Checklist Audit

Bab I.
Penyelenggar
Standar: 1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas

Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk
Kriteria: 1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sa
perencanaan.
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
Dokumen di Puskesmas
Eksternal
sebagai acuan
1 Jenis-jenis pelayanan yang disediakan di puskesmas (baik UKM
maupun UKP) ditetapkan dalam bentuk Surat Keputusan Kepala
Puskesmas
2 Informasi tentang jenis pelayanan disediakan dalam bentuk, antara

lain: Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster.
3 Rekam kegiatan menjalin komunikasi
4 Ada bukti dokumen yang berisi hasil-hasil identifikasi kebutuhan

dan harapan masyarakaat yang dikumpulkan melalui kegiatan survei
dan/atau kegiatan lain
5 RUK dan RPK Puskesmas, yang didalamnya menunjukkan bahwa
perencanaan disusun berdasar hasil analisis kebutuhan masyarakat
6 Pada dokumen rencana, memuat visi, misi, fungsi dan tugas pokok
puskesmas yang menjadi dasar dalam penyusunan rencana. Pada
rapat penyusunan rencana, kepala puskesmas menjelaskan kembali
tentang visi,misi, fungsi dan tugas pokok puskesmas
Kriteria: 1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi
upaya Puskesmas, dan terhadap sarana prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
Eksternal
sebagai acuan
1
1 Bukti dilakukannya upaya mendapat umpan balik dari masyarakat,
bisa melalui survei, kotak saran, keluhan, klaim, maupun pertemuan
di puskesmas atau di lapangan yang mengundang pengguna
pelayanan untuk memperoleh umpan balik
2 SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat

terhadap mutu pelayanan. Hasil identifikasi dan analisis umpan balik
masyarakat
3 Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat
2
Kriteria: 1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditan
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
Eksternal
sebagai acuan
1 Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
2 Bukti-bukti inovasi perbaikan program/pelayanan di

Puskesmas,dengan metoda PDSA/PDCA
3 Hasil-hasil perbaikan program/pelayanan (melalui siklus
PDSA/PDCA) ditunjukan dengan adanya perbaikan mekanisme
kerja (SOP) dan/atau penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu
pelayanan
Kriteria:
Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan strategis Dinas Keseha
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
Eksternal
sebagai acuan
1 RUK Puskesmas: bandingkan dengan rencana lima tahunan SPM
puskesmas apakah sesuai atau tidak Kesehatan
Kabupaten
dan rencana
pencapaian
SPM
Kabupaten
yang menjadi
dasar
penyusunan
rencana lima
tahunan
Puskesmas
3
2 RPK Puskesmas: periksa apakah kegiatan-kegiatan dalam RPK Pedoman
sesuai dengan rencana anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Perencanaan
Kesehatan Kabupaten/Kota Tingkat
Puskesmas
(Kementerian
Kesehatan
Republik
Indonesia)
3 Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan

rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi,
misi, tupoksi Puskesmas
4 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi baik

UKM maupun UKP
5 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan

rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas
4
Kriteria:
Penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Upaya P
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
Eksternal
sebagai acuan
1 Ketentuan tentang mekanisme monitoring yang dituangkan dalam
kebijakan Kepala Puskesmas (mekanisme monitoring antara lain
dilakukan melalui minilokakarya bulanan, pertemuan oleh masing-
masing penanggung jawab upaya puskesmas, telaah terhadap
laporan bulanan, atau supervisi oleh kepala puskesmas ataupun
penanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan
2 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk SK Kepala

monitoring dan menilai kinerja Dinas
Kesehatan
Kabupaten/K
ota tentang
indikator-
indikator
prioritas
dalam
pelayanan
kesehatan di
Kabupaten/K
ota
3 SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak lanjut

monitoring
4 Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar
hasil monitoring
Kriteria: 1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyaraka
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
Eksternal
sebagai acuan
5
1 Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas
2 Bukti dilakukannya sosialisasi tentaang jenis-jenis pelayanan pada
pengguna pelayanan
6
Kriteria:
memperoleh informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun.
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
Eksternal
sebagai acuan
1 Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
puskesmas
2 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampain informasi

kepada masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sektor
Kriteria:
pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
Eksternal
sebagai acuan
1 Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani
program, dan akses terhadap Puskesmas
2 Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan
yang dibutuhkan
3 Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
4 Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan

memudahkan aakses terhadap masyarakat/ mekanisme
penyelenggaraan pelayanan
5 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk

memfasilitasi kemudahan akses
6 Media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya
komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola
dan/atau pelaksana
7
Kriteria:
disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan
Dokumen
EP Dokumen
Eksternal
sebagai acuan
1 Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
2 Proses/ penyusunan jadwal dan memperoleh kesepakatan dengan

pengguna
3 Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan
jadwal
Kriteria: 1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai k
dalam pelaksanaan.
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
Eksternal
sebagai acuan
1 SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan Pedoman
penyelenggaraan pelayanan Mini
lokakarya
Puskesmas
(Kementerian
Kesehatan
Republik
Indonesia)
2 Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan
3 SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik

dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas. Hasil
kajian terhadap masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan di Puskesmas
4 Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial

terjadi dalam penyelenggaran pelayanan
5 Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan

pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya.
8
6 Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program
dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi
apakah sesuai kebutuhan dan konsisten.
7 Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan

pelayanan Puskesmas
8 Bukti pelaksanaan konsultasi antara pelaksana dan pimpinan atau

penanggung jawab program/pelayanan
9 SOP koordinasi dalam pelaksanaan program
10 SOP tentang penyelenggaraan program untuk masing-masing UKM

Puskesmas, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan klinis, SOP
tentang tertib administrasi (misal tertib adminstrasi surat menyurat,
tertib administrasi keuangan, tertib administrasi kepegawaian, tertib
adminstrasi logistik), Pemanfaatan teknologi (bila dimungkinkan)
untuk mempercepat proses pelayanan maupun untuk meminimalkan
kesalahan, misalnya penggunaan tehnologi informasi
11 Dukungan kepala puskesmas dalam pelaksanaan kegiatan program

dan pelayanan di Puskesmas
Kriteria:
dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksan
penyelenggaraan pelayanan.
Dokumen
EP Dokumen di Puskesmas Dokumen
Eksternal
sebagai acuan
1 SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik dari masyarakat,
pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk
menyampaikan umpan balik
2 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
3 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik.
4 Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
9
10
Standar: 1.3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapa
Kriteria: 1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bah
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
Eksternal
sebagai acuan
1 SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab
2 Dalam kebijakan perencanaan puskesmas dan evaluasi kinerja

menyebutkan fokus penilaian kinerja adalah untuk meningkatkan
kinerja pelaksanaan UKM maupun UKP
3 Kebijakan perencanaan puskesmas dan penilaian kinerja

menyebutkan Indikator-indikator yang ditetapkan untuk penilaian
kinerja
4 Kapus melakukan penetapan tahapan untuk mencapai target yang

ditetapkan DKK
5 Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
Kriteria:
meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas.
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
Eksternal
sebagai acuan
1 Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada
pihak-pihak terkait
2 Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding

dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
3 Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya

perbaikian kinerja
11
4 RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja
5 Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota
12
ab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
kesmas. Peluang untuk pengembangan dan peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelak
dan dilakukan kerja sama untuk mengidentifikasi dan merespons kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesm
Uraian RTL
ada perbaikan
etahui dan menanggapi respons masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat ter
Uraian RTL
13
14
diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif
Uraian RTL
1.1.4. P
strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Uraian RTL
15
16
1.1.5. Pim
pelayanan dan Upaya Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
Uraian RTL
elayanan dan masyarakat
Uraian RTL
17
18
1.2.2. Seluruh jajara
anaan yang disusun.
Uraian RTL
1.2.3. Akses masya

kasi timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
Uraian RTL
19
1.2.4. Penjadwa
me kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan men
Uraian RTL
20
1.2.6. Adan
etidaksesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan ditindaklanjuti oleh penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya ma
21
22
engan rencana dan dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan.
as dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan ditindaklanjuti.
Uraian RTL
Uraian RTL
23
24
aan dan pelaksanaan kegiatan.
nan Puskesmas yang dituangkan dalam
Skor Tgl audit Auditor
masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan
25
26
1.1.4. Perencanaan Operasional
27
28
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan
kan.
29
30
Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat
Akses masyarakat terhadap pengelola dan
31
2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan
Skor
ahan dan mencegah terjadinya keterlambatan
32
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik
erjadinya masalah dan untuk meningkatkan
Skor
33
34
1.3.2. Evaluasi
35
36
Bab II. Kepemimpinan
Tata kelola sarana Puskesmas

Standar :
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.
Persyaratan Lokasi
Kriteria :
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
Dokumen di Puskesmas Eksternal
sebagai acuan
1 Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
2 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas
3 Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
4 Bukti izin operasional puskesmas
Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria:
atau unit kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
sebagai acuan
1 Bangunan fisik Puskesmas (permanen?)
2 Bangunan fisik Puskesmas (tidak bergabung dengan tempat lain?)
3 Bangunan fisik Puskesmas (memenuhi persyaratan lingkungan sehat ?)
Kriteria:
dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
sebagai acuan
1 Ketersediaan Pelayanan sesuai SPM dan kebutuhan serta kemudahan akses
2 Denah Puskesmas
3 Pengaturan ruang mengakomodasi disabilitas, anak2 dan usia lanjut

Persyaratan Prasarana Puskesmas
Kriteria:
menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Sasaran Audit
EP Audetee
Dokumen
sebagai acuan
1 Tersedia Prasarana sesuai kebutuhan, meliputi : air bersih, instalasi sanitasi,
listrik, sistem tata udara, pencahayaan, pencegahan dan penanggulangan
kebakaran, kendaraan Pusling, pagar, selasar, rumah dinas nakes, dll.
13
2 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
3 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
4 Bukti monitoring
5 Bukti tindak lanjut monitoring
14
Persyaratan Peralatan Puskesmas
Kriteria:
untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
sebagai acuan
1 Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
2 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
5 Bukti tindak lanjut
6 Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti pelaksanaan

kalibrasi
7 Bukti izin peralatan
Ketenagaan Puskesmas
Standar:
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.
Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas
Kriteria :
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
sebagai acuan
1 Profil kepegawaian Kepala Puskesmas: kepala puskesmas adalah tenaga
2 kesehatan
Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.
3 Uraian tugas Kepala Puskesmas
4 Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas Permenkes
tentang
Puskesmas
Kriteria:
kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
sebagai acuan
1 Bukti analisis kebutuhan tenagan
2 Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
3 Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana

pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut
4 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
5 Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan
15
Standar:
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tug
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria:
dan keterkaitan dengan pengelola yang lain.
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
sebagai acuan
1 Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
2 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab program

Puskesmas
3 SOP komunikasi dan koordinasi
16
Kriteria:
jawab dan karyawan.
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
sebagai acuan
1 Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan
2 Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan
3 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Kriteria:
perubahan
Sasaran Audit
Dokumen
EP Eksternal Audetee
sebagai acuan
1 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
2 Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi, berupa usulan ke Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota
Kriteria:
dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
sebagai acuan
1 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, Pedoman
dan Pelaksana kegiatan tentang standar
dan kompetensi
tenaga
kesehatan
2 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan
3 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
4 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang

update
5 Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat

pelatihan, dsb)
6 Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
Kriteria:
jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberha
Sasaran Audit
EP Audetee
Dokumen
sebagai acuan
17
1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
yang baru.
2 Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
3 SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan.
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
sebagai acuan
1 SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
2 SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
3 SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti
pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program
dan pelayanan
4 SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian
terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
Kriteria:
Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
sebagai acuan
1 Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang dilakukan oleh kepala Puskesmas
kepada penanggung jawab, penanggung jawab pada pelaksana, baik melalui
rapat pertemuan maupun kegiatan konsultatif
2 SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja.
3 Stuktur organisasi tiap program.
4 SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan.
18
Kriteria:
pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
sebagai acuan
1 Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
2 SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan

program Puskesmas.
3 SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang

penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas.
Kriteria:
kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelak
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
sebagai acuan
1 SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian, instrumen penilaian akuntabilitas
para penanggung jawab
2 SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang pendelegasian wewenang dengan

kriteria yang jelas
3 SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab

program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
Kriteria:
Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
sebagai acuan
1 Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor yang membahas
identifikasi dan peran pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas
2 Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait.
3 Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak tekait.
4 Bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut.
Kriteria:
pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayan
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
sebagai acuan
1 Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas,
Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan Program
19
2 Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing Upaya
Puskesmas
3 SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas
4 SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian

rekaman
5 Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP.
20
Kriteria:
Puskesmas dan Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Sasaran Audit
EP Audetee
Dokumen
sebagai acuan
1 SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal, Komunikasi internal
dapat dilakukan melalui kegiatan lokakarya mini, pertemuan-pertemuan,
kegiatan konsultasi maupun koordinasi
2 SOP komunikasi internal.
3 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.
4 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.
5 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.
Kriteria:
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
sebagai acuan
1 Bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap
lingkungan.
2 SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko. Panduan

manajemen risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko,
analisis risiko pencegahan risiko.
3 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd

lingkungan dan pencegahannya.
Kriteria:
dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan pelayanan kepada masyarakat.
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
sebagai acuan
1 Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja
2 Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan,

jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan
3 Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
4 Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan
21
5 Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya
Pengelolaan keuangan pelayanan
Kriteria:
keuangan pelayanan
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
sebagai acuan
1 Keterlibatan Kapus, PJ program, PJ Pelayanan dan Pelaksana dlm
perencanaan, penggunaan dan monitoring anggaran
2 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
3 Panduan penggunaan anggaran. Pedoman

Pengelolaan
Keuangan
(sesuai dengan
dana yang
tersedia di
Puskesmas,
misalnya BOK,
Jamkesmas,
dsb).
4 Panduan pembukuan anggaran.
5 SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
6 Hasil audit kinerja pengelola keuangan.
22
Kriteria:
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
sebagai acuan
3 Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen Pedoman

proses pengelolaan keuangan. pengelolaan
keuangan
program dari
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
.
4 Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan. Pedoman

pengelolaan
keuangan
program dari
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
.
5 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)
Kriteria:
pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten.
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
sebagai acuan
1 SK Kepala Puskesmas tenatang data dan informasi apa saja yang harus ada
di Puskesmas (lihat pada pokok pikiran). SK pengelola informasi dengan
uraian tugas dan tanggung jawab.
2 SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.
3 SOP analisis data.
4 SOP pelaporan dan distribusi informasi.
5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi.
Standar:
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Kriteria:
tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.
23
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
sebagai acuan
1 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien pengguna pelayanan Puskesmas. Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas.
2 Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas.
3 SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban
pengguna.
Kriteria:
dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Pusk
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
sebagai acuan
1 SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang
berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan di Puskesmas.
2 Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas
24
Standar:
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yan
Kriteria :
spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
sebagai acuan
1 SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
2 Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga. Peraturan

Presiden No
70/2012
3 Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.
Kriteria:
dan ditindaklanjuti.
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
sebagai acuan
1 Kejelasan indikator dan standar kinerja yang dituangkan dalam dokumen
kontrak atau perjanjian kerja sama
2 Bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak ketiga berdasar kontrak atau

perjanjian kerjasama
3 Bukti tindak lanjut hasil monitoring
Standar:
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria:
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
sebagai acuan
1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.
2 Daftar inventaris
3 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan.
4 Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja
5 Peraturan
tentang
pengelolaan
barang dan
bahan
berbahaya.
6 SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas. Program kerja

kebersihan lingkungan.
7 Pelaksanaan kebersihan limgkungan sesuai dengan program kerja
25
8 SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja perawatan kendaraan.
9 Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja
10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
26
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Uraian RTL
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tida
Uraian RTL
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamana

n.
Uraian RTL
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan be

n.
Uraian RTL
27
28
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpeliha
ediakan.
Uraian RTL
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perunda
Uraian RTL
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tena
Uraian RTL
29
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenan
Uraian RTL
30
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimp
Uraian RTL
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara regul
Uraian RTL
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas mem
Uraian RTL
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memaha

atkan untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.
Uraian RTL
31
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tuju
yanan dan masyarakat
Uraian RTL
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dal

penggunaan sumber daya.
Uraian RTL
32
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang ber
sanaan, dan evaluasi pelayanan.
Uraian RTL
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upa

berikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
Uraian RTL
2.3.10. Pimpinan Puskesm

nya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
Uraian RTL
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Up

uskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.
Uraian RTL
33
34
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesma
ektif dan efisien.
Uraian RTL
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna P
Uraian RTL
2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di
Uraian RTL
35
2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan p
Uraian RTL
36
2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Uraian RTL
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Pusk
di tingkat Kabupaten.
Uraian RTL
2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat
37
Uraian RTL
2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Pen
nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan.
Uraian RTL
38
2.5. Kontrak Pihak Ketiga
ak ketiga memenuhi standar yang ditetapkan
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak k
Uraian RTL
2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdas
Uraian RTL
2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

ng berlaku
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara je
Uraian RTL
39
40
ingkat Pertama.
bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal
perhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan
tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk
41
42
on medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik
i dengan peraturan perundangan.
ga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan
43
ng jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama,
44
n, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung
la dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan
n pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang
ti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung
45
menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam
nunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan,
46
asi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
nyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan
47
48
antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
kan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.
itas pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan
49
Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola
50
turan yang berlaku
data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk
asikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan
51
u Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
52
ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan
nitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan
didokumentasikan secara jelas dan akurat.
53
54
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Standar:
dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria:
mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang be
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
sebagai acuan
SK penanggung jawab manajemen mutu
1
Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab

2 manajemen mutu.
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.

3
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu.

4
Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran

5 puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis,
foto).
Kriteria:
Puskesmas bertanggung jawab menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pe
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
sebagai acuan
Rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
1 puskesmas.
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan

2 manajemen.
SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan dan

3 rekomendasi.
Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan

4 hasil pelaksanaan tindak lanjut.
Kriteria:
bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
sebagai acuan
Pemahaman Kapus, PJ dan Pelaksana program tentang tugas dan
1 kewajiban mereka meningkatkan mutu dan kinerja Pusk
38
Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing.
2
Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi
3 atau ide-ide dari pihak terkait untuk perbaikan. Rencana program
perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan.
Kriteria:
perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksnakan secara periodik.
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
sebagai acuan
Laporan kinerja, Analisis data kinerja.
1
SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit
2 internal. Program kerja audit internal.
Laporan hasil audit internal.
3
Laporan tindak lanjut temuan audit internal.
4
Ada bukti melakukan rujukan ke Dinas Kesehatan atau pihak lain yang
berkompeten jika Puskesmas tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
5 rekomendasi audit internal. (Jika tidak ada masalah yang perlu dirujuk ke
pihak yang lebih kompeten, maka untuk EP ini dapat diberlakukan TDD)
39
Kriteria:
kinerja Puskesmas
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
sebagai acuan
SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas.
1
Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan

2 masyarakat.
Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan.

3
Kriteria:
hasil Upaya/Kegiatan yang tidak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tin
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
sebagai acuan
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja SK Kepala
Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang Dinas
dikumpulkan secara periodik. Kesehatan
Kabupaten/Kot
1 a tentang
indikator mutu
dan kinerja
puskesmas, SK
Kepala Dinas
2 Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas Kesehatan
Kabupaten/Kot
3 SOP tindakan korektif. a tentang SPM.
4 SOP tindakan preventif.

5 Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai.
Kriteria:
Puskesmas.
Sasaran Audit
EP Dokumen Audetee
sebagai acuan
Rencana kajibanding (kerangka acuan kaji banding).
1
Instrumen kaji banding.
2
Dokumen pelaksanaan kaji banding.
3
Analisis hasil kaji banding.
4
Rencana tindak lanjut kaji banding.
5
40
Pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
6
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji
7 banding.
41
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi,
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang be

ikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Uraian RTL Skor
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Pena

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
Uraian RTL Skor
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan P
Uraian RTL Skor
42
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas mel
Uraian RTL Skor
43
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan
Uraian RTL Skor
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. J

korektif maupun tindakan preventif.
Uraian RTL Skor
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding ( benchmarking) dengan Puskesmas la
Uraian RTL Skor
44
45
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas,
najemen mutu yang bertanggung jawab untuk
Tgl audit Auditor
anajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya
Tgl audit Auditor
aya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan
Tgl audit Auditor
46
Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan
Tgl audit Auditor
47
esmas untuk berperan serta dalam memperbaiki
Tgl audit Auditor
a berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau
Tgl audit Auditor
) dengan Puskesmas lain tentang kinerja
Tgl audit Auditor
48
49
BAB IV. Upaya Kesehatan Masy
Standar:
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebutuhanan harapa
Kriteria:
jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan da
Dokumen
EP Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Audetee
sebagai acuan
Bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan Tim UKM

masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM.
1
Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan Tim UKM

masyarakat/sasaran kegiatan UKM.
2
Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan Tim UKM

UKM dan rencana kegiatan UKM
3
Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Pedoman-pedoman

Puskesmas. penyelenggaraan
UKM Puskesmas dari
4 Kemenkes.
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat,

5 kelompok masyarakat, dan sasaran.
Bukti-bukti pelaksanaan koordinasi dan komunikasi lintas Pedoman

program dan lintas sektor. penyelenggaraan
UKM dari Kemenkes.
6
Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala

7 Puskesmas.
Kriteria:
kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelak
48
Dokumen
sebagai acuan
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan)

1 pelaksanaan program kegiatan UKM.
Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak

2 lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik.
SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan

3 pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan.
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM.

4
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang

5 dilakukan.
Kriteria:
inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM Puskesmas
Dokumen
sebagai acuan
Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb. Regulasi yang terkait

dengan program,
pedoman
penyelenggaraan
1 program dari
Kemenkes.
Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif (melalui

proses PDSA/PDCA). Catatan: yang dimaksud inovasi adalah
2 segala bentuk perbaikan dalam mengatasi
masalahmelaluiproses PDSA/PDCA)
Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan

3 masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas
sektor.
Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut

4 terhadap hasil evaluasi.
Bukti pelaksanaan sosialisasi.

5
49
Kriteria:
masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.
Dokumen
sebagai acuan
Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.

1
Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas.
2
Bukti pelaksanaan sosialisasi.
3
Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
4
Bukti evaluasi dan tindak lanjut.
5
Kriteria:
lintas sektor terkait mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksa
50
Dokumen
sebagai acuan
Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok

1 masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait

2
Bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait

3
Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran,

4 lintas program, dan lintas sektor terkait
5 Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi.
Kriteria:
waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan.
Dokumen
sebagai acuan
1 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode dan

2 teknologi dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya.
Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam

3 mengkomunikasikan program kegiatan dan tahapan
pelaksanaan UKM dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses.

4
Bukti tindak lanjut.

5
Bukti dilakukannya komunikasi tentang penyampaian

6 informasi waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan termasuk
jika terjadi perubahan waktu atau tempa.
Kriteria:
memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
Dokumen
sebagai acuan
51
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan
1 sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat.
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan

kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan
2 lintas program dan lintas sektor.
Hasil monitoring.
3
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap ketepatan
waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM.
4
5 Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.

Kriteria:
terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
Dokumen
sebagai acuan
Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan

1 UKM.
Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana

2 tindak lanjut.
Rencana tindak lanjut.

3
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
4
Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan.
5
Kriteria:
masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
Dokumen
sebagai acuan
Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan

untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
1 UKM.
Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan

untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran
2 kegiatan UKM.
52
Bukti analisis keluhan.
3
4
Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak
5 lanjut terhadap keluhan.
Kriteria:
perbaikan.
Dokumen
sebagai acuan
SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian Indikator dan target
kinerja UKM. dari Dinas Kesehatan
1 Kabupaten/Kota.
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang

2 ditetapkan.
Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM.

3

4
Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut.

5
53
Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat diana

ebutuhanan harapan masyarakat.
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puske

yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.
Uraian RTL Skor
ada
belum lengkap
belum ada
belum ada
ada
belum lengkap
belum ada
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsu

uskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran.
54
Uraian RTL Skor
belum lengkap
belum ada
belum lengkap
belum ada
belum ada
4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan
Uraian RTL Skor
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
55
4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan
Uraian RTL Skor
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasa
dan jadwal pelaksanaan kegiatan.
56
Uraian RTL Skor
belum lengkap
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses
Uraian RTL Skor
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum lengkap
4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dis
Uraian RTL Skor
57
ada
belum ada
belum lengkap
belum lengkap
belum ada
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesm
Uraian RTL Skor
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masy
Uraian RTL Skor
ada
ada
58
belum ada
belum ada
belum ada
4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindak
Uraian RTL Skor
ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
59
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
syarakat dianalisis.
ab UKM Puskesmas menetapkan jenis-
Tgl audit Auditor
bahasan konsultatif dengan masyarakat,
60
Tgl audit Auditor
dentifikasi dan menanggapi peluang
Tgl audit Auditor
61
memperhatikan kebutuhan dan harapan
Tgl audit Auditor
g menjadi sasaran, lintas program, dan
62
Tgl audit Auditor
peroleh akses yang mudah untuk tepat
Tgl audit Auditor
Puskesmas disepakati bersama dengan
Tgl audit Auditor
63
UKM Puskesmas melakukan kajian
Tgl audit Auditor
keluhan masyarakat, kelompok
Tgl audit Auditor
64
serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk
Tgl audit Auditor
65
BAB V. Kepemimpin
Standar:
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM Pu
Kriteria:
kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
Dokumen
sebagai acuan
1 SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas. Pedoman

penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
2 SK penetapan Penanggung jawab UKM.
3 Hasil analisis kompetensi.
4 Rencana peningkatan kompetensi.
Kriteria:
kegiatan orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.
Dokumen
sebagai acuan
1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi.
2 Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas.
3 SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi).
4 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi.
Kriteria:
pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
Dokumen
sebagai acuan
1 Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan dalam

kerangka acuan program kegiatan UKM.
58
2 Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada
pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor.
3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan
tata nilai.
Kriteria:
pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.
Dokumen
sebagai acuan
1 Bukti-bukti pelaksanaan pembinaan oleh penanggung jawab kepada

pelaksana
2 Notulen pembinaan yang antara lain berisi: tujuan, tahapan pelaksanaan,
dan tehnis pelaksanaan kegiatan
3 Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan.
4 Bukti komunikasi dengan lintas program dan lintas sektor tentang

tujuan, thapan, jadual pelaksanaan kegiatan.i
5 Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
6 Adanya bukti kesepakatan peran masing-masing yang diidentifikasi dan
disepakati melalui lokakarya mini
7 Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Kriteria:
lingkungan.
Dokumen
sebagai acuan
1 Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat

pelaksanaan kegiatan UKM.
2 Hasil analisis risiko.
3 Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.
4 Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti
pelaksanaan.
5 Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
6 Bukti pelaporan dan tindak lanjut.
Kriteria:
perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi
Dokumen
sebagai acuan
59
1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.
2 Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat.
3 SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil

SMD
4 SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas.
5 Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber

dari swadaya masyarakat/swasta.
Standar:
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman untuk m
Kriteria:
Puskesmas yang lain, dan disusun melalui proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencer
Dokumen
Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
EP sebagai acuan Audetee
1 RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.

2 RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.
3 RUK dan RPK.
4 Kerangka acuan kegiatan tiap UKM.
5 Jadwal kegiatan tiap UKM.
Kriteria:
pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
Dokumen
1 Hasil kajian kebutuhan masyarakat.

2 Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.
3 Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran
4 RPK Puskesmas.
5 Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran.
Kriteria:
kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasiona
Dokumen
EP 60 Audetee
EP sebagai acuan
Audetee
1 Hasil monitoring
2 SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.
3 SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi
hasil pembahasan.
4 Hasil penyesuaian rencana.
5 SOP perubahan rencana kegiatan.
6 Dokumentasi hasil monitoring.
7 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan.
Standar:
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan urai
Kriteria:
61
Dokumen
EP Dokumen Eksternal
Audetee
Dokumen di Puskesmas sebagai acuan
1 Dokumen uraian tugas Penanggung jawab.

2 Dokumen uraian tugas pelaksana.
3 Isi dokumen uraian tugas.
4 Isi dokumen uraian tugas.
5 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.
6 Bukti pendistribusian uraian tugas.
7 Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas program.
Kriteria:
uraian tugas.
Dokumen
sebagai acuan
1 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas.

2 Hasil monitoring.
3 Bukti tindak lanjut.
Kriteria:
Dokumen
Dokumen Eksternal
1 SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian

ulang uraian tugas.
2 Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang.
3 Uraian tugas yang direvisi.
4 Ketetapan hasil revisi uraian tugas.
Standar:
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas sektor untu
Kriteria:
program, maupun lintas sektoral.
Dokumen
EP sebagai acuan
Audetee
62
1 Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing. Pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
2 Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas.

3 Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas.
4 Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor.
5 Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor.

Kriteria:
Dokumen
Audetee
1 SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan

koordinasi program.
2 Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor.
3 Bukti pelaksanaan koordinasi.

4 Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Standar:
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Kriteria:
pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
Dokumen
EP sebagai acuan
Audetee
1 SK Kepala Puskesmas tentang peraturan, kebijakan, dan prosedur-

prosedur yang digunakan sebagai acuan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
2 Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP.
3 SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian

dokumen eskternal.
4 SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Kriteria:
acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Dokumen
EP Audetee
63
EP sebagai acuan
Audetee
1 SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan

UKM Puskesmas. Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2 SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.
3 Pemahaman penanggung jawab UKM terhadap kebijakan dan prosedur

monitoring.
4 Hasil monitoring.
5 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.
Kriteria:
dilaksanakan oleh Penanggung jawab.
64
Dokumen
Audetee
1 SK evaluasi kinerja UKM
2 SOP evaluasi kinerja.
3 Pemahaman penanggung jawab UKM terhadap kebijakan dan prosedur

evaluasi kinerja.
4 SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi.
5 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM

Puskesmas.
Standar:
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksana
Kriteria:
Puskesmas secara periodik
Dokumen
Audetee
1 SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan

UKM. Bukti pelaksanaan monitoring
2 Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
monitoring.
3 Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.
Kriteria:
Puskesmas, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Dokumen
Audetee
1 Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana.
2 Bukti pelaksanaan kajian.
3 Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

4 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.
5 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.
Kriteria:
periodik
Dokumen
EP 65 Audetee
EP sebagai acuan
Audetee
1 Hasil penilaian kinerja.
2 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali

setahun
3 Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Standar:
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran
Kriteria:
dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Dokumen
sebagai acuan
1 SK hak dan kewajiban sasaran.
2 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.
Kriteria:
proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas s
Dokumen
sebagai acuan
1 SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas

(Kebijakan ini sebaiknya masuk dalam peraturan internal yang ada pada
Bab2 kriteria 2.4.2
2 Pemahaman PJ UKM terhadap aturan, tata nilai, dan budaya dalam

3 Pelaksanaan PJ UKM thdp aturan, tata nilai, dan budaya dalam

66
epemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas

an UKM Puskesmas sejalan dengan tujuan UKM Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yan
Uraian
belum ada
ada
belum ada
belum ada
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang bar
Uraian
ada
ada
belum lengkap,ada SOP
belum ada
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas m
Uraian
belum ada
67
belum ada
belum ada
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terha
Uraian
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalis
Uraian
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberday
Uraian
68
ada
ada
ada
ada
belum ada
5.2. Perencanaan K
oman untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terinte
, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Uraian
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disu
Uraian
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi
yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tinda
Uraian 69
Uraian
belum ada
belum ada
ada
belum ada
ada
belum ada
belum ada
5.3. Pengorganisa
dengan uraian tugas dan kewenangan yang jelas.
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelak
70
Uraian
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanak
Uraian
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan
Uraian
ada,sk belum,baru SOP
belum ada
belum ada
belum ada
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
sektor untuk pelaksanaan dan pencapaian hasil yang optimal.
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan
Uraian
71
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Pu
Uraian
ada,SOP belum
belum ada
belum ada
belum ada
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan U
Uraian
ada
belum ada
belum ada
belum ada
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi
Uraian
72
Uraian
ada
ada
belum ada
belum ada
belum ada
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluas
73
Uraian
ada
ada
belum ada
belum ada
belum ada
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
n pelaksanaan program
Uraian
ada,bukti belum
belum ada
belum ada
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilita
skesmas.
Uraian
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
Uraian 74
Uraian
belum ada
belum ada
belum ada
5.7. Hak dan kewajiban sasaran
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepa
Uraian
ada
belum ada
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawa
Puskesmas serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
Uraian
ada
belum ada
belum ada
belum ada
75
yarakat
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
nanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan
RTL Skor Tgl audit Auditor
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti
epala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam
76
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja,
enanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap
Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari
77
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas
Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM
erencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan
erencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan
iatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
RTL 78
5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
79
enanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan
aian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
munikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas
80
unikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
ebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan
epala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka
81
epala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang
82
untabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
epala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM
enanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan UKM
epala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja secara
RTL 83
ak dan kewajiban sasaran
ak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang terkait,
da aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam
84
Bab VI. Sasaran Kine
Standar:
visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas
Kriteria:
bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, m
Dokumen
Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja

(bukti-bukti proses pertemuan, maupun dokumen lain yang
1 membuktikan adanya kegiatan penggalangan komitmen).
2 SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja.

SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan
3 pelaksanaan kegiatan.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku
4 dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut.

5
Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM (melalui proses
6 PDSA/PDCA) atas masukan pelaksana, lintas program, lintas
sektor.
Kriteria:
tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
Dokumen
EP sebagai acuan
Audetee
Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan.

1
2 Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya.
Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara

3 berkesinambungan.
Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring.
4
74
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja.
5
Kriteria:
serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
Dokumen
EP sebagai acuan
Audetee
Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja

1 yang melibatkan lintas program dan lintas terkait.
Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor.

2
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan

3 kinerja.
Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
4
Kriteria:
Dokumen
EP sebagai acuan
Audetee
Panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei untuk

memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau
1
sasaran.
Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM,

sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan.
2
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan

kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program kegiatan
3
UKM.
Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.

4
Kriteria:
Dokumen
EP sebagai acuan
Audetee
SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan

1 perbaikan kinerja.
2 Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.
75
Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program
3 dan lintas sektor.
Kriteria:
Puskesmas.
Dokumen
sebagai acuan
1 Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas.
2 Instrumen kaji banding.
3 Laporan pelaksanaan kaji banding.
Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM

4 berdasar hasil kaji banding.
5 Laporan pelaksanaan perbaikan.
6 Hasil evaluasi kegiatan kaji banding.

Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding.
7
76
VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas

ab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap kepemimpinan.
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesm
gan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Uraian RTL Skor
belum ada
ada
ada
6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja
Uraian RTL Skor
77
6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab
n.
Uraian RTL Skor
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam mempe
Uraian RTL Skor
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumen
Uraian RTL Skor
ada
78
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas l
Uraian RTL Skor
79
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
M Puskesmas konsisten dengan tata nilai,
UKM Puskesmas dan Pelaksana,
Tgl audit Auditor
baikan kinerja secara berkesinambungan,
Tgl audit Auditor
80
anggung jawab dan menunjukkan peran
Tgl audit Auditor
dalam memperbaiki kinerja.
Tgl audit Auditor
as didokumentasikan
Tgl audit Auditor
81
n Puskesmas lain tentang kinerja UKM
Tgl audit Auditor
82

Checklist Audit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Checklist Audit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Standar: 1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas

2 Informasi tentang jenis pelayanan disediakan dalam bentuk, antara

3 Rekam kegiatan menjalin komunikasi

4 Ada bukti dokumen yang berisi hasil-hasil identifikasi kebutuhan

2 SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat

3 Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat

2 Bukti-bukti inovasi perbaikan program/pelayanan di

3 Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan

4 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi baik

5 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan

2 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk SK Kepala

3 SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak lanjut

2 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampain informasi

4 Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan

5 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk

2 Proses/ penyusunan jadwal dan memperoleh kesepakatan dengan

2 Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan

3 SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik

4 Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial

5 Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan

7 Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan

8 Bukti pelaksanaan konsultasi antara pelaksana dan pimpinan atau

9 SOP koordinasi dalam pelaksanaan program

10 SOP tentang penyelenggaraan program untuk masing-masing UKM

11 Dukungan kepala puskesmas dalam pelaksanaan kegiatan program

3 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik.

4 Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik

2 Dalam kebijakan perencanaan puskesmas dan evaluasi kinerja

3 Kebijakan perencanaan puskesmas dan penilaian kinerja

4 Kapus melakukan penetapan tahapan untuk mencapai target yang

2 Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding

3 Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya

5 Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan

elayanan dan masyarakat

1.2.3. Akses masya

nan Puskesmas yang dituangkan dalam

Skor Tgl audit Auditor

masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan

Skor Tgl audit Auditor

1.1.4. Perencanaan Operasional

Skor Tgl audit Auditor

Skor Tgl audit Auditor

Skor Tgl audit Auditor

Skor Tgl audit Auditor

Akses masyarakat terhadap pengelola dan

Skor Tgl audit Auditor

ahan dan mencegah terjadinya keterlambatan

Skor Tgl audit Auditor

Skor Tgl audit Auditor

Tata kelola sarana Puskesmas

2 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas

3 Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan

4 Bukti izin operasional puskesmas

Persyaratan Bangunan dan Ruangan

2 Bangunan fisik Puskesmas (tidak bergabung dengan tempat lain?)

3 Bangunan fisik Puskesmas (memenuhi persyaratan lingkungan sehat ?)

3 Pengaturan ruang mengakomodasi disabilitas, anak2 dan usia lanjut

3 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring

5 Bukti tindak lanjut monitoring

2 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

3 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring

4 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring

5 Bukti tindak lanjut