PQ PSC 119 PDF

FORMULIR ISIAN
PENILAIAN KUALIFIKASI
PENYEDIA SARANA PEMBANGUNAN PSC 119
KELOMPOK KERJA POKJA 1 BAGIAN PENGADAAN BARANG JASA

SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
TAHUN ANGGARAN 2020
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ARDI WANTORO

Jabatan : Direktur Cabang
Bertindak untuk dan atas nama : CV. RIBKA PUTI SEJATI
Dalam rangka untuk mengikuti pekerjaan PENYEDIA SARANA PEMBANGUNAN PSC 119 dengan ini
menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme( KKN);
2. Akan melaporkan Pokja Pemilihan Pokja Pemilihan: Kelompok Kerja Pokja 1 Bagian Pengadaan
Barang Jasa Sekretariat Daerah Kabupaten Lampung Tengah Tahun Anggaran 2020 sesuai
dengan K/L/D/I dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan
ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dam profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana
Bandung , 19 Agustus 2020

CV. RIBKA PUTI SEJATI
ARDI WANTORO
Direktur Cabang
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ARDI WANTORO

Bertindak untuk dan atas nama : CV. RIBKA PUTRI SEJATI
Alamat : Gedung Maribaya Ruang 148 Jl. Otista Raya No. 141 RT
006/008 Bidara Cina – Jatinegara, Bandung
Telepon : 021-21281677
Email : sejati_cv.ribkaputri@yahoo.com
Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte

Pendirian No. 260 Tanggal 29/01/2004 Notaris Dradjad Darmadji SH.
,
2. Saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/ Institusi
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

a. Data Administrasi
1. Nama (PT./CV./Firma/Koperasi/Perorangan) : CV. RIBKA PUTRI SEJATI
2. Status :
Pusat X Cabang
(PT./CV./Firma/Koperasi/Perorangan)
3. Alamat : Gedung Maribaya Ruang 148 Jl. Otista

(PT./CV./Firma/Koperasi/Perorangan) Raya No. 141 RT 006/008 Bidara Cina
– Jatinegara, Jakarta Timur
Telepon : 021-21281677
E-mail : sejati_cv.ribkaputri@yahoo.com
b. Ijin Usaha
No. SIUP : 022307182834
Masa berlaku ijin usaha SIUP : Seumur Hidup
Instansi pemberi ijin usaha : OSS RI
No. SIUJK : 3659/C.31/31.75/-1.785.56/2018

Masa berlaku ijin usaha SIUJK : 24/04/2021
Instansi pemberi ijin usaha : Bandung
c. Sertifikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha : 0.3172.06.016.1.09.602930
2. Masa Berlaku : 24 April 2021
3. Instansi Pemberi : LPJK
4. Sub Klasifikasi : Perusahaan Kecil
d. Ijin Lainya (sertifikat Manajemen Mutu) ISO & OHSAS
1. Sertifikat ISO 14001 : 2015 : NOMOR 0369 - EMS
TANGGAL 16 MAY 2019 / 16 MAY 2022
Sertifikat ISO 9001 : 2015 : NOMOR 0369 - QMS
TANGGAL 16 MAY 2019 / 16 MAY 2022
Sertifikat OHSAS 18001 :2007 : NOMOR 0369 - OMS
TANGGAL 16 MAY 2019 / 16 MAY 2022
2. Masa Berlaku : 16 MAY 2019 – 16 MAY 2022
3. Instansi Pemberi : MUTU PERKASA INDONESIA
4. Masa Berlaku : 16 MAY 2022
2. SIUP ( Surat Ijin Usaha Perdagangan) Menegah

1. SIUP (Surat Ijin Usaha Perdgangan) : 022307182834
2. Masa Berlaku : Seumur Hidup
3. Instansi Pemberi :
OSS RI
3. TDP (Tanda Daftar Perusahaan) Pusat

1. NIB : 022030712834
2. Instansi Pemberi : OSS RI
4 Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte (PT./CV./Firma/Koperasi)
a. Nomor Akte : 260 (Dua Ratus Enam Puluh)
b. Tanggal : 29/01/2004
c. Nama Notaris : Dradjad Darmaji SH.
1. Akte (PT./CV./Firma/Koperasi)
d. Nomor Akte : 758 ( Tujuh Ratus Lima Puluh Delapan)
e. Tanggal : 26/02/2020
f. Nama Notaris : Hambit Maseh SH.
a. Pengurus Perusahaan
1. KOMISARIS BADAN USAHA
NO NAMA No. KTP JABATAN

1 RUHUT ETTY W 3275096009690007 DIREKTUR
2 REINHARD NAINGGOLAN 3275091607660012 KOMANDITER
3 D. MARGANDA SIANIPAR 3275080109790026 KOMANDITER
4 ARDI WANTORO 3175030509800011 DIREKTUR CABANG
b. Data Keuangan
Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV./Firma)
NO NAMA No. KTP Persentase
1 RUHUT ETTY W 3275096009690007 50%
2 REINHARD NAINGGOLAN 3275091607660012 50%
3 D. MARGANDA SIANIPAR 3275080109790026 50 LEMBAR
1) Pajak
NO URAIAN DATA ISIAN
a) Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak/NPWP
Nomor : 02.121.384.8-023.0000
Tanggal Terdaftar : 16 Juli 2006
b) Bukti laporan Pajak Tahunan (SPT Tahun 2019)
1) SPT Tahun 2019
Nomor : 61848406442202007611
Nomor NPWP : 02.121.384.8-023.0000
Tahun Pajak : 2019
Nilai Rp : Kurang Bayar
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARDI WANTORO
006/008 Bidara Cina – Jatinegara, Jakarta Timur
Telepon : 021-21281677
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang dilaksanakan oleh Biro
Pengadaan Barang/Jasa, maka dengan ini kami menyatakan berminat untuk mengikuti proses pelelangan
PENYEDIA SARANA PEMBANGUNAN PSC 119 Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh
kesadaran dan rasa tanggung jawab.

CV. RIBKA PUTRI SEJATI
ARDI WANTORO
Direktur Cabang
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Nama : ARDI WANTORO

Telepon : 021-21281677
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Perusahaan kami akan tunduk kepada “PENYEDIA SARANA PEMBANGUNAN PSC 119”
Seluruh dokumen yang disampaikan kami isi dengan data/informasi yang benar termasuk pengalaman
perusahaan dan pengalaman personil yang diajukan.
1. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/informasi/dokumen yang telah kami sampaikan
tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka kami bersedia dimasukkan dalam daftar Hitam (black
list) perusahaan dan tidak diperkenankan ikut serta dalam Pengadaan Barang dan/jasa di
perusahaan untuk 2 (dua) tahun berikutnya serta sanksi sesuai ketentuan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

PT. NENCI CITRA PRATAMA
ARDI WANTORO
Direktur Cabang
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN & TIDAK PAILIT
Nama : ARDI WANTORO

Telepon : 021-21281677
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan;
2. Saya tidak pernah dihukum dan tidak dalam pengawasan pengadilan berdasarkan putusan
pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

CV. RIBKA PUTI SEJATI
ARDI WANTORO
Direktur Cabang
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
ATAU DAFTAR HITAM DI SUATU INSTANSI
Nama : ARDI WANTORO

Telepon : 021-21281677
Bahwa pada saat kami mengikuti PENYEDIA SARANA PEMBANGUNAN PSC 119 Tahun Anggaran 2020
“PENYEDIA SARANA PEMBANGUNAN PSC 119”
Tidak dalam pengawasan pengadilan;

1. Tidak pailit;
2. Bahwa Badan Usaha dan Penangung jawab tidak masuk dalam Daftar Hitam;
3. Kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan / atau direksi uang bertindak untuk dan atas
nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana, dan pengurus/pegawai tidak
berstatus Aparatur Sipil Negara, kecuali yang bersangkutan mengambil cuti diluar tanggungan
Negara;
4. Bersedia dikenakan sanksi dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, bilamana
pernyataan butir 1 s/d 4 tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandantangani untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

ARDI WANTORO
Direktur Cabang
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DIKENAKAN SANKSI
BERUPA SANKSI ADMINISTRATIF, SANKSI PENCANTUMAN DALAM DAFTAR HITAM,
GUGATAN SECARA PERDATA, DAN/ATAU PELAPORAN SECARA PIDANA
KEPADA PIHAK BERWENANG
Nama : ARDI WANTORO

Telepon : 021-21281677
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami memberikan Kesanggupan Dikenakan Sanksi
Berupa Sanksi Administratif, Sanksi Pencantuman Dalam Daftar Hitam, Gugatan Secara Perdata,
Dan/Atau Pelaporan Secara Pidana Kepada Pihak Berwenang pada PENYEDIA SARANA PEMBANGUNAN
PSC 119
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

ARDI WANTORO
Direktur Cabang
SURAT PERNYATAAN
PEMUTUSAN RANTAI PENYEBARAN CORONA VIRUS DISEASE 2019 COVID-19

Nama : ARDI WANTORO
Telepon : 021-21281677
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami CV. RIBKA PUTRI SEJATI. Meningkuti
protokol kesehatan untuk pemutusan rantai penyebaran Corona Virus Disease 2019 (COVID-19).
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

ARDI WANTORO
Direktur Cabang
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR BPJS
Nama : ARDI WANTORO

Telepon : 021-21281677
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami memberikan Kesanggupan Membayar atau
Mengikuti BPJS pada pekerjaan PENYEDIA SARANA PEMBANGUNAN PSC 119. Demikian pernyataan ini
dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

ARDI WANTORO
Direktur Cabang
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENANGGUNG SEGALA KERUGIAN PEKERJAAN
KONSTRUKSI BERLANGSUNG (CONSTRUCTION ALL RISK)
Nama : ARDI WANTORO

Telepon : 021-21281677
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami memberikan kesanggupan menanggung

segala kerugian yang diakibatkan selama pekerjaan konstruksi berlangsung (Construction All Risk)
pada PENYEDIA SARANA PEMBANGUNAN PSC 119. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh
kesadaran dan rasa tanggung jawab.

ARDI WANTORO
Direktur Cabang
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT AKIBAT KETIDAKTERSEDIAAN ANGGARAN
KARENA KEBIJAKAN PEMERINTAH ATAU KEBIJAKAN LAINNYA
Nama : ARDI WANTORO

Telepon : 021-21281677
Dengan ini menyatakan bahwa Tidak Menuntut Akibat Ketidaktersediaan Anggaran karena Kebijakana
Pemerintah atau Kebijakan Lainnya Pada PENYEDIA SARANA PEMBANGUNAN PSC 119
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaima semestinya.

ARDI WANTORO
Direktur Cabang
G. TENAGA TERAMPIL TETAP
BUKTI POTONG PAJAK

TINGKAT SERTIFIKAT
PENGALAMAN KERJA PPH PASAL 21 FORM
NO NAMA JABATAN DALAM PROYEK PENDIDIKAN / KOPETENSI
(TAHUN) 1721-1721 AI / BUKTI
IJAZAH KERJA
SETOR BPJS
- - - - - -
N I H I L
G. TENAGA AHLI
PENGALAMAN
MASA KERJA DI PADA SERTIFIKAT
NO JABATAN / POSISI NAMA KEBANGSAAN Tempat / Tgl Lahir PENDIDIKAN*) PERUSAHAAN PEMBANGUNAN KEAHLIAN
(TAHUN) GEDUNG NO & TANGGAL**)
(TAHUN)
1 ORG KOORDINATOR ANTO RUSDIANTO IJAZAH

PELAKSANA
CIAMIS, STM NEGRI
INDONESIA 3 TAHUN 3 TAHUN
NO KTP 3279022906730001 29/06/1973 CIAMIS No. 440/Kep/I/1991
NO NPWP - Tgl: 12 Juni 1992
ORG PETUGAS K3 PANDU ALI IMRON SKA AHLI K3 KONTRUKSI -

S1 TEKNIK SIPIL
2 KONTRUKSI BANDUNG, UNIVERITAS MADYA
INDONESIA 2 TAHUN 2 TAHUN
NO KTP 3273230304910009 03/04/1991 KRISTEN No. 1.6.603.2.150.04.1905381
MARANATHA
NO NPWP 66.122.963.3-429.000 Tgl: 10 Maret 2020
H. Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan yang diusulkan
Kapasitas atau Status Kepemilikan

Merek dan Tahun Kondisi Lokasi
No. Peralatan Jumlah Output pada (Milik/Sewa Beli/
Tipe Pembuatan (%) Sekarang
saat ini Sewa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
N I H I L
I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN (Pengalaman di Bidang / Sub Bidang yang Sesuai )
PEMBERI TUGAS/PENGGUNA TANGGAL
BIDANG SUB JASA KONTRAK SELESAI
NAMA PAKET
NO PEKERJAAN BIDANG LOKASI MENURUT
BA SERAH
ALAMAT / NOMOR /
PEKERJAAN NAMA NILAI KONTRAK TERIMA
TELP TANGGAL
1 PEKERJAAN REHAB
LABORATORIUM Gedung Jl. Kesatrian II,
NUBKA KOMPI Maribaya RT.5/RW.3, Kb.
NUBIKA DI COGREK Direktorat Zeni Manggis, SP/69/V/2019 Rp. 1.012.500.000,- 14 MEI 2019 10 SEPTEMBER
- Ruang 14B Angkatan Darat
BOGOR Matraman, Kota 14 MEI 2019 2019
Jalan Otista
Raya No141 Jakarta Timur,
Jakarta
2 PEMBANGUNAN
GEDUNG BALAI Jl. Polgar
NIKAH DAN Kementrian 01
- Kota Selatan Agama Republik Nomor 123 B-489/Kw.30/5- Rp. 1.021.770.000,- 01 Juni 2019 Desember
MUNASIK HAJI Indonesia Molosipat U b/KU.00/07/2019
KECAMATAN KOTA 2019
Kota Utara
SELATAN
J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DI KERJAKAN
PEMBERI TUGAS / PEJABAT
KONTRAK PROGRESS TERAKHIR
NAMA PAKET SUB BIDANG PEMBUAT KOMITMEN
NO LOKASI
PEKERJAAN PEKERJAAN BA SERAH
NAMA ALAMAT / TELP NOMOR/TANGGAL NILAI KONTRAK
TERIMA
NIHIL
K. DATA PEKERJAAN YANG AKAN DISUBKONTRAKKAN
PEMBERI TUGAS / PEJABAT

KONTRAK PROGRESS TERAKHIR
NAMA PAKET SUB BIDANG PEMBUAT KOMITMEN
NO LOKASI
PEKERJAAN PEKERJAAN BA SERAH
NAMA ALAMAT / TELP NOMOR/TANGGAL NILAI KONTRAK
TERIMA
K. Kualifikasi Keuangan
Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir :
Tanggal : 31 Desember 2018

Nama Auditor : Drs. RUDY HEDIANTON S.
Kekayaan Bersih :Rp. 429.644.000.-.
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab, Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencamtuman dalam Daftar
Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan .

6000
ARDI WANTORO
Direktur Cabang

PQ PSC 119 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PQ PSC 119 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR ISIAN

PENYEDIA SARANA PEMBANGUNAN PSC 119

KELOMPOK KERJA POKJA 1 BAGIAN PENGADAAN BARANG JASA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARDI WANTORO

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme( KKN);

Bandung , 19 Agustus 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARDI WANTORO

Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

1. Nama (PT./CV./Firma/Koperasi/Perorangan) : CV. RIBKA PUTRI SEJATI

3. Alamat : Gedung Maribaya Ruang 148 Jl. Otista

No. SIUJK : 3659/C.31/31.75/-1.785.56/2018

c. Sertifikat Badan Usaha

2. SIUP ( Surat Ijin Usaha Perdagangan) Menegah

3. TDP (Tanda Daftar Perusahaan) Pusat

4 Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

NO NAMA No. KTP JABATAN

2 REINHARD NAINGGOLAN 3275091607660012 KOMANDITER

3 D. MARGANDA SIANIPAR 3275080109790026 KOMANDITER

4 ARDI WANTORO 3175030509800011 DIREKTUR CABANG

2 REINHARD NAINGGOLAN 3275091607660012 50%

3 D. MARGANDA SIANIPAR 3275080109790026 50 LEMBAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Bandung , 19 Agustus 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARDI WANTORO

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Bandung , 19 Agustus 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARDI WANTORO

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Bandung , 19 Agustus 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARDI WANTORO

“PENYEDIA SARANA PEMBANGUNAN PSC 119”

Tidak dalam pengawasan pengadilan;

Bandung , 19 Agustus 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARDI WANTORO

Bandung , 19 Agustus 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Bandung , 19 Agustus 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARDI WANTORO

Bandung , 19 Agustus 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARDI WANTORO

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami memberikan kesanggupan menanggung

Bandung , 19 Agustus 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARDI WANTORO

Bandung , 19 Agustus 2020

BUKTI POTONG PAJAK

1 ORG KOORDINATOR ANTO RUSDIANTO IJAZAH

ORG PETUGAS K3 PANDU ALI IMRON SKA AHLI K3 KONTRUKSI -

Kapasitas atau Status Kepemilikan

PEMBERI TUGAS / PEJABAT

Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir :