PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPAMOKOLAN
Jl. Raya Cipamokolan RT 04 RW 08 – 40292. Telp. (022) 7565495

LAPORAN AUDIT INTERNAL UNIT PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS

PUSKESMAS CIPAMOKOLAN TAHUN 2022

I. Latar belakang
Sesuai dengan Permenkes 75 tahun 2014 bahwa Puskesmas
merupakan unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Dalam upaya peningkatan
mutu pelayanan, Puskesmas wajib diakreditasi secara berkala paling sedikit 3
(tiga) tahun sekali, selain itu untuk mengetahui kinerja Puskesmas maka
harus dilakukan pengumpulan data secara berkala kemudian dievaluasi.
Puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat perlu
dimonitor dan dievaluasi agar dapat memberikan pelayanan yang optimal
bagi masyarakat baik dalam pelayanan kesehatan perseorangan maupun
pelayanan kesehatan masyarakat.
Berbagai mekanisme monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik
melalui supervisi, laporan capaian kinerja, audit internal, lokakarya mini
bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian
kinerja tahunan.
Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja
puskesmas yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan standar/kriteria/target yang ditetapkan. Disamping
itu dapat juga digunakan untuk mengetahui kekuatan, kelemahan dan
perbaikan yang diperlukan dalam penerapan sistem manajemen mutu. Hal ini
agar terbentuk konsistensi dalam penerapan sistem manajemen mutu melalui
pendekatan Plan, Do, Check, Action (PDCA) dapat ditetapkan, direncanakan,
dan dipelihara.
Sehubungan dengan masih adanya keluhan dari pegawai dan
pelanggan terhadap pelayanan di unit pendaftaran, dan kepuasan
masyarakat terhadap pelayanan dipendaftaran tahun 2022 masih kurang ,
yaitu 47,14% Maka kegiatan audit pada bulan Desember untuk UKP
diprioritaskan pada pelaksanaan pelayanan di unit pendaftaran dan rekam
medis, yang meliputi penilaian sumber daya, proses, capaian kinerja unit
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPAMOKOLAN
Jl. Raya Cipamokolan RT 04 RW 08 – 40292. Telp. (022) 7565495

pendaftaran dan rekam medis. Dengan adanya audit internal akan dapat
diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan
perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem
manajemen.
Setelah dilaksanakanya audit internal pada unit pendaftaran, maka
disusunlah laporan hasil audit yang dapat dijadikan bahan untuk pembahasan
dalam Rapat Tinjauan Manajemen.

II. Tujuan Audit

a. Tujuan Umum
Sebagai acuan bagi Puskesmas dalam pengambilan keputusan untuk
perbaikan, meningkatkan efesiensi dan efektifitas di unit pendaftaran dan
rekam medis.
b. Tujuan Khusus
1. Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya di pendaftaran
dan rekam medis
2. Melakukan penilaian terhadap capaian kinerja di pendaftaran dan rekam
medis
3. Melakukan penilaian terhadap proses pelayanan di pendaftaran dan
rekam medis

III. Lingkup Audit : Unit pendaftaran dan rekam medis

IV. Objek Audit

- Terlaksananya audit terhadap kesesuaian sumber daya di pendaftaran dan
rekam medis
- Terlaksananya audit terhadap capaian kinerja di pendaftaran dan rekam
medis
- Terlaksananya audit terhadap proses pelayanan di pendaftaran dan rekam
medis

V. Standar/Kriteria yang digunakan

 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPAMOKOLAN
Jl. Raya Cipamokolan RT 04 RW 08 – 40292. Telp. (022) 7565495

a. Standar kompetensi karyawan Puskesmas Rawat Inap Saguling dan

Permenkes 75 tahun 2014
b. Indikator dan target kinerja pendaftaran dan rekam medis
c. Kriteria akreditasi 7.1 dan 8.4, SOP pendaftaran, SOP identifikasi pasien,
SOP pengisian kelengkapan isi rekam medis, SOP penyimpanan rekam
medis.

VI. Auditor
1. Ketua : dr. Deffy Nurseptia Nugraha
2. Anggota :
3. Anggota :

VII. Auditee
1. Mia

VIII. Proses audit

Audit pertama dilakukan pada tanggal 8 Desember 2022 di Puskesmas oleh
tim Audit yang terdiri dari Drg.Gina, Drg Dea, Siti Farida kegiatan diawali
dengan :
1. Wawancara dengan petugas pendaftaran dan rekam medis di Puskesmas :
Tanggal 8 Desember 2022
2. Melihat dokumen yang ada di puskesmas untuk menilai kinerja petugas,
dan pembahasan tentang hambatan dalam pencapaian kinerja
3. Observasi terhadap pelaksanaan proses pelayanan pendaftaran
Pada tanggal 10 Desember 2022 Auditor bersama petugas pendaftaran dan
rekam medis membahas hasil audit di Puskesmas dan menyusun rencana
tindak lanjut.

IX. Hasil dan Analisis Hasil Audit

A. Pendaftaran
1. Dari hasil audit Internal terhadap sumber daya di pendaftaran didapatkan :
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPAMOKOLAN
Jl. Raya Cipamokolan RT 04 RW 08 – 40292. Telp. (022) 7565495

- SDM di unit pendaftaran sudah sesuai dengan Permenkes 75 tahun

2014 yaitu S1 (1 orang), D4 (2 orang),D3 (1 orang), SMA (1 orang)
dibuktikan dengan adanya ijazah dan SK (ijazah dan SK terlampir)
2. Dari hasil audit Internal terhadap proses pelayanan di pendaftaran
didapatkan :
- Ketepatan identitas pasien sudah dilakukan sesuai SOP.
- sosialisasi hak dan kewajiban pasien sudah dilakukan.
- Media informasi tentang tarif, jenis pelayanan, rumah sakit rujukan, hak
dan kewajiban pasien sudah tersedia.

B. Rekam Medis
1. Dari hasil audit Internal terhadap sumber daya di rekam medis
didapatkan :
- SDM di unit Rekam Medis sudah sesuai dengan Permenkes 75
tahun 2014 yaitu Diploma IV Rekam Medis dibuktikan dengan
adanya ijazah dan SK (ijazah dan SK terlampir)
2. Dari hasil audit Internal terhadap proses pelayanan di rekam medis
didapatkan :
- Pengelolaan rekam medis untuk pasien sudah dikelola dengan baik
sesuai standar.
Uraian ketidaksesuaian : Standar akreditasi 8.4.4.3
- Pengisian rekam medis sudah lengkap
Uraian ketidaksesuaian: standar akreditasi 8.4.4.2, SOP kelengkapan
isi rekam medis, Indikator mutu dan kinerja puskesmas,
( Kelengkapan pengisian rekam medis ≤ 24 jam setelah selesai
pelayanan sampai dengan bulan Desember 2022) belum dapat
dihitung dari target 100%

X. Rekomendasi dan Batas Waktu yang disepakati Bersama dengan Auditee

Rekomendasi yang diberikan untuk meningkatkan pelayanan dipendaftaran
diantaranya :
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPAMOKOLAN
Jl. Raya Cipamokolan RT 04 RW 08 – 40292. Telp. (022) 7565495

1. Meningkatkan pelayanan yang optimal di Puskesmas terutama di bagian

pendaftaran
2. Membuat data base pasien
3. Mengimplementasikan SOP penyimpanan rekam medis dan SOP penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
4. Monitoring dan evaluasi SOP pendaftaran, SOP identifikasi pasien, SOP
penyimpanan dan SOP penilaian ketepatan isi rekam medis secara berkala
5. Melakukan sosialisasi secara berkala kepada pasien tentang hak dan
kewajiban
6. Pembinaan terhadap petugas pendaftaran dan rekam medis terkait
kepatuhan terhadap SOP
7. merapihkan susunan rekam medis rawat inap sesuai dengan prosedur
8. Melakukan pencatatan penilaian kelengkapan isi rekam medis
9. pembuatan rak penyimpanan rekam medis
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPAMOKOLAN
Jl. Raya Cipamokolan RT 04 RW 08 – 40292. Telp. (022) 7565495

Instrumen Audit

Lampiran 1. Chek list Sumber Daya Manusia

No Indikator Standar kompetensi Yang dimiliki
karyawan Puskesmas
Puskesmas Rawat
Inap Sagulinh
1 Sumber daya manusia SMA,SMK SMA sebanyak 1
pendaftaran orang
S1 sebanyak 1 orang
2 Sumber daya manusia rekam D3 Rekam Medis D3 sebanyak 1 orang
medis D4 Rekam Medis 2
orang

Lampiran 2. Chek list capaian kinerja Pendaftaran dan rekam medis

No Indikator Target Cakupan
Puskesmas
1 Jam buka pendaftaran 100 % 82,67%
Senin s/d Sabtu 07.30 s/d 11.00
2 Proporsi klien yang merasa puas akan 100 % 92%
layanan pendaftaran di Puskesmas
3 Kelengkapan pengisian rekam medis ≤ 24 80 % 100%
jam setelah selesai pelayanan

Lampiran 3. Chek list dokumen

No Dokumen Ada Tidak Ada Keterangan
Diisi Tidak
diisi
Pendaftaran
1. Buku register pendaftaran v
2. Rekap jumlah kunjungan per v
unit

Rekam Medis
1. Buku ceklis kelengkapan V
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPAMOKOLAN
Jl. Raya Cipamokolan RT 04 RW 08 – 40292. Telp. (022) 7565495

rekam medis
2. Buku pengeluaran rekam v
medis
3. Buku penerimaan rekam medis v
4. Buku peminjaman rekam v
medis

Lampiran 4. Chek list berdasarkan standar akreditasi

No Instrumen Dokumen Ada Tidak Keterangan
ada
1 7.1.1.7 Keselamatan SOP identifikasi v
pelanggan terjamin di pasien
tempat pendaftaran.
2 7.1.2.1. Tersedia media Sediakan informasi v
informasi tentang tentang tarif, jenis
pendaftaran di tempat pelayanan, rujukan,
pendaftaran hak dan kewajiban
pasien
3 7.1.2.2 Semua pihak yang Hasil evaluasi v
membutuhkan informasi terhadap
pendaftaran memperoleh penyampaian
informasi sesuai dengan informasi di tempat
yang dibutuhkan pendaftaran
4 7.1.3.1 Hak dan kewajiban Sosialisasi hak dan v
pasien/keluarga kewajiban pasien
diinformasikan selama
proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa
yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga
5 7.1.3.2 Hak dan kewajiban Sosialisasi hak dan v
pasien/keluarga kewajiban pasien
diperhatikan oleh petugas
selama proses pendaftaran
6 7.1.3.3. Terdapat upaya Sosialisasi hak dan v
agar pasien/keluarga dan kewajiban pasien
petugas memahami hak
dan kewajiban masing-
masing
7 8.4.3.3 Ada kebijakan dan v SOP retensi
prosedur penyimpanan sedang dibuat
berkas rekam medis
dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPAMOKOLAN
Jl. Raya Cipamokolan RT 04 RW 08 – 40292. Telp. (022) 7565495

8 8.4.4.2 Dilakukan penilaian v

dan tindak lanjut
kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis

Lampiran 5. Panduan Wawancara

No Daftar pertanyaan
Pendaftaran
1. Bagaimana cara anda
mengidentifikasi pasien
2. Apakah anda selalu mengisi
data identitas pasien pada
rekam medis dengan lengkap
3. Bila tidak selalu mengisi
lengkap data identitas pasien,
apakah yang menjadi
kendala/hambatan
4. Bagaimana cara anda
melaksanakan kegiatan
pelayanan di pendaftaran?
5. Pada saat anda
melaksanakan proses
pelayanan di pendafataran,
adakah hambatan yang
dirasakan?
6. Adakah usaha yang sudah
dilakukan untuk mengatasi
hambatan tersebut?
Jawaban
Dengan wawancara
Ya, selalu
-
Dengan menerapkan 5S dan bekerja sesuai
SOP.
Ada, yaitu :
 Sikda & PCare suka eror.
 Pasien tidak membawa kartu berobat
 Terkadang kurang SDM
Ada, yaitu :
 Menanyakan ke bagian teknisi
 Mengedukasi pasien, untuk selalu
membawa kartu berobat.

Rekam Medis
1. Bagaimana proses atau alur Dilakukan sesuai SOP
di rekam medis?
2. Bagaimana proses Dengan mrngecek satu per satu Rekam Medis
pemeriksaan kelengkapan (RM) yang sudah dilayani.
rekam medis?
3. Dalam pencatatan, adakah  Terkadang di Sikda belum dilayani semua,
kesulitan yang dialami, sedangkan RM sudah kembali ke
mohon dijelaskan pendaftaran
 RM terkadang belum diisi lengkap.

4. Bagaimana cara anda  Jika bias, diisi oleh tim pendaftaran

 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPAMOKOLAN
Jl. Raya Cipamokolan RT 04 RW 08 – 40292. Telp. (022) 7565495

mengatasi hambatan langsung diisi dan dilayani.

tersebut?  Jika tidak bias, dikembalikan ke petugas
yang bertanggungjawab.

Lampiran 6. Chek list prosespelayanan

1. SOP Pendaftaran Pasien baru

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut antrian V
2 Apakah Petugas memberikan 6S 1R kepada pasien atau keluarga V
pasien
3 Apakah Petugas menanyakan ruang pelayanan yang dituju V
4 Apakah Petugas menanyakan kepada pasien apakah pernah V
berkunjung sebelumnya
5 Apakah Petugas Pendaftaran menanyakan dan meminta pasien V
untuk menunjukkan kartu keluarga, kartu identitas atau kartu
pengenal (KTP, SIM kartu ASKES/KIS/BPJS
6 Apakah Petugas mencatat dan membuatkan kartu berobat dan V
status rekam medis untuk pasien umum dan JKN sesuai identitas
dan memberi nomor rekam medis pada status pasien
7 Apakah petugas memasukkan data ke komputer V
8 Apakah petugas mencatat identitas pasien yang berobat kedalam V
buku register harian
9 Apakah petugas memberikan nomor antrian pemeriksaan yang V
ditempelkan di status rekam medis sesuai dengan ruang
pelayanan yang dituju
10 Apakah petugas melengkapi rekam medis dengan kertas resep V
Apakah petugas mempersilakan pasien/keluarga pasien V
membayar uanag retribusi di kasir sesuai dengan PERDA
PEMKAB bandung Barat, apabila pasien bukan peserta JKN
11 Apakah petugas mempersilakan pasien menunggu diruang V
pelayanan yang dituju
12 Apakah petugas mengantarakan status rekam medis ke ruang V
pelayanan yang terkait
Jumlah 12
CR : ................100... %
2.SOP Pendaftaran pasien lama
No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut antrian V
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPAMOKOLAN
Jl. Raya Cipamokolan RT 04 RW 08 – 40292. Telp. (022) 7565495

2 Apakah Petugas memberikan 6S 1R kepada pasien atau keluarga V

pasien
3 Apakah Petugas menanyakan ruang pelayanan yang dituju V
4 Apakah Petugas menanyakan kepada pasien apakah pernah V
berkunjung sebelumnya
5 Apakah Petugas Pendaftaran menanyakan dan meminta pasien V
untuk menunjukkan kartu berobat
6 Apakah jika sudah berobat tetapi tidak membawa kartu identitas V
atau kartu berobat, petugas menanyakan kapan terakhir kali
berobat
7 Apakah jika nomor rekam medis sudah ada dikomputer dan buku V
register, petugas mencari dan mengambil rekam medis pasien
dilemari sesuai nomor rekam medis
8 Apakah apabila rekam medis pasien tidak ditemukan, petugas V
membuatkan dan mencatat rekam medis pasien tersebut sesuai
identitas pasien dan disarankan membawa kartu kunjungan yang
sudah ada, jika akan berkunjung lagi kepuskesmas
9 Apakah petugas mencatat identitas pasien yang berobat kedalam V
buku register harian
10 Apakah petugas memberikan nomor antrian pemeriksaan yang V
ditempelkan di status rekam medis sesuai dengan ruang
pelayanan yang dituju
11 Apakah petugas melengkapi rekam medis dengan kertas resep V
12 Apakah petugas menyerahkan kartu identitas atau kartu berobat V
kepada pasien dan menginformasikan bahwa kartu kunjungan
wajib dibawa saat akan berobat kepuskesmas
13 Apakah petugas mempersilakan pasien/keluarga pasien V
membayar uanag retribusi di kasir sesuai dengan PERDA
PEMKAB bandung Barat, apabila pasien bukan peserta JKN
14 Apakah petugas mempersilakan pasien menunggu diruang V
pelayanan yang dituju
15 Apakah petugas mengantarakan status rekam medis ke ruang V
pelayanan yang terkait
Jumlah 15
CR : .....100.............. %
3.SOP penilaian Kelengkapan dan Ketepatan Isi Rekam Medis
No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah Petugas rekam medis memeriksa dan memastikan V
semua data rekam medis terisi lengkap dan jelas
2. Petugas melakukan penilaian kelengkapan isi rekam medis pada V
10 % dari jumlah kunjungan setiap harinya
3. Apakah Petugas menilai setiap hari V
4. Apakah Petugas melakukan penilaian dengan ceklis V
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPAMOKOLAN
Jl. Raya Cipamokolan RT 04 RW 08 – 40292. Telp. (022) 7565495

5. Apakah Petugas melakukan rekapan hasil penilaian V

6. Apakah Petugas melakukan tindak lanjut setelah penilaian V

Jumlah 6
CR : .....100 %

4.SOP Penyimpanan rekam medis

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah Petugas rekam medis mengambil berkas rekam medis V
dari masing-masing poliklinik
2 Apakah petugas rekam medis menganalisa dan memastikan V
semua data rekam medis terisi lengkap dan jelas, bila tidak
lengkap atau kurang jelas tanyakan untuk klarifikasi ke petugas
klinis
3. Apakah Petugas rekam medis menyimpan rekam medis di dalam V
rak rekam medis yang berada diruang rekam medis dengan
sistem Straight digit filling system
4. Apakah Petugas rekam medis melakukan retensi berkas rekam V
medis in aktif atau berkas yang sudah 3 tahun tidak berobat
Jumlah 4
CR : .............100%......
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPAMOKOLAN
Jl. Raya Cipamokolan RT 04 RW 08 – 40292. Telp. (022) 7565495