PT ANGKA WIJAYA PERKASA

Waste Management Services

FORM DATA PELANGGAN

*Kode Area : *Kode Customer :

*No. Kontrak :
*Tanggal Kontrak : *Tanggal Berakhir :
*Keterangan : Pembuatan MoU

Nama Perusahaan
: Klinik Pratama Bunda Rosita
(RS/Klinik/DLL)
Alamat Kegiatan : jl. Simpang 001/003 Desa Bunijaya Kec. Gununghalu Kab. Bandung Barat
Telepon : 0838-2350-1805
Fax :
Nama Penandatangan
:
Kontrak
Jabatan :
Email :
Nomor NPWP :
Nama sesuai NPWP :

Alamat sesuai NPWP :

DATA UNTUK PENGANGKUTAN :

Nama Petugas di TPS :
Telepon :
Jadwal Pengangkutan :
Jasa Tambahan :

DATA PENAGIHAN UNTUK KEUANGAN

Harga : ( Sebelum / Sesudah PPN)
Petugas Keuangan :
Telepon :
System Pembayaran :
Jadwal Kontra Bon :

Taman Rahayu 3 Blok B2 No.27, Kec.Margaasih – Kab. Bandung I Ph.: (022) 54430753 / 0877 33008385 I e – mail : pt.angka.wijaya.perkasa@gmail.com
 PT ANGKA WIJAYA PERKASA
Waste Management Services

DOKUMEN PERSYARATAN PENAGIHAN (√)

1. Kwitansi 4. Berita Acara Pemusnahan
2. Invoice 5.
3. Manifest 6.

KETERANGAN DETAIL LIMBAH

Perkiraan Jumlah
No. Kode Limbah Jenis Limbah Kemasan Harga /Kg(1
Limbah/bulan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

DISETUJUI OLEH PIHAK

Pelanggan, Marketing
Date : Date :

Nama : Nama : Rizal Wahid Jabatan :

Jabatan : Admin Marketing

Catatan :
* Diisi oleh Marketing
1) Sesuai penawaran

Taman Rahayu 3 Blok B2 No.27, Kec.Margaasih – Kab. Bandung I Ph.: (022) 54430753 / 0877 33008385 I e – mail : pt.angka.wijaya.perkasa@gmail.com