FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAKLON BIKIAI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
Dan atas nama : CV. ITA WOTU NUSA
Alamat : Jl. Fanindi Dalam -Manokwari
No Telp / Fax : 081288286038
Email : itawotunusa@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Sayasecarahukumbertindakuntukdanatasnamabadanusahaberdasarkanakte
Pendirian Perusahaan Nomor : 19, tanggal 11 April 2016. Akta ini dibuat di Notaris
Nina Diana, SH di Manokwari dan Akte Perubahan Terakhir Nomor : 32 Tanggal 10
Desember 2020 di buat di notaris Purwanto, S.H., M. Kn. Di Manokwari;

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan
barang dan jasa ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;

6. Data – data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINSTRASI

1. Nama
: CV. ITA WOTU NUSA
(PT/CV/Firma/Koperasi)
2. Status : PusatCabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jln. Gn. Merapi FanindiDalam, Manokwari

No. Telepon : 081288286038
No. Fax :-
E-mail :itawotunusa@gmail.com

4. Alamat Kantor Cabang :-

No. Telepon :-
No. Fax :-
E-mail :-

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. AktaPendirian
a. NomorAkta : 19 (Sembilan Belas)
b. Tanggal : 11 April 2016
c. NamaNotaris : NINA DIANA, S.H.
d. NomorPengesahanKementerianHukumdan :-
HAM
2. AktaPerubahanterakhir
a. NomorAkta : 32 (Tigapuluhdua)
b. Tanggal : 10 Desember 2020
c. NamaNotaris : PURWANTO, S.H.,M.Kn.
C. PENGURUS BADAN USAHA

JabatandalamBadan
No Nama No. Identitas
Usaha

1. MAKLON BIKIAI 9207091707950001 Direktur

2.

D. IZIN USAHA

1. SuratIzinBerusahadibidangJasaKonstruks a. Nomor : 0204010261463

i b. Tanggal : 16 Desember 2020
2. Masaberlaku : Selama Perusahaan yang
Bersangkutanmelakukankegiatan
3. Instansipemberi : BadanKoordinasiPenanaman Modal
Pemerintah Republik Indonesia

E. SERTIFIKAT BADAN USAHA

1. SertifikatBadan Usaha a. Nomor : 0- 9105 - 06 - 052 - 1 - 32 - 005129

b. Tanggal : 17 Juli 2019
2. Masaberlaku : 16 Juli 2022
3. Instansipemberi : LPJK Prov. Papua Barat / GAPEKNAS
4. Kualifikasi : Kecil
5. Klasifikasi : BangunanGedung
6. Sub BidangKlasifikasi/Layanan : BG001 – BG004 – BG007 – BG009

1. SertifikatBadan Usaha a. Nomor : 0- 9105 - 07 - 052 - 1 - 32 - 005129

b. Tanggal : 17 Juli 2019
2. Masaberlaku : 16 Juli 2022
3. Instansipemberi : LPJK Prov. Papua Barat / GAPEKNAS
: Kecil
 4. Kualifikasi : BangunanSipil
5. Klasifikasi : SI001 – SI003
6. Sub BidangKlasifikasi/Layanan

F. SERTIFIKAT LAINNYA

1. Sertifikat BPJS Ketenagakerjaan a. Nomor : 160000000093228

b. Tanggal : 15 Juni 2016
2. Masaberlaku : Selama Kegiatan Usahanya Masih Berlangsung
3. Instansipemberi : BPJS Ketenagakerjaan

1. Surat Pengukuhan Pengusaha : S-246PKP/WPJ.18/KP.0703/2016

Kena Pajak (SPPKP) Tanggal20 Juli 2016
2. Masa berlaku : Selama Kegiatan Usahanya Masih Berlangsung
3. Instansi pemberi : Direktorat Jenderal Pajak
 G. DATA KEUANGAN
1. SusunankepemilikanSaham ( untuk PT) / SusunanPersero ( untuk CV/Firma )

No Nama No. Identitas Alamat Persentase

Kampung Kaprus,
1. Kabupaten Teluk 80%
MAKLON BIKIAI 9207091707950001
Wondama - Papua Barat

Jl. Gunung Salju, Amban

ARIYANDI NURDIN
2. 9202121404920008 Kec. Manokwari Barat Kab. 20%
KELIMAGUN
Manokwari, Papua Barat

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 76.153.602.8-955.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun 2020
Nomor / Tanggal
Nomor Tanda Terima Elektronik : 74028406403216711151,
Tanggal 11 April 2021
A. KualifikasiKeuangan

Laporan Keuangan / Neraca Tahun Terakhir (Terlampir) :

Nomor : -
Tanggal : 31 Desember 2020
Nama Auditor : -
KekayaanBersih : Rp. 763.096.394,-
( Tujuh ratus enam puluh tiga juta Sembilan puluh enam ribu tiga ratus
Sembilan puluh empat rupiah )

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/ dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/ atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Manokwari, 31 Januari 2022

CV. ITA WOTU NUSA

Materai

MAKLON BIKIAI
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama : MAKLON BIKIAI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
Dan atas nama : CV. ITA WOTU NUSA
Alamat : Jl. Fanindi Dalam -Manokwari
No Telp / Fax : 081288286038
Email : itawotunusa@gmail.com

Dalam rangka Pekerjaan Pemeliharaan Berkala Bendungan Bili - Bili pada Kelompok
Kerja (POKJA) Pemilihan III Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA Pompengan
Jeneberang Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun Anggaran
2022 dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidakakan melakukan praktek Korupsi , Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undang;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administrative, menerima sanksi pencatuman dalam daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/ atau dilaporkan secara pidana

Manokwari, 31 Januari 2022

CV. ITA WOTU NUSA

MAKLON BIKIAI
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : 001/IWS.CV/SP/I/2022

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MAKLON BIKIAI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
Dan atas nama : CV. ITA WOTU NUSA
Alamat : Jl. Fanindi Dalam -Manokwari
No Telp / Fax : 081288286038
Email : itawotunusa@gmail.com

Dalam rangka Pekerjaan Pemeliharaan Berkala Bendungan Bili - Bili pada Kelompok
Kerja (POKJA) Pemilihan III Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA Pompengan
Jeneberang Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun Anggaran
2022 dengan ini menyatakan bahwa :

a. Perusahaan kami tersebut diatas (CV.ITA WOTO NUSA) dan

manajemennya tidak dalam pengawasan Pengadilan, tidak pailit, Kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan dan / atau direksi yang bertindak untuk
dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani Sanksi pidana;
b. Yang bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana;
c. Salah satu dan/ atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
d. Dan pengurus/ pegawai tidak berstatus Aparatur Sipil Negara, kecuali
yang bersangkutan mengambil cuti diluar tanggungan Negara;

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari, 31 Januari 2022

CV. ITA WOTU NUSA

Materai
MAKLON BIKIAI
Direktur

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 002/IWS.CV/SP/I/2022

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MAKLON BIKIAI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
Dan atas nama : CV. ITA WOTU NUSA
Alamat : Jl. Fanindi Dalam -Manokwari
No Telp / Fax : 081288286038
Email : itawotunusa@gmail.com

Dalam rangka Pekerjaan Pemeliharaan Berkala Bendungan Bili - Bili pada Kelompok
Kerja (POKJA) Pemilihan III Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA Pompengan
Jeneberang Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun Anggaran
2022 dengan ini menyatakan bahwa :

“Data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan jika
dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan maka Direktur / Pimpinan Perusahaan /Pimpinan Koperasi, atau Kepala Cabang,
dari seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam DaftarHitam, gugatan secara perdata, dan/ atau pelaporan secara
pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang -undangan”.

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari, 31 Januari 2022

CV. ITA WOTU NUSA

Materai

MAKLON BIKIAI
Direktur