PAKTA INTEGRITAS

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : UTEN SUTENDI

No Identitas : 1771020105680010
Jabatan : Direktur

Dalam rangka Pengadaan Paket Pekerjaan “ PEMELIHARAAN BENTENG

MARLBOROUGH ’’ dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada APIPK/L/D/I dan / atau LKPP apabila mengetahui ada
indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan propesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana.

Bengkulu, Nopember 2023

CV. KECUBUNG UNGU

UTEN SUTENDI
Direktur
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

PEMELIHARAAN BENTENG MARLBOROUGH

Tahun 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : UTEN SUTENDI

No. Identitas : 1771020105680010

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV.Kecubung Ungu

dan atas nama

Alamat : Jl. Timur Indah Raya No. 18 RT. 005 RW. 002 Kota Bengkulu

Telepon/Fax : 081368943285

Email : ukecubungungu@yahoo.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi berdasarkan
akta masuk kedalam atau pengangkatan sebagai peserp pengurus dan persero
komanditer perseroan serta perubahan anggaran dasar pendirian pada perseroan
komanditer CV. Kecubung Ungu Nomor: 37 tanggal 13 Maret 2019 dengan notaris
Deni Yohanes, SH, Magister Kenotariatan

2. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;

5. badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan Sanksi Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;

6. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : CV. Kecubung Ungu

2. Status : Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat : Jl. Timur Indah Raya No. 18

RT.5 RW.2 Bengkulu
No. Telepon : 081368943285
3.
No. Fax :
E-Mail : ukecubungungu@yahoo.com
Alamat Kantor Cabang : _
_
No. Telepon : _
4. No. Fax : _
E-Mail : _

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar

a. Nomor : 12
b. Tanggal : 30 Maret 2000
c. Nama Notaris : Achmad Syahroni, SH
d. Nomor Pengesahan : -
Kementerian Hukum dan
HAM (untuk yang berbentuk
PT)
2. Akta/Anggaran Dasar
Perubahan Terakhir
a. Nomor : 37
b. Tanggal : 13 Maret 2019
c. Nama Notaris : Deni Yohanes, SH, Magister
kenotariatan

C. Pengurus Badan Usaha

Jabatan dalam
No. Nama No. Identitas
Badan Usaha
1. Uten Sutendi 1771020105680010 Direktur
2. Yulian Fahmil Nawawi 07.5001.030771.0009 Wakil Direktur
3. As Syafrudin Bachin 17.7107.280473.0005 Wakil Direktur
4 Irwan Efendi 177102054810014 Waki; Direktur
5. Efi Satria 1771020605680011 Komandeter
D. Izin Usaha

1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor:0220208210677

b. Tanggal 08 Februari 2020
2. Masa berlaku izin usaha : Selama Usaha Berjalan
3. Instansi penerbit : Pemerintah Repubik Indonesia

E. Sertifikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor: 0-1771-06-002-07-
001733
b. Tanggal 07 Agustus 2020
2. Masa berlaku : 06 Agustus 2023
3. Instansi penerbit : LPJK prov Bengkulu
4. Kualifikasi : Kecil
5. Klasifikasi : Bangunan Gedung
: - BG007 Jasa Pelaksana
Untuk Kontruksi Bangunan
Pendidikan
- BG008 Jasa Pelaksana
6. Subklasifikasi Untuk Kontruksi Bangunan
Kesehatan
- BG009 Jasa Pelaksana
Untuk Kontruksi Bangunan
LAinnya

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk

CV/Firma)

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

Jln. Tribrata Blok G

Uten
1. 1771020105680010 No. Perum Polda Kota 65 %
Sutendi
Bengkulu

Jln. P. Natadirja X No.

Yulian
24RW. 06 RT. 02Kel
2. Fahmil 07.5001.030771.0009 15 %
Jalan Gedang Kota
Nawawi
Bengkulu

As Jl. Beringin No. 5

3. Syafrudin 17.7107.280473.0005 RT.10 R. 4 Padang 10 %
Bachin Jati Kota Bengkulu

Jln. Tutwuri
Irwan Handayani Komp P d
4 177102054810014 5%
Efendi K No. 42 I Kota
Bengkulu
 Jln. Soekarno Hatta
5. Efi Satria 1771020605680011 VIII No, RT, 1 RW.2 5%
Anggut Kota Bengkulu

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.040.725.0-311.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun No. 54250206504222016241

:
terakhir Tanggal 16 Februari 2022
 G. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)

Pemberi Tugas / Pejabat

Tanggal Selesai
Ringkasan Pembuat Komitmen/Pejabat Kontrak
Nama Paket Pekerjaan/PHO Berdasarkan
No. Lingkup Lokasi Pembuat Komitmen
Pekerjaan
Pekerjaan Alamat/ BA Serah
Nama No / Tanggal Nilai Kontrak
Telepon Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Rehabilitasi
Ruang Kelas 422/030/SPK-SD/ 20/10/2021 30/09/2021
Kab. R.A WARDHA Jln Soekarno- 362.935.700,
1 Dengan Tingkat TD/VI/2021
Seluma UDHA ADIKARA Hatta No.03 -
Kerusakan 25/06/2021
SE, M.Ak Pematang Aur
Minimal Sedang
Kabupaten
Beserta
Seluma
Perabotnya SD
Negeri 20 Seluma
Diknas
Pendidikan
Kabupaten
Seluma

Komplek
Pembangunan
Perkantoran
Balai Nikah dan 1443/Kk.07.09.3/K
Kab. AG.Agus Budi Jalur Dua Tube 1.180.000.000,
2 Manasik Haji KUA S.01.1/05/2019 20/05/2019 14/11/2019
Lebong Santoso –Lebong -
Kecamatan 20/05/2019
Tlp. 0736
Pelabai Lebong
39265
Pengadaan
Penambahan nilai
gedung dan JLn.Depati
Kota Zul Amri.S.M.Kes 04.07.89.05.17.13
3 bangunan Balai Payung Negara 129.250.000,- 29/05/2017 -
Bengkulu 1.tgl 29/05/2017
POM di Kota Kota Bengkulu
Bengkulu.
H. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (Wajib diisi untuk
menghitung SKP)

Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat
Nama Klasifikasi/ Komitmen/Pejaba Kontrak Total Progres
Paket Sub Loka t Pembuat
No. Komitmen
Pekerja Klasifikasi si
an Pekerjaan
Alamat/ No / No / Total
Nama Nilai
Telepon Tanggal Tanggal Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bengkulu, Nopember 2023

CV. Kecubung Ungu

Uten Sutendi
Direktur