penanganan Limbah Infeksius dan Non
Infeksius; SOP Pemrosesan peralatan pasien
dan penatalaksanaan linen dan laundry; SOP
Kesehatan karyawan/perlindungan petugas
kesehatan; SOP Penempatan Pasien; SOP
hygiene respirasi/etika batuk; SOP Tertusuk
Jarum)
EP 2 Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai dengan Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun
angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus regulasi, wajib mengacu Pedoman Pencegahan
memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai dan Pengendalian Infeksi di FKTP dan Pedoman
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (D, W). PPI lainnya yang dikeluarkan oleh Kemenkes RI
10
serta harus sesuai dengan pelaksanaan
kegiatan yang dilakukan di Puskesmas
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
EP 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga Bukti Pelaksanaan Edukasi Kebersihan
kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga Tanganpada nakes dan seluruh karyawan,
pasien. (D,W) 10 pasien dan keluarga. Bukti Hasil Audit
Kepatuhan Kebersihan Tangan. Tersedia
Dokumen (SOP Kebersihan Tangan, Tersedia
EP 2 Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di Wastafel, Sabun Cuci Tangan,
Banner/Poster/Leaflet tentang handuk
Edukasikertas,
tempat pelayanan. (D,O) cairan antibakterial, fasilitas cuci tangan
kebersihan tangan, Instrumen Audit Kepatuhan
10 bersih, ada tempat
Kebersihan Tangan,sampah,
Instrumen handrub, poster
Monitoring
Kelengkapan Fasilitas Kebersihan Cuci Tangan,
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima
kebersihan tangan. (D, W) 10 Momen, Instrumen Monitoring Kelengkapan
Fasilitas Kebersihan Tangan
Jumlah 0 30 0.00%
Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat
KRITERIA 5.5.5
ditularkan melalui transmisi air borne
EP 1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi melalui
transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang dilayani di transmisi airbone sejak saat penerimaan pasien
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta upaya pencegahan di Puskesmas (skrining awal) , serta bukti
penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian pencegahan penularannya dengan pemakaian
APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, ataupun transfer 10 Apd, penataan ruang periksa, penempatan
pasien sesuai dengan regulasi yang disusun pasien, dll sesuai regulasi yang ditetapkan (Alur
(R, O, W) Penatalaksanaan Pasien Infeksius; SOP
skrining)
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan
penempatan pasien, dan transfer pasien untuk mencegah transmisi 10 ruang periksa, penggunaan APD, penempatan
infeksi (D, W). pasien, transfer pasien untuk mencegah
transmisi infeksi
Jumlah 0 20 0.00%
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
KRITERIA 5.5.6
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya outbreak Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi
EP 1 infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di wilayah kerja 10 di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas
Puskesmas (D, W).
Bukti Penatalaksanaan Kejadian Outbreak
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai Infeksi; Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut
dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang dari Penanggulangan Kejadian Outbreak infeksi
EP 2 disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 dilakukan sesuai regulasi yang ditetapkan.
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun
(D, W).

Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Total Skor Total Skor 0

Total EP Total EP 560
CAPAIAN CAPAIAN 0.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
ELEMEN
NO BAB TOTAL SKOR
PENILAIAN
1 BAB I. Kepemimpinan Manajemen Puskesmas 10 102

2 BAB II. Upaya Kesehatan Masyarakat 40 94
3 BAB III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang 0 42
4 BAB IV. Program Perioritas Nasional 70 34
5 BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas 0 56
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 120 328
CAPAIAN Puskesmas
RUH BAB
muncul otomatis.
SKOR
MAKSIMUM CAPAIAN STANDAR
E.P
1020 0.98% 7
940 4.26% 8
420 0.00% 10
340 20.59% 5
560 0.00% 5
3280
3.66% 35

Final Instrumen SA Akreditasi Puskesmas KMK 165 Tahun 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Final Instrumen SA Akreditasi Puskesmas KMK 165 Tahun 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun

EP 2 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan

Kriteria 1.2.5 PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM DAN UKP

Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM

EP 3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

EP 4 Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

EP 2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai

EP 4 Ditetapkan indikator dan mekanisme survei

EP 5 Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

Kriteria 1.3.3 PENGEMBANGAN ILMU DAN KETRAMPILAN

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara

Kriteria 1.3.6 Penyelenggaraan K3

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

EP5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

EP 3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 Dokumen :

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

EP 2 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Kriteria 1.5.1 MANAJEMEN KEUANGAN

EP 2 Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan

STANDAR 1.6 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

STANDAR 1.6 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

EP 3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

EP 4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

EP 5 Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu

STANDAR 1.7 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

pis pk ada gaun

ada ruk ukm ada bukti laporan

ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan

ada gaun untuk pertemuan P1, p2, p3

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

ada rpk ukm

rpk bulanan ukm

EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan

EP 3 Umpan balik / keluhan dari masyarakat, kelompok

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Penanggungjawab UKM, Koordinator pelayanan dan

EP 3 Penanggungjawab UKM, Koordinator pelayanan dan

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga

EP 3 Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks

EP 5 Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana

EP 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Dilaksanakan perencanaan, pembinaan Germas secara

EP 3 Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang