Tanggal : Praya,2 Juni 2022

Fakta Integritas
Surat Peryataan Minat/Isian Penilaian Kualifikasi d. Data Keuangan
Nama : Lalu M Husnul Wiraning Harja a. Susunan Kepemilikan Saham
Jabatan : Direktur 1 Nama : Lalu M Husnul Wiraning Harja
Bertindak untuk dan Atas Nama : CV. ARKANA ENJINERING No KTP : 520201221190001
Alamat : Jalan Guru Lopan No. 63 Praya - Lombok Tengah Alamat : Jl Basuki Rahmat no 30 Kmp Marde Praya Lombok Tengah
Telpon/Fax : 087765767775 Jumlah % : 10%
Email : thisismyarkana@gmailcom 2 Nama : SYERLI FITRIANA
a. Sdata Administrasi No KTP : 520201520386006
1. umum Alamat : Jl. Jend. Sudirman No. 44 Kr.Bali Praya Lombok Tengah
1 Nama : CV. ARKANA ENJINERING Jumlah % : 90%
2 Status PT/CV : √ Pusat . Cabang 3 Nama : -
3 Alamat PT/CP : Jalan Guru Lopan No. 63 Praya - Lombok Tengah No KTP : -
Nomor Telpon : 087765767775 Alamat :
Nomor Fax : - Jumlah % :
Email : thisismyarkana@gmailcom 4 Nama : -
4 Alamat Kantor Pusat : Jalan Guru Lopan No. 63 Praya - Lombok Tengah No KTP : -
Nomor Telpon : 087765767775 Alamat :
Nomor Fax : - Jumlah % :
Email : thisismyarkana@gmailcom a. Pajak
b. Ijin Usaha 1 Nomor Pokok Wajib Pajak : 93.991.443.8-915.000
: 2 Bukti Pelunasan Pajak
: SPT Tahun Terakhir : 2020
Nomor / Tanggal SIUP : 0030/SIUP/II/2020/DPMPTSP Nomor : terlampir
Masa Berlaku SIUP : Seumur Hidup Tanggal : terlampir
Nomor / Tanggal TDP : 23.05.5.46.32 Bukti Laporan Bulanan (3 bulan)
Masa Berlaku TDP : 26 February 2025 1 Bulan (pph Pasal 21) :
Nomor / Tanggal IUJK : 0006/IUJK/VI/2020/DPMPTSP Nomor :
Masa Berlaku IUJK : 19 Juni 2023 Nomor :
Instansi Pemberi Izin Usaha : Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Nomor :
Kabupaten Lombok Tengah Tanggal :
c. Landasan HukumPendiri Perusahaan Bulan (pph pasal 25/pasal 29 :
1 Akte Pendiri Perusahaan 2 Nomor :
c. Nomor Akte : 14 (Empat Belas ) Nomor :
b. Tanggal : 30 Desember 2019 Nomor :
c. Nama Notaris : LALU DAUD NURJADI,SH,MKn Tanggal :
Akte Perubahan Terakhir 3 ppn :
c. Nomor Akte : 18 (Delapan Belas) Nomor :
b. Tanggal : 16 Februari 2022 Nomor :
c. Nama Notaris : ONI MONICA, SH,MKn Nomor :
d. Pengurus Perusahaan Tanggal :
1 Komisaris
Nama : Lalu M Husnul Wiraning Harja I Aktiva Lancar : 1,000.00
Nomor KTP : 520201221190001 Kas dan Bank : 15,000.00
Jabatan : Direktur Piutang Badan Usaha : 1,000.00
2 Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan Persediaan : -
Nama : SYERLI FITRIANA Piutang Pajak : 5,245.00
Nomor KTP : 520201520386006 Biaya Dibayar Dimuka : -
Jabatan : Pesero Pekerjaan Dalam Proses
Nama : II Aktiva Tetap : 6,500.00
Nomor KTP : Peralatan Proyek : 5,000.00
Jabatan : Iventaris Kantor : 2,500.00
Nama : Peralatan Lainya : -
Nomor KTP : Komulasi Penyusutan :
Jabatan : III Aktiva Lainnya
I Kewajiban Lancar : -
Utang Usaha : -
Utang Bank ( Jangka Pendek ) : -
Uang Muka Proyek : -
Biaya yang masih harus dibayar : -
Utang lainnya : -
II Kewajiban jangka panjang
III Modal : 30,000.00
Modal Disetor : 76,125.00
Laba tahun lalu : -
Laba tahun berjalan
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lalu M Husnul Wiraning Harja
No. Identitas : 520201221190001
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk : CV. ARKANA ENJINERING
dan atas nama
Dalam rangka Pengadaan Barang dan Jasa PENGADAAN JASA KONSULTANSI KONSTRUKSI Pada
Pekerjaan PENGAWASAN KONSTRUKSI POLRES LOMBOK TENGAH TA 2022 dengan ini menyatakan
bahwa :
1. Tidak akan melakukan Praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada Pihak yang berwajib / berwenang, APIP dan atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN di dalam Proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaiksesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia menerima sanksi administratif, menrima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat sec+D19ara perdata dan ataupun dilaporkan secara pidana;
5. Ketentuan dalam lembaran ini, merupakan satu kesatuan dengan lembaran yang sama dan
ditandatangani oleh calon penyedia jasa

Praya,2 Juni 2022

CV. ARKANA ENJINERING

Lalu M Husnul Wiraning Harja

Direktur
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Pengadaan Jasa Konsultansi Konstruksi

PENGAWASAN KONSTRUKSI POLRES LOMBOK TENGAH TA 2022

Lokasi LOMBOK TENGAH
TAHUN ANGGARAN 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lalu M Husnul Wiraning Harja

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. ARKANA ENJINERING
Alamat : Jl Basuki Rahmat no 30 Kmp Marde Praya Lombok Tengah
Telepon/Fax : 087765767775
Email : thisismyarkana@gmailcom

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menanda menandatangani kontrak berdasarkan

Akte Notaris
dan Notaris ONI
ONI MONICA, SH,MKn
MONICA, SH,MKn Nomor. 18
Nomor. 18 16
Tanggal 162022
Februari Februari 2022
2. Saya bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil ;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi Pidana ;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan ;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam ;
7. Data- data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
DATA ADMINISTRASI

1. UMUM
1. Nama P : CV. ARKANA ENJINERING

2. Status PT/CV : √ Pusat . Cabang

3. Alamat PT/CV : Jalan Guru Lopan No. 63 Praya - Lombok Tengah

Nomor Telepon : 087765767775
Nomor Fax : -
email : thisismyarkana@gmailcom

4. Alamat Kantor Pusat : Jalan Guru Lopan No. 63 Praya - Lombok Tengah
Nomor Telepon : 087765767775
Nomor Fax : -
email : thisismyarkana@gmailcom

B. IJIN USAHA

Nomor / Tanggal SITU :

Masa Berlaku SITU
Nomor / Tanggal SIUP
Masa Berlaku SIUP
Nomor / Tanggal TDP
Masa Berlaku TDP
Nomor / Tanggal IUJK
Masa Berlaku IUJK
Instansi Pemberi Izin Usaha
:
: 0030/SIUP/II/2020/DPMPTSP
: Seumur Hidup
: 23.05.5.46.32
: 26 February 2025
: 0006/IUJK/VI/2020/DPMPTSP
: 19 Juni 2023
: Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Lombok Tengah

C. LANDASAN HUKUN PENDIRI PERUSAHAAN

1. Akte Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akte : 14 (Empat Belas )
b. Tanggal : 30 Desember 2019
c. Nama Notaris : LALU DAUD NURJADI,SH,MKn

2. Akte Perusahaan Terakhir

a. Nomor Akte : 18 (Delapan Belas)
b. Tanggal : 16 Februari 2022
c. Nama Notaris : ONI MONICA, SH,MKn
D. PENGURUS PERUSAHAAN

1. Komisaris

No Nama Nomor KTP Jabatan Dalam

Perusahaan

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

No Nama Nomor KTP Jabatan Dalam

Perusahaan

1. Lalu M Husnul Wiraning Harja 520201221190001 Direktur

2 SYERLI FITRIANA 520201520386006 Pesero

- -

E. DATA KEUANGAN
a. Susunan Kepemilikan Saham

No Nama Nomor KTP Alamat Jumlah

(%)

1. Lalu M Husnul Wiraning Harja 520201221190001 Jl Basuki Rahmat no 30 Kmp

Marde Praya Lombok Tengah 10%

2. SYERLI FITRIANA 520201520386006 Jl. Jend. Sudirman No. 44 Kr.Bali

Praya Lombok Tengah 90%

3.

4.
b. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 93.991.443.8-915.000

2. Bukti Pelunasan Wajib Pajak

Tahun Terakhir : 2020
Nomor : terlampir
Tanggal : terlampir

3. Bukti Laporan Bulanan (Tiga Bulan

Terakhir)
PPH Pasal 21 : -
Nomor : -
Nomor : -
Nomor : -
Tanggal : -

PPH Pasal 25 / 29
Bulan : -
Nomor : -
Nomor : -
Nomor : -
Tanggal : -

PPN
Bulan : 0
Nomor : 0
Nomor : 0
Nomor : 0
Tanggal : 0
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dlam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Praya,2 Juni 2022

CV. ARKANA ENJINERING

Lalu M Husnul Wiraning Harja

Direktur
MODAL KERJA
Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : 0140/INKINDO/20/4/08

Tanggal : 30 April 2008

Nama Bank :

Nilai : Rp 195,250,000

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimaksudkan
dalam daftar Hitam Perusahaan dalam jangka 2 ( dua ) tahun dan sanksi perdata dan
pidana sesuai dengan ketentuan perundang -undangan yang berlaku.

Praya,2 Juni 2022

CV. ARKANA ENJINERING

Lalu M Husnul Wiraning Harja

Direktur
 SURAT PERNYATAAN MINAT

Pengadaan Jasa Konsultansi Konstruksi

Pekerjaan DED Bendung Dodu Lokasi Kota Bima`

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lalu M Husnul Wiraning Harja

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. ARKANA ENJINERING
Alamat : Jl Basuki Rahmat no 30 Kmp Marde Praya Lombok Tengah
Telepon/Fax : 087765767775
Email : thisismyarkana@gmailcom

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui Pengadaan Jasa Konsultansi

Konstruksi Pekerjaan PENGAWASAN KONSTRUKSI POLRES LOMBOK TENGAH TA 2022 di LOMBOK
TENGAH , maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan
pekerjaan/kegiatan sampai selesai.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Praya,2 Juni 2022

CV. ARKANA ENJINERING

Lalu M Husnul Wiraning Harja

Direktur
DATA PERSONALIA

Tenaga ahli tetap badan usaha bila diperlukan

Pengalaman Kemampuan
No. Nama Tgl/Bln/Lahir Pendidikan Keahlian/Spesialisasi Sertifikat/Ijazah
Kerja Manjerial

1 SUKLI HARDI, ST,. 25-Aug-84 S1 Ahli Teknik Jalan - Muda 5 Tahun site engineer Terlampir
2 IMAM MARDIANSYAH 10-Mar-91 S1 Ahli Teknik Jalan - Muda 5 Tahun inspector Terlampir
3 MOH SURYADI PUTRA 26-May-90 S1 Ahli Teknik Jalan - Muda 3 Tahun inspector Terlampir
4 LALU MUH. HASYIM YUSUF 04 Januari 1994 S1 Insinyur Sipil 5 Tahun Estimator Terlampir
5 SAEFUL RAHMAN 08 Oktober 1976 S1 Insinyur Sipil 7 Tahun Estimator Terlampir
6 DEDI IRAWAN MAIHARDI 19 Mei 1989 S1 Juru Ukur 4 Tahun Surveyor Terlampir
7 MUJIARMAN 30 Januari 1983 S1 Juru Ukur 5 Tahun Surveyor Terlampir
8 APANDI 31 Desember 1988 SMK Juru Ukur 3 Tahun Surveyor Terlampir
9 MUH. IHSAN 14 Januari 1993 S1 Juru Gambar Teknik 3 Tahun Drafter Terlampir
10 MUH. NAJIB 22 Januari 1988 SMK Juru Gambar Teknik 5 Tahun Drafter Terlampir
11 ADI SUSANTO 07 Juli 1988 SMK Juru Gambar Teknik 5 Tahun Drafter Terlampir
Tenaga Administrasi dan
12 ARFANDI GUNAWAN RAHMAN 22 Mei 1989 SMA 5 Tahun Admin Terlampir
Keuangan
Tenaga Administrasi dan
13 KAMARIAH 31 Desember 1986 S1 5 Tahun Admin Terlampir
Keuangan

Praya,2 Juni 2022

CV. ARKANA ENJINERING

Lalu M Husnul Wiraning Harja

Direktur
 FORMULIR ISIAN PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA
BIDANG JASA PEMBORONGAN

I. Data Perusaahaan
I.1. Nama Perusahaan : CV. ARKANA ENJINERING
I.2 Sub Bidang Pekerjaan :
I.3 Kualifikasi :
I.4 Kekayaan Bersih : Rp 195,250,000
I.5 Proyek yang sedang dikerjakan

Nama Proyek dan Pelaksanaan

NO Nilai Proyek
Nomor Kontrak Mulai Selesai

- - -

Jumlah Proyek Jumlah Nilai Proyek

(J) = 0 Buah (NP)

II. Tabel Nilai Faktor (FI, FP, KP) sebagai pedoman untuk mendapatkan hasil besaran
Perhitungan Kemampuan Nyata

No Golongan F1 FP KP Ket

K1 0.3 6 3

III. Perhitungan Kemampuan Nyata

III.1 Modal Kerja (MK) = FI x KB = Rp 58,575,000
III.2 Kemampuan Nyata (KK) = F6 x MK = Rp 351,450,000
III.3 Sisa Kemampuan Keuangan = Rp 195,250,000
III.4 Sisa Kemampuan Menangani Proyek (SKP) = KP - J = 3
III.5 Kemampuan Dasar (KD) = 1,5 x NPt = 4.5

Praya,2 Juni 2022

CV. ARKANA ENJINERING

Lalu M Husnul Wiraning Harja

Direktur
DATA PERALATAN

PERALATAN KANTOR
JENIS ALAT JUMLAH STATUS
1 Meja Kerja 4 buah Milik Perusahaan
2 Kursi Kerja 4 buah Milik Perusahaan
3 Lemari Arsip 2 buah Milik Perusahaan
4 Fillng Cabinet 2 buah Milik Perusahaan
5 Komputer PC 1 unit Milik Perusahaan
6 Note Book (Laptop) 5 unit Milik Perusahaan
7 White Board 1 buah Milik Perusahaan
8 TV. Color 1 unit Milik Perusahaan
9 Printer A3 2 unit Milik Perusahaan
10 Printer A4 3 Unit Milik Perusahaan

PERALATAN LAPANGAN
JENIS ALAT JUMLAH STATUS

1 Theodolit - TS 1 unit Sewa/Rent

2 Water Pass 1 unit Sewa/Rent
3 GPS Tracking 1 unit Milik Perusahaan
4 Roll Meter 2 buah Milik Perusahaan
5 Meter Jalan 1 buah Milik Perusahaan
6 Camera Photo Digital 1 unit Milik Perusahaan
7 Handycam Canon Digital 1 unit Milik Perusahaan
8 Mobil Opearsioanl 1 unit Milik Perusahaan
9 Sepeda Motor 2 unit Milik Perusahaan

Praya,2 Juni 2022

CV. ARKANA ENJINERING

ttd

Lalu M Husnul Wiraning Harja

Direktur
 NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR
Pertanggal 31 Desember Tahun 2018
( Dalam Ribuan Rupiah )

AKTIVA PASIVA
No. Uraian Jumlah No Uraian Jumlah

I Aktiva Lancar IV Utang jangka Pendek

1 Kas dan Bank Rp 35,000 1 Utang Dagang Rp -
2 Piutang Badan Usaha Rp - 2 Utang Pajak
3 Persediaan Rp 25,000 3 Utang lainnya Rp -
4 Piutang Pajak Rp -
5 Biaya Dibayar Dimuka Rp - Jumlah (D) Rp -
6 Pekerjaan Dalam Proses Rp -
Jumlah ( A ) Rp 60,000

II Aktiva Tetap V. Kewajiban jangka panjang (e) Rp -

1 Peralatan Proyek Rp 30,000
2 Iventaris Kantor Rp 30,000
3 Gedung - Gedung Rp 230,000 VI. Kekayaan Bersih ( a+b+c) - ( d + e ) Rp 350,000
Jumlah ( B ) Rp 290,000

III Aktiva Lainnya (C) -

Total Aktiva ( a+b+c ) Rp 350,000 Total Pasiva Rp 350,000

Pujut 31 Desember 2018

CV. PELITA RAGIL ARTHA

KASUP
Direktur
DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Nama Bidang Pemb. Tugas/Pimpro Kontrak*) Selesai Tgl. Menurut

No. Lokasi
Paket Pekerjaan Sub Bidang Nama Alamat/Tlp. Nomor/Tgl Target/Nilai Kontrak/Tgl Berita acara S.T/No/Tgl
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TIDAK ADA

Praya,2 Juni 2022

CV. ARKANA ENJINERING

ttd

Lalu M Husnul Wiraning Harja

Direktur
DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

Kontrak
Bidang/Sub Bidang Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Tanggal Selesai Menurut
Nilai
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
No./Tgl B.A Serah
Pekerjaan Nama Alamat Telepon (Rp.) Kontrak
Terima

Dinas Pariwisata dan Jl. Basuki Rahmat No. 11 620/36/PPK-

PENINGKATAN JALAN AIK DAREK KE DESA TANAK
1 Bina Marga / Jalan Lombok Tengah Kebudayaan kab. Lombok Tengah (0370- PK.BM/PL.P-III/ 167,432,000 4/23/2018 7/22/2018
BEAK
Lombok Tengah 653943) 2018
Dinas Pariwisata dan
Jl Gajah Mada No. 126 027/33/KONTRAK/
2 PEMBUATAN JALAN SETAPAK DI PANTAI MAWUN Pariwisata Lombok Tengah Kebudayaan kab. 446,718,682 8/14/2017 11/12/2017
Telp ( 0370 ) 654949 2017
Lombok Tengah

CIPTA MAS GLOBAL SARANA

M U H NAJIB
Direktur
###

PERSONAL INTI
A. DIREKSI

1 Direktris : Edi Soedarto

2 Wkl. Direktur : Ir. Edy Prasetyo

B. TENAGA INTI

1 Administrasi : Ir. Budi Rahadiyanto

2 Keuangan : Ir. Jufri Supa

C. TENAGA AHLI

1 Ir. Rusli Basdal

1 Ir. A.M. Thanchar
1 Ir. Marwan
1 Ir. Makmur Muddin
1 Ir. Guntur Amir
1 Munsir, A.Md

D. TENAGA TEHNIS

1 Ir. Wahyu Prabowo

2 Ir. Nur Syamsi Marantang
3 Mujiarto, BE.
4 Irsan Rahman Kalbi, ST.
5 M. Agus Salim, ST.
6 Nurjayati S,SE
7 Fahri, ST.
8 Irfan Sentosa, ST.
9 Amir
10 Ramli
11 Abdul Hudali Liu
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lalu M Husnul Wiraning Harja

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl Basuki Rahmat no 30 Kmp Marde Praya Lombok Tengah
Telepon/Fax : 087765767775

Adalah benar bukan Pegawai Negeri Sipil dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Nama Perusahaan : CV. ARKANA ENJINERING
Alamat Perusahaan : Jl Basuki Rahmat no 30 Kmp Marde Praya Lombok Tengah
Telepon : 087765767775

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
tidak benar, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai aturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya,2 Juni 2022

CV. ARKANA ENJINERING

Lalu M Husnul Wiraning Harja

Direktur
 FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN)

Nilai Gabungan Barang/Jasa (Rp) TKDN

Uraian Pekerjaan Total Barang/
DN LN Gabungan
Ribu Rp % KDN Jasa
1 2 3 4 5 6 7

BARANG
I. Material Langsung (Bahan
(1A) (1B) (1C) (1D) (1E) (1G)
baku)
II. Peralatan (Barang jadi) (2A) (2B) (2C) (2D) (2E) (2G)
A. Sub Total Barang (3A) (3B) (3C) (3D) (3E) (3G)

JASA
III. Jasa Umum (4A) (4B) (4C) (4D) (4E) (4G)

B. Sub Total Jasa (5A) (5B) (5C) (5D) (5E) (5G)

C. TOTAL Biaya (A + B) (6A) (6B) (6C) (6D) (6E) (6G)

Nilai Barang Total (3C) - Nilai Barang Luar Negeri (3B)

Formulasi Hitungan :
Nilai Gabungan Barang dan Jasa

% TKDN ( Gabungan Barang Nilai Barang Total (3C) - Nilai Barang Luar Negeri (3B)
dan Jasa): Nilai Gabungan Barang dan Jasa

Praya,2 Juni 2022

CV. ARKANA ENJINERING

Lalu M Husnul Wiraning Harja

Direktur
 STRUKTUR PERSONALIA

DIREKTUR
A. ABD. ASIS HAS

PESERO
TIMORIANA NUSANTI

DV. PENGADAAN DIVISI TEKNIK DIVISI UMUM ADM. & KEUANGAN

ARFANDI GUNAWAN
TIMORIANA NUSANTI NURMAN EKA PRANATA LALU WIRANINGHARJA
RAHMAN

- Pengadaan Obat & Alkes - Teknik Sipil - Work Shop - Administrasi

- Pengadaan Komputer & IT - Teknik Arsitek - Perlengkapan - Keuangan
- Pengadaan Bahan Bangunan - Teknik Elektro - Supporting Staff - Pelaporan
- Pengadaan Buku, Alat Peraga, TIK - Teknik Planologi - Logistik
- Pengadaan ATK - Teknik Lingkungan
- Pengadaan Lain-lain.

Praya,2 Juni 2022

CV. ARKANA ENJINERING

ttd

Lalu M Husnul Wiraning Harja

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TENAGA TEKNIS / TENAGA AHLI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Budi Susilo Setiawan, S.Pt
Tempat / Tanggal Lahir : Solo, 04 Desember 1981
Pendidikan Terakhir : S1 Peternakan
Nomor Ijazah : 1006040210

Adalah benar-benar sebagai Tenaga Teknis untuk mendukung pelaksanaan pengadaan Kambing PE
yang dilaksanakan pada Satuan Kerja Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kabupaten Lombok Tengah
dan bekerja untuk badan usaha :
Nama : CV. MAHKOTA BERSATU
Alamat : Gerunung Kelurahan Gerunung Kec. Praya Kab. Lombok Tengah

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Praya, 18 Oktober 2011

Mengetahui, yang menyatakan,

CV. Mahkota Bersatu

ERPANA Budi Susilo Setiawan, S.Pt

Direktur Tenaga Teknis
 SURAT PERNYATAAN
TENAGA TEKNIS / TENAGA AHLI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drh. Andriyanto
Tempat / Tanggal Lahir : Klaten, 04 Januari 1984
Pendidikan Terakhir : S1 Dokter Hewan
Nomor Ijazah : 1304060103

Adalah benar-benar sebagai Tenaga Teknis untuk mendukung pelaksanaan pengadaan Kambing PE
yang dilaksanakan pada Satuan Kerja Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kabupaten Lombok Tengah
dan bekerja untuk badan usaha :
Nama : CV. MAHKOTA BERSATU
Alamat : Gerunung Kelurahan Gerunung Kec. Praya Kab. Lombok Tengah

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Praya, 18 Oktober 2011

Mengetahui, yang menyatakan,

CV. Mahkota Bersatu

ERPANA Drh. Andriyanto

Direktur Tenaga Teknis
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

Jangka waktu Pelaksanaan Pekerjaaan

No. URAIAN KEGIATAN BULAN I B U L A N II B U L A N III B U L A N IV KETERANGAN
Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 5 Minggu 6 Minggu 7 Minggu 8 Minggu 9 Minggu 10 Minggu 11 Minggu 12 Minggu 13 Minggu 14 Minggu 15 Minggu 16 Minggu 17 Minggu 18

1 PERSIAPAN DAN PENGUMPULAN DATA

2 TAHAP PRA PENGAWASAN
-Survey Lokasi
- koordinasi dengan dinas dan kontrakt
- Persiapan Pengawasan
3 TAHAP PERENCANAAN Waktu pelaksanaan
- Pengukuran / Estimasi lapangan 120 hari kalender
- Pengolahan Data lapangan
4 TAHAP PENYUSUNAN LAPORAN
5 - Penyusunan Data/laporan
- Penyerahan laporan

Praya,2 Juni 2022

CV. ARKANA ENJINERING

Lalu M Husnul Wiraning Harja

Direktur