LAPORAN HASIL

RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

(PERIODE APRIL – SEPTEMBER 2019)

PUSKESMAS MAKRAYU

Oleh:

KETUA MUTU

dr. Hj. Selvi Oktarini

PUSKESMAS MAKRAYU
KOTA PALEMBANG
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur dipersembahkan ke hadirat Allah Yang Maha Kuasa atas rahmat dan karunia-
Nya, kami Tim Manajemen Mutu Akreditasi dapat menyelesaikan Laporan Rapat Tinjauan
Manajemen Puskesmas Makrayu.

1
 Laporan Rapat Tinjauan Manajemen yang telah dilaksanakan pada tanggal 31 Oktober 2019 ini
disusun sebagai pertanggungjawaban dan wujud komitmen kami mempersiapkan Puskesmas
Makrayu sebagai persyaratan yang harus dilakukan dalam akreditasi Puskesmas.

Harapan kami semoga Laporan Rapat Tinjauan Manajemen ini dapat memberikan gambaran
tentang proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Makrayu.

Terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan laporan ini,
sehingga laporan ini selesai pada waktunya.
Makrayu, 2 Nopember 2019
Ketua Tim Mutu

Puskesmas Makrayu

Kepala

Puskesmas Makrayu dr.Selvi Oktarini

Ferri Sinatra, SKM, M.Si

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG.
Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) adalah salah satu klausul yang penting dalam
penerapan sistem manajemen mutu. Manajemen puncak harus meninjau sistem manajemen
mutu organisasi, dalam selang waktu dua kali dalam setahun, untuk memastikan kelanjutan
kesesuaian, kecukupan dan efektifitasnya. Dalam Akreditasi Puskesmas, Rapat Tinjauan
Manajemen dilaksanakan sesuai dengan kesepakatan yang telah disepakati dan tertulis dalam
Manual Mutu, dimana pelaksanaannya setiap enam bulan sekali. RTM dilakukan dengan cara
rapat bersama dengan semua unsur yang ada yang meliputi Tim Mutu, Unit pelaksana, dan
seluruh staff untuk memaparkan pencapaian ,temuan-temuan yang ditemukan waktu dilakukan
audit oleh audit internal serta kendala yang dihadapi, oleh karena itu disebut RTM.

Puskesmas Makrayu dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit

pelayanan dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan
peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di
Puskesmas Makrayu. Hal tersebut sejalan dengan visi, misi dan tata nilai Puskesmas Makrayu. Visi
Puskesmas Makrayu yaitu “Mewujudkan Kecamatan Ilir Barat Dua Bersih Sehat Yang Optimal,
Bertumpu pada Pelayanan Prima dan Pemberdayaan Masyarakat Tahun 2023”. Misi Puskesmas
yaitu “meningkatkan kualitas Sumber Daya Manusia, meningkatkan sarana dan prasarana yang
bermutu, meningkatkan kemitraan pada lintas sektor terkait”. Dan Tata Nilai yaitu Makrayu
“manis sapa, aktif, kreatif, rapih, adil, yakin, utama”. Dalam pelaksanaan kegiatan RTM,
diharapkan dapat mendukung terlaksananya Visi, Misi dan Tata Nilai Puskesmas Makrayu yang
mencerminkan kualitas dan mutu pelayanan kesehatan yang diberikan oleh pemberi pelayanan

2
 pada pengguna pelayanan kesehatan. Oleh karena itu, telah dilaksanakan RTM pada Hari Rabu
tanggal 31 Oktober 2019 di Puskesmas Mkarayu dengan baik.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum untuk memastikan terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu
melalui pembahasan permasalahan-permasalahan yang terkait dengan operasional
Puskesmas Makrayu secara bersama, melibatkan seluruh pegawai, dan dilaksanakan
secara berkesinambungan.

2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
b. Meningkatkan kepuasan pelanggan
c. Meningkatkan kinerja pelayanan kesehatan perorangan dan program kesehatan
masyarakat

3
 BAB II

PELAKSANAAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

A. PELAKSANAAN
Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilaksanakan pada hari Rabu tanggal 31
Oktober 2019 di Ruang Pertemuan Puskesmas Makrayu. Pertemuan dihadiri oleh Kepala
Puskesmas, Ketua Mutu beserta Tim Mutu, dan seluruh staf Puskesmas Makrayu.

B. AGENDA RTM
1. Pembukaan
2. Yel-Yel Puskesmas Makrayu
3. Menyanyikan Lagu Mars Puskesmas Makrayu
4. Pembukaan oleh Ketua Mutu
5. Pengarahan oleh Kepala Puskesmas
6. Pembahasan hasil RTM yang lalu
7. Pembahasan hasil audit internal
8. Pembahasan umpan balik/keluhan pelanggan.
9. Pembahasan hasil survei.
10. Pembahasan hasil penilaian kinerja.
11. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut untuk perbaikan/perubahan yang perlu
dilakukan.
12. Doa
13. Penutup.
C. PEMBAHASAN
1. HASIL RTM YANG LALU
RTM pada bulan April 2019 tidak dapat dilakukan karena Puskesmas Makrayu hancur
akibat hujan badai dan masih sibuk menginventarisir barang dan dokumen-dokumen yang
masih dapat diselamatkan.

2. PEMBAHASAN HASIL AUDIT INTERNAL

Audit Internal dilaksanakan enam kali pada tahun 2019. Tim Audit Mutu
Internal diketuai oleh dr.Febrina Sari beraggotakan enam orang telah mengaudit Pokja
Administrasi Manajemen pada bagian kepegawaian, Pokja Upaya Kesehatan Masyarakat

4
pada program imunisasi dan Upaya Kesehatan Perorangan pada Pelayanan Klinis yaitu
Unit Pendaftaran. Pada tanggal 15 Mei

2019, di audit capaian imunisasi MR, selanjutnya di audit kembali pada tanggal 15 Juni
2019. Pada tanggal 10 Juli 2019 diaudit kelengkapan isi rekam medis, selanjutnya diaudit
lagi pada 10 Agustus 2019. Pada tanggal 10 September 2019 di audit kelengkapan
administrasi STR, SIP, dan SIK, selanjutnya diaudit lagi pada 10 Oktober 2019.

Sebelum dilaksanakan audit, dilaksanakan open meeting. Selanjutnya dilakukan

pengambilan data dengan menggunakan metode wawancara, telusur dokumen atau
observasi dengan instrument audit yang telah disusun. Terakhir adalah exit meeting yang
membahas tentang temuan, analisis, rekomendasi dan rencana tindak lanjut yang
disepakati dengan auditee. Instrument audit mengacu pada instrument akreditasi
puskesmas. Objek audit adalah pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya,
kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP, capaian kinerja pelayanan, kesesuaian
dokumen dan rekaman terhadap standar akreditasi puskesmas.

Hasil temuan pelaksanaan Audit Mutu Internal adalah sebagai berikut:

5
 a. Audit Internal Capaian MR ke-1
WAKTU
TARGET
URAIAN KETIDAK ANALISIS KETIDAK RENCANA TINDAK PENANGGUN PELAKSANAA STATUS
NO WAKTU
SESUAIAN/MASALAH SESUAIAN/MASALAH LANJUT G JAWAB N TINDAK PENYELESAIAN
PENYELESAIAN
LANJUT
1 -Sosialisasi kurang, -Petugas tidak -Perlu meningkatkan 6 bulan dr.Febrina Sari 16 Mei 2019 s.d. Open
terutama ke orangtua mensosialisasikan kerjasama dengan lintas 11 Juni 2019
Riza Maretha
murid dan Dinas imunisasi MR yang dianggap sector yang lebih tinggi,
Pendidikan baru oleh yaitu UPTD Dinas Siti Najmuniarti
orangtua murid Pendidikan sehingga
- Adanya black pihak sekolah akan lebih
campaign tentang -Petugas tidak mendukung kegiatan
vaksin MR mensosialisasikan imunisasi MR batas waktu
kegiatan MR kepada Dinas 6 bulan
Pendidikan, walaupun telah 6 bulan
mensosialisasikan pada -Mensosialisasikan
pihak sekolah, sehingga surat keputusan
pihak sekolah kurang Departemen Agama
berperan aktif untuk tentang status vaksin MR
mengajak orangtua murid kepada masyarakat dan
agar menimunisasikan lintas sector batas waktu 1 bulan
anaknya 6 bulan

-Adanya isu bahwa vaksin -skrining dan

MR haram karena menyusulkan imunisasi
mengandung babi. Hal ini anak yang belum di
telah dikonsultasikan pada imunisasi MR batas waktu
Departemen Agama, dan 1 bulan
telah
dinyatakan
“diperbolehkan” karena
penting / darurat untuk
divaksin dan saat ini vaksin
yang tersedia adanya yang
salah satu reagen
pembentuknya adalah dari
serum babi.

6
 Telah disampaikan surat
keputusan dari
Departemen Agama.
-Adanya isu bahwa vaksin
dapat menyebabkan anak
menjadi autism.
-Adanya isu bahwa ada anak
yang meninggal karena
vaksin MR.

b. Audit Internal Capaian MR ke-2

WAKTU
TARGET
URAIAN KETIDAK ANALISIS KETIDAK RENCANA TINDAK PENANGGUNG PELAKSANAA STATUS
NO WAKTU
SESUAIAN/MASALAH SESUAIAN/MASALAH LANJUT JAWAB N TINDAK PENYELESAIAN
PENYELESAIAN
LANJUT
1 -kerjasama dengan lintas -kerjasama dengan lintas -masih perlu 6 bulan dr.Febrina Sari 12 Juni 2019 s.d. Open
sector yang lebih tinggi sector yang lebih tinggi meningkatkan advokasi selesai
Riza Maretha
masih kurang masih kurang , yaitu UPTD tentang vaksin MR
Dinas Pendidikan sehingga kepada Camat Ilir Barat Siti Najmuniarti
-Mensosialisasikan pihak sekolah akan lebih Dua untuk mendorong
surat keputusan mendukung kegiatan UPTD Dinas Pendidikan
Departemen Agama imunisasi MR di wilayahnya aktif
tentang status vaksin MR bergerak
kepada masyarakat -Sosialisasi kepada mensosialisasikan
dan lintas sector orangtua/ wali murid telah pentingnya vaksin MR
dilakukan namun masih
-skrining dan kurang, karena pada saat -Mensosialisasikan surat
menyusulkan imunisasi sosialisasi keputusan
anak yang belum di sedikit orangtua/ wali yang Departemen Agama
6 bulan
imunisasi MR datang tentang status vaksin
MR kepada masyarakat
-Adanya isu bahwa vaksin dan lintas sector
MR haram karena
mengandung babi. Hal ini
telah dikonsultasikan

7
 pada Departemen Agama, -skrining dan 1 bulan
dan telah dinyatakan menyusulkan imunisasi
“diperbolehkan” karena anak yang belum di
penting / darurat untuk imunisasi MR batas
divaksin. Petugas telah waktu 1 bulan
menyampaikan surat
keputusan dari
Departemen Agama
kepada pihak sekolah,
namun sekolah belum aktif
menyampaikan kepada
orangtua/wali murid.

-Adanya isu bahwa ada

anak yang meninggal
karena vaksin MR. Hal ini
telah dikonfirmasi kepada
pihak Dinas Kesehatan
bahwa meninggal bukan
akibat vaksin MR tapi
penyakit lain.

-skrining MR telah
dilaksanakan namun ada
sekolah yang tetap tidak
bersedia jika muridnya di
vaksin

c. Audit Internal Kelengkapan Pengisian Rekam Medis ke-1

TARGET WAKTU
WAKTU PELAKSANAA
URAIAN KETIDAK ANALISIS KETIDAK RENCANA TINDAK PENANGGUN STATUS
NO PENYELESAIA N
SESUAIAN/MASALAH SESUAIAN/MASALAH LANJUT G JAWAB PENYELESAIAN
N TINDAK
LANJUT

8
1 Pengisian rekam medis -identifikasi pasien tidak
tidak lengkap dibagian terisi sesuai dengan SOP
identitas pasien, identikasi karena petugas
anamnesis, diagnosis, pendaftaran tidak sempat
kode icd 10, edukasi melakukan identifikasi
pasien. pasien sesuai dengan SOP.
Hal ini akibat adanya jumlah
pasien yang meningkat dan
pasien sudah menumpuk
serta pembaruan cover
status
-adanya rekam medis yang
tidak dituliskan anamnesis,
diagnosis, kode icd 10,
edukasi pasien.
-penambahan petugas di 6 bulan Tim I 11 Juli 2019 s.d. Open
pendaftaran/ rekam (Santi Novianti 10 Agustus 2019
medis (batas waktu 6
dan Rahmawati)
bulan)
-penambahan petugas di
poli pelayanan terutama 6 bulan
poli lansia (batas waktu 6
bulan)
-meningkatkan
kesadaran petugas untuk
mengisi rekam medis 1 bulan
sesuai dengan panduan
pengisian rekam medis
dan SOP (batas waktu 1
bulan)

d. Audit Internal Kelengkapan Pengisian Rekam Medis ke-2

WAKTU
TARGET
URAIAN KETIDAK ANALISIS KETIDAK RENCANA TINDAK PENANGGUNG PELAKSANAA STATUS
NO WAKTU
SESUAIAN/MASALAH SESUAIAN/MASALAH LANJUT JAWAB N TINDAK PENYELESAIAN
PENYELESAIAN
LANJUT

9
1 -kurangnya petugas di -kurangnya petugas -penambahan petugas 6 bulan Tim I 11 Agustus 2019 Open
pendaftaran/ rekam medis pendaftaran/ rekam medis di pendaftaran/ rekam (Santi Novianti s.d. selesai
sehingga identifikasi pasien medis (batas waktu 6
-penambahan petugas dan Rahmawati)
tidak terisi sesuai dengan bulan)
di poli lansia telah
SOP identikasi karena
terpenuhi namun tetap -meningkatkan
petugas pendaftaran tidak
ada bagian rekam medis kesadaran petugas 1 bulan
sempat melakukan
yang belum diisi untuk mengisi rekam
identifikasi pasien lengkap.
-meningkatkan kesadaran Hal ini akibat adanya jumlah medis sesuai dengan
petugas untuk mengisi pasien yang meningkat dan panduan pengisian
rekam medis sesuai pasien sudah menumpuk rekam medis dan SOP
dengan panduan serta pembaruan cover (batas waktu 1 bulan)
pengisian rekam medis status
dan SOP -pada poli pemberi
pelayanan masih ada yang
tidak lengkap menuliskan
pada bagian anamnesis
untuk mendukung
diagnosis. Hal ini karena
petugas poli/ unit
mengatakan terkadang
pasien menyampaikan
keluhan tambahannya saat
sudah dari apotik. Edukasi
pasien tidak dituliskan
dengan jelas hanya
menuliskan “KIE” karena
kurangnya waktu dan lupa
minta tandatangan pasien,
dan kode ICD 10 yang tidak
terisi karena lupa
e. Audit Internal Kelengkapan Administrasi STR, SIP, dan SIK petugas Pemberi pelayanan ke-1
WAKTU
TARGET
URAIAN KETIDAK ANALISIS KETIDAK RENCANA TINDAK PENANGGUN PELAKSANAA STATUS
NO WAKTU
SESUAIAN/MASALAH SESUAIAN/MASAAH LANJUT G JAWAB N TINDAK PENYELESAIAN
PENYELESAIAN
LANJUT
10
 Petugas pemberi
pelayanan di poli/ unit
belum menngumpulkan
STR, SIP, dan SIK di bagian
admen TU karena ada
yang sudah tidak berlaku
lagi, masih
dalam proses
perpanjangan atau
belum mengurus sama
sekali
-petugas admen TU belum
menyadari perlunya
meminta pengumpulan
berkas STR, SIP, dan SIK
untuk kelengkapan
administrasi sebagai syarat
kelegalan petugas dalam
memberi pelayanan
-petugas poli/ unit yang
memberikan pelayanan
kurang menyadari perlunya
mengurus STR, SIK, dan SIP
sebagai pemenuhan aspek
kelegalan dan bisa didenda
jika tidak memenuhi syarat
-Petugas admen TU 1 bulan Erlina dan Tika 11 Sep 2019 s.d. Open
menagihkan STR, SIK, SIP Wulandari 10 Okt 2019
kepada petugas pemberi
pelayanan (batas waktu 1
bulan)
-petugas poli/ unit yang
belum mempunyai STR, 1 bulan
SIK, SIP harus segera
mengurus pembuatan,
atau pun perpanjangan
(batas waktu 1 bulan)

f. Audit Internal Kelengkapan Administrasi STR, SIP, dan SIK petugas Pemberi pelayanan ke-2

WAKTU
TARGET
PELAKSANAA
URAIAN KETIDAK ANALISIS KETIDAK RENCANA TINDAK WAKTU PENANGGUN STATUS
NO N
SESUAIAN/MASALAH SESUAIAN/MASAAH LANJUT PENYELESAIA G JAWAB PENYELESAIAN
TINDAK
N
LANJUT

11
-Petugas admen TU telah -Petugas admen TU telah -Petugas admen TU 1 bulan Erlina dan Tika 11 Oktober 2019 Open
menagihkan STR, SIK, SIP menagihkan STR, SIK, SIP menagihkan STR, SIK, Wulandari s.d. selesai
kepada petugas pemberi kepada petugas pemberi SIP kepada petugas
pelayanan, namun ada pelayanan, namun ada pemberi pelayanan
yang belum yang belum mengumpulkan (batas waktu 1 bulan)
mengumpulkan karena ada yang masih
-petugas poli/ unit yang
dalam proses perpanjangan
-petugas poli/ unit yang belum mempunyai STR, 1 bulan
belum mempunyai STR, -petugas poli/ unit yang SIK, SIP harus segera
SIK, SIP sudah mengurus belum mempunyai STR, SIK, mengurus (batas waktu
pembuatan, atau pun SIP sudah mengurus 1 bulan)
perpanjangan, namun pembuatan, atau pun
belum selesai perpanjangan, namun
belum selesai. Hal ini
karena proses pengurusan
yang panjang dan masih
harus mengumpulkan nilai
SKP yang belum cukup

3. PEMBAHASAN KELUHAN PASIEN

ANALISIS PERENCANAAN PELAKSANAAN EVALUASI TINDAK LANJUT
NO. BULAN SUMBER
PERMASALAH ( PLAN) (DO) (CHECK) (ACTION)
1. Jan 2019 Keluhan terhadap - Pendisiplinan kepada - Peneguran secara - Kegiatan peneguran - Sudah Kotak saran
petugas petugas yang verbal kepada secara verbal oleh terlaksana
pelayanan di Poli bersangkutan petugas yang kepala puskesmas
KIA/KB yang tidak - Pengajuan pelatihan bersangkutan Surat sudah dilaksanakan
service - permohonan - Pengajuan
ramah serta
bersikap kasar excellent bagi staff pengajuan pelatihan Pelatihan service pelatihan
puskesmas service - excellent masih
terhadap pasien service
excellent bagi staff belum terlaksana excellent bagi
puskesmas staff puskesmas

12
2 Feb 2019 Keluhan terhadap - Melakukan - Petugas pendaftaran - Pasien memahami - Melakukan Kotak saran
petugas sosialisasi alur melakukan proses pembuatan sosialisasi alur
pelayanan di Poli pendaftaran sosialisasi alur rujukan ke RS pembuatan
gigi yakni pasien pendaftaran yang rujukan ke RS
merasa dipersulit ditekankan dalam setiap pagi
dalam proses proses pembuatan - Pembuatan
pengambilan rujukan leaflet syarat
rujukan ke RS rujukan ke
RS

Pegawai puskesmas - Pengajuan pelatihan - Surat permohonan - Pelatihan masih - Pengajuan Kotak saran
tidak ramah dan service pengajuan pelatihan belum terlaksana pelatihan
lingkungan excellent bagi staff service service
pusksmas juga tidak puskesmas excellent bagi staff excellent bagi
bersih puskesmas staff
- puskesmas
Peneguran secara
- Kegiatan peneguran
- Pendisiplinan verbal kepada
oleh kepala - Sudah
petugas yang
petugas kebersihan puskesmas sudah terlaksana
bersangkutan
dilaksanakan

3 Mar 2019 Keluhan terhadap - Pendisiplinan kepada - Pemindahan petugas - Kegiatan - Sudah Kotak saran
petugas petugas yang yang bersangkutan ke pendisiplinan sudah terlaksana
pelayanan di bersangkutan di Puskesmas Induk dilaksanakan
Puskesmas Puskesmas
Pembantu 35 ilir Induk
yaitu ketidak
tepatan terhadap
jam pelayanan di
Puskesmas

13
4 Juli 2019 Tidak tersedianya - Pengadaan reagent - Surat permintaan - Persediaan reagent - Pasien sudah Kotak saran
reagent golongan darah pengadaan reagent untuk pemeriksaan bisa
pemeriksaan golongan darah golongan darah melaksanakan
golongan darah sudah ada pemeriksaan
golongan darah

5 Agust 2019 Tidak tersedianya - Pengajuan - Surat permintaan - Persediaan obat anti - Pengajuan Kotak saran
obat anti pengadaan anti pengadaan anti haemoroidbelum ada pengadaan obat
haemoroid haemoroid haemoroid anti haemoroid
tetap
dilaksanakan

6 Sep 2019 Keluhan terhadap - Pimpinan - Peneguran oleh - Kegiatan sudah - Sudah terlaksana Kotak saran
petugas puskesmas kepala puskesmas dilaksanakan Pengajuan
pelayanan di Poli melakukan telah dilakukan Surat - Pelatihan masih - pelatihan
KIA/KB yang tidak - kepribadian bagi
peneguran secara permohonan belum terlaksana
ramah serta staff
- verbal Pengajuan pengajuan pelatihan
puskesmas
bersikap kasar pelatihan kepribadian bagi staff
terhadap pasien kepribadian bagi puskesmas
staff puskesmas

14
7 Okt 2019 Keluhan terhadap - Pimpinan - Bukti dokumentasi - Kegiatan sudah - Sudah Kotak saran
petugas puskesmas kegiatan dilaksanakan terlaksana
pelayanan di Poli melakukan - Surat permohonan - Pelatihan masih - Pengajuan
Lansia yang tidak peneguran secara pengajuan pelatihan belum terlaksana pelatihan
ramah kepribadian bagi staff kepribadian
sertabersikap - verbal Pengajuan bagi staff
pelatihan puskesmas
kasar terhadap puskesmas
kepribadian bagi
pasien staff puskesmas

4. PEMBAHASAN HASIL SURVEI

N SURVEI KEPUASAN HARIAN PERSEN
BULAN PUAS TIDAK PUAS KEPUASAN
O
1 April -

2 Mei -

3 Juni -

4 Juli 93 2 97,8%
5 Agustus 93 2 97,8%
6 September 93 2 97,8%
7 Oktober 104 2 98,1%
5. PEMBAHASAN HASIL PENILAIAN KINERJA
a. Capaian Indikator Mutu Prioritas Juli-September 2019

Target
No Pokja Indikator Mutu Analisis RTL Evaluasi
Target Capaian
Kepegawaian:
Kelengkapan STR/SIK
1 Admen 100% Kurangnya pemantauan dari Meningkatkan Sudah di laksanakan
- STR 100% kepegawaian pemantauan kepegawaian pemantauan

15
 63% Kurangnya pemantauan dari Meningkatkan Sudah di laksanakan
- SIK 100% kepegawaian pemantauan kepegawaian pemantauan

19.2% Penderita tidak Pelacakan kasus hipertensi Tetap melakukan kegiatan

memeriksakan secara rutin ke di wilayah puskesmas pelacakan kasus dan
Capaian Hipertensi 100% puskesmas belum maksimal dan penambahan SDM belum
mengajukan penambahan dilakukan
SDM
2.35% Pemahaman pasien tentang peningkatan sosialisasi Tetap melakukan sosialisasi
penyakit tentang ca cervix tentang ca cervix dan ca cervix
2 Ukm Capaian IVA 100%
masih rendah advokasi dengan lintas
sektor
67% -Penderita tidak berobat Melakukan pelacakan Masih dilakukan pelacakan
secara rutin ke puskesmas - kasus ODGJ diwilayah kasus ODGJ di wilayah
Capaian ODGJ 100% petugas belum secara aktif puskesmas dengan puskesmas
dalam melakukan survey mengaktifkan kader jiwa
terhadap ODGJ
Identifikasi pasien sesuai 100% 80% Masih terdapat beberapa Memperbaiki isi rekam Petugas mengisi form
SOP rekam medis yang belum medis dengan SOP identitas pasien dengan
sesuai dengan SOP identifikasi pasien lengkap
identifikasi pasien
Kesalahan pemberian 100% 81.2% Ada informasi yang tidak Tetap melanjut kan SOP Petugas lebih lengkap dalam
3 Ukp Informasi obat tersampaikan tentang menyampaikan
penggunaan obat informasi tentang obat
Keberhasilan pengambilan 100% 89.7% Masih adanya pasien anak Tingkatkan dan lakukan Telah diajukan mengikuti
darah vena yang berontak saat sesuai SOP dan mengikuti pelatihan
pengambilan darah pelatihan phebotomi

b. Capaian SPM Semester

NO INDIKATOR TARGET CAPAIAN RTL
1 pelayanan kesehatan ibu hamil 100% 59.10% Meningkatkan capaian
2 pelayanan kesehatan ibu bersalin 100% 50.08% Meningkatkan capaian
3 pelayanan kesehatan bayi baru lahir 100% 60.76% Meningkatkan capaian
4 pelayanan kesehatan balita 100% 49.92% Meningkatkan capaian
5 pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar 100% 40.85% Meningkatkan capaian

16
 6 pelayanan kesehatan pada usia produktif, 100% 0.78% -meningkatkan sosialisasi
-Perlu meningkatkan
kinerja petugas
-meningkatkan kerja sama
dengan lintas sector
7 pelayanan kesehatan pada usia lanjut 100% 49.76% Meningkatkan capaian
8 pelayanan kesehatan penderita hipertensi, 100% 13.10% -meningkatkan sosialisasi
-skrinning pasien
hipertensi di kelurahan
-meningkatkan advokasi
dengan lintas sektor
9 pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus 100% 80.29% Meningkatkan capaian
10 pelayanan kesehatan orang dengan gangguan jiwa berat 100% 27.54% -menjaring pasien ODGJ
melalui kader jiwa
-meningkatkan kerjasama
dengan lintas sector -
meningkatkan sosialisasi
11 pelayanan kesehatan orang terduga tuberculosis 100% 1.74% -meningkatkan kinerja
petugas dengan
melakukan skrinning
-meningkatkan kerjasama
dengan kader dan
advokasi lintas sektor
12 pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV 100% 8.20% -meningkatkan sosialisasi
c. Capaian Kinerja Pelayanan Klinis Juli-September 2019
Penilaian kinerja Hasil monitoring RTL Evaluasi
Pendaftaran Masih terdapat rekam medis yang belum Memperbaiki isi rekam medis sesuai Petugas harus mengisi form identitas pasien
SOP Identifikasi Pasien sesuai dengan SOP edukasi dengan SOP identifikasi pasien dengan lengkap

pasien

Apotik Ada informasi yang tidak tersampaikan Tetap melanjutkan SOP Petugas lebih lengkap dalam
SOP Informasi Pemberian Obat tentang penggunaan obat menyampaikan informasi tentan gobat
Lansia Capaian penyuluhan pasien hipertensi Penyuluhan selain leaflet diberitahu Capaian meningkat
SOP Edukasi Pasien baru adalah 70% dengan poster bergambar

17
Laboratorium Tingkat keberhasilan pengambilan Tingkatkan dan lakukan sesuai SOP dan Telah diajukan mengikuti pelatihan
SOP Keberhasilan Pengambilan darah vena 85% mengikuti pelatihan phebotomi
Darah Vena
Ruang Umum Masih ada pemberian antibiotik pada Lebih meningkatkan penyuluhan dan Pemberian antibiotik sudah menurun
SOP Pemberiam Antibiotik Pada pasien ispa pengetahuan petugas dalam
Pasien Ispa pemberian antibiotik
Ruang Anak SOP Pasien balita yang datang berobat di Selalu ada petugas paramedis yang Terjadi peningkatan jumlah pasien balita
MTBS lakukan MTBS Capaian 65% melakukan MTBS yang dilakukan MTBS

Kia/KB/Imunisasi Capaian tindakan cuci tangan sebelum Tetap saling mengingatkan Terdapat kenaikan capaiansebesar 10%
SOP Penggunaan APD tindakan dan APD sudah 85%
TB Paru Pengisian rekam medis sesuai SOP 75% Pengisian rekam medis lebih di lengkapi Petugas harus mengisi rekam medis sesuai
SOP Pengisian Rekam Medis sesuai SOP SOP

Ruang Gigi Pencapaian penambalan Meningkatkan kerja sama internal Penambalan gigi permanen meningkat
SOP Penambalan Gigi Permanen gigi permanen 60% puskesmas

Ruang Tindakan SOP Kepatuhan petugas terhadap hand Tetap melaksanakan sesuai SOP Melakukan setiap kali tindakan
Cuci Tangan hygiene sebelum melakukan tindakan 68%

18
6. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT (RTL)
a. Hasil Audit Internal
Audit capaian imunisasi MR:
- Kepala Puskesmas akan melakukan advokasi ke Camat Ilir Barat Dua mengenai
sosialisasi vaksin MR melalui rapat / pertemuan lintas sektor
- Petugas imunisasi harus meningkatkan kerjasama dengan pihak sekolah,
terutama dalam mensosialisasikan vaksin MR kepada orangtua/wali murid setiap
sebelum dilakukannya vaksin
- Petugas imunisasi meningkatkan sosialisasi MR disetiap pertemuan lintas sector
dan skrinning

Audit kelengkapan pengisian rekam medis:

- Kepala Puskesmas membuat surat pengajuan pegawai rekam medis kepada Dinas
Kesehatan
- Petugas pendaftaran/ rekam medis harus meningkatkan kinerjanya dalam
melakukan identifikasi pasien sesuai dengan SOP
- Petugas poli pemberi pelayanan harus meningkatkan kinerjanya dalam mengisi
rekam medis sesuai dengan SOP dan meningkatkan kesadarannya kepentingan isi
rekam medis sebagai alat telusur jika terjadi tuntutan malpraktik. Rekam medis
juga sebagai alat koordinasi dan komunikasi antar profesi untuk keberlangsungan
proses pengobatan dan menghindari terjadinya pengulangan

Audit kelengkapan administrasi STR, SIP, dan SIK:

- Admen bagian kepegawaian harus memonitoring kelengkapan berkas
kepegawaian setiap akhir tahun dan memeriksa masa berlaku STR, SIP dan SIK
petugas pemberi pelayanan. Jika ada yang akan habis masa berlaku ± enam
bulan, maka petugas bersangkutan harus segera diingatkan untuk mengurus
perpanjangan SRT, SIK, dan SIP
- Petugas pemberi pelayanan harus aktif dalam memeriksa masa berlaku STR, SIK,
dan SIP. Agar tidak terjadi hambatan dalam perpanjangan STR, SIP, dan SIK maka
petugas bersangkutan juga harus membuat kinerja bulanan yang sesuai, sehingga
terpenuhinya

SKP untuk memperpanjang STR, SIK, dan SIP tidak terhambat

b. Keluhan Pasien

19
 -Sebagian besar dari keluhan pasien adalah tentang pegawai Puskesmas yang kurang
ramah dalam memberi pelayanan. Hal ini biasanya terjadi pada hari senin atau pada saat
pasien bertumpuk dan merasa lama mengantri. Dihimbau kepada seluruh staf agar dapat
tetap menerapkan motto Puskesmas Makrayu yaitu “Seyum, Sapa, dan Sabar” walaupun
pasien dalam keadaan marah dan sebal. Jika tidak bisa mengatasi seorang pasien, dapat
mengarahkan pasien pada petugas costumer service agar dapat menyampaikan keluhan
dan kita tanggapi dengan baik.

-untuk stok obat dan stok reagent yang kehabisan, diharapkan petugas bersangkutan
dapat menyiapkan buffer stok, sehingga tidak kehabisan

c. Hasil Survei
Hasil survei harian Puskesmas Makrayu telah baik. Diharapkan seluruh staf dapat tetap
meningkatkan mutu pelayanan dan menerapkan tata nilai dan motto Puskesmas Makrayu

d. Hasil Penilaian Kinerja

o Capaian Indikator Mutu Prioritas Juli-September 2019
-Admen bagian kepegawaian harus memonitoring seluruh berkas kepegawaian, minimal
tiga bulan sekali agar dapat mengantisipasi adanya STR, SIP, dan SIP yang akan habis
masa berlaku. Serta perlu mengantisipasi jika ada pegawai yang akan naik pangkat atau
administrasi lainnya. Petugas pemberi pelayanan pun harus mempersiapkan syarat
perpanjangan SIP, SIK, STR dari jauh hari, terutama berkas kinerja untuk pengumpulan
SKP.

-untuk capaian hipertensi, IVA, ODGJ yang masih sangat rendah dari target, diharapkan
agar dapat meningkatkan kinerjanya dengan skrinning dan meningkatkan sosialisasi.
Kepala Puskesmas akan melakukan advokasi ke lintas sector, terutama Camat Ilir Barat
Dua, agar jajarannya dapat aktif mensosialisasikan tentang hipertensi, IVA, dan ODGJ.
Sehingga masyarakat semakin sering terpapar tentang hal ini dan mendorong kesadaran
masyarakat. Serta petugas bersangkutan aktif bekerjasama dengan kader masyarakat
dalam menjaring pasien. Petugas bersangkutan juga melakukan koordinasi kegiatan
dengan lintas sector, dimulai dari tingkat kelurahan.

-petugas laboratorium, pendaftaran/ rekam medis, dan unit obat dapat menjalankan
tugasnya sesuai dengan SOP yang telah ditetapkan dengan baik. Kepala Puskesmas akan
mengajukan penambahan pegawai sesuai dengan analisis kebutuhan pegawai
Puskesmas yang dibandingkan dengan jumlah pasien Puskesmas Makrayu.

o Capaian SPM Semester

-Petugas pemegang program usia produktif, TB, hipertensi, dan ODGJ agar dapat
meningkat kinerjanya sebagaimana yang telah direncana pada indikator mutu prioritas

o Capaian Kinerja Pelayanan Klinis Juli-September 2019

Diharapkan seluruh petugas pemberi pelayanan dapat menjalankan tugasnya dengan
penuh tanggungjawab berdasarkan SOP yang telah ditetapkan dan Tim Mutu tetap harus
memonitoring dan mengevaluasi kinerja klinis petugas bersangkutan. Hal ini sangat

20
 penting agar saat terjadinya tuntutan dari masyarakat, jika kita telah melaksanakan tugas
sesuai SOP, maka dapat dijelaskan pada pasien dengan alasan yang kuat.

BAB III
PENUTUP

Melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) berbagai permasalahan yang terkait dengan mutu dan
kinerja, serta operasional sistim manajemen mutu dan system pelayanan dalam memberikan pelayanan
kepada pasien dibahas dan ditindaklanjuti dalam upaya-upaya untuk melakukan perbaikan.

Keberhasilan RTM ini tergantung pada komitmen untuk melakukan perubahan – perubahan dan
perbaikan sesuai dengan apa yang direkomendasikan dan kesepakatan yang dihasilkan dalam pertemuan.

21
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG DINAS
KESEHATAN
PUSKESMAS MAKRAYU
Jl. AKBP Agustjik No 960 Kec.Ilir Barat Dua Palembang Telp.0852-6896-4616 E-mail:
puskesmakrayu@gmail.com

NOTULEN JUDUL PERTEMUAN : RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

PERTEMUAN
Tanggal : 31 Oktober 2019 Pukul : 13.00 Wib s.d. Selesai

Susunan Acara 1. Pembukaan

2. Yel-Yel Puskesmas Makrayu
3. Menyanyikan Lagu Mars Puskesmas Makrayu
4. Pembukaan oleh Ketua Mutu
5. Pengarahan oleh Kepala Puskesmas
6. Pembahasan hasil RTM yang lalu
7. Pembahasan hasil audit internal
8. Pembahasan umpan balik/keluhan pelanggan.
9. Pembahasan hasil survei.
10. Pembahasan hasil penilaian kinerja.
11.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut untuk perbaikan/perubahan
yang perlu dilakukan.
12. Doa
13. Penutup.
Pembahasan - Pembahasan hasil audit internal
- Pembahasan umpan balik/keluhan pelanggan.
- Pembahasan hasil survei.
- Pembahasan hasil penilaian kinerja.
RTL - Kepala Puskesmas akan melakukan advokasi ke Camat Ilir Barat Dua
mengenai sosialisasi vaksin MR melalui rapat / pertemuan lintas sektor
- Petugas imunisasi harus meningkatkan kerjasama dengan pihak
sekolah, terutama dalam mensosialisasikan vaksin MR kepada
orangtua/wali murid setiap sebelum dilakukannya vaksin
- Petugas imunisasi meningkatkan sosialisasi MR disetiap pertemuan
lintas sector dan skrinning
- Kepala Puskesmas membuat surat pengajuan pegawai rekam medis
kepada Dinas Kesehatan
- Petugas pendaftaran/ rekam medis harus meningkatkan kinerjanya
dalam melakukan identifikasi pasien sesuai dengan
SOP

22
23
- Petugas poli pemberi pelayanan harus meningkatkan kinerjanya
dalam mengisi rekam medis sesuai dengan SOP dan meningkatkan
kesadarannya kepentingan isi rekam medis sebagai alat telusur jika terjadi
tuntutan malpraktik. Rekam medis juga sebagai alat koordinasi dan
komunikasi antar profesi untuk keberlangsungan proses pengobatan dan
menghindari terjadinya pengulangan
- Admen bagian kepegawaian harus memonitoring kelengkapan
berkas kepegawaian setiap akhir tahun dan memeriksa masa berlaku STR,
SIP dan SIK petugas pemberi pelayanan. Jika ada yang akan habis masa
berlaku ± enam bulan, maka petugas bersangkutan harus segera diingatkan
untuk mengurus perpanjangan SRT, SIK, dan SIP
- Petugas pemberi pelayanan harus aktif dalam memeriksa masa
berlaku STR, SIK, dan SIP. Agar tidak terjadi hambatan dalam perpanjangan
STR, SIP, dan SIK maka petugas bersangkutan juga harus membuat kinerja
bulanan yang sesuai, sehingga terpenuhinya SKP untuk memperpanjang
STR, SIK, dan SIP tidak terhambat
-Sebagian besar dari keluhan pasien adalah tentang pegawai Puskesmas
yang kurang ramah dalam memberi pelayanan. Hal ini biasanya terjadi pada
hari senin atau pada saat pasien bertumpuk dan merasa lama mengantri.
Dihimbau kepada seluruh staf agar dapat tetap menerapkan motto
Puskesmas Makrayu yaitu “Seyum, Sapa, dan Sabar” walaupun pasien
dalam keadaan marah dan sebal. Jika tidak bisa mengatasi seorang pasien,
dapat mengarahkan pasien pada petugas costumer service agar dapat
menyampaikan keluhan dan kita tanggapi dengan baik.
-untuk stok obat dan stok reagent yang kehabisan, diharapkan petugas
bersangkutan dapat menyiapkan buffer stok, sehingga tidak kehabisan
- Hasil survei harian Puskesmas Makrayu telah baik.Diharapkan
seluruh staf dapat tetap meningkatkan mutu pelayanan dan menerapkan
tata nilai dan motto Puskesmas

24
25
Makrayu
-Admen bagian kepegawaian harus memonitoring seluruh berkas
kepegawaian, minimal tiga bulan sekali agar dapat mengantisipasi adanya
STR, SIP, dan SIP yang akan habis masa berlaku. Serta perlu mengantisipasi
jika ada pegawai yang akan naik pangkat atau administrasi lainnya. Petugas
pemberi pelayanan pun harus mempersiapkan syarat perpanjangan SIP, SIK,
STR dari jauh hari, terutama berkas kinerja untuk pengumpulan SKP.
-untuk capaian hipertensi, IVA, ODGJ yang masih sangat rendah dari target,
diharapkan agar dapat meningkatkan kinerjanya dengan skrinning dan
meningkatkan sosialisasi. Kepala Puskesmas akan melakukan advokasi ke
lintas sector, terutama Camat Ilir Barat Dua, agar jajarannya dapat aktif
mensosialisasikan tentang hipertensi, IVA, dan ODGJ. Sehingga masyarakat
semakin sering terpapar tentang hal ini dan mendorong kesadaran
masyarakat. Serta petugas bersangkutan aktif bekerjasama dengan kader
masyarakat dalam menjaring pasien. Petugas bersangkutan juga melakukan
koordinasi kegiatan dengan lintas sector, dimulai dari tingkat kelurahan.
-petugas laboratorium, pendaftaran/ rekam medis, dan unit obat dapat
menjalankan tugasnya sesuai dengan SOP yang telah ditetapkan dengan
baik. Kepala Puskesmas akan mengajukan penambahan pegawai sesuai
dengan analisis kebutuhan pegawai Puskesmas yang dibandingkan dengan
jumlah pasien Puskesmas Makrayu.
-Petugas pemegang program usia produktif, TB, hipertensi, dan ODGJ agar
dapat meningkat kinerjanya sebagaimana yang telah direncana pada
indikator mutu prioritas
Diharapkan seluruh petugas pemberi pelayanan dapat menjalankan
tugasnya dengan penuh tanggungjawab berdasarkan SOP yang telah
ditetapkan dan Tim Mutu tetap harus memonitoring dan mengevaluasi
kinerja klinis petugas bersangkutan. Hal ini sangat penting agar saat
terjadinya

26
 tuntutan dari masyarakat, jika kita telah melaksanakan tugas sesuai SOP,
maka dapat dijelaskan pada pasien dengan alasan yang kuat.

Mengetahui,

Plt. Kepala Puskesmas Makrayu Notulen

Ferri Sinatra, SKM, M.Si Desi Ratna sari,Am.kep

27
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG DINAS
KESEHATAN
PUSKESMAS MAKRAYU
Jl. AKBP Agustjik No 960 Kec.Ilir Barat Dua Palembang
Telp.0852-6896-4616 E-mail: puskesmakrayu@gmail.com

Palembang, Oktober 2019

Nomor : 800/ /PKM.M/X/2019 Kepada Yth.
Lampiran :- Seluruh staf Puskesmas Makrayu
Perihal : Undangan RTM di tempat
Dalam rangka meningkat mutu pelayanan dan kinerja di Puskesmas Makrayu, maka diharapkan
kehadiran saudara/i untuk dapat menghadiri pertemuan rapat yang akan dilaksanakan pada:

Hari/ tanggal : Rabu / 31 Oktober 2019

Pukul : 13.00 s.d. selesai
Tempat : Ruang Pertemuan Puskesmas Makrayu

Demikianlah surat undangan ini dibuat agar dapat dihadiri tepat waktu. Atas perhatian dan
kehadirannya terima kasih.

Plt. Kepala Puskesmas

Makrayu

Ferri Sinatra, SKM, M.Si

NIP. 19710228200031002

DAFTAR HADIR PEGAWAI PUSKESMAS MAKRAYU

28
RAPAT:……………………………………………

29
NO NAMA NIP GOL PARAF

1 Ferri Sinatra,SKM.Msi 197102282000031002 IV a

HARI/TANGGAL:…………………………………
Febby Reani,Amd.AK 199502192019022004 II c
2 Indrawati, SST 196903041990032003 IV a

3 Erlina, SKM, M.Si 196604151988122001 III d

4 Feri Yanti, SKM, M.Si 197002031990012001 III d

5 Kistika Ayumawati, AMKL 196611071988022002 III d

6 Emiyuti, AMG 196806041989032009 III d

7 Widayati,Am.Kep 196809161992032010 III d

8 Ningsih, SKM 197511182000122001 III d

9 Murniati, S. Tr. Keb 197401071993012002 III d

10 dr. Febrina Sari, M.Biomed 198402112009032004 III d

11 Hj. Rina Suryani, SKM 196510221994032004 III d

12 dr. Selvi Oktarini 198502162011012002 III d

13 Elvira Damayanti,Skep, Ns 198612282010012009 III c

14 Betty, SKM 197811082006042006 III c

15 Suryati 196405051984012001 III c

16 Ade Novarini, SST 198105052009022003 III c

17 Ika Puspa. D, SKM 198602012010012020 III c

18 Diah Lestari,S.Kep 198205152010012000 IIIc

19 Etri Sagita, S.Kep, Ns 198412172005012002 III b

20 Lotini Desinta, SKM 198212312009032001 III b

21 Santi Novianti, S. Psi 197901082000122002 III b

22 Liliyan Evriyanah, AM.AK 198201112008012003 III b

23 dr.Bella Nirindalia 198906272019022001 III b

24 drg.Imartha Hamelia 198903012019022002 III b

25 Siti Mutmainah,S.Farm.Apt 199102232019022006 III b

26 Melli Erita, Am.Keb 198806282010012006 III b

27 Astri Andarmaningsih, AM.Kep 198408272009032002 III a

30

28 Riza Maretha, S.Tr. Keb 198803142009022003 III a

29 Wenti Marliandasari, AM.KG 198803122011012003 III a

37

38 Ratna Mustika, AM.Keb 197806252014072001 II b

39 Suartini 196301102014072001 II b

40 Dahlia 197012202007012006 II a

41 Robin 196908072007011055 Id

42 dr.Ayu Septia Fatriani

43 Ahmad Togo Anasitodin

44 Samson

45 Fahmilia,Am.keb

46 Noprizal Nata Prawira

47 Ditha Novianty,Am.Keb

48 Desi Ratnasari,Am.kep ,

49 Tri Martha Mahalana

Pane,Amd.keb
50 Ronny Soriandra Emeraldi,S.Farm

51 Dina Monalisa,STr.Keb

52 Tika Ulandari,Am.keb

53 Zakirotul Izzah, Amd.Keb

54 imam Probo,SKM

55 Marissa Hasana,SE

56 Winda Wulandari,Am.kep

57 Siti Najmuniarti,Am.keb

58 Titin Agustina CA,Am.Keb

59 Putri Yuliani

60 Nina Aprianti,Amd

61 Nyayu Anis Muharani,Amd.KL

31
62 Emi Surtini,Amd.PK

63 Dina Mutia,Am.Kep

64 Atika Novianty,AMF

65 Syntya Karamanisya,Amd.Keb
66 Kartini
67 Muhammad Efendi
68 Lelen Oktalia,Am.Keb
Mengetahui,

Kepala Puskesmas Makrayu

Ferri Sinatra, SKM, M.Si

NIP. 19710228200031002

32