Prakaf CKM

SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PELELANGAN
Pembangunan Gedung Balai Nikah dan Manasik Haji KUA Kec. Rancah
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Hj Yeti Kusmayati
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. CITRA KARYA MANDIRI
Alamat : Jl Riung Purna VIII No. 36 Kota Bandung
Telepon / Fax. : 022-7565627

Email : cvckmbdg@gmail.com
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan Pembangunan Gedung

Balai Nikah dan Manasik Haji KUA Kec. Rancah yang akan dilaksanakan oleh POKJA
PEMILIHAN Pembangunan Gedung Balai Nikah dan Manasik Haji KUA Kec.Rancah UKPBJ
Kementerian Agama RI , maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses
pengadaan sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Bandung, 2 Juni 2022

CV. CITRA KARYA MANDIRI
Hj Yeti Kusmayati
Direktur
SURAT KUASA
Nomor : 01.75/SK-19/DAU/IV/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rd. Panji Priatna, SE.
Jabatan : Direktur Utama PT. DELIMA AGUNG UTAMA
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan
Akta Notaris M.S. IMAM SANTOSO, SH. No. 4, di Bandung, tanggal 12
Mei 2014.
Alamat : Jl. Suryalaya XII No. 6 Buahbatu Bandung 40265
Untuk dan atas nama PT. DELIMA AGUNG UTAMA yang berkedudukan di Jalan Suryalaya
XII No. 6 Buahbatu Bandung 40265.
Yang selanjutnya disebut sebagai ............................................"Pemberi Kuasa".
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : Drajat Winanjar, ST
Alamat : Baros Pasar Kav. II No. 07 RT.02 RW.01 Leuwigajah
Cimahi Selatan - Kota Cimahi
Jabatan : Direktur II PT. DELIMA AGUNG UTAMA
Yang diangkat Berdasarkan Akta Notaris M.S. IMAM SANTOSO, SH. No.
4, di Bandung, tanggal 12 Mei 2014
Yang selanjutnya disebut sebagai ............................................"Penerima Kuasa".
Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk:
1. Menandatangani Dokumen Kualifikasi,
2. Menandatangani Pakta Integritas,
3. Menandatangani Surat Perjanjian Kerjasama Operasi (KSO),
Dalam rangka mengikuti kegiatan pengadaan Pembangunan Gedung Balai Nikah dan Manasik
Haji KUA Kec. Rancah yang diselenggarakan oleh .
Surat Kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.

PT. DELIMA AGUNG UTAMA
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
mtr/tgl/cap
Drajat Winanjar, ST Rd. Panji Priatna, SE.

Direktur II Direktur Utama
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nomor Identitas : 327327660761001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan Atas Nama : CV. CITRA KARYA MANDIRI
Dalam rangka pengadaan Pembangunan Gedung Balai Nikah dan Manasik Haji KUA Kec.
Rancah pada POKJA PEMILIHAN Pembangunan Gedung Balai Nikah dan Manasik Haji
KUA Kec.Rancah UKPBJ Kementerian Agama RI , dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/ atau dilaporkan secara pidana.

Hj Yeti Kusmayati
Direktur
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. CITRA KARYA MANDIRI
No. Telepon : 022-7565627

No. Fax :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akta
Pendirian No. 03 (Tiga), tanggal 17 Januari 2013 dari Notaris Hans Bernian, S.H dan Akta
Perubahan Terakhir No. 243 (Dua puluh Empat ), tanggal 30 Agustus 2019 dari Notaris Hans
Bernian, S.H ;
2. saya bukan sebagai pegawai K / L / D / I;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama : CV. CITRA KARYA MANDIRI
2. Status : Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : Jl Riung Purna VIII No. 36 Kota Bandung
No. Telepon : 022-7565627

No. Fax. :
E-Mail : cvckmbdg@gmail.com
4. Alamat Kantor Cabang

No. Telepon
No. Fax.
E-Mail
:
:
:
:
TIDAK ADA
B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA
1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akta : 42
b. Tanggal : 21 April 1992
c. Nama Notaris : Liana Nugraha, S.H
2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 03
b. Tanggal, Bulan, Tahun : 8 April 2020
c. Nama Notaris : Mumuh Muhsin Wiramihardja, S.H
C. PENGURUS BADAN USAHA
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1. Hj Yeti Kusmayati 327327660761001 Direktur
2. Mohamad Adam Hakim 32732108880001 Komisaris
D. IZIN USAHA
1. Nomor Ijin Berusaha ( NIB ) : Nomor : 9120400601891

Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Republik Indonesia
Badan Koordinasi Penanaman Modal
Kualifikasi Usaha : Kecil
Klasifikasi Usaha : Jasa Kontruksi
2 Sertifikat Badan Usaha ( SBU ) BG 007 : Nomor : 0 - 3273 - 07 - 002 - 1 - 10 - 087528

Tanggal 11 September 2020
Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Republik Indonesia
: LPJK
Kualifikasi Usaha : Kecil
Klasifikasi Usaha : Jasa Kontruksi
E DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT), Susunan Perorangan (CV/Firma)
No. Nama No. KTP Alamat Prosentase
Jl Riung Purna VIII No. 36 Kota

1 Hj Yeti Kusmayati 327327660761001
Bandung
60%
Jl Riung Purna VIII No. 36 Kota

2 Mohamad Adam Hakim 32732108880001
Bandung
40%
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.583.463.3-429.000
b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir (SPT Tahunan PPh Badan)
1. Tahun : Tahun 2021
2. Nomor : 53633106492221019600
3. Tanggal : 19/01/2022
NERACA
per 31 DESEMBER 2021
AKTIVA Kewajiban & Ekuitas

KETERANGAN JUMLAH KETERANGAN JUMLAH
I AKTIVA LANCAR III UTANG JANGKA PENDEK
Kas & Setara Kas Rp 11,000,000 Hutang Usaha Rp -
Bank Rp 518422000 Hutang Bank Rp -
Piutang Rp 10,350,000 Hutang Lain-lain Rp 79,000,000
Persediaan Barang Rp 78,900,000
Pekerjaan dalam Proses Rp - Jumlah Rp 79,000,000
Jumlah Akttiva Lancar Rp 618,672,000 IV UTANG JANGKA PANJANG Rp -
II AKTIVA TIDAK LANCAR

Aktiva Tetap
Tanah Rp 500,000,000
Bangunan Rp 1,805,000,000
Kendaraan Rp 229,000,000 V KEKAYAAN BERSIH Rp 1,955,082,200
Peralatan Mesin Rp 19,000,000
Jumlah Aktiva Tetap Rp 2,553,000,000
Aktiva Lain-lain
TOTAL AKTIVA Rp 3,171,672,000 TOTAL KEWAJIBAN & EKUITAS Rp 3,171,672,000

Hj Yeti Kusmayati
Direktur
G. DATA PERSONALIA TENAGA AHLI ( Tenaga Ahli / Teknis Badan Usaha )
Posisi Pengalaman Sertifikat Keahlian/Keterampilan (SKA/SKT)

No. Nama Tgl Lahir Dalam Pendidikan Kerja
Tingkat Keahlian /Profesi Nomor Masa Berlaku
Pekerjaan ( Tahun )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ahli Teknik Bangunan Gedung dan
1 Hepri D Martanto 03 Maret 1984 Site Manager S1 Teknik Sipil 6 Madya Terlampir Terlampir
Ahli Manjemen Proyek
Tenaga Ahli K3
2 Gatot Purnama Y.K. 19 Juni 1962 S1 Teknik Sipil 5 Madya Ahli K3 Konstruksi Terlampir Terlampir
Konstruksi
Tenaga Ahli K3
3 Gatot Purnama Y.K. 19 Juni 1962 S1 Teknik Sipil 4 Madya Ahli K3 Konstruksi Terlampir Terlampir
Konstruksi
Pelaksana Bangunan
4 Achmad Solihin 31 Maret 1976 Pelaksana Bangunan D3 Teknik Sipil 3 Kelas I Terlampir Terlampir
Gedung/Pekerjaan Gedung
Juru Ukur/Teknisi Survey

5 Deni Iryanto 20 Juli 1977 Surveyor/Juru Ukur D3 Teknik Geodesi 3 Kelas I Terlampir Terlampir
Pemetaan
6 Yoga Pirman P 19 Oktober 1983 Drafter/Juru Gambar D3 Teknik Sipil 3 Kelas I Juru Gambar/Draftman - Sipil Terlampir Terlampir
Administrasi &
7 Pandu Ali Imron 03 April 1991 SMU 3 - Administrasi & Keuangan Terlampir Terlampir
Keuangan
8 Ganjar Muludan M 21 September 1991 Logistik SMU 3 - Logistik Terlampir Terlampir

H. DATA PERALATAN
Tahun Lokasi Bukti
No. Jenis Kapasitas Jumlah Merk / Tipe Pembuatan Kondisi Sekarang Kepemilikan
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Generator Set 15 KVA 1 Unit Honda 2015 90% Jakarta Sewa
2 Theodolit 24 X 1 Unit Top Con 2013 90% Jakarta Sewa
3 Waterpass 24 X 1 Unit Top Con 2013 85% Jakarta Sewa
4 Pompa Air 1 Pk 2 Unit Shimizu 2015 95% Jakarta Sewa
5 Molen Beton 500 ltr 2 Unit Robin 2012 80% Jakarta Sewa
6 Stamper 1 Ton 2 Unit Dewalt 2013 90% Jakarta Sewa
7 Tripod - 1 Unit Sokisha 2014 85% Jakarta Sewa
8 Alat Pertukangan Lengkap - 5 Set Krisbow 2015 90% Jakarta Sewa
9 Dump Truck 6 m3 4 Unit Hino 2014 85% Jakarta Sewa
10 Pick Up 3 m3 2 Unit Colt 2012 85% Jakarta Sewa
11 Scaffolding Besi - 100 Set - 2014 90% Jakarta Sewa
12 Vibrator 2800 Rpm 1 Unit Honda 2013 90% Jakarta Sewa
13 Baby Roller 1,1 Ton 1 Unit Sakai 2014 90% Jakarta Sewa
14 Tanki Air 2 m3 1 Unit Pinguin 2013 90% Jakarta Sewa
15 Alat Las Listrik 900 Watt 1 Unit Lakoni 2013 80% Jakarta Sewa
16 Mesin Potong Besi 32 mm 1 Unit Bosch 2014 90% Jakarta Sewa
17 Mesin Potong Granit Marmer 1200 Watt 1 Unit Maktec 2013 90% Jakarta Sewa
18 Strauss Pile D 30 - 40 Cm 1 Unit Earth Auger 2012 95% Jakarta Sewa
DAFTAR PERSONIL INTI
Jabatan Pengalaman
No. Nama Tgl/Bln/Thn. Lahir Pendidikan dalam Kerja Profesi / Keahlian Sertifikat / Ijazah
Proyek ( Tahun )
1 2 3 4 5 6 7 8
Tenaga Ahli
SKA Tahun 2011
1 Ir. Iwan Supardi Sei Bakau Besar, 31 Aguts 1968 S1 - Teknik Sipil Pelaksana 15 Ahli Utama Pelaksana Struktur
Ijazah Tahun 1994
2 Rachmat, A.Md Bandung, 10 Agustus 1977 D3 - Ekonomi Administrasi 12 Keuangan & Perbankan Ijazah Tahun 1999
3 Maman Salman, SE. Garut, 24 Mei 1975 S1 - Ekonomi Keuangan 8 Manajemen & Akuntansi Ijazah Tahun 2003
Tenaga Teknis/ Terampil

BSK SMK-PU
4 Iim Sopara Bandung, 2 Pebruari 1976 STM - Teknik Bangunan Logistik 14 Juru Ukur/Teknisi Survey Pemetaan
Ijazah Tahun 1995
BSK SMK-PU Tahun 2012
5 Wawan Adiwan Setiawarman Bandung, 3 September 1966 SMA Tukang Batu 8 Tukang Pasang Bata
Ijazah Tahun 1985
6 Nendi Erisyanto Ciamis, 30 Maret 1983 SMK - Teknik Mesin Tukang Kayu 8 Tukang Kayu
Ijazah Tahun 2002
7 Jajang Rahmat Bandung, 1 April 1985 SMK - Teknik Elektronika Tukang Besi 8 Tukang Besi Beton
Ijazah Tahun 2003

Hj Yeti Kusmayati
Direktur
JENIS, KAPASITAS, KOMPOSISI DAN JUMLAH PERALATAN
Kapasitas atau Merk Tahun Lokasi Status
Jenis Fasilitas/Peralatan/
No. Jumlah output pada dan Pembuatan Kondisi Sekarang Kepemilikan
Perlengkapan
saat ini tipe (%) (Milik Sendiri/ Sewa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Mobile Crane 2 Unit 25 Ton - 2010 95% Bekasi Sewa Dukungan
2 Excavator 2 Unit 0.70 m³ PC-200 2009 90% Bandung Milik Sendiri
3 Hydraulic Jack Pile 2 Unit 2010 95% Bekasi Sewa Dukungan
4 Concrete Vibrator 4 Unit Dia 38 mm Mikasa 2010 95% Bandung Milik Sendiri
5 Stamper 2 Unit - - 2010 95% Bandung Milik Sendiri
6 Theodolite 2 Unit TO (Rad < 500 m) ET 105 Digital Topcon 2009 90% Bandung Milik Sendiri
7 Water Pass 2 Unit 0.01 CM/100 m TOP CONT 2009 90% Bandung Milik Sendiri
8 Scafolding & Acsesories 5000 Set - Lokal 2010 95% Bandung Milik Sendiri
9 Generator Set 2 Unit 100 Kva - 2010 95% Bandung Milik Sendiri
10 Bar Cutter 2 Unit - 1500 watt 2010 95% Bandung Milik Sendiri
11 Mesin Las 2 Unit 15000 watt Kubota 2010 95% Bandung Milik Sendiri
12 Dump Truck 12 Unit 7 - 12 Ton Mitsubihi 135 PC Intercoller 2009 90% Bandung Milik Sendiri

Hj Yeti Kusmayati
Direktur
I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
Pemberi Tugas / Pengguna Tanggal Selesai Pekerjaan

Kontrak
Jasa Berdasarkan
Bidang / Sub Bidang Ringkasan Ruang Lingkup
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Nilai
Alamat / BA Serah
Nama No / Tanggal Kontrak
Tlp (Rp.) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Konstruksi Lanjutan ( BG004) - Pek. Gedung Kecamatan Dinas Pendidikan Jl. Raya 020/3377-Disdikbud, 33,533,819,000.00
Pembangunan Gedung Jasa Pelaksana Untuk Soreang dan Kebudayaan Soreang Km. tanggal 24 September 2012
Kesenian Kabupaten Konstruksi Bangunan Kabupaten Pemerintah 7 Soreang
Bandung Komersial Bandung Kabupaten Bandung Kabupaten
Bandung
022-5897518
Kontrak Addendum 34,785,101,250.00
020/3299-Disdikbud,
tanggal 28 Oktober 2013
KSO
PT. RELIS SAPINDO 24,349,570,875.00
UTAMA 70%
DENGAN
PT. SADAR KARYA 10,435,530,375.00
DINAMIS 30%
KD = 3 NPt
31,306,591,125.00
2 Pembangunan Balai Latihan ( BG004) Kelurahan Dinas Tenaga Kerja Jl. Raya 643.2/190/KONTRAK/ 5,641,172,000.00 30 Desember 2013
Kerja (BLK) Kabupaten Jasa Pelaksana Untuk - Pek. Gedung Manggahang Pemerintah Soreang Km. KONST-BLK-
Bandung Konstruksi Bangunan Kecamatan Kabupaten Bandung 7 Soreang DISNAKER/IX/2013,
Komersial Bale Endah Kabupaten TANGGAL 02 September
Kabupaten Bandung 2013
Bandung 022-5893002
Kontrak Addendum
ADD.222/POKJA 6,061,286,000.00 08 Februari 2014
ULP/DISNAKER/XI/2013,
TANGGAL 29
NOVEMBER 2013 KD = 3 NPt
18,183,858,000.00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
3 ( SI001) - Pekerjaan Sipil Kabupaten Dinas Perikanan dan Jl. Jend. A. 3638/SPK-TGK/ 4,008,018,000.00 22 Juli 2016
Pembangunan Pagar Sumenep Kelautan Provinsi Yani No. 152
Jasa Pelaksana Untuk 116.03/2016
Pelabuhan, Kios Nelayan, Jawa Timur Surabaya -
Bengkel, Gedung Serba Konstruksi Saluran Air, Tanggal :
Pelabuhan, Dam dan 60235
Guna, Gedung Pengepakan, 24 Februari 2016
Gudang, Pos Jaga dan Prasarana Sumber Daya
Pengurugan/Reklamasi di Air Lainnya KD = 3 NPt
IPP Pasongsongan Kab. 12,024,054,000.00
Sumenep Tahun Anggaran ( BG009) - Pekerjaan Gedung
2016
Jasa Pelaksana Untuk
Konstruksi Bangunan
Gedung Lainnya
3 Peningkatan Jembatan ( BG009) - Pekerjaan Gedung Semarang Kementrian Permata PL.102/75/SPD-JTG/V/2016 9,680,000,000.00 28 Oktober 2016
Timbang Sarang Tahap II Jasa Pelaksana Untuk Perhubungan, Dirjen Graha Padma
Konstruksi Bangunan Perhubungan Darat, Blok A-9 No.
Satuan Kerja 7 Cluster Tanggal :
Gedung Lainnya
Perhubungan Darat Taman 02 Mei 2016 KD = 3 NPt
Provinsi Jawa Magnolia 29,040,000,000.00
Tengah Semarang
50145
4 Pembangunan Tribun Timur (SI011) - Pekerjaan Gedung Komplek Dinas Pemuda, Jl. Raya 15,273,603,000.00 13 September 2016
dan Penutup Tribun Venue Jasa Pelaksana Untuk Olahraga Olahraga dan Soreang KM. 027/52/KONTRAK-
Polo Air Konstruksi Bangunan Stadion si Pariwisata 17 Soreang TRIBUN POLO
Stadion untuk Olahraga Jalak Harupat Kabupaten Bandung Kabupaten AIR/B.10/BID.OR/VI/2016
Outdor Bandung
Tanggal : KD = 3 NPt
16 Juni 2016 45,820,809,000.00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
8 Pembangunan Tahap 2 TRK BG007 - Pekerjaan Gedung Ciputat Dinas Tata Kota, 4,417,278,000.00
SDN Ciputat 4 Jasa Pelaksana Untuk Tangerang Bangunan dan
Konstruksi Bangunan Selatan Pemukiman Kota
Tangerang Selatan KD = 3 NPt
Pendidikan
13,251,834,000.00
9 Pengadaan Bangunan BG008 - Pekerjaan Gedung Soreang Kab. Pemerintah 645.3/07/RSUDS-INF/2016 4,803,800,774.43
Kesehatan RSUD Soreang Kabupaten Bandung, Jl.. Alun-
Jasa Pelaksana Untuk Bandung
Rumah Sakit Umum alum Utara
Konstruksi Bangunan No. 1 Tanggal : KD = 3 NPt
Kesehatan Daerah Soreang
Soreang Kab. 20 September 2016 14,411,402,323.29
Bandung
10 Pembangunan Gedung Type BG009 - Pekerjaan Gedung Pemerintah Kota Jl. Tunjungan 027/10051/436.7.18/2017 2,826,047,000
A ((Lapangan Kota Surabaya Surabaya Dinas 1 - 3 Kota
Dharmawangsa Tahap VI Konstruksi Bangunan Kepemudaan dan Surabaya
(Hockey) Jl. Olahraga Tanggal : KD = 3 NPt
Gedung Lainnya
Dharmawangsa)) 08 Maret 2017 8,478,141,000.00
11 Pembangunan Gedung Type BG007 - Pekerjaan Gedung Jl. Taman 642.2/0261/436.7.5/2017 2,687,062,000
B (SMP Negeri 31) Kota Surabaya Dinas Perumahan
Jasa Pelaksana Untuk Rakyat dan Kawasan Surya No. 1
Konstruksi Bangunan Permukiman, Cipta Surabaya Tanggal : KD = 3 NPt
Pendidikan Karya dan Tata 31 Januari 2017 8,061,186,000.00
Ruang
12 Pembangunan Gedung BG008 - Pekerjaan Gedung Jl. BKR No. SPP/KONSTK-13/VI/ 5,250,075,000
Rawat Inap Rumkit Kota Bandung
Jasa Pelaksana Untuk Bidang Kedokteran 181 Bandung 2017/RSBSA
Bhayangkara TK II Sartika Konstruksi Bangunan dan Kesehatan
Asih Bandung Polda Jabar Kesehatan Rumkit Bhayangkara
TA. 2017 TK II Sartika Asih Tanggal : KD = 3 NPt
Bandung Polda Jabar 14 Juni 2017 15,750,225,000.00
Addendum Kontrak :
SPP/Konst-13/VI/2017/ 5,414,823,000
RSBSA KD = 3 NPt
16,244,469,000.00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
8 Pekerjaan Pengadaan ( BG009) - Pekerjaan Gedung Kec. Soreang PT. Girder Indonesia Jl. Yos 527A/GI/SPJK- 7,370,000,000.00
Gerbang Tol Soreang Jasa Pelaksana Untuk Kab. Bandung Sudarso Kav. HK.04/021/VIII/2017
Konstruksi Bangunan 28 Jakarta
Pusat Tanggal : KD = 3 NPt
Gedung Lainnya
16 Agustus 2017 22,110,000,000.00
J. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM KURUN WAKTU 4 TAHUN TERAKHIR
Pemberi Tugas / Pengguna Tanggal Selesai Pekerjaan

Kontrak
Jasa Berdasarkan
Alamat / BA Serah
Tlp (Rp.) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 ( SI001) - Pekerjaan Sipil Kabupaten Dinas Perikanan dan Jl. Jend. A. 3638/SPK-TGK/ 4,008,018,000.00 22 Juli 2016
Pembangunan Pagar Sumenep Kelautan Provinsi Yani No. 152
Jasa Pelaksana Untuk 116.03/2016
Pelabuhan, Kios Nelayan, Jawa Timur Surabaya -
Bengkel, Gedung Serba Konstruksi Saluran Air, Tanggal :
Pelabuhan, Dam dan 60235
Guna, Gedung Pengepakan, 24 Februari 2016
Gudang, Pos Jaga dan Prasarana Sumber Daya
Pengurugan/Reklamasi di Air Lainnya KD = 3 NPt
IPP Pasongsongan Kab. 12,024,054,000.00
Sumenep Tahun Anggaran ( BG009) - Pekerjaan Gedung
2016
Konstruksi Bangunan
Gedung Lainnya
2 Peningkatan Jembatan ( BG009) - Pekerjaan Gedung Semarang Kementrian Permata PL.102/75/SPD-JTG/V/2016 9,680,000,000.00 28 Oktober 2016
Timbang Sarang Tahap II Jasa Pelaksana Untuk Perhubungan, Dirjen Graha Padma
Konstruksi Bangunan Perhubungan Darat, Blok A-9 No.
Satuan Kerja 7 Cluster Tanggal :
Gedung Lainnya
Perhubungan Darat Taman 02 Mei 2016 KD = 3 NPt
Provinsi Jawa Magnolia 29,040,000,000.00
Tengah Semarang
50145
3 Pembangunan Tribun Timur (SI011) - Pekerjaan Gedung Komplek Dinas Pemuda, Jl. Raya 15,273,603,000.00 13 September 2016
dan Penutup Tribun Venue Jasa Pelaksana Untuk Olahraga Olahraga dan Soreang KM. 027/52/KONTRAK-
Polo Air Konstruksi Bangunan Stadion si Pariwisata 17 Soreang TRIBUN POLO
Stadion untuk Olahraga Jalak Harupat Kabupaten Bandung Kabupaten AIR/B.10/BID.OR/VI/2016
Outdor Bandung
16 Juni 2016 45,820,809,000.00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
4 Pembangunan Tahap 2 TRK BG007 - Pekerjaan Gedung Ciputat Dinas Tata Kota, 4,417,278,000.00
SDN Ciputat 4 Jasa Pelaksana Untuk Tangerang Bangunan dan
Konstruksi Bangunan Selatan Pemukiman Kota
Pendidikan
13,251,834,000.00
5 Pengadaan Bangunan BG008 - Pekerjaan Gedung Soreang Kab. Pemerintah 645.3/07/RSUDS-INF/2016 4,803,800,774.43
Kesehatan RSUD Soreang Kabupaten Bandung, Jl.. Alun-
Jasa Pelaksana Untuk Bandung
Rumah Sakit Umum alum Utara
Konstruksi Bangunan No. 1 Tanggal : KD = 3 NPt
Kesehatan Daerah Soreang
Bandung
6 Pembangunan Gedung Type BG009 - Pekerjaan Gedung Pemerintah Kota Jl. Tunjungan 027/10051/436.7.18/2017 2,826,047,000
A ((Lapangan Kota Surabaya Surabaya Dinas 1 - 3 Kota
Dharmawangsa Tahap VI Konstruksi Bangunan Kepemudaan dan Surabaya
(Hockey) Jl. Olahraga Tanggal : KD = 3 NPt
Gedung Lainnya
Dharmawangsa)) 08 Maret 2017 8,478,141,000.00
7 Pembangunan Gedung Type BG007 - Pekerjaan Gedung Jl. Taman 642.2/0261/436.7.5/2017 2,687,062,000
B (SMP Negeri 31) Kota Surabaya Dinas Perumahan
Jasa Pelaksana Untuk Rakyat dan Kawasan Surya No. 1
Konstruksi Bangunan Permukiman, Cipta Surabaya Tanggal : KD = 3 NPt
Pendidikan Karya dan Tata 31 Januari 2017 8,061,186,000.00
Ruang
8 Pembangunan Gedung BG008 - Pekerjaan Gedung Jl. BKR No. SPP/KONSTK-13/VI/ 5,250,075,000
Rawat Inap Rumkit Kota Bandung
Jasa Pelaksana Untuk Bidang Kedokteran 181 Bandung 2017/RSBSA
Bhayangkara TK II Sartika Konstruksi Bangunan dan Kesehatan
Asih Bandung Polda Jabar Kesehatan Rumkit Bhayangkara
TA. 2017 TK II Sartika Asih Tanggal : KD = 3 NPt
Bandung Polda Jabar 14 Juni 2017 15,750,225,000.00
Addendum Kontrak :
SPP/Konst-13/VI/2017/ 5,414,823,000
RSBSA KD = 3 NPt
16,244,469,000.00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
8 Pekerjaan Pengadaan ( BG009) - Pekerjaan Gedung Kec. Soreang PT. Girder Indonesia Jl. Yos 527A/GI/SPJK- 7,370,000,000.00
Gerbang Tol Soreang Jasa Pelaksana Untuk Kab. Bandung Sudarso Kav. HK.04/021/VIII/2017
Konstruksi Bangunan 28 Jakarta
Pusat Tanggal : KD = 3 NPt
Gedung Lainnya
16 Agustus 2017 22,110,000,000.00
7 Pemeliharaan Jalan SI003 (Jasa Pelaksana - Pekerjaan Jalan Kab. Dinas PU Bina Jl.. KH.. 602.1/11394.16.078/429.10 8,441,807,000.00 20 November 2016
Brawijaya dan Gajahmada Untuk Konstruksi Jalan Banyuwangi Marga, Cipta Karya Agus Salim 5/BM/2016
(DAK Tambahan 2015) Raya (Kecuali Jalan dan Tata Ruang No. 9
Layang), Jalan, Rel Pemerintah Banyuwangi KD = 3 NPt
Kereta Api dan Landasan Kabupaten Tanggal : 25,325,421,000.00
Pacu Bandara) Banyuwangi 22 Juni 2016
8 Pembangunan Tahap 2 TRK BG007 (Jasa Pelaksana - Pekerjaan Gedung Ciputat Dinas Tata Kota, 4,417,278,000.00
SDN Ciputat 4 Untuk Konstruksi Tangerang Bangunan dan
Bangunan Pendidikan) Selatan Pemukiman Kota
13,251,834,000.00
9 Pengadaan Bangunan BG008 (Jasa Pelaksana - Pekerjaan Gedung Soreang Kab. Pemerintah 645.3/07/RSUDS-INF/2016 4,803,800,774.43
Kesehatan RSUD Soreang Untuk Konstruksi Kabupaten Bandung, Jl.. Alun-
Bandung
Bangunan Kesehatan) Rumah Sakit Umum alum Utara
Daerah Soreang No. 1 Tanggal : KD = 3 NPt
Bandung
Bandung, 28 Agustus 2014

J. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub klasifikasinya yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)
Bidang/ Pemberi Tugas/ Kontrak Tanggal Selesai

No. Nama Paket Sub Bidang Lokasi Pengguna Jasa Menurut
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat/Tlp No/Tanggal Nilai Kontrak BA
(Rp.) Serah Terima
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11
PENGALAMAN PEKERJAAN BANGUNAN GEDUNG
PENGALAMAN PEKERJAAN BANGUNAN SIPIL

1 Pekerjaan Bidang : Ciamis - Pejabat Pembuat Jl. Prof. Dr. Ir. H. Nomor : Kontrak: 5-Oct-2013 5-Oct-2013
Perbaikan Alur Sungai SIPIL Cilacap Komitmen Sungai Sutami No. 1 Banjar 07/PP-KTR/SP-PJSA/ 19,710,733,000.00
Citanduy di Hilir Bendung Sub Bidang : dan Pantai, SNVT II/2013
Manganti PJSA Citanduy
Jasa Pelaksana Untuk Tanggal : KD = 3 Npt
Konstruksi Saluran 7-Feb-13 59,132,199,000.00
Air, Pelabuhan, Dam,
dan Prasarana Sumber
Daya Air Lainnya Waktu Pelaksanaan
(SI001) 240 Hari Kalender
07 Februari 2013
s/d
05 Oktober 2013
2 Pekerjaan Bidang : Batam Pejabat Pembuat Jl. R.E Martadinata Nomor : Kontrak: 31-Dec-2013 31-Dec-2013
Perbaikan Sungai Segulung SIPIL Komitmen Sungai No. 1 Sekupang - HK.02.03/PPK-SP 5,597,705,928.00
Sub Bidang : dan Pantai I, SNVT Kota Batam I/SN.PJSA-IV/SAG/20
PJSA Sumatera IV 13/01
Jasa Pelaksana Untuk Propinsi Kepulauan KD = 3 Npt
Konstruksi Saluran Riau Tanggal : 16,793,117,784.00
Air, Pelabuhan, Dam, 11-Feb-13
Daya Air Lainnya
(SI001) Waktu Pelaksanaan
323 Hari Kalender
11 Februari 2013
s/d
31 Desember 2013
3 Pekerjaan Bidang : Kabupaten Pejabat Pembuat Jl. Banjir Kanal No. Nomor : Kontrak: 13-Nov-2013 13-Nov-2013
Pembangunan D.I. Batang SIPIL Tanah Datar Komitmen Irigasi 1 Parak Kopi, KU.08.08/10/ 5,533,640,000.00
Sinamar (3.200 Ha) di Sub Bidang : dan Rawa I, SNVT Padang BWS.SV-PJPA/IRRA-
Kabupaten Tanah Datar PJPA Sumatera V I/III/2013
Jasa Pelaksana Untuk Propinsi Sumatera KD = 3 Npt
Tahap IV
Konstruksi Saluran Barat Tanggal : 16,600,920,000.00
Air, Pelabuhan, Dam, 4-Mar-13
Daya Air Lainnya
254 Hari Kalender
04 Maret 2013
s/d
13 November 2013
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11
4 Pekerjaan Bidang : Kota Agung Pejabat Pembuat Jl. Batanghari No. 25 Nomor : Kontrak: 23-Dec-2013 23-Dec-2013
Pembangunan / Peningkatan SIPIL Kab. Komitmen Irigasi telp (0736) - 341405 HK.02.03/SPHS/PPK- 13,146,690,000.00
Bendung Suplesi dan Sub Bidang : Bengkulu dan Rawa II, SNVT Bengkulu IRA.II/SNVT-PJPA/
Jaringan Irigasi D.I. Air Selatan PJPA Sumatera VII 19/2013
Jasa Pelaksana Untuk Propinsi Bengkulu ADD. 2
Nipis Seginim Kiri Kota
Konstruksi Saluran Tanggal : 14,461,350,000.00
Agung Kab. Bengkulu
Selatan dan Prasarana Sumber
Daya Air Lainnya KD = 3 Npt
(SI001) ADD. 2 43,384,050,000.00
HK.02.03/SPHS/PPK-
IRA.II/SNVT-PJPA/
AD/19.A/2013
Tanggal :
8-Jul-13
Waktu Pelaksanaan
270 Hari Kalender
28 Maret 2013
s/d
23 Desember 2013
5 Pekerjaan Bidang : Kepulauan Pejabat Pembuat KK. Water Front Nomor : Kontrak: 21-Oct-2011 21-Oct-2011
Rehabilitasi dan SIPIL Riau Komitmen City New Town KU.08.08/PPK.PAB/ 3,044,937,602.00
Peningkatan Tampungan Sub Bidang : Penyediaan Air Baku Shop House No. 102 SNVT.PJPAS-IV/
Air Baku Sei Pulai Jasa Pelaksana Untuk SNVT Pelaksanaan Telp/Fax : (0778) 2011/03 KD = 3 Npt
Konstruksi Bangunan Jaringan 38171 Seitemiang, Tanggal : 9,134,812,806.00
Pengolahan Sampah, Pemanfaatan Air Batam Kepulauan 25-Mar-11
Bangunan Pengolahan Sumatera IV Riau
Air Minum dan Air Provinsi Kep. Riau
Limbah (SI002)
Pengolahan Sampah, Pemanfaatan Air Batam Kepulauan
Waktu Pelaksanaan
Limbah (SI002) 210 Hari Kalender
25 Maret 2011
s/d
21 Oktober 2011
6 Pekerjaan Bidang : Kabupaten Pejabat Pembuat Jalan Pramuka Nomor : Kontrak: 24-Dec-2011 24-Dec-2011
Pembangunan Pemecah SIPIL Indramayu Komitmen (PPK-07) Ciledug-Cirebon KU.08.08/At-2/07/01- 7,917,000,000.00
Gelombang (Break Water) Sub Bidang : Jawa Barat Sungai dan Pantai II 01/2011
Pantai Tirtamaya, Kab. Jasa Pelaksana Untuk SNVT Pelaksana Tanggal : KD = 3 Npt
Indramayu Konstruksi Saluran Jaringan SDA 20-Apr-11 23,751,000,000.00
Air, Pelabuhan, Dam, Cimanuk-
dan Prasarana Sumber Cisanggarung
Waktu Pelaksanaan
Daya Air Lainnya 434 Hari Kalender
(SI001) 15 April 2011
s/d
24 Desember 2011
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11
7 Pekerjaan Bidang : Kabupaten Pejabat Pembuat Alamat: Nomor : Kontrak: 29-Dec-2011 29-Dec-2011
Pembangunan Breakwater SIPIL Sukabumi Komitmen Kegiatan Komplek 027/683/Tangkap 4,451,300,000.00
Cisolok, Palabuhanratu Sub Bidang : Pengembangan Perkantoran Cimaja Tanggal :
Jasa Pelaksana Untuk Pembangunan dan Jalan Raya Cisolok 20-Sep-11 KD = 3 Npt
Konstruksi Saluran Pengelolaan Km. 11 13,353,900,000.00
Air, Pelabuhan, Dam, Pelabuhan Perikanan Palabuhanratu Waktu Pelaksanaan
dan Prasarana Sumber 100 Hari Kalender
Daya Air Lainnya 20 September 2011
(SI001)
s/d
29 Desember 2011
8 Pekerjaan Bidang : Kab. Lebak PPK Alamat: Nomor : Kontrak: 24-Dec-2011 24-Dec-2011
Pembangunan Sarana SIPIL Prov. Banten Sungai dan Pantai I Jl. Ustadz Uzair HK.0203/PPK-SP1/ 17,912,920,000.00
Penunjang Sodetan Sub Bidang : SNVT Pelaksana Yahya No. 1 Serang- SNVT-BBWSC-3/08
Cibinuangeun Kab. Lebak Jasa Pelaksana Untuk Jaringan SDA Banten Telp (0254) Tanggal Add 1, 2, 3, 4:
(Paket: PSPS-Cbn/2011) Konstruksi Saluran Cidanau-Ciujung- 206111 Fax (0254) 15-Apr-11 19,060,900,000.00
Air, Pelabuhan, Dam, Cidurian 206111
dan Prasarana Sumber Add 1, 2, 3, 4: KD = 3 Npt
Daya Air Lainnya 57,182,700,000.00
HK.0203/PPK-SP1/
(SI001)
SNVT-BBWSC-
3/07.03
Tanggal
6-Oct-11
Waktu Pelaksanaan
254 Hari Kalender
15 April 2011
s/d
24 Desember 2011
9 Pekerjaan Bidang : Kab. Pemerintah Provinsi Alamat: Nomor: Kontrak: 24-Dec-2010 24-Dec-2010
Lanjutan Pembangunan PPI SIPIL Sumenep Jawa Timur Dinas Jl. Jend A. Yani No. 6838/SPK-TGKP/ 3,315,162,500.00
Pasongsongan P-APBD Sub Bidang : Perikanan dan 152 B Surabaya 116.03/2010
Jasa Pelaksana Untuk Kelautan 60235 Tanggal: KD = 3 Npt
Konstruksi Saluran 25 Oktober 2010 9,945,487,500.00
25 Oktober 2010
s/d
24 Desember 2010
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11
10 Pekerjaan Bidang : Sumatera Pejabat Pembuat Jl. Banjir Kanal No. Nomor: Kontrak: 17-Dec-2009 8-Dec-2009
Pembangunan Prasarana SIPIL Barat Komitmen 1 Parak Kopi KU.03.01./01/SPPBJ- 9,967,140,000.00
Pengendali Banjir Bt. Naras, Sub Bidang : Pengendalian Banjir Padang-Sumbar PBPS/PPSDA-SV/II/
Bt. Sungai Limau dan Bt. Jasa Pelaksana Untuk dan Perbaikan 2009
Add I:
Mangor, di Kab. Padang Konstruksi Saluran Sungai, SNVT Tanggal: 10,961,000,000.00
Pariaman TA. 2009 Air, Pelabuhan, Dam, PPSDA Sumatera V
20 Februari 2009
dan Prasarana Sumber Propinsi Sumatera
Barat Add I: KD = 3 NPt
Daya Air Lainnya 32,883,000,000
(SI001) KU.08.10/05/ADD-
PBPS.PPSDA-SV/
II/2009
Tanggal:
05 Juni 2009
Waktu Pelaksanaan
300 Hari Kalender
20 Februari 2009
s/d
17 Desember 2009
11 Pekerjaan Bidang : Bandar Kegiatan Jalan Gatot Subroto Nomor: Kontrak Awal: 16-Sep-2009 16-Sep-2009
Pembuatan Bangunan SIPIL Lampung Pengamanan Pantai No. 55 Lt. II HK.02.07/01/ 4,969,833,000.00
Pelindung Way Penet Sub Bidang : Satuan Kerja Non Pahoman Bandar SNVT.PPSDAMS/06/
(Lanjutan) Jasa Pelaksana Untuk Vertikal Tertentu Lampung Telp III/ 2009 Amd II:
Konstruksi Saluran PPSDA Mesuji (0271) 240438 Fax Tanggal: 5,431,569,000.00
Air, Pelabuhan, Dam, Sekampung (0271) 240438
20 Maret 2009
dan Prasarana Sumber Amd II: KD = 3 NPt
Daya Air Lainnya
(SI001)
Daya Air Lainnya HK.02.07/01-C/ 16,294,707,000.00
(SI001)
SNVT PPSDAMS/
06/IX/2009
Waktu Pelaksanaan
180 Hari Kalender
20 Maret 2009
s/d
16 September 2009
12 Pekerjaan Bidang : Lokasi: Satuan Kerja Alamat: Nomor: Kontrak: 1-Dec-2009 1-Dec-2009
Rehabilitasi DI Puna Kiri SIPIL Kab. Poso Perangkat Daerah Jl. Prof. M. Yamin 08/KRPJI-BSDA/ 1,087,500,000.00
Sub Bidang : Dinas Pekerjaan No. 40 Palu Tlp APBD/2009
Jasa Pelaksana Untuk Umum Propinsi (0451) 482703 Tanggal: KD = 3 NPt
Konstruksi Saluran Sulawesi Tengah 05 Mei 2009 3,262,500,000.00
Air, Pelabuhan, Dam, Kegiatan Rehabilitasi
dan Prasarana Sumber / Pemeliharaan
Jaringan Irigasi Waktu Pelaksanaan
(SI001)
05 Mei 2009
s/d
01 Desember 2009
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11
13 Pekerjaan : Bidang : Kab. Ciamis Pemerintah Kab. Alamat : Nomor: Kontrak Awal: 20-Dec-2009 20-Dec-2009
Pembangunan Breakwater SIPIL Ciamis Dinas Jl. Rumah Sakit No. 523.3/631/Tangkap 5,139,690,000.00
Tenggelam PPI Cikidang Sub Bidang : Kelautan dan 39A Ciamis 46211 Tanggal:
Pangandaran Jasa Pelaksana Untuk Perikanan Telp. (0265) 773076 11 September 2009 Add:
Konstruksi Saluran Add: 5,652,187,000.00
Air, Pelabuhan, Dam, 523.3/675.A/Tangkap
dan Prasarana Sumber Tanggal: KD = 3 NPt
Daya Air Lainnya 30 September 2009 16,956,561,000.00
(SI001)
Waktu Pelaksanaan
100 Hari Kalender
11 September 2009
s/d
20 Desember 2009
14 Pekerjaan Bidang : Kab. Polman Satuan Kegiatan Alamat: Nomor: Kontrak Awal: 22-Jan-2010 22-Jan-2010
Lanjutan Pembangunan SIPIL Sulawesi Pengendalian Banjir Jl. H. Abd. Syakur KU.08.08/Kont- 735,157,000.00
Tanggul dan Normalisasi Sub Bidang : Barat dan Perbaikan Blok B No. 20 PBPS
Sungai Binuang Kabupaten Jasa Pelaksana Untuk Sungai SNVT Komp. Pasar Baru /SNVT.PPSDAPJSB/0 Amd II:
Polman Konstruksi Saluran Pelaksana Mamuju, Sulawesi 3/XI/09
Tanggal: 808,672,000.00
Air, Pelabuhan, Dam, Pengelolaan SDA Barat
Pompengan- 13 November 2009
Daya Air Lainnya Jeneberang Provinsi
Sulawesi Barat KU.08.10/AMD.II- 2,426,016,000.00
(SI001)
PBPS/
Tanggal:
SNVT.PPSDAPJSB/
11 Desember 2009
08/XII/09
Waktu Pelaksanaan
70 Hari Kalender
13 November 2009
s/d
22 Januari 2010
15 Bidang : DKI Jakarta Jl. Inspeksi Saluran Nomor: 15,465,200,000.00 31-Dec-2008 31-Dec-2008
Pekerjaan Peningkatan SIPIL SNVT Pelaksana Tarum Barat No. 58 KU.08.08/PPK-SNVT
Kapasitas Sungai Cirarab Pengelolaan SDA Jakarta PPSDACC/VII/290
Hulu Sub Bidang : KD = 3 NPt
Ciliwung-Cisadane,
Jasa Pelaksana Untuk Tanggal: 46,395,600,000
Balai Besar Wilayah
Konstruksi Saluran Sungai Ciliwung- 04 Juli 2008 Nilai KD Saat Ini:
Air, Pelabuhan, Dam, Cisadane Waktu Pelaksanaan Is = 311
dan Prasarana Sumber 180 Hari Kalender Io = 311
Daya Air Lainnya 04 Juli 2008 (NPs = KD x ls / lo)
(SI001)
s/d 46,395,600,000.00
31 Desember 2008
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11
16 Pekerjaan Bidang : SIPIL Bandung, PPK Pengendalian Jl. Inspeksi Cidurian Nomor: 6,555,999,000.00 5-Nov-2008 5-Nov-2008
Normalisasi Sungai Sub Bidang : Jawa Barat Banjir dan Soekarno Hatta Sta. 04/KPTS/PPK-
Cipamokolan Tahun Jasa Pelaksana Untuk Perbaikan Sungai, 5600 Bandung 40292 PBPS /SNVT- KD = 3 NPt
Anggaran 2008 Konstruksi Saluran SNVT Pelaksana PPSDAC 19,667,997,000
Air, Pelabuhan, Dam, Pengelolaan Sumber Tanggal:
dan Prasarana Sumber Daya Air Citarum
05 Maret 2008
(SI001)
245 Hari Kalender
05 Maret 2008
s/d
05 November 2008
Serah Terima I
Nomor:
PR.03.01/PPK-PBPS/
SNVT-PPSDAC/227
Tanggal:
05 November 2008
17 Pekerjaan Bidang : Sumatera Satuan Kerja Balai Jl. Banjir Kanal No. Nomor: Kontrak Awal: 31-Dec-2007 31-Dec-2007
Pembangunan Embung SIPIL Barat Wilayah Sungai 1 Parak Kopi KU.08.08./03/PSDA/ 2,798,998,000.00
Sarasah Tanggo Kec. Harau, Sub Bidang : Sumatera IV Sumatera Barat IV/2007
Kab. Lima Puluh Kota Jasa Pelaksana Untuk Kegiatan Tanggal: Kontrak Add.:
Konstruksi Saluran Pengembangan dan
Air, Pelabuhan, Dam, Konservasi Sumber
Sarasah Tanggo Kec. Harau, Sumatera IV
Kab. Lima Puluh Kota Jasa Pelaksana Untuk Kegiatan
Konstruksi Saluran Pengembangan dan 25 April 2007 3,078,879,000.00
Air, Pelabuhan, Dam, Konservasi Sumber
dan Prasarana Sumber Daya Air Sumbar
Waktu Pelaksanaan KD = 3 NPt
Daya Air Lainnya 240 Hari Kalender 9,236,637,000
(SI001)
25 April 2007
s/d
21 Desember 2007
18 Pekerjaan Bidang : Kabupaten Pemerintah Jl. RAA Sastrawinata Nomor: Kontrak Awal: 29-Dec-2007 29-Dec-2007
Pembuatan / Rehabilitasi SIPIL Ciamis, Jawa Kabupaten Ciamis No. 1 Ciamis 602/1082/ 6,775,955,000.00
Turap Dermaga Bagian Kiri Sub Bidang : Barat Dinas Permukiman KIMPRASDA/2007
Panjang 169 M' Jasa Pelaksana Untuk dan Prasarana Tanggal: Kontrak Add.:
Konstruksi Saluran Daerah 02 Agustus 2007 7,132,726,000.00
dan Prasarana Sumber Waktu Pelaksanaan KD = 3 NPt
Daya Air Lainnya 150 Hari Kalender 21,398,178,000
(SI001)
02 Agustus 2007 Nilai KD Saat Ini:
s/d Is = 269
29 Desember 2007 Io = 197
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11
19 Pekerjaan : Bidang : SIPIL Kabupaten Dinas Permukiman Jl. RAA Sastrawinata Nomor: 4,755,555,000.00 9-Dec-2006 9-Dec-2006
Pengembangan PPI Sub Bidang : Ciamis, Jawa dan Prasarana No. 1 Ciamis 602.1/5530/APBD
Cikidang, Kab. Ciamis Jasa Pelaksana Untuk Barat Daerah Kab. Ciamis Tanggal: KD = 3 NPt
Konstruksi Saluran 11 September 2006 14,266,665,000
dan Prasarana Sumber Waktu Pelaksanaan
(SI001) 11 September 2006
s/d
09 Desember 2006
20 Pekerjaan Bidang : Kabupaten Satuan Kerja Non Jl. Prof. Dr. H. Nomor: 4,845,964,000.00 17-Dec-2006 17-Dec-2006
Rehabilitasi Alur Sungai SIPIL Ciamis, Jawa Vertikal Tertentu Sutami No. 1 Banjar 177/KPTS/PPSA/
Ciseel Padaherang Kab. Sub Bidang : Barat PPSDA Citanduy 2006 KD = 3 NPt
Ciamis Jasa Pelaksana Untuk Ciwulan Tanggal: 14,537,892,000
Konstruksi Saluran 16 Juni 2006
dan Prasarana Sumber Waktu Pelaksanaan
(SI001)
16 Juni 2006
s/d
17 Desember 2006
21 Pekerjaan Bidang : SIPIL Kabupaten Bagian Pelaksana Jl. Maneek Roo No. Nomor: 5,520,516,000.00 30-Mar-2006 30-Mar-2006
Revetment Pantai Sukamaju Sub Bidang : Simeuleu Kegiatan BRR 24 Meulaboh KU.08.08/BRR PBPP
SPJ. 800 M' Jasa Pelaksana Untuk Prov. NAD Pengendalian Banjir Kabupaten Aceh ACEH BARAT/04/2005 KD = 3 NPt
Konstruksi Saluran dan Pengamanan Barat Prov. NAD Tanggal: 16,561,548,000
Air, Pelabuhan, Dam, Pantai Aceh Barat 14 Juli 2005 Nilai KD Saat Ini:
dan Prasarana Sumber Prov. NAD
Daya Air Lainnya Waktu Pelaksanaan 197
(SI001)
260 Hari Kalender
14 Juli 2005 s/d
30 Maret 2006
22 Pekerjaan Bidang : SIPIL Kabupaten Dinas Perikanan Jalan Nomor: 3,745,500,000.00 6-Dec-2005 6-Dec-2005
Pengembangan PPI Cisolok Sub Bidang : Sukabumi, Propinsi Jawa Barat Wastukencana No. 1073/P2SPT.02/
Kabupaten Sukabumi Jasa Pelaksana Untuk Prov. Jawa Bagian Proyek 17 Bandung PL.400/IX/04 KD = 3 NPt
Konstruksi Saluran Barat Pengelolaan dan Tanggal: 11,236,500,000
Air, Pelabuhan, Dam, Pengembangan 23 September 2004 Nilai KD Saat Ini:
dan Prasarana Sumber Sumberdaya
Is = 197
Daya Air Lainnya Tangkap TA. 2004
Waktu Pelaksanaan Io = 197
(SI001)
74 Hari Kalender
23 September 2004 11,236,500,000.00
s/d
06 Desember 2005
K. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM 5 TAHUN TERAKHIR (digunakan untuk penilaian SKP = 6 atau SKP = 1,2 N bagi pekerjaan non kecil)
Bidang/ Pemberi Tugas/ Kontrak Tanggal Selesai

No. Nama Paket Sub Bidang Lokasi Pengguna Jasa Menurut
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat/Tlp No/Tanggal Nilai Kontrak BA
(Rp.) Serah Terima
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11
1 Pekerjaan Bidang : Ciamis - Pejabat Pembuat Jl. Prof. Dr. Ir. H. Nomor : Kontrak: 5-Oct-2013 5-Oct-2013
Perbaikan Alur Sungai SIPIL Cilacap Komitmen Sungai Sutami No. 1 Banjar 07/PP-KTR/SP-PJSA/ 19,710,733,000.00
Citanduy di Hilir Bendung Sub Bidang : dan Pantai, SNVT II/2013
Manganti PJSA Citanduy
Jasa Pelaksana Untuk Tanggal : KD = 3 Npt
Konstruksi Saluran 7-Feb-13 59,132,199,000.00
07 Februari 2013
s/d
05 Oktober 2013
2 Pekerjaan Bidang : Batam Pejabat Pembuat Jl. R.E Martadinata Nomor : Kontrak: 31-Dec-2013 31-Dec-2013
Perbaikan Sungai Segulung SIPIL Komitmen Sungai No. 1 Sekupang - HK.02.03/PPK-SP 5,597,705,928.00
Sub Bidang : dan Pantai I, SNVT Kota Batam I/SN.PJSA-IV/SAG/20
PJSA Sumatera IV 13/01
Jasa Pelaksana Untuk Propinsi Kepulauan KD = 3 Npt
Konstruksi Saluran Riau Tanggal : 16,793,117,784.00
Air, Pelabuhan, Dam, 11-Feb-13
Daya Air Lainnya
323 Hari Kalender
11 Februari 2013
s/d
31 Desember 2013
3 Pekerjaan Bidang : Kabupaten Pejabat Pembuat Jl. Banjir Kanal No. Nomor : Kontrak: 13-Nov-2013 13-Nov-2013
Pembangunan D.I. Batang SIPIL Tanah Datar Komitmen Irigasi 1 Parak Kopi, KU.08.08/10/ 5,533,640,000.00
Sinamar (3.200 Ha) di Sub Bidang : dan Rawa I, SNVT Padang BWS.SV-PJPA/IRRA-
Kabupaten Tanah Datar PJPA Sumatera V I/III/2013
Jasa Pelaksana Untuk Propinsi Sumatera KD = 3 Npt
Tahap IV
Konstruksi Saluran Barat Tanggal : 16,600,920,000.00
Daya Air Lainnya
254 Hari Kalender
04 Maret 2013
s/d
13 November 2013
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11
4 Pekerjaan Bidang : Kota Agung Pejabat Pembuat Jl. Batanghari No. 25 Nomor : Kontrak: 23-Dec-2013 23-Dec-2013
Pembangunan / Peningkatan SIPIL Kab. Komitmen Irigasi telp (0736) - 341405 HK.02.03/SPHS/PPK- 13,146,690,000.00
Bendung Suplesi dan Sub Bidang : Bengkulu dan Rawa II, SNVT Bengkulu IRA.II/SNVT-PJPA/
Jaringan Irigasi D.I. Air Selatan PJPA Sumatera VII 19/2013
Jasa Pelaksana Untuk Propinsi Bengkulu ADD. 2
Nipis Seginim Kiri Kota
Konstruksi Saluran Tanggal : 14,461,350,000.00
Agung Kab. Bengkulu
Selatan
Daya Air Lainnya KD = 3 Npt
(SI001) ADD. 2 43,384,050,000.00
HK.02.03/SPHS/PPK-
IRA.II/SNVT-PJPA/
AD/19.A/2013
Tanggal :
8-Jul-13
Waktu Pelaksanaan
270 Hari Kalender
28 Maret 2013
s/d
23 Desember 2013
5 Pekerjaan Bidang : Kepulauan Pejabat Pembuat KK. Water Front Nomor : Kontrak: 21-Oct-2011 21-Oct-2011
Rehabilitasi dan SIPIL Riau Komitmen City New Town KU.08.08/PPK.PAB/ 3,044,937,602.00
Peningkatan Tampungan Sub Bidang : Penyediaan Air Baku Shop House No. 102 SNVT.PJPAS-IV/
Air Baku Sei Pulai Jasa Pelaksana Untuk SNVT Pelaksanaan Telp/Fax : (0778) 2011/03 KD = 3 Npt
Konstruksi Bangunan Jaringan 38171 Seitemiang, Tanggal : 9,134,812,806.00
Pengolahan Sampah, Pemanfaatan Air Batam Kepulauan 25-Mar-11
Waktu Pelaksanaan
Limbah (SI002) 210 Hari Kalender
25 Maret 2011
s/d
21 Oktober 2011
6 Pekerjaan Bidang : Kabupaten Pejabat Pembuat Jalan Pramuka Nomor : Kontrak: 24-Dec-2011 24-Dec-2011
Pembangunan Pemecah SIPIL Indramayu Komitmen (PPK-07) Ciledug-Cirebon KU.08.08/At-2/07/01- 7,917,000,000.00
Gelombang (Break Water) Sub Bidang : Jawa Barat Sungai dan Pantai II 01/2011
Pantai Tirtamaya, Kab. Jasa Pelaksana Untuk SNVT Pelaksana Tanggal : KD = 3 Npt
Indramayu Konstruksi Saluran Jaringan SDA 20-Apr-11 23,751,000,000.00
Air, Pelabuhan, Dam, Cimanuk-
dan Prasarana Sumber Cisanggarung
Waktu Pelaksanaan
(SI001)
Daya Air Lainnya
(SI001) 15 April 2011
s/d
24 Desember 2011
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11
7 Pekerjaan Bidang : Kabupaten Pejabat Pembuat Alamat: Nomor : Kontrak: 29-Dec-2011 29-Dec-2011
Pembangunan Breakwater SIPIL Sukabumi Komitmen Kegiatan Komplek 027/683/Tangkap 4,451,300,000.00
Cisolok, Palabuhanratu Sub Bidang : Pengembangan Perkantoran Cimaja Tanggal :
Jasa Pelaksana Untuk Pembangunan dan Jalan Raya Cisolok 20-Sep-11 KD = 3 Npt
Konstruksi Saluran Pengelolaan Km. 11 13,353,900,000.00
Air, Pelabuhan, Dam, Pelabuhan Perikanan Palabuhanratu Waktu Pelaksanaan
dan Prasarana Sumber 100 Hari Kalender
Daya Air Lainnya 20 September 2011
(SI001)
s/d
29 Desember 2011
8 Pekerjaan Bidang : Kab. Lebak PPK Alamat: Nomor : Kontrak: 24-Dec-2011 24-Dec-2011
Pembangunan Sarana SIPIL Prov. Banten Sungai dan Pantai I Jl. Ustadz Uzair HK.0203/PPK-SP1/ 17,912,920,000.00
Penunjang Sodetan Sub Bidang : SNVT Pelaksana Yahya No. 1 Serang- SNVT-BBWSC-3/08
Cibinuangeun Kab. Lebak Jasa Pelaksana Untuk Jaringan SDA Banten Telp (0254) Tanggal Add 1, 2, 3, 4:
(Paket: PSPS-Cbn/2011) Konstruksi Saluran Cidanau-Ciujung- 206111 Fax (0254) 15-Apr-11 19,060,900,000.00
Air, Pelabuhan, Dam, Cidurian 206111
dan Prasarana Sumber Add 1, 2, 3, 4: KD = 3 Npt
Daya Air Lainnya 57,182,700,000.00
HK.0203/PPK-SP1/
(SI001)
SNVT-BBWSC-
3/07.03
Tanggal
6-Oct-11
Waktu Pelaksanaan
254 Hari Kalender
15 April 2011
s/d
24 Desember 2011
9 Pekerjaan Bidang : Kab. Pemerintah Provinsi Alamat: Nomor: Kontrak: 24-Dec-2010 24-Dec-2010
Lanjutan Pembangunan PPI SIPIL Sumenep Jawa Timur Dinas Jl. Jend A. Yani No. 6838/SPK-TGKP/ 3,315,162,500.00
Pasongsongan P-APBD Sub Bidang : Perikanan dan 152 B Surabaya 116.03/2010
Jasa Pelaksana Untuk Kelautan 60235 Tanggal: KD = 3 Npt
Konstruksi Saluran 25 Oktober 2010 9,945,487,500.00
25 Oktober 2010
s/d
24 Desember 2010
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11
10 Pekerjaan Bidang : Sumatera Pejabat Pembuat Jl. Banjir Kanal No. Nomor: Kontrak: 17-Dec-2009 8-Dec-2009
Pembangunan Prasarana SIPIL Barat Komitmen 1 Parak Kopi KU.03.01./01/SPPBJ- 9,967,140,000.00
Pengendali Banjir Bt. Naras, Sub Bidang : Pengendalian Banjir Padang-Sumbar PBPS/PPSDA-SV/II/
Bt. Sungai Limau dan Bt. Jasa Pelaksana Untuk dan Perbaikan 2009
Add I:
Mangor, di Kab. Padang Konstruksi Saluran Sungai, SNVT Tanggal: 10,961,000,000.00
Pariaman TA. 2009 Air, Pelabuhan, Dam, PPSDA Sumatera V
20 Februari 2009
dan Prasarana Sumber Propinsi Sumatera
Barat Add I: KD = 3 NPt
Daya Air Lainnya 32,883,000,000
(SI001)
KU.08.10/05/ADD-
PBPS.PPSDA-SV/
II/2009
Tanggal:
05 Juni 2009
Waktu Pelaksanaan
300 Hari Kalender
20 Februari 2009
s/d
17 Desember 2009
11 Pekerjaan Bidang : Bandar Kegiatan Jalan Gatot Subroto Nomor: Kontrak Awal: 16-Sep-2009 16-Sep-2009
Pembuatan Bangunan SIPIL Lampung Pengamanan Pantai No. 55 Lt. II HK.02.07/01/ 4,969,833,000.00
Pelindung Way Penet Sub Bidang : Satuan Kerja Non Pahoman Bandar SNVT.PPSDAMS/06/
(Lanjutan) Jasa Pelaksana Untuk Vertikal Tertentu Lampung Telp III/ 2009 Amd II:
Konstruksi Saluran PPSDA Mesuji (0271) 240438 Fax Tanggal: 5,431,569,000.00
Air, Pelabuhan, Dam, Sekampung (0271) 240438
20 Maret 2009
Daya Air Lainnya HK.02.07/01-C/ 16,294,707,000.00
(SI001)
SNVT PPSDAMS/
06/IX/2009
Waktu Pelaksanaan
180 Hari Kalender
20 Maret 2009
s/d
16 September 2009
12 Pekerjaan Bidang : Lokasi: Satuan Kerja Alamat: Nomor: Kontrak: 1-Dec-2009 1-Dec-2009
Rehabilitasi DI Puna Kiri SIPIL Kab. Poso Perangkat Daerah Jl. Prof. M. Yamin 08/KRPJI-BSDA/ 1,087,500,000.00
Sub Bidang : Dinas Pekerjaan No. 40 Palu Tlp APBD/2009
Jasa Pelaksana Untuk Umum Propinsi (0451) 482703 Tanggal: KD = 3 NPt
Konstruksi Saluran Sulawesi Tengah
Dinas Pekerjaan No. 40 Palu Tlp
Jasa Pelaksana Untuk Umum Propinsi (0451) 482703
Konstruksi Saluran Sulawesi Tengah 05 Mei 2009 3,262,500,000.00
dan Prasarana Sumber / Pemeliharaan
Jaringan Irigasi Waktu Pelaksanaan
(SI001)
05 Mei 2009
s/d
01 Desember 2009
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11
13 Pekerjaan : Bidang : Kab. Ciamis Pemerintah Kab. Alamat : Nomor: Kontrak Awal: 20-Dec-2009 20-Dec-2009
Pembangunan Breakwater SIPIL Ciamis Dinas Jl. Rumah Sakit No. 523.3/631/Tangkap 5,139,690,000.00
Tenggelam PPI Cikidang Sub Bidang : Kelautan dan 39A Ciamis 46211 Tanggal:
Pangandaran Jasa Pelaksana Untuk Perikanan Telp. (0265) 773076 11 September 2009 Add:
Konstruksi Saluran Add: 5,652,187,000.00
Air, Pelabuhan, Dam, 523.3/675.A/Tangkap
dan Prasarana Sumber Tanggal: KD = 3 NPt
Daya Air Lainnya 30 September 2009 16,956,561,000.00
(SI001)
Waktu Pelaksanaan
100 Hari Kalender
11 September 2009
s/d
20 Desember 2009
14 Pekerjaan Bidang : Kab. Polman Satuan Kegiatan Alamat: Nomor: Kontrak Awal: 22-Jan-2010 22-Jan-2010
Lanjutan Pembangunan SIPIL Sulawesi Pengendalian Banjir Jl. H. Abd. Syakur KU.08.08/Kont- 735,157,000.00
Tanggul dan Normalisasi Sub Bidang : Barat dan Perbaikan Blok B No. 20 PBPS
Sungai Binuang Kabupaten Jasa Pelaksana Untuk Sungai SNVT Komp. Pasar Baru /SNVT.PPSDAPJSB/0 Amd II:
Polman Konstruksi Saluran Pelaksana Mamuju, Sulawesi 3/XI/09
Tanggal: 808,672,000.00
Air, Pelabuhan, Dam, Pengelolaan SDA Barat
Pompengan- 13 November 2009
Daya Air Lainnya Jeneberang Provinsi
Sulawesi Barat KU.08.10/AMD.II- 2,426,016,000.00
(SI001)
PBPS/
Tanggal:
SNVT.PPSDAPJSB/
11 Desember 2009
Waktu 08/XII/09
Pelaksanaan
70 Hari Kalender
13 November 2009
s/d
22 Januari 2010
I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun
terakhir)
Pemberi Tugas / Pengguna
Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Jasa
Alamat / BA Serah
Tlp (Rp.) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Pekerjaan Bidang:ARSITEKTUR - Pek. Kantor Setda Banjar, Dinas Tata Ruang, Jl. Tentara Nomor: Nilai Kontrak: 15-Jul-2007 15-Jul-2007
Ciamis - Jawa Permukiman dan Pelajar No.
Pembangunan Gedung Sub Bidang : Bangunan- - Pek. Lansekap lain-lain No. : 602.1/03- 7,488,888,000
Barat Lingkungan Hidup 437 Banjar
SETDA Kota Banjar bangunan non Kontrak/Gd.Setda/PPK
- Pek. Mekanikal elektrikal Kota Banjar, TA. Nilai Add.:
Perumahan lainnya, .IS/VII/2006
dan plumbing dan lain-lain 2006
termasuk perawatannya 9,462,656,000
(21005)
19 Juli 2006 28,387,968,000
2 Pekerjaan Bidang:ARSITEKTUR - Pek. Arsitektur Kab. Pemerintah Kab. Jl. Palasari Nomor : 2,550,523,000 29-Oct-2007 29-Oct-2007
Sumedang - Sumedang Rumah No. 80
Pembangunan Gedung Sub Bidang : Bangunan- - Pek. Struktur 645/019/SPP-DAU/
Jawa Barat Sakit Umum Unit Sumedang
Instalasi Rawat Jalan (IRJ) bangunan non VI/07
- Pek. Mekanikal/ Elektrikal Swadana Daerah 45312 KD = 3 NPt
RSU Unit Swadana Daerah Perumahan lainnya,
Kabupaten Sumedang termasuk perawatannya - Pek. Plumbing Tanggal: 7,651,569,000
(21005)
- Pek. Struktur 25 Juni 2007
Jasa
Alamat / BA Serah
Tlp (Rp.) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
3 Pekerjaan Bidang:ARSITEKTUR - Pek. Arsitektur Kab. Bandung Sekolah Tinggi Seni Jl. Buah Batu Nomor : 2,416,853,000 6-Dec-2007 6-Dec-2007
Pembangunan Gedung Sub Bidang : Bangunan- - Pek. Struktur - Jawa Barat Indonesia (STSI) No.212 1460/J1.3.3/LK/2007
Pendidikan Sekolah Tinggi bangunan non Bandung Bandung
- Pek. Mekanikal/ Elektrikal KD = 3 NPt
Seni Indonesia (STSI) Perumahan lainnya,
Bandung termasuk perawatannya - Pek. Plumbing 7,250,559,000
(21005) - Pek. Struktur Tanggal:
09 Agustus 2007
4 Pekerjaan Bidang:ARSITEKTUR Kota Pemerintah Kota Jl. Soekarno- Nomor : 1,667,229,000 22-Dec-2007 22-Dec-2007
Pembangunan Kios Pasar Sub Bidang : Bangunan- - Pek. Arsitektur Payakumbuh Payakumbuh Kantor Hatta No. 15 16/PPK/KPP/IX/2007
Ibuh Timur bangunan non Propinsi Pengelolaan Pasar Lt. II Pusat
- Pek. Struktur Sumatera Kota Payakumbuh Pertokoan KD = 3 NPt
Perumahan lainnya,
termasuk perawatannya - Pek. Mekanikal/ Elektrikal Barat Payakumbuh 5,001,687,000
(21005) - Pek. Plumbing Tanggal:
- Pek. Struktur 13-Sep-07
5. Pekerjaan Bidang:ARSITEKTUR - Pek. Arsitektur Parongpong, Balai Pendidikan dan Jl. Nomor : 2,083,972,000 10-Nov-2008 10-Nov-2008
Pembangunan Gedung Sub Bidang : Bangunan- - Pek. Struktur Bandung - Pelatihan Metrologi Cihanjuang 802/SJ-
Laboratorium Pengujian bangunan non Jawa Barat Pusat Pendidikan Km 3,4 DAG.6.4/7/2008
- Pek. Mekanikal/ Elektrikal dan Pelatihan Parongpong KD = 3 NPt
Balai Diklat Metrologi Perumahan lainnya,
termasuk perawatannya - Pek. Plumbing Perdagangan Bandung 6,251,916,000
(21005) - Pek. Struktur Departemen Tanggal:
Perdagangan
14 Juli 2008
Jasa
Alamat / BA Serah
Tlp (Rp.) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
6 Pekerjaan Bidang:ARSITEKTUR - Pek. Arsitektur Banjar, Jawa Pejabat Pembuat Jl. Nomor : 4,599,995,000 25-Sep-2009 25-Sep-2009
Pembangunan Gedung Sub Bidang : Bangunan- - Pek. Struktur Barat Komitmen Batulawang 027.4/06.a.SPPJ/PPK-
DPRD Kota Banjar bangunan non Pembangunan No. 26 JPGK/Setwan/2008
- Pek. Mekanikal/ Elektrikal Gedung DPRD Kota Banjar KD = 3 NPt
Perumahan lainnya,
termasuk perawatannya - Pek. Plumbing Banjar 13,799,985,000
(21005) - Pek. Struktur Tanggal:
16 Oktober 2008
7 Pekerjaan Bidang:ARSITEKTUR - Pek. Gedung Parongpong, Balai Diklat Jl. Daeng Nomor : Nilai Kontrak: 31-Dec-2009 31-Dec-2009
Gedung Pengujian Sub Bidang : Bangunan- - Pek. Lansekap lain-lain Cimahi - Jawa Metrologi Dep. Muhammad 5,484,537,000
1512/SJ-
Metrologi Tahap II Balai bangunan non Barat Perdagangan RI Ardawinata
- Pek. Mekanikal DAG.6.4/11/2009
Diklat Metrologi Perumahan lainnya, Sekretariat Jenderal km 3,4
elektrikal dan plumbing Pusat Pendidikan Cihanjuang, Nilai Add.:
termasuk perawatannya dan lain-lain
(21005) dan Pelatihan Parongpong Tanggal: 5,680,036,000
Perdagangan Bandung
40559 11 Agustus 2009
KD = 3 NPt
Add: 17,040,108,000
2481/SJ-
DAG.6.4/11/2009
Tanggal:
30 November 2009
8 Pekerjaan Bidang:ARSITEKTUR - Pek. kantor rektorat Bandung - Sekolah Tinggi Seni Jl. Buah Batu Nomor : 5,254,521,000 13-Dec-2012 13-Dec-2012
Pembangunan Gedung Sub Bidang : Bangunan- - Pek. Lansekap lain-lain Jawa Barat Indonesia (STISI) No.212 1956/ST1/LK/2012
Rektorat Tahap II STSI bangunan non Bandung Bandung
- Pek. Mekanikal KD = 3 NPt
Bandung Tahun 2012 Perumahan lainnya, elektrikal dan plumbing
termasuk perawatannya Tlp (022) Tanggal: 15,763,563,000
dan lain-lain 7314982, Fax
(21005) 16 Agustus 2012
(022)
7303021
Jasa
Alamat / BA Serah
Tlp (Rp.) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
9 Pekerjaan Bidang:ARSITEKTUR Bandung - Universitas Jl. Dr. Nomor : Nilai Kontrak: 12-Dec-2012 12-Dec-2012
Lanjutan Pembangunan Sub Bidang : Bangunan- - Pek. Gedung Jawa Barat Pendidikan Setiabudhi 962/UN41.11/LK/2012 5,999,969,000
Gedung Pendidikan Ilmu bangunan non Indonesia (UPI) No. 229
- Pek. Lansekap lain-lain Bandung Bandung
Pengetahuan Alam (IPA) Perumahan lainnya,
Universitas Pendidikan termasuk perawatannya - Pek. Mekanikal KD = 3 NPt
Indonesia (UPI) (21005) elektrikal dan plumbing Tlp. (022) Tanggal: 17,999,907,000
dan lain-lain 2013163- 03 September 2012
2013164, Fax
(022)
2013651
10 Pekerjaan Bidang:ARSITEKTUR Bandung - Pemkot Bandung Jln. Nomor : Nilai Kontrak: 26-Dec-2013 26-Dec-2013
Pembangunan Gedung Sub Bidang : Bangunan- - Pek. Gedung Jawa Barat Dinas koperasi UKM Kawaluyaan 027/124-PPK.TR/ 13,872,250,000
Kantor UPT Sentra Industri bangunan non dan Perindustrian No.2 Dis.KUKM &
- Pek. Lansekap lain-lain Perdagangan PPK Bandung
dan Perdagangan TPT Perumahan lainnya, Perindag
Cigondewah termasuk perawatannya - Pek. Mekanikal Dinas KUKM & KD = 3 NPt
(21005) elektrikal dan plumbing Perindag Tlp. (022) Tanggal: 41,616,750,000
dan lain-lain 7308385 18 Juni 2013
11 Pekerjaan Bidang:ARSITEKTUR Kab. Lima Pemkab Lima Puluh Jln. Raya Nomor : Nilai Kontrak: 31-Dec-2013 31-Dec-2013
Pembangunan Monumen Sub Bidang : Bangunan- - Pek. Gedung Puluh Kota Kota, Dinas Negara Km 7 556/11/kon/kontrak/ 18,276,340,000
PDRI bangunan non Padang Kebudayaan Tanjung Pati PPK-PDRI/
- Pek. Lansekap Pariwisata Pemuda Kec Harau
Perumahan lainnya, Budparpora /2013
termasuk perawatannya - Pek. Jalan dan lain-lain dan Olahraga KD = 3 NPt
(21005) Tlp. (0752) Tanggal: 54,829,020,000
7750431 12 September 2013
J. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut

Ringkasan Ruang Lingkup
Pekerjaan Nilai BA Serah
Nama Alamat / Tlp No / Tanggal Kontrak
(Rp.) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pekerjaan Bangunan Gedung SDN 063 Kebon Jl Jend A Yani No

Gedang Jl Kebon Dinas Pemadam 239 Kota Bandung
Belanja Modal Gedung Dan 027/002-PPK-KONT/ Rp 1,928,349,300 12 Desember 2018 12 Desember 2018
Gedang No 82 Kebakaran Kota
Bangunan - Pengadaan 29.002-SDN 063/2018
Kota Bandung Bandung
Gedung Tempat Pendidikan Tanggal 18 September 2018
- Pembangunan SDN 063
Kebon Gedang -
Pembangunan Gedung
Negara Bertingkat
Sederhana ( 492 M2 )

Hj Yeti Kusmayati
Direktur
J. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM KURUN WAKTU 4 TAHUN TERAKHIR

Jasa
Bidang / Sub Bidang
Pekerjaan Nilai
Alamat / BA Serah
Tlp (Rp.) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pekerjaan Bidang:ARSITEKTUR Parongpong, Balai Pendidikan dan Jl. Nomor : 2,083,972,000 10-Nov-2008 10-Nov-2008
Bandung - Pelatihan Metrologi Cihanjuang
Pembangunan Gedung Sub Bidang : Bangunan- 802/SJ-
Jawa Barat Pusat Pendidikan Km 3,4
Laboratorium Pengujian bangunan non DAG.6.4/7/2008
dan Pelatihan Parongpong KD = 3 NPt
Balai Diklat Metrologi Perumahan lainnya,
Perdagangan Bandung
Departemen
(21005)
Perdagangan Tanggal:
14 Juli 2008
2 Pekerjaan Bidang:ARSITEKTUR Banjar, Jawa Pejabat Pembuat Jl. Nomor : 4,599,995,000 25-Sep-2009 25-Sep-2009
Barat Komitmen Batulawang
Pembangunan Gedung Sub Bidang : Bangunan- 027.4/06.a.SPPJ/PPK-
Pembangunan No. 26
DPRD Kota Banjar bangunan non JPGK/Setwan/2008
Gedung DPRD Kota Banjar KD = 3 NPt
Perumahan lainnya,
Banjar
(21005)
Tanggal:
16 Oktober 2008
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3 Pekerjaan Bidang:ARSITEKTUR Parongpong, Balai Diklat Jl. Daeng Nomor : Nilai Kontrak: 31-Dec-2009 31-Dec-2009
Gedung Pengujian Sub Bidang : Bangunan- Cimahi - Jawa Metrologi Dep. Muhammad 5,484,537,000
1512/SJ-
Metrologi Tahap II Balai bangunan non Barat Perdagangan RI Ardawinata
DAG.6.4/11/2009
Diklat Metrologi Perumahan lainnya, Sekretariat Jenderal km 3,4
termasuk perawatannya Pusat Pendidikan Cihanjuang, Nilai Add.:
(21005) dan Pelatihan Parongpong Tanggal: 5,680,036,000
Perdagangan Bandung
40559 11 Agustus 2009
KD = 3 NPt
Add: 17,040,108,000
2481/SJ-
DAG.6.4/11/2009
Tanggal:
30 November 2009
4 Pekerjaan Bidang:ARSITEKTUR Bandung - Sekolah Tinggi Seni Jl. Buah Batu Nomor : 5,254,521,000 13-Dec-2012 13-Dec-2012
Pembangunan Gedung Sub Bidang : Bangunan- Jawa Barat Indonesia (STISI) No.212 1956/ST1/LK/2012
Rektorat Tahap II STSI bangunan non Bandung Bandung
KD = 3 NPt
Bandung Tahun 2012 Perumahan lainnya,
termasuk perawatannya Tlp (022) Tanggal: 15,763,563,000
(21005) 7314982, Fax 16 Agustus 2012
(022)
7303021
5. Pekerjaan Bidang:ARSITEKTUR Bandung - Universitas Jl. Dr. Nomor : Nilai Kontrak: 12-Dec-2012 12-Dec-2012
Lanjutan Pembangunan Sub Bidang : Bangunan- Jawa Barat Pendidikan Setiabudhi 962/UN41.11/LK/2012 5,999,969,000
Gedung Pendidikan Ilmu bangunan non Indonesia (UPI) No. 229
Pengetahuan Alam (IPA) Perumahan lainnya, Bandung Bandung
Universitas Pendidikan termasuk perawatannya Tanggal: KD = 3 NPt
Indonesia (UPI) (21005) Tlp. (022) 03 September 2012 17,999,907,000
2013163-
2013164, Fax
(022)
2013651
Tlp. (022)
2013163-
2013164, Fax
(022)
2013651
K. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat

Kontrak Progres Terakhir
Bidang/Sub Komitmen
Bidang Pekerjaan Alamat dan Kontrak Prestasi
Nama Nomor dan Tanggal Nilai (Rp)
Telepon (Rencana) % Kerja %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TIDAK ADA
Hj Yeti Kusmayati
Direktur
L. MODAL KERJA
Surat Dukungan Keuangan dari Bank :

Nomor : 11023/BDG-OPS/DUK/2019
Tanggal : 29 April 2019
Nama Bank : Bank BJB Cabang Utama Bandung
Nilai : Rp. 299,801,509.00
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrasi, sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

(General Kontraktor)
materai
Hj Yeti Kusmayati
Direktur
PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN NYATA (SKN),
PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN KEUANGAN (SKK),
SISA KEMAMPUAN PEKERJAAN (SKP)
A. PAKET PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

1. Jumlah Paket Pekerjaan : 0
2. Jumlah Nilai Pekerjaan (NP) : Rp. -
B. PERHITUNGAN SKK
1. Modal Kerja (MK)
MK = 0.3 x Rp. 3,171,672,000.00

MK = Fl x KB
MK = Rp. 951,501,600.00
KB = Kekayaan Bersih
KB = (a + b + c) - (d - e), diambil dari neraca
Fl = Faktor Likuiditas
Fl = 0,3 untuk Penyedia Jasa Usaha Kecil
Fl = 0,6 untuk Penyedia Jasa Usaha Menengah
Fl = 0,8 untuk Penyedia Jasa Besar
a = Aktiva Lancar
b = Aktiva Tetap
c = Aktiva Lainnya
d = Utang Jangka Panjang
e = Utang Jangka Pendek
2. Kemampuan Keuangan (KK)
KK = 6 x Rp. 951,501,600.00
KK = Fp x MK
KK = Rp. 5,709,009,600.00
KK = Kemampuan Keuangan
MK = Modal Kerja
Fp = Faktor Perputaran Modal
Fp = 6 untuk Penyedia Jasa Usaha Kecil
Fp = 7 untuk Penyedia Jasa Usaha Menengah
Fp = 8 untuk Penyedia Jasa Usaha Besar
3. Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)
SKK=KK-(NK-Prestasi)
SKK = Rp. 5,709,009,600.00 - (Rp. 0.00 - 0.00% )

Rp. 5,709,009,600.00 - Rp. -
SKK = Rp. 5,709,009,600.00

NK = Nilai Kontrak dalam Pelaksanaan
Prestasi = Nilai Pekerjaan Yang Sudah Dilaksanakan
C. PERHITUNGAN SKP
SKP = KP - (Jumlah Paket Yang Sedang Dikerjakan)
SKP = 5 - 0
SKP = 5
KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan

KP = 6 untuk penyedia jasa usaha besar atau;
KP = 1,2 N
N = Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat yang
bersamaan selama kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir.

Hj Yeti Kusmayati
Direktur
PERHITUNGAN
KEMAMPUAN DASAR (KD)
1. DATA PERUSAHAAN
1.1. Nama Perusahaan : CV. CITRA KARYA MANDIRI
1.2. Alamat : Jl Riung Purna VIII No. 36 Kota Bandung
1.3. N.P.W.P. : 01.583.463.3-429.000

1.4. Klasifikasi/Sub Bidang Pek. : Bangunan Sipil
Sub Bidang : BG 009
-
1.5. Kualifikasi : Kecil

1.6. Nilai Paket Tertinggi :
No. Nama Proyek NPt Keterangan
1 Npt : Nilai paket tertinggi

Perusahaan Berdiri yang pernah ditangani oleh
Perusahaan
Kurang dari 3Tahun
TOTAL NILAI KONTRAK 0.00
A. MENGHITUNG KEMAMPUAN DASAR (KD)
KD = 3 x Npt (Rp.)
KD = 3x 0.00 = Rp. -
ls = Index BPS pada bulan penilaian kualifikasi. Bandung, 2 Juni 2022

lo = Index BPS pada tahun perolehan proyek CV. CITRA KARYA MANDIRI
Hj Yeti Kusmayati
Direktur
PERHITUNGAN
1. DATA PERUSAHAAN
1.1. Nama Perusahaan : PT. DELIMA AGUNG UTAMA
1.3. N.P.W.P. : 01.455.569.2-441.000
1.4. Klasifikasi/Sub Bidang Pek. : BIDANG SIPIL
Sub Bidang :
Jasa Pelaksana Konstruksi Saluran Air,
Pelabuhan, Dam, dan Prasarana Sumber
Daya Air Lainnya ( SI001)
1.5. Kualifikasi : Usaha Non Kecil (Besar)
1 Pembangunan Sarana Penunjang Sodetan 19,060,900,000.00 Npt : Nilai paket

Cibinuangeun Kab. Lebak (Paket: PSPS- tertinggi yang
Cbn/2011) pernah ditangani
oleh Perusahaan
TOTAL NILAI KONTRAK 19,060,900,000.00
KD = 3 x Npt (Rp.)
KD = 3x 19,060,900,000.00 = Rp. 57,182,700,000.00
Keterangan :
Hj Yeti Kusmayati
Direktur
PERHITUNGAN
1. DATA PERUSAHAAN
1.3. N.P.W.P. : 01.455.569.2-441.000
Sub Bidang :
1 Pekerjaan Pembangunan Prasarana 10,961,000,000.00 Npt : Nilai paket

Pengendali Banjir Bt. Naras, Bt. Sungai tertinggi yang
Limau dan Bt. Mangor di Kab. Padang pernah ditangani
oleh Perusahaan
Pariaman, pada SNVT PPSDA Sumatera
V Propinsi Sumatera Barat, Tahun
Anggaran 2009
KD = 3 x Npt (Rp.)
KD = 3x 10,961,000,000.00 = Rp. 32,883,000,000.00
Keterangan :
Hj Yeti Kusmayati
Direktur
PERHITUNGAN
1. DATA PERUSAHAAN
1.3. N.P.W.P. : 01.455.569.2-441.000
Sub Bidang :
1 Pekerjaan Pembangunan / Peningkatan 14,461,350,000.00 Npt : Nilai paket

Bendung Suplesi dan Jaringan Irigasi D.I. tertinggi yang
Air Nipis Seginim Kiri Kota Agung Kab. pernah ditangani
oleh Perusahaan
Bengkulu Selatan, pada Pejabat Pembuat
Komitmen Irigasi dan Rawa II, SNVT
PJPA Sumatera VII Propinsi Bengkulu,
Tahun Anggaran 2013
KD = 3 x Npt (Rp.)
KD = 3x 14,461,350,000.00 = Rp. 43,384,050,000.00
Keterangan :
Hj Yeti Kusmayati
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENUNTUT
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Jabatan : Direktur
Alamat Perusahaan : Jl Riung Purna VIII No. 36 Kota Bandung
###
Telepon/Fax. : 022-7565627
E-mail : cvckmbdg@gmail.com
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila dalam dokumen anggaran yang akan
disahkan (DIPA Satuan Kerja Non Vertikal Tertentu Pelaksanaan Jaringan Pemanfaatan
Air Mesuji Sekampung, Tahun Anggaran 2015) dananya tidak tersedia atau tidak
cukup
tersedia untuk pekerjaan Pembangunan Gedung Balai Nikah dan Manasik Haji KUA
Kec. Rancah, saya tidak akan menuntut kepada siapapun dan dalam bentuk apapun.
Demikian penyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

materai
rp. 6000
Hj Yeti Kusmayati
Direktur
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN TAAT DAN TUNDUK PADA
KETENTUAN PELELANGAN DAN PERATURAN YANG BERLAKU

Jabatan : Direktur
###
Telepon/Fax. : 022-7565627
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam rangka mengikuti pelelangan pekerjaan

Pembangunan Gedung Balai Nikah dan Manasik Haji KUA Kec. Rancah, maka dengan
ini kami menyatakan bahwa kami sanggup untuk taat dan tunduk pada ketentuan dan
peraturan pelelangan yang berlaku.
Demikian penyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
serta tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

materai
rp. 6000
Hj Yeti Kusmayati
Direktur
SUDAH DI PRINT
PERHITUNGAN
1. DATA PERUSAHAAN
1.3. N.P.W.P. : 01.455.569.2-441.000
1.4. Klasifikasi/Sub Bidang Pek. : BIDANG ARSITEKTUR
Sub Bidang :
1. Bangunan-bangunan non Perumahan
lainnya, termasuk perawatannya (21005)
1.5. Kualifikasi : Usaha Non Kecil (Besar) / Gred 6
1 Pekerjaan Pembangunan Gedung Kantor 9,462,656,000.00 Npt : Nilai paket

SETDA Kota Banjar Dinas Tata Ruang, tertinggi yang
pernah ditangani
Permukiman dan Lingkungan Hidup Kota oleh Perusahaan
Banjar Tahun Anggaran 2006
KD = 3 x Npt (Rp.)
KD = 3x 9,462,656,000.00 = Rp. 28,387,968,000.00
Keterangan :
Hj Yeti Kusmayati
Direktur
PERHITUNGAN
1. DATA PERUSAHAAN
1.3. N.P.W.P. : 01.455.569.2-441.000
1.4. Klasifikasi/Sub Bidang Pek. : BIDANG ARSITEKTUR
Sub Bidang :
1. Bangunan-bangunan non Perumahan
lainnya, termasuk perawatannya (21005)
1.5. Kualifikasi : Usaha Non Kecil (Besar) / Gred 7
1 5,254,521,000.00 Npt : Nilai paket

tertinggi yang
Pembangunan Gedung Rektorat Tahap II pernah ditangani
STSI Bandung Tahun 2012 oleh Perusahaan
KD = 3 x Npt (Rp.)
KD = 3x 5,254,521,000.00 = Rp. 15,763,563,000.00
Keterangan :
Hj Yeti Kusmayati
Direktur
SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL / TNI / POLRI
Kami yang bertanda tangan dibawah ini atas nama :

Jabatan dalam Perusahaan : Direktur
Adalah benar-benar bukan Pegawai Negeri Sipil / TNI / POLRI dan saya bekerja penuh
waktu pada perusahaan :
Nama Perusahaan : CV. CITRA KARYA MANDIRI

Telepon/Fax. : 022-7565627
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka
pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Hj Yeti Kusmayati
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT
KEGIATAN USAHA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN DAN/ATAU
DIREKSI YANG BERTINDAK UNTUK DAN ATAS NAMA
PERUSAHAAN TIDAK SEDANG DALAM MENJALANI PIDANA

Jabatan : Direktur
Telepon/Fax. : 022-7565627
Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :
1. Perusahaan kami tidak dalam masalah hukum, tidak sedang dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usaha kami tidak sedang dihentikan.
Kami tidak sedang menjalani hukum pidana dan belum pernah dihukum berdasarkan
2. putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan profesi perusahaan /
perorangan.
3. Seluruh pernyataan, data dan informasi beserta lampiran-lampiran yang kami buat dalam
berkas pascakualifikasi adalah benar.
Apabila diperlukan, kami bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi
dokumen pascakualifikasi ini.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.
Apabila di kemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam
daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan
pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Hj Yeti Kusmayati
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
BAIK UNTUK SALAH SATU DAN/ ATAU SEMUA PENGURUS DAN
UNTUK BADAN USAHA DAN/ATAU TIDAK PERNAH WANPRESTASI
PENGALAMAN KERJA SEBELUMNYA

Jabatan : Direktur
Telepon/Fax. : 022-7565627
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa salah satu dan / atau semua pengurus serta badan usaha milik
kami tidak masuk dalam daftar sanksi atau daftar hitam di suatu instansi manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari, ditemui bahwa pernyataan yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan
dalam jangka waktu 2 ( dua ) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Hj Yeti Kusmayati
Direktur
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Jabatan : Direktur
Telepon/Fax. : 022-7565627
Menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Segala Dokumen, data / informasi yang kami berikan adalah benar, serta memiliki kompetensi
dan kemampuan usaha.
2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar
maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan dalam Daftar Sanksi Perusahaan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab, dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani.

Hj Yeti Kusmayati
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TENAGA INTI / AHLI PERUSAHAAN
Nama : ###
Tempat/tanggal lahir : ###
Jabatan yang diusulkan : ###
Pendidikan Terakhir : ###
Keahlian : ###
Adalah benar-benar Tenaga Inti / Ahli Perusahaan, dan saya bekerja penuh waktu pada
perusahaan :
Nama Perusahaan : PT. DELIMA AGUNG UTAMA

Alamat Perusahaan : Jl. Suryalaya XII No. 6 Buah Batu
Kota Bandung 40265
Telepon : (022) 7307027, Fax. (022) 7307027
Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir.
Dan saya bersedia untuk ditugaskan dalam melaksanakan pekerjaan Pembangunan Gedung
Balai Nikah dan Manasik Haji KUA Kec. Rancah.
pengadilan bila keterangan yang saya berikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Yang Menyatakan,
mtr
UJANG SURYANA #REF!

Direktur I #REF!
SURAT PERNYATAAN
Nama : ###
Keahlian : ###

Kota Bandung 40265
Telepon : (022) 7307027, Fax. (022) 7307027

mtr
UJANG SURYANA #REF!

Direktur I #REF!
SURAT PERNYATAAN
Nama : ###
Keahlian : ###
perusahaan :

Alamat Perusahaan : Jl. Suryalaya XVIII No. 15 Lt. II Buah Batu
Kota Bandung 40265
Telepon : (022) 7307797, Fax. (022) 7307793

mtr
UJANG SURYANA #REF!

Direktur I #REF!
SURAT PERNYATAAN
Nama : ###
Keahlian : ###
perusahaan :

Kota Bandung 40265
Telepon : (022) 7307797, Fax. (022) 7307793

mtr
UJANG SURYANA #REF!

Direktur I #REF!
SURAT PERNYATAAN
Nama : ###
Keahlian : ###
perusahaan :

Kota Bandung 40265
Telepon : (022) 7307797, Fax. (022) 7307793

mtr
UJANG SURYANA #REF!
Direktur I #REF!
SURAT PERNYATAAN
Nama : ###
Keahlian : ###
perusahaan :

Kota Bandung 40265
Telepon : (022) 7307797, Fax. (022) 7307793

mtr
UJANG SURYANA #REF!
Direktur I #REF!
SURAT PERNYATAAN
Nama : ###
Keahlian : ###
perusahaan :

Kota Bandung 40265
Telepon : (022) 7307797, Fax. (022) 7307793

mtr
UJANG SURYANA #REF!
Direktur I #REF!
SURAT PERNYATAAN
Nama : ###
Keahlian : ###
perusahaan :

Kota Bandung 40265
Telepon : (022) 7307797, Fax. (022) 7307793

mtr
UJANG SURYANA #REF!

Direktur I #REF!
SURAT PERNYATAAN
Nama : ###
Keahlian : ###
perusahaan :

Kota Bandung 40265
Telepon : (022) 7307797, Fax. (022) 7307793

mtr
UJANG SURYANA #REF!

Direktur I #REF!
SURAT PERNYATAAN
Nama : ###
Keahlian : ###
perusahaan :

Kota Bandung 40265
Telepon : (022) 7307797, Fax. (022) 7307793

mtr
UJANG SURYANA #REF!

Direktur I #REF!
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Posisi yang diusulkan : #REF!

2. Nama Perusahaan : PT. DELIMA AGUNG UTAMA
3. Nama Personil : #REF!
4. Tempat/Tanggal Lahir : #REF!
5. Pendidikan : #REF!
6. Pendidikan Non Formal :
7. Pengalaman Kerja
Tahun 2012
a. Nama Proyek : Lanjutan Pembangunan Gedung Pendidikan IPA Universitas
Pendidikan Indonesia (UPI) Bandung
b. Lokasi Proyek : Bandung Jawa Barat
c. Pengguna Jasa : Universitas Pendidikan Indonesia Bandung
d. Nama Perusahaan : PT. Delima Agung Utama
e. Waktu Pelaksanaan : 03 September 2012 - 12 Desember 2012
f. Posisi Penugasan : #REF!
g. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Pegawai Tetap
Tahun 2011
a. Nama Proyek : Pembangunan Rusunawa Kabupaten Bogor Lokasi Brimob
Kedung Halang
b. Lokasi Proyek : Kabupaten Bogor, Provinsi Jawa Barat
c. Pengguna Jasa : Kementrian Perumahan Rakyat RI.
d. Nama Perusahaan : PT. Gunakarya Nusantara
e. Waktu Pelaksanaan : 03 Desember 2010 - 01 Juli 2011
g. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Pegawai Tidak Tetap
Tahun 2010
a. Nama Proyek : Pembangunan Gedung Kantor Bupati, Setda dan Pendopo
Kab.Sumedang Tahun 2010 (Paket 02)
b. Lokasi Proyek : Kabupaten Sumedang, Provinsi Jawa Barat.
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Kab. Sumedang.
e. Waktu Pelaksanaan : 15 Juni 2010 - 13 Agustus 2010
Tahun 2009
a. Nama Proyek : Pembangunan Gedung Pengujian Metrologi Tahap II Balai Diklat
Metrologi
b. Lokasi Proyek : Cimahi, Bandung
c. Pengguna Jasa : Pusdiklat Perdagangan Departemen Perdagangan RI
e. Waktu Pelaksanaan : Agustus 2009 - Desember 2009
Tahun 2008
a. Nama Proyek : Pembangunan Gedung Laboratorium Pengujian Balai Diklat
Metrologi
e. Waktu Pelaksanaan : Juli 2008 - Nopember 2008
Tahun 2007
a. Nama Proyek :
Pembangunan Kios Pasar Ibuh Timur Kota Payakumbuh Sumbar
b. Lokasi Proyek : Kota Payakumbuh

c. Pengguna Jasa : Pemerintah Kota Payakumbuh
e. Waktu Pelaksanaan : Oktober 2007 - Desember 2007
Tahun 2006
a. Nama Proyek : Pekerjaan Pembangunan SETDA
b. Lokasi Proyek : Kota Banjar
c. Pengguna Jasa : Dinas Tata Ruang Permukiman dan Lingkungan Hidup
e. Waktu Pelaksanaan : Juli 2006 - Juli 2007
Tahun 2005
a. Nama Proyek : Pembangunan Gedung Rawat Inap Khusus RSU Unit Swadana
Daerah Kabupaten Sumedang (Tahap IV)
b. Lokasi Proyek : Kabupaten Sumedang, Provinsi Jawa Barat
c. Pengguna Jasa : Bagian Proyek Peningkatan Upaya Kesehatan Provinsi Jawa
Barat
e. Waktu Pelaksanaan : 09 Juli 2005 - 09 April 2006
Tahun 2004
Daerah Kabupaten Sumedang (Tahap III)
Barat
Tahun 2003
Daerah Kabupaten Sumedang (Tahap II)
Barat
Tahun 2002
a. Nama Proyek : Pembangunan Perkantoran dan Fasilitas Gedung Olah Raga
Batununggal Indah Group, Termasuk Tempat Parkir dan Jalan
Prasarana Lingkungan Seluas 3.300 m²
b. Lokasi Proyek : Kota Bandung,

PT. Batu Jawa Barat
Nunggal
c. Pengguna Jasa : Indah
e. Waktu Pelaksanaan : 10 Februari 2002 - 05 Februari 2003
Tahun 2001
a. Nama Proyek : Pembangunan Pasar Baru dan Gedung Perkantoran Seluas 10.600
M2 serta Pelataran Parkir
b. Lokasi Proyek : Kota Bandung, Provinsi Jawa Barat
c. Pengguna Jasa : Pemkot Bandung
e. Waktu Pelaksanaan : 10 Januari 2001 - 10 Januari 2002
Tahun 2000
a. Nama Proyek : Pembangunan Gedung Kantor Bersama Samsat Kabupaten
Bandung, di Padalarang
b. Lokasi Proyek : Kabupaten Bandung, Provinsi Jawa Barat.
c. Pengguna Jasa : DISPENDA Provinsi Jawa Barat
e. Waktu Pelaksanaan : 14 Agustus 2000 - 22 Desember 2000
Tahun 1999
a. Nama Proyek : Pembangunan 25 Unit Rumah Dinas Pegawai Madya dan Staf
Bank Indonesia Bandung di Jl. Suryalaya Bandung
b. Lokasi Proyek : Kota Bandung, Provinsi Jawa Barat.
c. Pengguna Jasa : Bank Indonesia Bandung
e. Waktu Pelaksanaan : 04 Nopember 1999 - 05 Mei 2000
Tahun 1998
a. Nama Proyek : Proyek Pembangunan Gedung Kantor Cabang dan Rumah dinas
Pemimpin Cabang Bank Rakyat Indonesia
b. Lokasi Proyek : Kabupaten Pandeglang, Provinsi Jawa Barat
c. Pengguna Jasa : PT. Bank Rakyat Indonesia
e. Waktu Pelaksanaan : 19 Agustus 1998 - 28 agustus 1999
Tahun tahun sebelumnya bekerja di kantor sebagai staf ahli teknik.
8. Status kepegawaian pada perusahaan ini : Pegawai Tidak Tetap
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan
keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses Lelang
Umum atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Mengetahui : Yang membuat Pernyataan,
Drajat Winanjar, ST #REF!

Direktur II #REF!

3. Nama Personil : Ir. Jon Liber Marbun
4. Tempat/Tanggal Lahir : Tapanuli Utara, 17 Juli 1962
5. Pendidikan : S1 - Teknik Sipil (UKI, Jakarta. Tahun 1991)
7. Pengalaman Kerja
Tahun 2012
Tahun 2011
Kedung Halang
Tahun 2010
Tahun 2009
Metrologi
Tahun 2008
Metrologi
Tahun 2007
a. Nama Proyek :

Tahun 2006
Tahun 2005
Barat
Tahun 2004
Barat
Tahun 2003
Barat
Tahun 2002
b. Lokasi Proyek : Kota Bandung,

PT. Batu Jawa Barat
Nunggal
c. Pengguna Jasa : Indah
Tahun 2001
Tahun 2000
Tahun 1999
Tahun 1998

Drajat Winanjar, ST Ir. Jon Liber Marbun

Direktur II #REF!

7. Pengalaman Kerja
Tahun 2012
Tahun 2011
Kedung Halang
Tahun 2010
Tahun 2009
Metrologi
Tahun 2008
Metrologi
Tahun 2007
a. Nama Proyek : Pembangunan Kios Pasar Ibuh Timur Kota Payakumbuh Sumbar

Tahun 2006
Tahun 2005
Barat
Tahun 2004
Barat
Tahun 2003
Barat
Tahun 2002
b. Lokasi Proyek : Kota Bandung, Jawa Barat

c. Pengguna Jasa : PT. Batu Nunggal Indah
Tahun 2001
Tahun 2000



Direktur II #REF!

7. Pengalaman Kerja
Tahun 2012
Tahun 2011
Kedung Halang
Tahun 2010
Tahun 2009
Metrologi
Tahun 2008
Metrologi
Tahun 2007
a. Nama Proyek :

Tahun 2006
Tahun 2005
Barat
Tahun 2004
Barat
Tahun 2003
Barat
Tahun 2002
a. Nama Proyek :
Pembangunan Perkantoran dan Fasilitas Gedung Olah Raga

Tahun 2001
Tahun 2000
Tahun 1999
a. Nama Proyek :
Pembangunan 25 Unit Rumah Dinas Pegawai Madya dan Staf
Tahun 1998
8. Status kepegawaian pada perusahaan ini : Pegawai Tetap


Direktur II #REF!

7. Pengalaman Kerja
Tahun 2012
Tahun 2011
Kedung Halang
Tahun 2010
Tahun 2009
Metrologi
Tahun 2008
Metrologi
Tahun 2007
a. Nama Proyek :

Tahun 2006
Tahun 2005
Barat
Tahun 2004
Barat
Tahun 2003
Barat
Tahun 2002

Tahun 2001
Tahun 2000
Tahun 1999
Tahun 1998
Tahun tahun sebelumnya bekerja di kantor sebagai staf teknik.


Direktur II #REF!

7. Pengalaman Kerja
Tahun 2012
Tahun 2011
Kedung Halang
Tahun 2010
Tahun 2009
Metrologi
Tahun 2008
Metrologi
Tahun 2007
a. Nama Proyek :



Direktur II #REF!

7. Pengalaman Kerja
Tahun 2012
Tahun 2011
Kedung Halang
Tahun 2010
Tahun 2009
Metrologi
Tahun 2008
Metrologi
Tahun 2007
a. Nama Proyek :

Tahun 2006
Tahun 2005
Barat
Tahun 2004
Barat
Tahun 2003
Barat
Tahun 2002

Tahun 2001
Tahun 2000
Tahun 1999
Tahun 1998


Direktur II #REF!

7. Pengalaman Kerja
Tahun 2012
Tahun 2011
Kedung Halang
Tahun 2010
Tahun 2009
Metrologi
Tahun 2008
Metrologi
Tahun 2007
a. Nama Proyek :

Tahun 2006
Tahun 2005
Barat
Tahun 2004
Barat
Tahun 2003
Barat
Tahun 2002

Tahun 2001
Tahun 2000
Tahun 1999
Tahun 1998


Direktur II #REF!

7. Pengalaman Kerja
Tahun 2012
Tahun 2011
Kedung Halang
Tahun 2010
Tahun 2009
Metrologi
Tahun 2008
Metrologi
Tahun 2007
a. Nama Proyek :

Tahun 2006
Tahun 2005
Barat
Tahun 2004
Barat
Tahun 2003
Barat
Tahun 2002

Tahun 2001
Tahun 2000
Tahun 1999
Tahun 1998


Direktur II #REF!

7. Pengalaman Kerja
Tahun 2012
Tahun 2011
Kedung Halang
Tahun 2010
Tahun 2009
Metrologi
Tahun 2008
Metrologi
Tahun 2007
a. Nama Proyek :




Direktur II #REF!
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN
Nama : ###
Pendidikan Terakhir : #REF!
Keahlian : Ahli Utama Manajemen Proyek & Ahli Utama Struktur
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan untuk melaksanakan pekerjaan
Pembangunan Gedung Penunjang Pendidikan Kampus Unpad Jatinangor Kabupaten
Sumedang Tahun Anggaran 2012 dari Universitas Padjadjaran Jl. Dipati Ukur No. 35
Bandung untuk perusahaan PT. DELIMA AGUNG UTAMA, Jl. Suryalaya XII No. 6
Buah Batu Bandung sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dengan posisi sebagai
Project Manager.
#REF!
mtr
UJANG SURYANA #REF!

Direktur I #REF!
SURAT PERNYATAAN
Nama : Ir. Jon Liber Marbun

Tempat/tanggal lahir : Tapanuli Utara, 17 Juli 1962
Pendidikan Terakhir : S1 - Teknik Sipil (UKI, Jakarta. Tahun 1991)
Keahlian : Ahli Madya Arsitek
Site Manager.
#REF!
mtr
UJANG SURYANA Ir. Jon Liber Marbun

Direktur I #REF!
SURAT PERNYATAAN
Nama : ###
Pendidikan Terakhir :
#REF!
Keahlian : Ahli Utama Struktur
Tenaga Ahli Struktur.
#REF!
mtr
UJANG SURYANA #REF!

Direktur I #REF!
SURAT PERNYATAAN
Nama : ###
Pendidikan Terakhir :
#REF!
Keahlian : Ahli Madya
Pelaksana Teknis.
#REF!
mtr
UJANG SURYANA #REF!

Direktur I #REF!
SURAT PERNYATAAN
Nama : ###
Jabatan yang diusulkan : Pelaksana Teknis
Keahlian : Pelaksana
Pelaksana Teknis.
#REF!
mtr
UJANG SURYANA #REF!

Direktur I Pelaksana Teknis
SURAT PERNYATAAN
Nama : INDRA RIZKI DARMAWAN

Tempat/tanggal lahir : Tasikmalaya, 05 Juli 1988
Jabatan yang diusulkan : Petugas K3
Pendidikan Terakhir : D III Teknik Sipil
Keahlian : Ahli Muda K3 Kontruksi
Pelaksana Administrasi dan Keuangan.
#REF!
mtr
UJANG SURYANA INDRA RIZKI DARMAWAN

Direktur I Petugas K3
SURAT TUGAS
Nama : Drajat Winanjar, ST

Jabatan : Direktur II
Bertindak untuk dan atas nama : PT. DELIMA AGUNG UTAMA
Alamat : Jl. Suryalaya XII No. 6 Buahbatu
Kota Bandung 40265
Telepon/Fax : (022) 7307027 - 7307797 / (022) 7307793
Email : delimaagungutama@yahoo.co.id
Dengan ini menugaskan kepada :

Nama :
Jabatan :
Untuk ditugaskan dalam melaksanakan Pekerjaan Lanjutan Pembangunan Gedung

Laboratorium IPA Universitas Pendidikan Indonesia.
Demikian surat tugas kami buat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya

Mengetahui,
mtr
UJANG SURYANA 0
Direktur I 0
SURAT PERNYATAAN
Nama : Ir. Tasli

Tempat/tanggal lahir : Indramayu, 15 Maret 1963
Jabatan yang diusulkan : Site Manager
Pendidikan Terakhir : S1 - Teknik Sipil (UNLA Bandung, 1987)
perusahaan :

Kota Bandung 40265
Telepon : (022) 7307027, Fax. (022) 7307027
Dan saya saya bersedia untuk ditugaskan dalam melaksanakan pekerjaan Konstruksi
Pembangunan Gedung Hemodialisa RSUD Kab. Sumedang.

mtr
UJANG SURYANA Ir. Tasli
Direktur I Site Manager
SURAT PERNYATAAN
Nama : R. Pandji Goenawan S., ST

Tempat/tanggal lahir : Bandung, 13 Januari 1959
Jabatan yang diusulkan : Tenaga Ahli Elektrikal
Pendidikan Terakhir : S1 - Teknik Elektro (UKP Surabaya, 1989)
perusahaan :

Kota Bandung 40265
Telepon : (022) 7307797, Fax. (022) 7307793
Dan saya saya bersedia untuk ditugaskan dalam melaksanakan pekerjaan Pembangunan
Gedung Rawat Inap Kelas III RSUD Kab. Sumedang.

mtr
UJANG SURYANA R. Pandji Goenawan S., ST
Direktur I Tenaga Ahli Elektrikal
SURAT PERNYATAAN
Nama : Ir. Meiyanti Rachmat

Tempat/tanggal lahir : Palembang, 01 Mei 1961
Jabatan yang diusulkan : Tenaga Ahli Arsitektur
Pendidikan Terakhir : S1 - Teknik Arsitektur (UI Jakarta, 1986)
Keahlian : Ahli Muda
perusahaan :

Kota Bandung 40265
Telepon : (022) 7307797, Fax. (022) 7307793

mtr
UJANG SURYANA Ir. Meiyanti Rachmat

Direktur I Tenaga Ahli Arsitektur
SURAT PERNYATAAN
Nama : Askano. ST
Tempat/tanggal lahir : Cirebon, 1 Mei 1975
Jabatan yang diusulkan : Tenaga Ahli Struktur
Pendidikan Terakhir : S1 - Teknik Sipil (ITENAS Bandung, 1999)
perusahaan :

Kota Bandung 40265
Telepon : (022) 7307797, Fax. (022) 7307793

mtr
UJANG SURYANA Askano. ST

Direktur I Tenaga Ahli Struktur
SURAT PERNYATAAN
Nama : Bambang Priyambodo, ST

Tempat/tanggal lahir : Pekalongan, 30 Desember 1969
Jabatan yang diusulkan : Tenaga Ahli Mekanikal
Pendidikan Terakhir : S1 - Teknik Mesin (Unv. TIDAR Magelang, 1997)
perusahaan :

Kota Bandung 40265
Telepon : (022) 7307797, Fax. (022) 7307793

mtr
UJANG SURYANA Bambang Priyambodo, ST

Direktur I Tenaga Ahli Mekanikal
SURAT PERNYATAAN
Nama : Hendra Suherlan, ST

Tempat/tanggal lahir : Sukabumi, 11 Nopember 1972
Jabatan yang diusulkan : Estimator
Pendidikan Terakhir : SI - Teknik Sipil (ITENAS Bandung, 1997)
perusahaan :

Kota Bandung 40265
Telepon : (022) 7307797, Fax. (022) 7307793

mtr
UJANG SURYANA Hendra Suherlan, ST

Direktur I Estimator
SURAT PERNYATAAN
A. DATA ADMINISTRASI
SUDAH DI PRINT
1. Umum
2. Status Perusahaan : Pusat Cabang
3. Alamat Perusahaan : Jl. Suryalaya XII No. 6 Buahbatu

Kota Bandung 40265
No. Telepon : (022) 7307027 - 7307797
No. Fax. : (022) 73077793
E-Mail : delimaagungutama@yahoo.co.id
4. Alamat Kantor Pusat :

Diisi jika Peserta Pengadaan adalah cabang
No. Telepon : perusahaan / bukan perusahaan pusatnya. Jika
kemitraan / orang perorangan maka cukup diberi tanda
No. Fax. : "_"
E-Mail :
B. IJIN USAHA KONSTRUKSI
IUJK Nomor : 1-3273-008744-2-000339

Tanggal 28 Maret 2012
Masa berlaku Ijin usaha : s/d Tgl. 26 Maret 2015
Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Kota Bandung
Cq. Badan Pelayanan Perizinan Terpadu (BPPT)
SBU (ARSITEKTURAL)
Nomor : 00091408
Tanggal : 01 Mei 2012
Nomor Registrasi : 2.3273.1.01.1.10.008744
Masa berlaku SBU : s/d tanggal 01 Mei 2014
Instansi pemberi SBU : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Daerah
(LPJKD) Propinsi Jawa Barat
C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
1. Akta Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akta : 10 ( sepuluh )
b. Tanggal, Bulan, Tahun : 30 Maret 1982
c. Nama Notaris : CHUSU NUDURI ATMADIREDJA
2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 2 (dua)
b. Tanggal, Bulan, Tahun : 12 Januari 2012
c. Nama Notaris : M.S. IMAM SANTOSO, S.H.
Notaris di Bandung
D. PENGURUS
1. Komisaris ( untuk PT )
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan
1. Muhammad Ikhsan 1050211510803001 Komisaris Utama
2. Tn. Iim Muslim 1050112511810002 Komisaris
2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan
1 Ny. Hj. Tetty Yogianti, Sm.Hk. 1050225403603002 Direktur Utama
2 Ujang Suryana 3273020308640007 Direktur I
3 Tito Budiman 1050092001770004 Direktur II
4 Ir. Yayan Suryana 3204050206610003 Direktur III
E. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT), Susunan Perorangan (CV/Firma)
No. Nama No. KTP Alamat Prosentase
1 Muhammad Ikhsan 1050211510803001 Jl. Venus Timur I No. 10 40 %

Rancasari - Bandung
2 Iim Muslim 105026250815001 Jl. Suryalaya XVIII No. 13 30 %
Buahbatu - Kota Bandung
3 Afandi 04011199811093670 Jl. Raya Bugis Kembangan 30 %
No. 58 Jakarta
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.455.569.2-441.000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir (SPT Tahunan PPh Badan)
Tahun : Tahun 2011
Nomor : 424.00.00019037
Tanggal : 05 April 2012
3. Laporan Bulanan PPh Pasal 25 atau pasal 21/pasal 23/PPn 3 bulan terakhir
a. Laporan Bulanan PPh Pasal 21
Bulan/Tahun : Desember 2012
Nomor : S-010000793/PPH2109/WPJ.09/KP.1103/2013
Tanggal : 16 Januari 2013
Bulan/Tahun : Januari 2013
Nomor : S-01005643/PPH2109/WPJ.09/KP.1103/2013
Tanggal : 20 Februari 2013
Bulan/Tahun : Februari 2013
Nomor : S-01007740/PPH2109/WPJ.09/KP.1103/2013
Tanggal : 15 Maret 2013
b. Laporan Bulanan PPh Pasal 25
Nomor : S-01000789/PPH25/WPJ.09/KP.1103/2013
Nomor : S-01004975/PPH25/WPJ.09/KP.1103/2013
Nomor : S-01007738/PPH25/WPJ.09/KP.1103/2013
c. Bukti Pelunasan PPN 3 bulan terakhir
Nomor : S-010000784/PPN1111/WPJ.09/KP.1103/2013
Nomor : S-01004979/PPN1111/WPJ.09/KP.1103/2013
Nomor : S-01007741/PPN1111/WPJ.09/KP.1103/2013
d. Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c)
Nomor : -
Tanggal : -
DAFTAR PERSONIL INTI
Jabatan Pengalaman Profesi Sertifikat
No. Nama Tgl/Bln/Thn. Lahir Pendidikan dalam Kerja / /
Proyek ( Tahun ) Keahlian Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Fakih Usman, ST.,MT. 15 Mei 1969 S2 - Teknik Sipil Site Manager 15 Ahli Utama Manajemen Proyek & SKA Tahun 2011, 2012
Ahli Utama Struktur Ijazah Tahun 1993, 2000
2 Nindya Anggraeni, ST 09 September 1973 S1 - Teknik Arsitektur Pelaksana Arsitektur 13 Ahli Madya Arsitek SKA Tahun 2011
Ijazah Tahun 1997
3 Silvana Agustin, MT ### S2 - Teknik Sipil Pelaksana Sipil 5 Ahli Utama Struktur SKA Tahun 2011
Ijazah Tahun 2007
4 Nasrul Abdi ### S1 - Teknik Elektro Pelaksana Elektrikal 15 Ahli Madya SKA Tahun 2010
Ijazah Tahun 1984
5 R. Rahmat. H ### SMA - IPA Kepala Tukang Batu 5 Pelaksana SKT Tahun 2012
Ijazah Tahun 2005
6 Fajar Munajah ### STM - Mesin Kepala Tukang Kayu 10 Pelaksana SKT Tahun 2012
Ijazah Tahun 1995
7 Jajang Rahmat ### SMK - Teknik Kepala Tukang Besi 7 Pelaksana SKT Tahun 2012
Ijazah Tahun 2003
8 M. Soleh Tuesday, July 3, 1984 SMU - IPA Kepala Tukang Cat 7 Pelaksana SKT Tahun 2012
Ijazah Tahun 2003
9 Ir. Armel Anwar ### S1 - Teknik Elektro Kepala Tukang Listrik 15 Pelaksana SKA Tahun 2009
Ijazah Tahun 1991
10 Yorva Saputra ### SMU - IPA Kepala Tukang 10 Pelaksana SKT Tahun 2010
Pertamanan Ijazah Tahun 1998
11 Suwandi ### Kepala Tukang Pipa Air / 15 Pelaksana Plambing BSK SMK-PU 2010
STM - Teknik Bangunan
Plumber Ijazah Tahun 1987
12 Rudi Eka Febriyanto ### S1 - Teknik Mesin Petugas K3 13 Ahli Muda K3 Kontruksi SKA Tahun 2011, 2012
Ijazah Tahun 1997
1 2 3 4 5 6 7 8
13 Iim Sopara ### Juru Ukur / Gambar 15 Juru Ukur / Gambar SKT Tahun 2011
STM - Teknik Bangunan
Ijazah Tahun 1995
14 Rachmat, A.Md. ### D3 - Ekonomi Administrasi / Keuangan 12 Akuntansi Ijazah Tahun 1999
15 Dedi Wandika ### S1 - Teknik Sipil Logistik 6 Logistik Ijazah Tahun 2006
#REF!
Hj Yeti Kusmayati
Direktur
Nomor : 03.7/TPK-SPH/VII/2014 Bandung, 2 Juni 2022
Lampiran : -
Kepada Yth.:
POKJA PEMILIHAN Pembangunan Gedung Balai Nikah dan Manasik Haji KUA Kec.Rancah
UKPBJ Kementerian Agama RI
di
Bekasi
Perihal : Penawaran Pekerjaan Pembangunan Gedung Balai Nikah dan Manasik Haji KUA Kec.
Rancah
Sehubungan dengan pengumuman Pelelangan Umum dengan Pascakualifikasi yang tercantum di dalam
Dokumen Pengadaan Nomor: 602.1/02.PK.PPH-III-ulang/Distarkim/2014 tanggal 17 Juni 2014, dan setelah
kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan termasuk
adendumnya, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Konstruksi Fasilitas Umum,
Lanjutan Pembangunan Pasar pasir Hayam Tahap III sebesar Rp. 38.380.000.000,00 (Tiga Puluh Delapan
Milyar Tiga Ratus Delapan Puluh Juta Rupiah).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan
untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.
Surat penawaran ini berlaku selama 60 (enam puluh) hari kalender terhitung sejak batas akhir pemasukan
Dokumen Penawaran yaitu sampai dengan tanggal 5 September 2014.
Sesuai dengan persyaratan yang diminta, bersama Surat Penawaran ini kami sampaikan juga hasil
pemindaian/ scan diantaranya :
1. Jaminan penawaran asli;
2. Daftar kuantitas dan harga/ Rencana Anggaran Biaya termasuk lampirannya;
3. Surat perjanjian kemitraan/ kerja sama operasi, (apabila ada);
4. Surat Kuasa (apabila meng-kuasakan)
5. Dokumen penawaran teknis terdiri dari:
a. Metoda pelaksanaan pekerjaan;
b. Jadwal dan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai dengan PHO;
c. Analisis Teknis Satuan Pekerjaan
d. Daftar usulan personil inti minimum ;
e. Daftar usulan peralatan utama minimum;
f. Spesifikasi teknis;
g. Program Pra RK3K.
h. Jadwal mobilisasi bahan/ material
i. Jadwal mobilisasi alat
j. Jadwal mobilisasi tenaga kerja
k. Network planning
l. Rencana cash flow
6. Bagian Pekerjaan yang akan disubkontrakkan (apabila ada)
7. Data kualifikasi
8. Data kelengkapan kualifikasi lain,sesuai dengan yang disyaratkan yaitu;
a. Surat Pernyataan Pimpinan Perusahaan;
b. Surat Dukungan Keuangan dari Bank;
c. SPMK/ Perjanjian kontrak pengalaman sejenis;
d. Sertifikat Manajemen Mutu (ISO 9001:2008);
e. Sertifikat Manajemen Lingkungan (ISO 14001:2004);
f. Sertifikat K3 (OHSAS 18001:2004);
g. Sertifikat SMK3
h. Neraca perusahaan yang telah diaudit oleh Akuntan Publik
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua
ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
Penawar,
PT. TELAPA PASIR KUTA
Materai
H. TAUFIK K. DARAJAT
Direktur Utama
Nomor : 03.14/TPK-SPH/VII/2014 Bandung, 2 Juni 2022
Lampiran : -
Kepada Yth.:
di
Kabupaten Bandung
Rancah
Sehubungan dengan pengumuman Pemilihan Langsung dengan Pascakualifikasi dan Dokumen Pengadaan
Nomor: 601.2/001/POKJA/Dispopar/PNH/ULANG/VII/2014 tanggal 03 Juli 2014, dan setelah kami pelajari
dengan saksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan (serta adendum Dokumen
Pengadaan), dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Jasa Konstruksi Pembangunan
Lapangan Panahan sebesar Rp. 2.444.000.000,00 (Dua Milyar Empat Ratus Empat Puluh Empat Juta
Rupiah).
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan 120 (Seratus Dua
Puluh) hari kalender.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan :
1. Softcopy jaminan penawaran;
2. Daftar kuantitas dan harga;
c. Daftar personil inti;
d. Jenis, kapasitas, komposisi, dan jumlah peralatan utama minimal yang dibutuhkan;
e. Spesifikasi teknis;
f. Bagian Pekerjaan yang akan disubkontrakkan;
5. Formulir rekapitulasi perhitungan TKDN;
6. Data kualifikasi
Penawar,
PT. TELAGA PASIR KUTA
Materai
H. TAUFIK K. DARAJAT, MSc

Direktur Utama
Nomor : 03.132/SPH-07/DAU/VII/2014 Bandung, 2 Juni 2022
Lampiran : -
Kepada Yth.:
di
Kabupaten Bandung
Rancah
Sehubungan dengan pengumuman Pemilihan Langsung dengan Pascakualifikasi dan Dokumen Pengadaan
Nomor: 601.2/001/POKJA/Dispopar/PNH/ULANG/VII/2014 tanggal 03 Juli 2014, dan setelah kami pelajari
dengan saksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan (serta adendum Dokumen
Pengadaan), dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Jasa Konstruksi Pembangunan
Lapangan Panahan sebesar Rp. 2.402.683.900,00 (Dua Milyar Empat Ratus Dua Juta Enam Ratus Delapan
Puluh Tiga Ribu Sembilan Ratus Rupiah).
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan 120 (Seratus Dua
Puluh) hari kalender.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan :
1. Softcopy jaminan penawaran;
2. Daftar kuantitas dan harga;
c. Daftar personil inti;
d. Jenis, kapasitas, komposisi, dan jumlah peralatan utama minimal yang dibutuhkan;
e. Spesifikasi teknis;
f. Bagian Pekerjaan yang akan disubkontrakkan;
5. Formulir rekapitulasi perhitungan TKDN;
6. Data kualifikasi
Penawar,
Materai
DRAJAT WINANJAR, ST.

Direktur II
SURAT PERNYATAAN
MEMBUAT NPWP LOKAL CIANJUR

Jabatan : Direktur
###
Telepon/Fax. : 022-7565627
Menyatakan dengan sebenarnya bahawa Dokumen yang kami sampaikan ini benar adanya, jika
Lampung, 25 Mei 2018

#REF!
materai
Hj Yeti Kusmayati
Direktur
DAFTAR PERALATAN UTAMA
Status
No. Nama Peralatan Utama Merk dan Tipe Kapasitas Jumlah Tahun Keterangan
Kepemilikan
1 Truk Nissan CKA E 4 M³ 1 Unit 1995 Sewa Surat Perjanjian Sewa

2 Beton Molen Dongfeng 0,3 M³ 1 Unit 2020 Milik Invoice
3 Stamper Tigon 3.600 rpm 1 Unit 2020 Milik Invoice
4 Mesin Plester Semprot Tigon cement sprayer TCS5050CE Mengguakan Kompresor 1 1 Unit 2020 Milik Invoice
PK dengan tekanan 8 Bar
atau lebih.
5 Bar Bending DN 40 Max. Bar Dia. (mm) 42 1 Unit 2020 Milik Invoice
Electric Motor

Hj Yeti Kusmayati
Direktur
DAFTAR PERSONIL MANAJERIAL
Pengalaman
Jabatan dalam Pekerjaan Tingakat Kerja
No. Nama Personel Manajerial Sertifikat Kompetensi Kerja Keterangan
ini Pendidikan/Ijazah Profesional
(Tahun)
1 2 3 4 5 6 7
SKT-BangunanGedung TS-051
1 INDRA RIZKI DARMAWAN Pelaksana Bangunan Gedung D III Teknik Sipil 2 2.2.051.1.001.28.254595
SKA AHLI K3 KONSTRUKSI -

Petugas Keselamatan
2 REKA PRASASTI STM/SMK 3 MADYA 003080
Konstruksi

Hj Yeti Kusmayati
Direktur
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN TENAGA AHLI / INTI PERUSAHAAN
Nama Tenaga Inti/Ahli : INDRA RIZKI DARMAWAN

Tempat dan Tanggal lahir : Tasikmalaya, 05 Juli 1988
Alamat Tempat Tinggal : Kp Cipicung Rt 05 Rw 01 Kel. Manggahang Kec. Baleendah Kab. Bandung
Keahlian : SKT-BangunanGedung TS-051
Ditempatkan sebagai : Pelaksana Bangunan Gedung
Adalah benar-benar Tenaga Inti/Ahli dan saya bekerja pada perusahaan :

Telepon/Fax : 022-7565627
Dan saya menyatakan sanggup untuk melaksanakan tugas yang diberikan kepada saya untuk pelaksaaan
pekerjaan : Pembangunan Gedung Balai Nikah dan Manasik Haji KUA Kec. Rancah sampai dengan
selesai.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dengan rasa penuh tanggung jawab.
Mengetahui Bandung, 2 Juni 2022

CV. CITRA KARYA MANDIRI Yang menyatakan
Hj Yeti Kusmayati INDRA RIZKI DARMAWAN

Direktur Pelaksana Bangunan Gedung
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN TENAGA AHLI / INTI PERUSAHAAN
Nama Tenaga Inti/Ahli : REKA PRASASTI

Tempat dan Tanggal lahir : Bangko, 19 September 1999
Alamat Tempat Tinggal : Dusun Cipeundeuy Rt 01 Rw 05 Ds. Sukaratu Kec. Darmaraja Kab. Sumedang
Pendidikan Terakhir : STM/SMK
Keahlian : SKA AHLI K3 KONSTRUKSI -MADYA
Ditempatkan sebagai : Petugas Keselamatan Konstruksi
Adalah benar-benar Tenaga Inti/Ahli dan saya bekerja pada perusahaan :

:
Telepon/Fax : 022-7565627
Dan saya menyatakan sanggup untuk melaksanakan tugas yang diberikan kepada saya untuk pelaksaaan
pekerjaan : Pembangunan Gedung Balai Nikah dan Manasik Haji KUA Kec. Rancah sampai dengan
selesai.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dengan rasa penuh tanggung jawab.

CV. CITRA KARYA MANDIRI Yang menyatakan
Hj Yeti Kusmayati REKA PRASASTI

Direktur Petugas Keselamatan Konstruksi
SURAT KETERANGAN
NO : 133/Ref-TA/2019
Yang bertandatangan dibawah ini
Nama : MUSTABA,SST, MT.

Jabatan : Kepala Balai Prasana Permukuman Wilayah Sulawesi Tenggara
Menerangkan bahwa
No Nama Jabatan
1 Jajang Heryanto,ST Project Manager

2 Zaimudin,ST Site Manager
3 REKA PRASASTI Petugas K3
4 INDRA RIZKI DARMAWAN Pelaksana Lapangan
5 Siti Aminah,SE Administrasi
Bahwa yang tersebut diatas telah bekerja pada pekerjaan Pembangunan Gedung Laboratorium Teknik, Gedung
FKIP Universitas Borneo Tarakan sejak tanggal 26 Juli 2019 sampai dengan 20 Oktober 2019
Selama bekerja yang bersangkutan telah bekerja dengan baik dalam membantu kualitas dan kuantitas pekerjaan
dilapangan
Atas kerjasama yang baik dengan ini kami ucapkan terima kasih
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagai mana mestinya
Gorontalo,22 Oktober 2019

SURAT KETERANGAN
NO : 0025/Ket-TA-RUSUN/2021
Yang bertandatangan dibawah ini
Nama : Yayat Wihadi,ST

Nip : 198802252014021001
Jabatan : Kepala Satker Pelaksana Prasarana Permukiman Provinsi Banten
Menerangkan bahwa
No Nama Personil Jabatan
1 Indra Permana, ST Project Manager

2 Agus Winar A, ST Ahli Bangunan Gedung
3 Dzudin Ahmad Basir,S.pd Pelaksana Lapangan
4 Hasti Tri Hapsari, SE Keuangan
5 REKA PRASASTI Ahli K3 Konstruksi
Bahwa yang tersebut diatas telah bekerja pada pekerjaan Pembangunan Rumah Susun Banten West Java TDC
sejak tanggal 11 Mei 2021 sampai dengan 20 Oktober 2021 bersama perusahaan PT. PILAR CADAS PUTRA
Selama bekerja yang bersangkutan telah bekerja dengan baik dalam membantu kualitas dan kuantitas pekerjaan
dilapangan
Atas kerjasama yang baik dengan ini kami ucapkan terima kasih
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagai mana mestinya
Banten,22 Desember 2021

1. Posisi yang diusulkan : Pelaksana Bangunan Gedung

2. Nama Perusahaan : CV. CITRA KARYA MANDIRI
3. Nama Personil : INDRA RIZKI DARMAWAN
4. Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 05 Juli 1988
5. Pendidikan : D III Teknik Sipil
6. Pengalaman Kerja
Tahun 2021
a. Nama Proyek : Renovasi Gedung Lab. Mikro dan Lab. Elektronika
b. Lokasi Proyek : Baristand Industri Surabaya - Surabaya (Kota))
c. Pengguna Jasa : Kementerian Perindustrian
Baristand Industri Surabaya
d. Nama Perusahaan : CV. JOREMA BERJAYA
e. Waktu Pelaksanaan : 1 September 2021 s/d 2 Desember 2021
f. Posisi Penugasan : Pelaksana Lapangan
Tahun 2020
a. Nama Proyek : Renovasi Gedung Kantor dan Asrama
b. Lokasi Proyek : KOTA PALEMBANG - Palembang (Kota)
c. Pengguna Jasa : Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
BALAI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PEKERJAAN UMUM
DAN PERUMAHAN RAKYAT WILAYAH II PALEMBANG
d. Nama Perusahaan : CV. SEKAWAN JAYA BERSAMA
e. Waktu Pelaksanaan : 08 juni 2020 s/d 10 agustus 2020
f. Posisi Penugasan : Pelaksana Lapangan
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

CV. CITRA KARYA MANDIRI Yang membuat Pernyataan,
Hj Yeti Kusmayati INDRA RIZKI DARMAWAN

Direktur Pelaksana Bangunan Gedung
1. Posisi yang diusulkan :

Petugas Keselamatan Konstruksi
2. Nama Perusahaan : CV. CITRA KARYA MANDIRI

3. Nama Personil : REKA PRASASTI
4. Tempat/Tanggal Lahir : Bangko, 19 September 1999
5. Pendidikan : STM/SMK
6. Pengalaman Kerja
Tahun 2021
a. Nama Proyek :
1 - Renovasi Gedung Pelayanan Publik Baristand Industri Ambon
b. Lokasi Proyek : Ambon - Ambon (Kota)

c. Pengguna Jasa : Kementerian Perindustrian
Baristand Industri Ambon
d. Nama Perusahaan : CV. BINTANG JAYA KONSTRUKSI
e. Waktu Pelaksanaan : 02 September 2021 s/d 5 Desember 2021
f. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
Tahun 2020
a. Nama Proyek : Rehabilitasi Gedung Kantor Terpadu Kementrian PUPR Tanjung Piayu
Batam ( Tahap III Lanjutan)
b. Lokasi Proyek : Kota B A T A M
c. Pengguna Jasa : Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
BALAI PELAKSANAAN JALAN NASIONAL JAMBI
d. Nama Perusahaan : CV. RAFLINDO
20 Febuari 2020 s/d 25 April 2020
e. Waktu Pelaksanaan :
Tahun 2019
a. Nama Proyek : Rehab Bangunan Gedung Kantor Dinas
b. Lokasi Proyek : Semarang
c. Pengguna Jasa : Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Tengah
DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN
d. Nama Perusahaan : CV. MAJU MAPAN
e. Waktu Pelaksanaan : 10 Mei 2019 s/d 24 Desember 2019
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

CV. CITRA KARYA MANDIRI Yang membuat Pernyataan,
Hj Yeti Kusmayati REKA PRASASTI

Direktur
Petugas Keselamatan Konstruksi
PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Jabatan : Direktur
No. KTP : 327327660761001
Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran,
sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam
Dokumen Seleksi dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat
pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. Sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang dan

b. Sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Yang membuat pernyataan,
Hj Yeti Kusmayati
Direktur
STRUKTUR ORGANISASI PELAKSANAAN PEKERJAAN
TAHUN ANGGARAN 2019
KEPALA PELAKSANA
GANJAR GINANJAR
ADMINISTRASI KEUANGAN
GANJAR MULUDAN M
PELAKSANA PELAKSANA PELAKSANA
IMAN BUDI SANTOSO JAENUDIN IWAN BUNAWAN
TENAGA AHLI K3 JURU UKUR
SURYA DINATA DIAN RACHDIANTO
TENAGA LOGISTIK
ASEP SUNANDAR
PEKERJA

Hj Yeti Kusmayati
Direktur
PENANGGUNG JAWAB BIDANG, TENAGA INTI
SERTA TENAGA TEKNIK
Nama Tenaga Inti/Ahli : INDRA RIZKI DARMAWAN

Tempat Dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 05 Juli 1988
Alamat : Kp Cipicung Rt 05 Rw 01 Kel. Manggahang Kec. Baleendah Kab. Bandung
#REF!
SKT-BangunanGedung TS-051
Keahlian :
Ditempatkan Sebagai : Pelaksana Bangunan Gedung
1. Tahun 2010 - 2012 : Sebagai Project Manager Di PT. Anggripa Putra
2. Tahun 2013 - 2014 : Sebagai Project Manager Di PT. Graha Jaya
3. Tahun 2015 - 2017 : Sebagai Project Manager Di PT. Bima Panca Karya

Yang Menyatakan
INDRA RIZKI DARMAWAN

SERTA TENAGA TEKNIK
Nama Tenaga Inti/Ahli : REKA PRASASTI

Tempat Dan Tanggal Lahir : Bangko, 19 September 1999
Alamat : Dusun Cipeundeuy Rt 01 Rw 05 Ds. Sukaratu Kec. Darmaraja Kab. Sumedan
0
Pendidikan Terakhir : STM/SMK
Keahlian : 0
Ditempatkan Sebagai : Petugas Keselamatan Konstruksi
1. Tahun 2010 - 2012 : Sebagai Site Manager Di PT. Wahaana Karya
2. Tahun 2013 - 2014 : Sebagai Site Manager Di PT.Bina Karya Mandiri
3. Tahun 2015 - 2017 : Sebagai Site Manager Di PT. Bima Panca Karya

Yang Menyatakan
REKA PRASASTI
SERTA TENAGA TEKNIK
Nama Tenaga Inti/Ahli : Dadan

Tempat Dan Tanggal Lahir : Pandeglang, 25 Juni 1981
Alamat : Kp. Gardu Tanjak RT.003 RW.004 Pandeglang
Kec. Pandeglang - Kab. Pandeglang
Pendidikan Terakhir : 0
Keahlian : 0
Ditempatkan Sebagai : Manager Keuangan
1. Tahun 2010 - 2012 : Sebagai Site Manager Di PT. Wahana Daya Mandiri
2. Tahun 2013 - 2014 : Sebagai Site Manager Di PT. Maju Berkah Abadi

Yang Menyatakan
Dadan
SERTA TENAGA TEKNIK
Nama Tenaga Inti/Ahli : Agus Utomo, ST

Tempat Dan Tanggal Lahir : Bandung, 01 Januari 1973
Alamat : Villa Jatirasa Kav. 65 Jatirasa
Kec. Jatiasih - Kota Bekasi
Keahlian : 0
Ditempatkan Sebagai : Petugas K3 Konstruksi
2. Tahun 2013 - 2014 : Sebagai Site Manager Di PT. Catur Bijaksana

Yang Menyatakan
Agus Utomo, ST
SERTA TENAGA TEKNIK
Nama Tenaga Inti/Ahli : Adang Sudirman

Tempat Dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 24 Juli 1979
Alamat : Kp. Cigoong No. 1 RT.002 RW.004 Mekarsari
Kec. Cimaung - Kab. Bandung
Keahlian : 0
Ditempatkan Sebagai : Tukang Kayu
1. Tahun 2010 - 2012 : Sebagai Petugas K3 Di PT. Anggripa Tiara
2. Tahun 2013 - 2014 : Sebagai Petugas K3 Di PT. Graha Jaya
3. Tahun 2015 - 2017 : Sebagai Petugas K3 Di PT. Bima Panca Karya

Yang Menyatakan
Adang Sudirman

Prakaf CKM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Prakaf CKM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PELELANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj Yeti Kusmayati

Alamat : Jl Riung Purna VIII No. 36 Kota Bandung

Telepon / Fax. : 022-7565627

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan Pembangunan Gedung

Bandung, 2 Juni 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Bandung, 2 Juni 2022

Drajat Winanjar, ST Rd. Panji Priatna, SE.

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj Yeti Kusmayati

Bertindak untuk dan Atas Nama : CV. CITRA KARYA MANDIRI

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

Bandung, 2 Juni 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

No. Telepon : 022-7565627

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

2. saya bukan sebagai pegawai K / L / D / I;

1. Nama : CV. CITRA KARYA MANDIRI

2. Status : Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jl Riung Purna VIII No. 36 Kota Bandung

No. Telepon : 022-7565627

4. Alamat Kantor Cabang

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

2. Akta Perubahan Terakhir

C. PENGURUS BADAN USAHA

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1. Nomor Ijin Berusaha ( NIB ) : Nomor : 9120400601891

2 Sertifikat Badan Usaha ( SBU ) BG 007 : Nomor : 0 - 3273 - 07 - 002 - 1 - 10 - 087528

Jl Riung Purna VIII No. 36 Kota

Jl Riung Purna VIII No. 36 Kota

AKTIVA Kewajiban & Ekuitas

Jumlah Akttiva Lancar Rp 618,672,000 IV UTANG JANGKA PANJANG Rp -

II AKTIVA TIDAK LANCAR

Jumlah Aktiva Tetap Rp 2,553,000,000

TOTAL AKTIVA Rp 3,171,672,000 TOTAL KEWAJIBAN & EKUITAS Rp 3,171,672,000

Bandung, 2 Juni 2022

Posisi Pengalaman Sertifikat Keahlian/Keterampilan (SKA/SKT)

Juru Ukur/Teknisi Survey

8 Ganjar Muludan M 21 September 1991 Logistik SMU 3 - Logistik Terlampir Terlampir

Tenaga Teknis/ Terampil

Bandung, 2 Juni 2022

Bandung, 2 Juni 2022

Pemberi Tugas / Pengguna Tanggal Selesai Pekerjaan

Pemberi Tugas / Pengguna Tanggal Selesai Pekerjaan

Bandung, 28 Agustus 2014

Bidang/ Pemberi Tugas/ Kontrak Tanggal Selesai

PENGALAMAN PEKERJAAN BANGUNAN SIPIL

Bidang/ Pemberi Tugas/ Kontrak Tanggal Selesai

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut

Pekerjaan Bangunan Gedung SDN 063 Kebon Jl Jend A Yani No

Bandung, 2 Juni 2022

Pemberi Tugas / Pengguna

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat

Surat Dukungan Keuangan dari Bank :

Bandung, 2 Juni 2022

A. PAKET PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

MK = 0.3 x Rp. 3,171,672,000.00

2. Kemampuan Keuangan (KK)

SKK = Rp. 5,709,009,600.00 - (Rp. 0.00 - 0.00% )

SKK = Rp. 5,709,009,600.00