PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP SAGULING
Kp. Cigempol RT 01 RW 01 Desa Cipangeran Kec. Saguling
Kab. Bandung Barat Email: pkmrawatinapsaguling@gmail.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

AUDIT INTERNAL UNIT PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS
PUSKESMAS RAWAT INAP SAGULING TAHUN 2019

I. Pendahuluan
Sesuai dengan Permenkes 75 tahun 2014 bahwa Puskesmas
merupakan unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Dalam upaya peningkatan
mutu pelayanan, Puskesmas wajib diakreditasi secara berkala paling sedikit 3
(tiga) tahun sekali, selain itu untuk mengetahui kinerja Puskesmas maka
harus dilakukan pengumpulan data secara berkala kemudian dievauasi.
Puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat perlu
dimonitor dan dievaluasi agar dapat memberikan pelayanan yang optimal
bagi masyarakat baik dalam pelayanan kesehatan perseorangan maupun
pelayanan kesehatan masyarakat.
Berbagai mekanisme monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik
melalui supervisi, laporan capaian kinerja, audit internal, lokakarya mini
bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian
kinerja tahunan.
Sesuai dengan visi Puskesmas Rawat Inap Saguling yaitu terwujudnya
pelayanan kesehatan yang bermutu dan optimal.bagi masyarakat di wilayah
kerja Puskesmas Rawat Inap Saguling, .dan misi Puskesmas Rawat Inap
Saguling yaitu, untuk meningkatkan pemahaman masyarakat tentang
kesehatan, Pemberdayaan seluruh komponen pendukung dalam membangun
kesehatan, Menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan yang bermutu,
merata dan terjangkau, memberikan pelayanan sistem informasi puskesmas
dengan mudah cepat dan akurat, Mengoptimalkan kerjasama lintas sektor
 dalam meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu.. Berdasarkan hasil
monitoring dan evaluasi dilakukan analisis dan upaya perbaikan yang
berkesinambungan, sehingga proses pelayanan akan menjadi lebih baik atau
berkualitas sehingga sejalan dengan visi, misi dan tata nilai Puskesmas rawat
inap Saguling

II. Latar Belakang

Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja
puskesmas yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan standar/kriteria/target yang ditetapkan. Disamping
itu dapat juga digunakan untuk mengetahui kekuatan, kelemahan dan
perbaikan yang diperlukan dalam penerapan sistem manajemen mutu. Hal ini
agar terbentuk konsistensi dalam penerapan sistem manajemen mutu melalui
pendekatan Plan, Do, Check, Action (PDCA) dapat ditetapkan, direncanakan,
dan dipelihara.
Sehubungan dengan masih adanya keluhan dari pegawai dan
pelanggan terhadap pelayanan di unit pendaftaran, dan kepuasan
masyarakat terhadap pelayanan dipendaftaran tahun 2018 masih kurang
yaitu 47,14 %.Maka kegiatan audit pada bulan Mei untuk UKP diprioritaskan
pada pelaksanaan pelayanan di unit pendaftaran dan rekam medis, yang
meliputi penilaian sumber daya, proses, capaian kinerja unit pendaftaran dan
rekam medis. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi
kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan
penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen.
Agar pelaksanaan audit internal terhadap unit pendaftaran dan rekam
medis dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka disusun kerangka
acuan audit untuk unit pendaftaran.

III. Tujuan Audit

a. Tujuan Umum
Sebagai acuan bagi Puskesmas dalam pengambilan keputusan untuk
perbaikan, meningkatkan efesiensi dan efektifitas di unit pendaftaran dan
rekam medis.
 b. Tujuan Khusus
1. Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya di pendaftaran
dan rekam medis
2. Melakukan penilaian terhadap capaian kinerja di pendaftaran dan rekam
medis
3. Melakukan penilaian terhadap proses pelayanan di pendaftaran dan
rekam medis

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

a. Lingkup Audit : Unit pendaftaran dan rekam medis
b. Kegiatan Audit dan Rincian Kegiatan
1. Audit di Puskesmas
2. Melakukan audit terhadap sumber daya, capaian kinerja dan proses
pelayanan di pendaftaran dan rekam medis

V. Cara Melakukan Kegiatan

a. Kriteria yang digunakan untuk melakukan audit internal
1. Standar kompetensi karyawan Puskesmas Rawat Inap Saguling dan
Permenkes 75 tahun 2014
2. Kriteria akreditasi 7.1 dan 8..4, SOP pendaftaran di unit pendaftaran dan
SOP penilaian dan ketepatan isi rekam medis , indikator mutu
pendaftaran dan rekam medis
b. Metoda untuk melakukan audit internal
1. Wawancara
2. Melihat dokumen bukti pelaksanaan
3. Observasi
c. Instrumen Audit : (terlampir)

VI. Sasaran (Objek) Audit

- Terlaksananya audit terhadap kesesuaian sumber daya di pendaftaran dan
rekam medis
- Terlaksananya audit terhadap capaian kinerja di pendaftaran dan rekam
medis
 - Terlaksananya audit terhadap proses pelayanan di pendaftaran dan rekam
medis

VII. Jadwal dan Alokasi Waktu

a. Audit Pertama

 Telusur data dan proses pelayanan unit pendaftaran dan rekam medis di
Puskesmas Rawat Inap Saguling : Tanggal 21 Mei 2019 sampai 22Mei
2019

 Pembahasan Analisis dan rencana tindak lanjut unit pendaftaran dan

rekam medis : 24 Mei 2019

b. Audit Kedua

 Telusur data dan proses pelayanan pendaftaran dan rekam medis di

Puskesmas Rawat Inap Saguling : 21-22 Nopember 2019

 Analisis dan rencana tindak lanjut pendaftaran dan rekam medis : 24

Nopember 2019

VIII. Auditor
1. Ketua : Drg. Gina
2. Anggota : Drg. Dea
3. Anggota : Siti Farida

IX. Auditee
1. Asep Makmur
2. Anggi Wardani
3. Rofiq Suhendar
4. Heri Heryanto

X. Evaluasi pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Evaluasi pelaksanaan kegiatan audit dilakukan untuk menilai apakah
pelaksanaan audit sesuai dengan jadwal yang sudah disusun setiap enam
bulan sekali. Jika terjadi ketidak sesuaian dalam pelaksanaan kegiatan audit
 dilaporkan kepada ketua tim audit untuk dibahas bersama dalam tim audit
internal.

XI. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan

Auditor internal harus mencatat/ mendokumentasikan keseluruhan
proses kegiatan audit internal, dan melaporkan hasil temuan audit, hasil
analisis, dan rencana tindak lanjut yang disepakati bersama dengan auditee.
Keseluruhan kegiatan audit internal harus dievaluasi sebagai dasar untuk
melakukan perbaikan dalam melaksanakan audit.
 Instrumen Audit

Lampiran 1. Chek list Sumber Daya Manusia

No Indikator Standar kompetensi Yang dimiliki
karyawan Puskesmas
Puskesmas Rawat
Inap Sagulinh
1 Sumber daya manusia SMA
pendaftaran
2 Sumber daya manusia rekam D3 rekam medis
medis

Lampiran 3. Chek list capaian kinerja Pendaftaran dan rekam medis

No Indikator Target Cakupan
Puskesmas
1 Jam buka pendaftaran 100%
Senin s/d Sabtu 07.30 s/d 11.00
2 Proporsi klien yang merasa puas akan 80%
layanan pendaftaran di Puskesmas
3 Kelengkapan pengisian rekam medis ≤ 24 100%
jam setelah selesai pelayanan

Lampiran 2. Chek list dokumen

No Dokumen Ada Tidak Ada Keterangan
Diisi Tidak
diisi
Pendaftaran
1. Buku register pendaftaran
2. Rekap jumlah kunjungan per
unit
Rekam Medis
1. Buku ceklis kelengkapan
rekam medis
2. Buku pengeluaran rekam
medis
3. Buku penerimaan rekam medis
4. Buku peminjaman rekam
medis

Lampiran 3. Chek list berdasarkan standar akreditasi

No Instrumen Dokumen Ada Tidak Keterangan
ada
1 7.1.1.7 Keselamatan SOP identifikasi
 pelanggan terjamin di pasien
tempat pendaftaran.
2 7.1.2.1. Tersedia media Sediakan informasi
informasi tentang tentang tarif, jenis
pendaftaran di tempat pelayanan, rujukan,
pendaftaran hak dan kewajiban
pasien
3 7.1.2.2 Semua pihak yang Hasil evaluasi
membutuhkan informasi terhadap
pendaftaran memperoleh penyampaian
informasi sesuai dengan informasi di tempat
yang dibutuhkan pendaftaran
4 7.1.3.1 Hak dan kewajiban Sosialisasi hak dan
pasien/keluarga kewajiban pasien
diinformasikan selama
proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa
yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga
5 7.1.3.2 Hak dan kewajiban Sosialisasi hak dan
pasien/keluarga kewajiban pasien
diperhatikan oleh petugas
selama proses pendaftaran
6 7.1.3.3. Terdapat upaya Sosialisasi hak dan
agar pasien/keluarga dan kewajiban pasien
petugas memahami hak
dan kewajiban masing-
masing
7 8.4.3.3 Ada kebijakan dan
prosedur penyimpanan
berkas rekam medis
dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
8 8.4.4.2 Dilakukan penilaian
dan tindak lanjut
kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis

Lampiran 4. Panduan Wawancara

No Daftar pertanyaan Jawaban
Pendaftaran
1. Bagaimana cara anda
mengidentifikasi pasien
2. Apakah anda selalu mengisi
data identitas pasien pada
rekam medis dengan lengkap
3. Bila tidak selalu mengisi
lengkap data identitas pasien,
 apakah yang menjadi
kendala/hambatan
4. Bagaimana cara anda
melaksanakan kegiatan
pelayanan di pendaftaran?
5. Pada saat anda
melaksanakan proses
pelayanan di pendafataran,
adakah hambatan yang
dirasakan?
6. Adakah usaha yang sudah
dilakukan untuk mengatasi
hambatan tersebut?
Rekam Medis
1. Bagaimana proses atau alur
di rekam medis?
2. Bagaimana proses
pemeriksaan kelengkapan
rekam medis?
3. Adakah kendala,hambatan
dalam pelayanan rekam
medis?
4. Bagaimana cara anda
mengatasi hambatan
tersebut?

Lampiran 6. Chek list prosespelayanan

1. SOP Pendaftaran Pasien baru

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut antrian
2 Apakah Petugas memberikan 6S 1R kepada pasien atau keluarga
pasien
3 Apakah Petugas menanyakan ruang pelayanan yang dituju
4 Apakah Petugas menanyakan kepada pasien apakah pernah
berkunjung sebelumnya
5 Apakah Petugas Pendaftaran menanyakan dan meminta pasien
untuk menunjukkan kartu keluarga, kartu identitas atau kartu
pengenal (KTP, SIM kartu ASKES/KIS/BPJS
6 Apakah Petugas mencatat dan membuatkan kartu berobat dan
status rekam medis untuk pasien umum dan JKN sesuai identitas
dan memberi nomor rekam medis pada status pasien
7 Apakah petugas memasukkan data ke komputer
8 Apakah petugas mencatat identitas pasien yang berobat kedalam
buku register harian
9 Apakah petugas memberikan nomor antrian pemeriksaan yang
ditempelkan di status rekam medis sesuai dengan ruang
pelayanan yang dituju
 10 Apakah petugas melengkapi rekam medis dengan kertas resep
Apakah petugas mempersilakan pasien/keluarga pasien
membayar uanag retribusi di kasir sesuai dengan PERDA
PEMKAB bandung Barat, apabila pasien bukan peserta JKN
11 Apakah petugas mempersilakan pasien menunggu diruang
pelayanan yang dituju
12 Apakah petugas mengantarakan status rekam medis ke ruang
pelayanan yang terkait
Jumlah
CR : ................... %
2.SOP Pendaftaran pasien lama
No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut antrian
2 Apakah Petugas memberikan 6S 1R kepada pasien atau keluarga
pasien
3 Apakah Petugas menanyakan ruang pelayanan yang dituju
4 Apakah Petugas menanyakan kepada pasien apakah pernah
berkunjung sebelumnya
5 Apakah Petugas Pendaftaran menanyakan dan meminta pasien
untuk menunjukkan kartu berobat
6 Apakah jika sudah berobat tetapi tidak membawa kartu identitas
atau kartu berobat, petugas menanyakan kapan terakhir kali
berobat
7 Apakah jika nomor rekam medis sudah ada dikomputer dan buku
register, petugas mencari dan mengambil rekam medis pasien
dilemari sesuai nomor rekam medis
8 Apakah apabila rekam medis pasien tidak ditemukan, petugas
membuatkan dan mencatat rekam medis pasien tersebut sesuai
identitas pasien dan disarankan membawa kartu kunjungan yang
sudah ada, jika akan berkunjung lagi kepuskesmas
9 Apakah petugas mencatat identitas pasien yang berobat kedalam
buku register harian
10 Apakah petugas memberikan nomor antrian pemeriksaan yang
ditempelkan di status rekam medis sesuai dengan ruang
pelayanan yang dituju
11 Apakah petugas melengkapi rekam medis dengan kertas resep
12 Apakah petugas menyerahkan kartu identitas atau kartu berobat
kepada pasien dan menginformasikan bahwa kartu kunjungan
wajib dibawa saat akan berobat kepuskesmas
13 Apakah petugas mempersilakan pasien/keluarga pasien
membayar uanag retribusi di kasir sesuai dengan PERDA
PEMKAB bandung Barat, apabila pasien bukan peserta JKN
14 Apakah petugas mempersilakan pasien menunggu diruang
pelayanan yang dituju
15 Apakah petugas mengantarakan status rekam medis ke ruang
pelayanan yang terkait
Jumlah
CR : ................... %
3.SOP penilaian Kelengkapan dan Ketepatan Isi Rekam Medis
No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah Petugas rekam medis memeriksa dan memastikan
semua data rekam medis terisi lengkap dan jelas
2. Petugas melakukan penilaian kelengkapan isi rekam medis pada
10 % dari jumlah kunjungan setiap harinya
3. Apakah Petugas menilai setiap hari
4. Apakah Petugas melakukan penilaian dengan ceklis
5. Apakah Petugas melakukan rekapan hasil penilaian
6. Apakah Petugas melakukan tindak lanjut setelah penilaian

Jumlah
CR : ................... %

4.SOP Penyimpanan rekam medis

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah Petugas rekam medis mengambil berkas rekam medis
dari masing-masing poliklinik
2 Apakah petugas rekam medis menganalisa dan memastikan
semua data rekam medis terisi lengkap dan jelas, bila tidak
lengkap atau kurang jelas tanyakan untuk klarifikasi ke petugas
klinis
3. Apakah Petugas rekam medis menyimpan rekam medis di dalam
rak rekam medis yang berada diruang rekam medis dengan
sistem Straight digit filling system
4. Apakah Petugas rekam medis melakukan retensi berkas rekam
medis in aktif atau berkas yang sudah 3 tahun tidak berobat
Jumlah
CR : ................... %