RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS CIBAREGBEG
TAHUN 2020

I. Latar Belakang:

Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas Cibaregbeg, perlu dilakukan audit

internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi
masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun
manajemen.

Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas
Cibaregbeg dengan berdasarkan pada standar akreditasi yang digunakan.

Audit internal merupaka salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas yang
dilakukan oleh tim audit internal dan dibentuk oleh kepala puskesmas berdasarkan
standar/kriteria/target yang ditetapkan.

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja
pelayanan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja.

III. Lingkup audit :

Pelayanan UKP : Pelayanan IGD

IV. Objek audit:

- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya

- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP

- Capaian kinerja pelayanan

- Kesesuaian terhadap standar akreditasi

V. Jadwal dan alokasi waktu (lihat lampiran)

VI. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen/rekaman yang ada

VII. Kriteria audit:

- Standar akreditasi

- SOP

VIII. Instrumen audit :

a. Kuesioner wawancara (terlampir)

b. Daftar ceklis (terlampir)

c. Lembar observasi (terlampir)
 Lampiran 1:

MATRIK PEMECAHAN MASALAH DENGAN METODE USG (Urgency, Seriousness, Growth)

UKM
No Masalah U S G Total URUTAN
1 P2P 5 5 4 14 1
2 KIA 4 4 4 12 2
3 Gizi 4 4 3 11 3
4 Kesehatan Lingkungan 4 3 3 10 4
5 Promkes 3 3 2 8 5

: Berdasarkan skala likert 1-5 (5=sangat

Keterangan besar, 4=besar,
3=sedang, 2=kecil, 1=sangat
kecil

Lampiran 2 : Jadwal audit internal

 JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2020

UNIT KERJA
YANG JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
IGD
UKP
Tim Audit Nisaa Fithriyah

Lampiran 3 : Rencana Audit (Audit Plan) Puskesmas

 PROSES/KEGIA STANDAR/KRITERIA TANGGAL/ TANGGAL/
TEMPAT
AUDITOR TAN YANG YANG DIGUNAKAN WAKTU WAKTU
PELAKSANAAN
DIAUDIT SEBAGAI ACUAN AUDIT I AUDIT II
1 Pelayanan IGD Nisaa Fitriyah M Prosedur Standar akreditasi Bab II 18 Desember 2021 Puskesmas
pelayanan IGD SOP 2020 Cibaregbeg
Lampiran 4.
DAFTAR CHECKLIST

KEPATUHAN PETUGAS IGD TERHADAP SOP

Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : IGD
Auditor : Nisaa Fithriyah Mabrur
Waktu pelaksanaan : 18 Desember 2020
Instrumen Audit : SOP

NO Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Temuan Audit

Audit Dilapangan

Ya Tidak

1 7.2.3.1 Apakah ada pedoman/ SOP Triase ? √

2 7.2.3.2 Apakah ada bukti pelaksanaan √

pelatihan dan bukti sertifikat
kompetensi petugas yang melayani
di IGD?

3 7.2.3.3 Apakah ada SOP rujukan pasien √

emergensi dan bukti resume ?

4 7.3.1.2 Apakah ada SK Ka Puskesmas √

tentang kebijakan pelayanan klinis ?

5 7.3.1.2 Apakah ada SOP Penanganan kasus √

yang membutuhkan penanganan
secara tim antar profesi bila
dibutuhkan (home care)

6 7.3.1.3 Apakah ada SOP pendelegasian √

wewenang klinis ?

7 7..3.1.4 Apakah ada sertifikat KAK pelatihan √

( bagi petugas yang diberi
kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai) ?

8 7.3.2.1 Apakah ada daftar inventaris √

pelatihan klinis di dokumen
eksternal (bukti evaluasi
kelengkapan peralatan) ?

9 7.3.2.2 Apakah ada SOP pemeliharaan √

peralatan

10 Apakah ada SOP Sterilisasi peralatan √

yang perlu disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat

11 Apakah ada jadwal pemeliharaan √

12 Apakah ada jadwal kalibrasi √

13 Apakah ada bukti pelaksanaan √
pemeliharaan alat dan kalibrasi

14 7.3.2.3 Apakah ada SOP pemeliharaan √

sarana (gedung), jadwal
pelaksanaan

15 Apakah ada SOP Sterilisasi peralatan √

yang perlu disterilkan?

16 Apakah ada bukti pelaksanaan √

pemeliharaan saran dan peralatan ?

17 Apakah ada bukti pengecekkan √

peralatan yang telah disterilisasi?

18 Apakah ada bukti monitoring √

penggunaan peralatan disposible ?

19 7.4.1.1 Apakakah ada SK kebijakan √

pelayanan klinis ?

20 Apakah ada SOP Penyusunan √

rencana layanan medis ?

21 Apakah ada SOP penyusunan √

rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim ?

22 7.4.1.3 Apakah ada SOP Audit Klinis? √

23 Apakah ada bukti evaluasi kesusaian √

layanan klinis dengan rencana
terapy / rencana asuhan (bukti
pelaksanaan audit klinis)?

24 Apakah ada bukti tindak lanjut √

terhadap hasil evaluasi /audit
klinis ?

25 Apakah ada bukti evaluasi terhadap √

pelaksanaan tindak lanjut ?

26 7.4.3.1 Apakah ada SOP layanan terpadu ? √

27 7.4.3.4 Apaka ada SK kebijakan pelayanan √

klinis juga menyebutkan kewajiban
melakukan identifikasi resiko yang
mungkin terjadi pada pasien ?

28 7.4.3.5 Apaka ada SOP penyampaian √

informasi tentang efek samping dan
resiko pengobatan ?

29 7.4.3.7 Apakah ada SK Pelayanan pasien √

juga berisi mewajibkan dilakukan
pendidikan / penyuluhan pasien ?

30 Apakah ada Sop Pendidikan/ √

 penyuluhan pasien ?

31 7.4.4.1 Apakah ada SOP Inform Censent ? √

32 7.4.4.5 Apaka ada SOP Evaluasi evaluasi √

inform consent, hasil evaluasi,
tindak lanjut ?

33 7.5.1.1 Apakah ada SOP rujukan ? √

34 7.5.1.3 Apakah ada SOP persiapan pasien √

rujukan ?

7.6.1 Pedoman Pelayanan √

35 1 Apakah ada pedoman panduan √

pelayanan klinis ?

36 Apakah ada SOP pelayanan klinis ? √

37 2 Apakah ada bukti proses √

penyusunan dan penerapan
rencana layanan dilaksanakan
sesuai SOP audit klinis untuk menilai
keseuaian asuhan dengan SOP klinis
?

38 Apakah ada lembar formulir inform √

consent ?

39 7.6.2.1 Apakah ada SOP penanganan pasien √

gawat darurat ?

40 Apakah ada SOP penanganan pasien √

beresiko tinggi ?

42 Apakah ada panduan SOP √

kewaspadaan universal ?

42 Apakah ada MOU kerjasama , √

apabila tidak tersedia pelayanan
gawat darurat 24 jam ?

43 Apakah ada SK Pelayanan klinis √

memuat kebijakan tentang
penanganan pasien beresiko tinggi ?

44 Apakah ada SK kepala Pusekesmas √

dan SOP Penggunaan dan
pemberian obat dana tau cairan
intravena?

45 Apakah ada SK Penanggung jawab √

IGD ?

46 Apakah ada struktur organisasi √

IGD ?
47 Apakah ada grafik kunjngan IGD per √
kasus ?

Keterangan :

Ya = 41 Tidak = 6 Pernyataan = 47

Ya x 100 % = 41 x 100% = 87,2 %

Ya +Tidak 47
Lampiran 5 :
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Pelayanan IGD
Auditor : Nisaa Fitriyah Mabrur
Waktu pelaksanaan : 18 Juli 2020
Instrumen Audit : Standar akreditasi bab 7.2
Dokumen / Fakta Temuan
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Fakta lapangan Rekomendasi audit
kegiatan audit
Apakah ada bukti pelaksanaan
Standar akreditasi pelatihan dan bukti sertifikat Hanya ada sertifikat Mohon untuk melengkapi bukti
1 Melihat dokumen Ada
BAB 7.2 kompetensi petugas yang dokter dan sertifikat bagi non PNS
melayani di IGD ? perawat (PNS)
Ada namun
Apakah ada SOP pendelegasian Mohon untuk SOP disimpan di
2 Melihat dokumen tidak disimpan SOP Ada
wewenang klinis? IGD
di IGD
Apakah ada daftar inventaris
Ada dalam
pelatihan klinis di dokumen Melihat dokumen Daftar inventaris Mohon untuk membuat daftar
3 rencana lima ada
eksternal (bukti evaluasi peralatan inventaris setiap tahun
tahunan UKP
kelengkapan peralatan)?
Apakah ada bukti pengecekkan Mohon untuk membuat bukti
Ada jadwal
4 peralatan yang telah disterilkan ? Wawancara Tidak ada ada pemantauan peralatan yang telah
sterilisasi
pemantauan disterilkan
5 Apakah ada bukti evaluasi Tidak lengkap Belum ada Mohon melengkapi bukti
kesesuaian layanan klinis dengan Wawancara terdokumentasikan dokumentasi
rencana teraphy / rencana
asuhan(bukti pelaksanaan audit
 klinis)
Apakah ada bukti tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi/ audit Melihat dokumen Hasil evaluasi
klinis ? belum
6
terdokumentas Tidak ada Mohon melengkapi hasil evaluasi
ikan dengan
lengkap
Apakah ada bukti evaluasi Belum
terhadap pelaksanaan tindak Wawancara terdokume
Mohon melengkapi hasil
7 lanjut ? ada ntasikan
dokumentasi
dengan
lengkap
Apakah ada SK kebijakan
pelayanan klinis juga Melihat dokumen Ada di dalam SK
menyebutkan kewajiban lampiran SK
8 Tidak ada -
melakukan identifikasi resiko Pelayanan
yang mungkin terjadi pada pasien Klinis
?
Apakah ada SK pelayanan pasien Ada di dalam
juga berisi mewajibkan Melihat dokumen lampiran SK
9 SK Tidak ada -
dilakukan pendidikan Pelayanan
/penyuluhan pasien? Klinis
Apakah ada bukti proses
Audit klinis
penyusunan dan penerapan Wawancara -
10 IGD belum Ada Mohon untuk melengkapi
rencana layanan dilaksanakan
lengap
sesuai SOP?
 Apakah ada MOU kerjasama Mohon untuk membuat MOU
Tidak ada
11 apabila tidak tersedia pelayanan Wawancara - Ada kerjasama bagi kegawat
MOU
gawat darurat 24 jam daruratan 24 jam
Apakah ada SK Penanggung
12 jawab IGD ? wawancara Tidak ada SK Ada Mohon untuk membuat SK

Apakah ada struktur organisasi

Mohon untuk membuat struktur
13 IGD ? wawancara Tidak ada Struktur organigram Ada
organigram
Apakah ada grafik kunjungan
IGD perkasus? Mengamati Grafik hanya
14 Ada ada -
tersimpan di ruang
UKP
MENGETAHUI, Cibaregbeg, 18 Desember 2020
KETUA TIM AUDIT
Tim Audit:
Nisaa Fitriyah Mabrur

Lampiran 6: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Pelayanan IGD UNIT : UKP

Kriteria Audit Standar akreditasi BAB (7.2)

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
1. Tidak ada SK penanggung jawab IGD 1. Tidak ada SK Penanggung jawab IGD - Wawancara
2. Tidak ada struktur Organisasi IGD 2. Tidak da strutur organisasi IGD - Ceklis
3. Bagi perawat non PNS belum memiliki 3. Hanya dokter dan perawat PNS yang memiliki sertifikat kompetensi - Observasi
sertifikat kompetensi 4. SOP pendelegasian wewenang tidak tersedia di IGD - Melihat dokumen
4. SOP pendelegasian wewenang klinis tidak 5. Hanya tersedia jadwal sterilisasi
disimpan di IGD
5. Tidak ada bukti pemantauan pengecekan
peralatan yang telah disterilisasi

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis berdasarkan akar masalah

1. Tidak ada SK penanggung jawab IGD
Masalahnya : Tidak tahu
2. Tidak ada struktur Organisasi IGD

Masalahnya : penanggungjawab focus terhadap program lain

3. Bagi perawat non PNS belum memiliki sertifikat kompetensi

Masalahnya : jumlah tenaga belum memadai

4. SOP pendelegasian wewenang klinis tidak disimpan di IGD

Masalahnya : tumpang tindih program

5. Tidak ada bukti pemantauan pengecekan peralatan yang telah disterilisasi
Masalahnya : Belum dibuatkan
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
1. Petugas harus membuat SK penanggung jawab IGD
2. Penanggung jawab IGD harus membuat struktur organigram
3. Bagi perawat non PNS yang belum memiliki sertifikat kompetensi diharapkan mengikuti pelatihan
4. SOP pendelegasian disimpan d IGD
5. Membuat bukti pemantauan pengecekan peralatan yang telah disterilisasi
6. Waktu penyelesaiannya 2 minggu setelah audit dilakukan
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
1. Dibuatkan SK penanggung jawab IGD
2. Pembuatan struktur organigram IGD
3. Mengikuti pelatihan untuk mendapatkan sertifikat
4. SOP pendelegasian di arsifkan oleh penanggung jawab IGD
5. Bukti pemantauan pengecekan peralatan yang telah disterilkan dibuat secara berkala
Unit kerja: Puskesmas Cibaregbeg Auditor : Auditee : Rahmatiah Mulyani
Nisaa Fitriyah Mabrur

Tanggal : 18 Desember 2020

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :