DOKUMEN KUALIFIKASI

Pekerjaan :
Pengadaan Belanja Jasa Konsultansi Berorientasi Layanan - Jasa Khusus

Kajian Akademik Retribusi Kegiatan Pengelolaan Pendapatan Daerah

Kelompok Kerja Pemilihan :

Pokja Pemilihan 106
Bagian Pengadan Barang Jasa
Sekretariat Daerah Kabupaten Majalengka

TAHUN ANGGARAN 2022

 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. Andi Kumara
Jabatan : Direktur Utama
No. Identitas : 3217022906660003
Bertindak Untuk atas nama : PT. ANDRA CIPTA CONSULT
Alamat Kantor : Jln. Situsari VII No. 42 Bandung
Telepon/Fax : 022-7300411/022-7300411
E-Mail : andra_ciptaconsult@yahoo.com

Dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi Kajian Akademik Retribusi Kegiatan

Pengelolaan Pendapatan Daerah, Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan perundang-undangan;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi adminsitratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana

Bandung, 20 September 2022

PT. ANDRA CIPTA CONSULT

Ir. Andi Kumara

Direktur Utama
 FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Andi Kumara

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak Untuk atas nama : PT. ANDRA CIPTA CONSULT
Alamat Kantor : Jln. Situsari VII No. 42 Bandung
Telepon/Fax : 022-7300411/022-7300411
E-Mail : andra_ciptaconsult@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat
Akte Pendirian dari Notaris Etic Srimartini, SH No 14 Tanggal 28 Februari 2011;

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. DATA ADMINISTRASI
1. Umum
1. Nama Perusahaan : PT. ANDRA CIPTA CONSULT
2. Status Perusahaan :
V Pusat Cabang
3. Alamat Perusahaan : Jln. Situsari VII No. 42 Bandung
No. Telepon : 022-7300411
No. Faxcimile : 022-7300411
E – mail : andra_ciptaconsult@yahoo.com

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian Perusahaan
a. Nomor Akta : 14
b. Tanggal : 28 Februari 2011
c. Nama Notaris : Etic Srimartini, SH

C. PENGURUS BADAN USAHA

Komisaris

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

1 Ny. Dra Herlina 32.1702.411166.0011 Komisaris Utama

2 Ny. Tri Astuti Saptaningtias 3210075504780021 Komisaris

Direksi/Penanggungjawab/Pengurus Perusahaan
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

1. Ir. Andi Kumara 32.1702.290666.0003 Direktur Utama

2. Hendra Gunawan 3273130405770004 Direktur
D. IJIN USAHA

No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP* : 101114616292

Masa berlaku ijin usaha : Selama perusahaan beroperasi
Instansi pemberi ijin usaha : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota
Bandung

E. IJIN LAINNYA
1. No. SBU Jasa Survei Pemetaan
atau KJSKB
Masa berlaku ijin usaha
Instansi pemberi ijin usaha
2. SIUP
Masa berlaku ijin usaha
Instansi pemberi ijin usaha
: 3-3273-05-008-1-10-097114
: Selama perusahaan beroperasi
: Inkindo Jawa Barat/ LPJKN Pemerintah Kota
Bandung
: 0027/IUP-UB/V/2017/DPMPTSP Tgl. 12 Mei 2017
: 12 Mei 2021
: Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Bandung

F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham
No Nama Nomor KTP Alamat Persentase
1 Ny. Dra Herlina 32.1702.411166.0011 Jl. Cihanjuang A-22 RT/RW 15%
06/01 Desa Cihanjuang
Kecamatan Parongpong
Kabupaten Bandung
2 Ny. Tri Astuti Saptaningtias 3210075504780021 Jl. Pesantren No. 945 15%
RT/RW 02/09 Kelurahan
Majalengka Kulon
Kecamatan Kulon
Kabupaten Majalengka
3 Ir. Andi Kumara 32.1702.290666.0003 Jl. Cihanjuang A-22 RT/RW 35%
06/01 Desa Cihanjuang
Kecamatan Parongpong
Kabupaten Bandung
4 Hendra Gunawan 3273130405770004 Jl. Tamborin No. 1 35%
Turangga-Bandung
 2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 31.294.519.9-424.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : Terlampir

2020 Nomor/Tanggal

3. Laporan bulanan PPH/PPN : Terlampir

tiga bulan terakhir
Nomor/Tanggal
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK
BANGKRUT, KEGIATAN USAHA TIDAK SEDANG
DIHENTIKAN, DAN TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI
PERDATA/PIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Andi Kumara
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. Andra Cipta Consult
Alamat : Jl. Situsari VII No. 42 Bandung
Telepon/Fax : 022-7300411/022-7300411
E-Mail : andra_ciptaconsult@yahoo.com

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

perusahaan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk
dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana
demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Bandung, 20 September 2022

PT. ANDRA CIPTA CONSULT

Ir. Andi Kumara

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL/TNI/POLRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Andi Kumara
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. Andra Cipta Consult
Alamat : Jl. Situsari VII No. 42 Bandung
Telepon/Fax : 022-7300411/022-7300411
E-Mail : andra_ciptaconsult@yahoo.com

Menyatakan dengan ini sesungguhnya bahwa :

Adalah benar bukan Pegawai Negri Sipil/TNI/POLRI dan saya bekerja penuh
waktu pada perusahaan PT. Andra Cipta Consult.

demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Bandung, 20 September 2022

PT. ANDRA CIPTA CONSULT

Ir. Andi Kumara

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Andi Kumara
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. Andra Cipta Consult
Alamat : Jl. Situsari VII No. 42 Bandung
Telepon/Fax : 022-7300411/022-7300411
E-Mail : andra_ciptaconsult@yahoo.com

Dengan ini menyatakan bahwa salah satu dan/atau semua pengurus dan badan
usaha tidak masuk dalam daftar hitam.

demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Bandung, 20 September 2022

PT. ANDRA CIPTA CONSULT

Ir. Andi Kumara

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYEDIAKAN PERALATAN DAN PERSONIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Andi Kumara
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. Andra Cipta Consult
Alamat : Jl. Situsari VII No. 42 Bandung
Dengan ini menyatakan bahwa untuk : Kajian Akademik Retribusi Kegiatan Pengelolaan
Pendapatan Daerah kami selaku pimpinan PT. Andra Cipta Consult sanggup menyediakan
fasilitas/peralatan/perlengkapan untuk melaksanakan pekerjaan ini, yaitu :

Kebutuhan Alat :
1. 10 Unit Komputer Grafis (Milik sendiri)
2. 2 Unit Printer A3 (Milik sendiri)
3. 2 Unit Printer A4 (Milik sendiri)
4. 3 unit Kamera digital/GPS Geotagging (Milik Sendiri)
5. Scanner A4 2 unit (Milik sendiri)
6. Kendaraan roda 4
7. Kendaraan roda 2

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Bandung, 20 September 2022
PT. ANDRA CIPTA CONSULT

Ir. Andi Kumara

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Andi Kumara
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. Andra Cipta Consult
Alamat : Jl. Situsari VII No. 42 Bandung
Telepon/Fax : 022-7300411/022-7300411
E-Mail : andra_ciptaconsult@yahoo.com

Dengan ini menyatakan bahwa segala dokumen yang kami sampaikan adalah benar dan
apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang kami sampaikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam Daftar
Hitam perusahaan serta dituntut secara perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Bandung, 20 Juli 2022

PT. ANDRA CIPTA CONSULT

Ir. Andi Kumara

Direktur Utama
 G. DAFTAR PERSONALIA (TENAGA AHLI TETAP PERUSAHAAN PT. ANDRA)

Sertifikat
Tgl/bln/tahun Pengalaman Kopetensi No Bukti Setor Pajak
No Nama Tingkat Pendidikan Jabatan
lahir kerja (tahun) Kerja Tenaga PPh Pasal 1721/1721-
Ahli A1
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Ahli
S1 Sarjana Teknik Planologi,
Ir Andi Kumara, Madiun, 29-06-1966 Tenaga Ahli Tetap 14 Perencanaan dan Terlampir
Unisba
wilayah
2. Ahli Teknik
Budi Kusnandar, ST Cirebon, 20-01-1972 S1 Arsitek UNWIM Bandung Tenaga Ahli Tetap 10 Terlampir
Arsitek
3. Ahli
R. Dino Priya
Bandung, 10-11-1961 S1 Teknik Planologi UNISBA Tenaga Ahli Tetap 10 Perencanaan dan Terlampir
Pahantara, ST
wilayah
4. Ahli Teknik
Moch. Ganafia Majalengka, 17-02-
S1. Sipil ITENAS 2014 Tenaga Ahli Tetap 5 Bangunan Terlampir
Sumarja, ST 1990
Gedung
5. Risandy Wibowo, Sarjana Teknik Sipil, Univ. Ahli Teknik
Majalengka, 2-7-1989 Tenaga Ahli Tetap 5 Terlampir
ST Majalengka Jalan
6.
Ridwan Deswara
Bandung, 3-12-1988 STP Bandung Tenaga Ahli Tetap 7 Ahli Manajemen Terlampir
Kurniaan, Amd
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung

Kapasitas atau
Jenis Peralatan/ Merk dan Tahun Kondisi Baik Lokasi Bukti
No Output pada
Perlengkapan Jumlah tipe Pembuatan /Rusak Sekarang Kepemilikan
saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A. PERALATAN KANTOR
a. Komputer 8 Unit Standard Acer 1999 Baik Bandung Milik
b. Note Book 3 Buah Standard Compec 2000 Baik Bandung Milik
c. Printer 7 Unit Standard Epson A3/A4 2006 Baik Bandung Milik
d. Photo Copy 1 Unit Standard Canon 2000 Baik Bandung Milik
e. Mesin Cetak 1 Buah Standard Aarque 1998 Baik Bandung Milik
f. Camera Video 2 Bauh Standard Sony 2000 Baik Bandung Milik
g. Camera Tustel 4 Unit Standard Brother 1993 Baik Bandung Milik
h. Overhead Projector 5 Unit Standard Brother 1996 Baik Bandung Milik
i. Slide Projector 1 Set Standard Sharp 1997 Baik Bandung Milik
j. Mesin Tik Elektrik 2 Unit Standard IBM 1996 Baik Bandung Milik
B. KENDARAAN
a. Kendaraan Roda Empat 1 Unit Daihatsu Xenia 2012 Baik Bandung Milik
1 Unit Suzuki Estim 1996 Baik Bandung Milik
1 Unit Suzuki Katana 2002 Baik Bandung Milik
b. Kendaraan Roda Dua 1 Unit Honda Supra X 2007 Baik Bandung Milik
2 Unit Honda Revo 2008 Baik Bandung Milik
1 Unit Yamaha Zupiter MX 2008 Baik Bandung Milik
C. PERALATAN STUDIO
a. Meja & Mesin Gambar 4 Buah Standard Muntoh 1998 Baik Bandung Milik
b. Meja Plotting 6 Buah Standard Lokal 1997 Baik Bandung Milik
c. Curvemeter 4 Buah Standard Germany 1997 Baik Bandung Milik
d. Planimeter 4 Buah Standard President 1986 Baik Bandung Milik
e. Lattering Set 8 Buah Standard Kent 1997 Baik Bandung Milik
f. Plotter A0 2 Buah Standard HP 1999 Baik Bandung Milik
h. Scanner 1 Buah Standard Canon Lide 100 2010 Baik Bandung Milik
i. Digitizer 1 Buah Standard Graptech 1997 Baik Bandung Milik
j. Stereoscope 2 Unit Standard Zeiss AE 1998 Baik Bandung Milik
k. Calkulator 5 Buah Standard Casio 2009 Baik Bandung Milik
D. PERALATAN PRESENTASI
a. Projector 1 Unit Standard Sony 2002 Baik Bandung Milik
b. Note Book 2 Unit Standard Toshiba 2003 Baik Bandung Milik
1 Unit Standard Milik
c. OHP M3 1996 Baik Bandung

E. PERALATAN LAPANGAN
a. GPS 175 1 Unit Standard Garmin 1997 Baik Bandung Milik
b. To Grid 3 Unit Standard Zeiss 1997 Baik Bandung Milik
c. Autolevel (Waterpass) 2 Unit Standard Zeiss 1996 Baik Bandung Milik
d. Echo Sounder 2 Unit Standard Furuno 1997 Baik Bandung Milik
e. Digital PH Meter 2 Unit Standard Germin 1997 Baik Bandung Milik
f. Peralatan Base Camp Lkp 2 Unit Standard - 1998 Baik Bandung Milik
g. Vidio Camera 2 Unit Standard Sony 2001 Baik Bandung Milik
h. CHC 1 Unit Standard i50 3212482 - Baik Bandung Milik
i. CHC 1 Unit Standard i50 3209723 - Baik Bandung Milik
j. CHC 1 Unit Standard i50 3212380 - Baik Bandung Milik
k. Topcon 3 Unit Standard HIPER SR Baik Bandung Milik
l. Comnav 1 Unit Standard T300 T3303600 - Baik Bandung Milik
m. Comnav 1 Unit Standard T300 T3305304 - Baik Bandung Milik
n. Comnav 1 Unit Standard T300 T3306196 - Baik Bandung Milik
o. Topcon 1 Unit Standard GR-3 442-3118 - Baik Bandung Milik
p. Topcon 1 Unit Standard GR-3 442-3124 - Baik Bandung Milik
q. Topcon 1 Unit Standard GR-3 442-3128 - Baik Bandung Milik
1 Unit Standard HIPER II 738- Baik
r. Topcon - Bandung Milik
00182
1 Unit Standard HIPER II 738- Baik
s. Topcon - Bandung Milik
00157
1 Unit Standard HIPER II 738- Baik
t. Topcon - Bandung Milik
00155
u. Topcon 1 Unit Standard GR-5 1118-23024 - Baik Bandung Milik
v. Topcon 1 Unit Standard GR-5 1118-23026 - Baik Bandung Milik
x Topcon 1 Unit Standard GR-5 1118-23025 - Baik Bandung Milik
 I. DAFTAR PENGALAMAN NON KONTRUKSI 1 TAHUN TERAKHIR
Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Bidang/Sub
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi BA Serah
Bidang Pekerjaan Nama Alamat/Tlp No/Tanggal Nilai (ribu) Kontrak
Terima
TAHUN 2021
1 Belanja Jasa Konversi Bidang Kabupaten Dinas Jl. Ahmad Kusumah No. 510.2/171/SPK/DP 51.370.000,- 22/02/2021 22/04/2021
Aplikasi/Sistem Informasi Telematika/Sub Majalengka Pemberdayaan 58 Majalengka Telp MD/2021 tanggal
(Konsultan Pihak Ketiga) Sub Bidang Aplikasi Masyarakat dan (0233) 281608 22 Februari 2021
Kegiatan Penyelenggaraan Desa Kabupaten
Pemilihan, Pengangkatan dan Majalengka
Pemberhentian Kepala Desa

2 Pengadaan Jasa Konsultansi Dalam Bidang Jasa Studi, Kabupaten Badan Jl. Empang No. 01 Tel 02.004/PPK/SP- 94.455.680,- 01/03/2021 30/03/2021
Rangka Penyusunan Penyusunan Penelitian dan Sumedang Penanggulangan (0261) 208171 RENKONBANJIR/BP
Rencana Kontijensi Banjir Bantuan Teknik/Sub Bencana Daerah Sumedang 45321 BD/2021 tanggal 01
Bidang Jasa Bantuan Kabupaten Maret 2021
Teknik Sumedang
3 Analisa Pengembangan Potensi Bidang Kabupaten Badan Perencanaan Jl. Prabu Gajah Agung 02/SP/PPK/APPE/ 182.358.000,- 18/08/2021 15/12/2021
Ekonomi Kabupaten Sumedang Keuangan/Sub Sumedang Pembangunan, No. 09 Kelurahan Situ BPPPPDA/2021
Bidang Pengawasan Penelitian dan Kecamatan Sumedang tanggal 18 Agustus
dan Regulasi Sektor Pengembangan Utara Telp (0261) 2021
Keuangan Daerah Kabupaten 206081
Sumedang
4 Pendataan dan Verifikasi Penerima Bidang Jasa Studi, Kabupaten Dinas Perumahan Jl. RAA Kusumah 602/20/SPK/PPK- 97.603.000,- 06/04/2021 05/06/2021
Rumah bagi Korban Bencana Alam Penelitian dan Ciamis Rakyat, Kawasan Subrata No. 7 Telp PRKP/DPRKPLH/202
atau Terkena Relokasi Program Bantuan Teknik/Sub Permukiman dan (0265) 775815 Ciamis 1 tanggal 06 April
Kabupaten/Kota Bidang Jasa Bantuan Lingkungan Hidup 2021
Teknik Kabupaten Ciamis
5 Belanja Jasa Konsultansi Bidang Jasa Studi, Kabupaten Sekretariat Dewan Jl. KH Abdul Halim No. 027/28.1/SPK/SET 69.465.000,- 07/04/2021 06/05/2021
Berorientasi Layanan – Jasa Penelitian dan Majalengka Perwakilan Daerah 247 Majalengka 45418 WAN/2021 tanggal
Khusus Sub Kegiatan Fasilitasi Bantuan Teknik/Sub Kabupaten Telp (0233) 281094 07 April 2021
Penyusunan Bidang Jasa Bantuan Majalengka
Penjelasan/Keterangan dan/Atau Teknik
Naskah Akademik Kegiatan
Pembentukan Peraturan Daerah
dan Peraturan Daerah dan
Peraturan DPRD
6 Penyusunan Analisis Data Bidang Jasa Studi, Kabupaten Badan Jl. Penghulu Kelurahan B/027/4898/BPBD- 182.600.000,- 26/10/2021 07/12/2021
Informasi Kelompok Rentan dan Penelitian dan Tanah Bumbu Penanggulangan Gunung Tinggi RR/X/2021 tanggal
Baseline Data Pra Bencana Bantuan Teknik/Sub Bencana Daerah Kecamatan Batulicin 26 Oktober 2021
Bidang Jasa Bantuan Kabupaten Tanah Kabupaten Tanah
Teknik Bumbu Bumbu Provinsi
Kalimantan Selatan Telp
(0518-6070506) Kode
Pos 72211
7 Analisa Pajak Daerah dan Retribusi Bidang Kabupaten Badan Pengelola Jl. Raya Cijulang No. 027/482/BPKD.4/20 398.090.000,- 22/04/2021 19/08/2021
 Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Bidang/Sub
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi BA Serah
Bidang Pekerjaan Nama Alamat/Tlp No/Tanggal Nilai (ribu) Kontrak
Terima
Daerah Terhadap Penerimaan PAD Keuangan/Sub Pangandaran Keuangan Daerah 248 Telp (0265) 21 tanggal 21 April
Bidang Pengawasan Kabupaten 2640011 Cijulang 2021
dan Regulasi Sektor Pangandaran
Keuangan

8 Belanja Jasa Konsultansi Bidang Bantek dan Kabupaten Dinas Kesehatan Jl. Rumah Sakit No. 76 027/330- 445.724.290,- 23/04/2021 20/09/2021
Remodeling SIM RS (Lanjutan) Bidang Telematika Ciamis RSUD Kabupaten Telp (0265) 771018 PPK/RSUD/2021
Ciamis Ciamis tanggal 23 April
2021
9 Jasa Konsultansi Penyusunan Bidang Jasa Kabupaten Dinas Pariwisata Jl. KH Abdul Halim No. 510.2/17/SPK/ 69.272.000,- 05/08/2021 18/09/2021
Peraturan Daerah Tentang Konsultansi Majalengka dan Kebudayaan 311 Majalengka 45418 Disparbud/2021
Retribusi Kepariwisataan Destinasi Kabupaten Telp (0233) 8286543 tanggal 05 Agustus
Kabupaten Majalengka Pariwisata/Sub Majalengka 2021
Bidang Penyediaan
dan Pembangunan
Fasilitas/Sarana
Pariwisata
10 Pengadaan Jasa Konsultansi Bidang Kabupaten Badan Perencanaan Jl. Kauman No. 28 B 004/PPK/Perkebuna 138.512.000,- 15/07/2021 11/11/2021
Penyusunan Masterplan Pengembangan Cilacap Pembangunan, Telp 533797 Cilacap n/ Bappeda/2021
Perkebunan Pertanian dan Penelitian dan 53223 tanggal 13 Juli 2021
Perdesaan/Sub Pengembangan
Bidang Perkebunan Daerah Kabupaten
dan Mekanisasi Cilacap
Pertanian

11 Belanja Jasa Konsultansi Layanan – Bidang Jasa Studi, Kabupaten Badan Perencanaan Jl. Siti Armilah No. 64 510.2/1142- 98.615.000,- 27/08/2021 24/11/2021
Jasa Studi Penelitian dan Bantuan Penelitian dan Majalengka Pembangunan Majalengka Telp (0233) BIK/Bappedalitbang
Teknik (Belanja Jasa Konsultan Bantuan Teknik/Sub Daerah Penelitian 281093 da tanggal 27
Berorientasi Infrastruktur) Bidang Jasa Bantuan dan Pengembangan Agustus 2021
Teknik Kabupaten
Majalengka

12 Belanja Jasa Konsultansi Layanan – Bidang Jasa Studi, Kabupaten Badan Perencanaan Jl. Siti Armilah No. 64 510.2/1464.a- 64.570.000,- 05/11/2021 19/12/2021
Jasa Studi Penelitian dan Bantuan Penelitian dan Majalengka Pembangunan Majalengka Telp (0233) BIK/Bappedalitbang
Teknik (Masterplan Kawasan Bantuan Teknik/Sub Daerah Penelitian 281093 da tanggal 05
Pendidikan Kabupaten Majalengka) Bidang Jasa Bantuan dan Pengembangan Nopember 2021
Teknik Kabupaten
Majalengka
 II. DAFTAR PENGALAMAN SIMILAR BERDASARKAN JENIS PEKERJAAN OMPLEKSITASPEKERJAAN, METODOLOGI,
TEKNOLOGI, ATAU KARAKTERISTIKLAINNYA YANG BISA MENGGAMBARKAN KESAMAAN

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut

Bidang/Sub Bidang
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi BA Serah
Pekerjaan Nama Alamat/Tlp No/Tanggal Nilai (ribu) Kontrak
Terima
TAHUN 2021
1 Analisa Pajak Daerah dan Retribusi Bidang Keuangan/Sub Kabupaten Badan Pengelola Jl. Raya Cijulang No. 027/482/BPKD.4/202 398.090.000,- 22/04/2021 19/08/2021
Daerah Terhadap Penerimaan PAD Bidang Pengawasan dan Pangandaran Keuangan Daerah 248 Telp (0265) 1 tanggal 21 April
Regulasi Sektor Kabupaten Pangandaran 2640011 Cijulang 2021
Keuangan

2 Jasa Konsultansi Penyusunan Bidang Jasa Konsultansi Kabupaten Dinas Pariwisata dan Jl. KH Abdul Halim No. 510.2/17/SPK/ 69.272.000,- 05/08/2021 18/09/2021
Peraturan Daerah Tentang Retribusi Destinasi Pariwisata/Sub Majalengka Kebudayaan Kabupaten 311 Majalengka 45418 Disparbud/2021
Kepariwisataan Kabupaten Bidang Penyediaan dan Majalengka Telp (0233) 8286543 tanggal 05 Agustus
Majalengka Pembangunan 2021
Fasilitas/Sarana
Pariwisata
TAHUN 2019
1. Belanja Jasa Konsultansi Bidang Jasa Studi, Kota Padang Dinas Penanaman Modal Jl. Jendral Sudirman 570.1337/DPMPTSP- 186.890.000,- 20/08/2019 17/11/2019
Penyusunan/Penulisan Buku Potensi Penelitian dan Bantuan dan Pelayanan Terpadu No. 1 Padang Telp Pdg/VIII-2019
Peluang Investasi Kota Padang Teknik/Sub Bidang Jasa Satu Pintu Kota Padang (0751) 890719 tanggal 20 Agustus
dalam Dua Bahasa Bilingual Bantuan Teknik 2019
(Indonesia dan Inggris)
Kajian Penyusunan Naskah Akademik Bidang Jasa Studi, Kabupaten Badan Perencanaan Komplek Perkantoran 027/467/Kontrak/ 94.512.000,- 15/04/2019 13/06/2019
dan Penyusunan Raperda RPJMD Penelitian dan Bantuan Bandung Barat Pembangunan Penelitian Pemkab Jl. Raya Bappelitbangda/2019
Teknik/Sub Bidang Jasa dan Pengembangan Padalarang Cisarua KM tanggal 15 April 2019
Bantuan Teknik Daerah Kabupaten 2 Ngamprah Telp
Bandung Barat (022) 27012821

2. Belanja Jasa Konsultansi Penelitian, Bidang Jasa Studi, Kabupaten Badan Perencanaan Jl. Gandanegara No. 16/SPK-Keg.Kajian- 44.500.500,- 23/10/2019 23/11/2019
Studi, Survey Kegiatan Kajian Penelitian dan Bantuan Purwakarta Pembangunan Penelitian 25 Purwakarta Pasar/X/2019
Pengembangan Potensi Pasar Teknik/Sub Bidang Jasa dan Pengembangan tanggal 23 Oktober
Tradisional di Kabupaten Purwakarta Penelitian Daerah Kabupaten 2019
Purwakarta
Tahun 2018
5. Penyusunan Naskah Akademis Revisi Bidang Perencanaan Kabupaten Dinas Perumahan Rakyat, Jl. Pasanggrahan No. 027/02- 49.110.000,- 04/05/2018 02/07/2018
Perda Pengelolaan Pertamanan dan Penataan Ruang/Sub Sukabumi Kawasan Permukiman dan 1 Pelabuhan Ratu RTH/KONSULT.05/PP
Pemakaman dan Retribusi Pelayanan Bidang Jasa Kebersihan Kabupaten Kabupaten Sukabumi K-
Pemakaman dan Pengabuan Mayat Pengembangan Sukabumi SPK/Perkimsih/V/201
Pemanfaatan Ruang 8 tanggal 04 Mei
2018
Tahun 2017
6. Belanja Jasa Konsultansi Pendataan Bidang Telematika/Sub Kabupaten Sekretariat Daerah Jl. Mayjen Sutoyo No. 027/86.a/EKO 72.900.000,- 09/11/2017 08/12/2017
(Aplikasi Informasi Potensi Ekonomi Bidang Aplikasi Indramayu Kabupaten Indramayu 1/E Indramayu tanggal 09
 Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Bidang/Sub Bidang
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi BA Serah
Pekerjaan Nama Alamat/Tlp No/Tanggal Nilai (ribu) Kontrak
Terima
Daerah) Nopember 2017
 III. DAFTAR PENGALAMAN SEJENIS 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR 50% HPS.

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut

Bidang/Sub
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi BA Serah
Bidang Pekerjaan Nama Alamat/Tlp No/Tanggal Nilai (ribu) Kontrak
Terima
TAHUN 2021

1 Analisa Pajak Daerah dan Retribusi Bidang Kabupaten Badan Pengelola Jl. Raya Cijulang No. 027/482/BPKD.4/2021 398.090.000,- 22/04/2021 19/08/2021
Daerah Terhadap Penerimaan PAD Keuangan/Sub Pangandara Keuangan Daerah 248 Telp (0265) tanggal 21 April 2021
Bidang Pengawasan n Kabupaten Pangandaran 2640011 Cijulang
dan Regulasi Sektor
Keuangan

TAHUN 2019
1 Belanja Jasa Konsultansi Bidang Jasa Studi, Kota Dinas Penanaman Modal Jl. Jendral Sudirman No. 570.1337/DPMPTSP- 186.890.000,- 20/08/2019 17/11/2019
Penyusunan/Penulisan Buku Penelitian dan Padang dan Pelayanan Terpadu 1 Padang Telp (0751) Pdg/VIII-2019 tanggal 20
Potensi Peluang Investasi Kota Bantuan Teknik/Sub Satu Pintu Kota Padang 890719 Agustus 2019
Padang dalam Dua Bahasa Bidang Jasa Bantuan
Bilingual (Indonesia dan Inggris) Teknik
2 Kajian Penyusunan Naskah Bidang Jasa Studi, Kabupaten Badan Perencanaan Komplek Perkantoran 027/467/Kontrak/ 94.512.000,- 15/04/2019 13/06/2019
Akademik dan Penyusunan Penelitian dan Bandung Pembangunan Penelitian Pemkab Jl. Raya Bappelitbangda/2019
Raperda RPJMD Bantuan Teknik/Sub Barat dan Pengembangan Padalarang Cisarua KM tanggal 15 April 2019
Bidang Jasa Bantuan Daerah Kabupaten 2 Ngamprah Telp (022)
Teknik Bandung Barat 27012821

TAHUN 2016
1 Belanja Jasa Konsultasi Penelitian Bidang Jasa Studi, Kabupaten Badan Keluarga Jl. Raya Soreang KM 17 027/07/SPK- 49.607.800,- 31/03/2016 29/04/2016
Naskah Akademik Raperda Penelitian dan Bandung Berencana dan Telp (022) 5891002 PPK/BKBPP/2016 tanggal
Pemenuhan Hak dan Perlindungan Bantek/Sub Bidang Pemberdayaan Soreang 31 Maret 2016
Anak (PHPA) Jasa Penelitian Perempuan Kab
Bandung

2 Belanja Jasa Konsultasi Penelitian Bidang Jasa Studi, Kabupaten Badan Keluarga Jl. Raya Soreang KM 17 027/07/SPK- 49.607.800,- 31/03/2016 29/04/2016
Naskah Akademik Raperda Penelitian dan Bandung Berencana dan Telp (022) 5891002 PPK/BKBPP/2016 tanggal
Pemenuhan Hak dan Perlindungan Bantek/Sub Bidang Pemberdayaan Soreang 31 Maret 2016
Anak (PHPA) Jasa Penelitian Perempuan Kab
Bandung

Tahun 2015
Penyusunan Naskah Akademik dan Bidang Perencanaan Kecamatan Dinas Cipta Karya dan Jl. Jendral Sudirman No. 640.2-192/800.2- 197.835.000,- 11/05/2015 08/09/2015
Raperda RDTR Kecamatan Marang Penataan Ruang/Sub Marang Tata Ruang Kabupaten 75 (Eks Gedung DCKTR/V/2015 tanggal
kayu Bidang Jasa Kayu Kutai Kartanegara Dispenda) Tenggarong 11 Mei 2015
Perencanaan dan Kabupaten
Perancangan Kota Kutai
Kartanegara
 Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Bidang/Sub
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi BA Serah
Bidang Pekerjaan Nama Alamat/Tlp No/Tanggal Nilai (ribu) Kontrak
Terima
TAHUN 2014
7 Kajian Potensi Unggulan Daerah Bidang Bantek Kabupaten Badan Penanaman Komplek Perkantoran 556/245/BPMPPT tanggal 119.185.000,- 15/10/2014 15/12/2014
Kabupaten Bandung Barat Bandung Modal dan Pelayanan Pemkab Bandung Barat 15 Oktober 2014
Barat Perizinan Terpadu Jl. Padalarang Cisarua
KM2 Kec Ngamprah
TAHUN 2012
9 Pekerjaan Belanja Jasa Konsultan Bidang Telematika Kabupaten Badan Pelayanan Jl. KH Abdul Halim No. 022/100/BPPTPM tanggal 94.701.000,- 14/09/2012 12/12/2012
/Pihak Ketiga, Belanja Jasa Majalengka Perizinan Terpadu dan 97 Majalengka Telp 14 September 2012
Penyusunan Potensi Perijinan, Penanaman Modal (0233) 8286600
Kegiatan Penyusunan Data Potensi Kabupaten Majalengka
Perijinan
 J. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kontrak*) Progres Kerja

Bidang Sub Bidang
No. Lokasi No./ Prestasi
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat/telepon Nilai Tanggal
Tanggal Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

N I H I L
 L. SISA KEMAMPUAN NYATA (SKN)

1 Kekayaan Bersih (KB) = Rp. 455.000.000

=

2 Modal Kerja (MK) = 0,6 X Rp 455.000.000

= Rp 273.000.000

3 Kemampuan Nyata (KN) = 7 X 273.000.000

= Rp 1.911.000.000

4 Sisa Kemampuan Nyata (SKN) = Rp 1.911.000.000 – 0

= Rp 1.911.000.000
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu
selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.z

Bandung, 20 September 2022

PT. ANDRA CIPTA CONSULT

Ir. Andi Kumara

Direktur Utam