SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUDI EFRIANTO, ST
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan Atas nama : CV. MULTI DESIGN CONSULTANT
Alamat : Jl. Semarak II RT. 006/002 Bentiring Permai
Bengkulu
Telpon/Fax : 0736 7310422
Email : multidesignconsultant@yahoo.co.id

Dengan ini menyampaikan bahwa :

a. yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan,

tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
b. badan usaha tidak sedang dikenakansanksi daftar hitam;
c. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani
sanksi daftar hitam lain;
d. keikutsertaan yang bersangkutan tidak menimbulkan pertentangan kepentingan;
e. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani
sanksi pidana;
f. pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai Kementerian /
Lembaga / Perangkat Daerah atau sebagai pegawai Kementerian / Lembaga /
Perangkat Daerah yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara;
g. pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam
Dokumen Kualifikasi;
h. data kualifikasi yang diisikan benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa
data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka direktur
utama/pimpinan perusahaan/pimpinan koperasi, atau kepala cabang, dan
seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, kami sanggup
menerima sanksi jika data yang kami berikan tidak benar.

Bengkulu, 21 Maret 2024

CV. Multi Design Consultant

YUDI EFRIANTO, ST
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUDI EFRIANTO, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan Atas nama : CV. MULTI DESIGN CONSULTANT
Alamat : Jl. Semarak II RT. 006/002 Bentiring Permai
Bengkulu
Telpon/Fax : 0736 7310422
Email : multidesignconsultant@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama badan usaha berdasarkan AKTA
Pendirian Perusahaan No. 59 Tanggal 18 Januari 2012 oleh Notaris Rudi Indrajaya, SH.,
S.IP., Sp.N.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/PD [bagi pegawai K/L/PD, yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/PD ditulis sebagai berikut: “Saya merupakan pegawai K/L/PD yang
sedang cuti diluar tanggungan K/L/PD”];
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi :
 Nama (PT./CV./Firma/
1. : CV. MULTI DESIGN CONSULTANT
Koperasi/Perorangan)
Status (PT./CV./Firma/
2. : X Pusat Cabang
Koperasi/Perorangan)
Alamat Kantor Pusat : Jl. Semarak II RT. 006/002 Bentiring Permai
3.
Bengkulu
Nomor Telepon : 0736 7310422
Nomor Fax : 0736 7310422
E-mail : multidesignconsultant@yahoo.co.id
Alamat Kantor Cabang : -
4.
Nomor Telepon : -
Nomor Fax : -
E-mail : -

B. Ijin Usaha
1. NoSurat Izin Usaha di bidang Jasa : a. Nomor : 9120212280862
Konstruksi (IUJK ) b. Tanggal : 06 Desember 2019
2. Masa berlaku ijin usaha : selama berkegiatan
3. Instansi penerbit : OSS
4. No. TDP/NIB : 9120212280862

C. Sertifikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 912021228086200030002
b. Tanggal : 30 Mei 2022
2. Masa berlaku ijin usaha : 29 Mei 2025
3. Instansi penerbit : OSS
4. Kualifikasi : Kecil
5. Klasifikasi : RK001
6. Sub bidang klasifikasi / layanan : Jasa Rekayasa Konstruksi Bangunan Gedung Hunian
dan Non Hunian

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha.

1. Akte Pendirian
a. Nomor Akte : 59
b. Tanggal : 18 Januari 2012
c. Nama Notaris : Rudi Indrajaya, SH., S.IP., Sp.N.
 Akte Perubahan Terakhir
2.
a. Nomor Akte
: 53
b. Tanggal : 25 januari 2021
c. Nama Notaris : Deni Yohanes, SH., M.Kn

E. Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas ( PT )

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1 Yudi Efrianto, ST 177106060284001 Direktur

2 Dwi Laksono, ST 1771021002840002 Wakil Direktur

3 Wahyu Pujiningtyas 1771064512850004 Komanditer

F. Data Keuangan
1. Susunan Persero

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

 Jl. Musium
RT.018 RW.003
1 Yudi Efrianto, ST 177106060284001 Kel. Tanah Patah 25%
Kec. Ratu Agung
Kota Bengkulu
Dusun Baru II
Kec. Karang
2 Dwi Laksono, ST 1771021002840002 25%
Tinggi Kabupaten
Bengkulu Tengah
Jl. Musium
RT.018 RW.003
3 Wahyu Pujiningtyas 1771064512850004 Kel. Tanah Patah 50%
Kec. Ratu Agung
Kota Bengkulu

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasatanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang sayasampaikan tidak benar
dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang sayawakili bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalamDaftar Hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan

Bengkulu, 21 Maret 2024

CV. MULTI DESIGN
CONSULTANT

YUDI EFRIANTO, ST
Direktur

Materai