SURAT PERNYATAAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

DI INSTANSI PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROFLY NURYADIN

Jabatan : Direktur

Perusahaan : CV. PANCHA AGRO SARANA

Menyatakan bahwa perusahaan kami tidak termasuk kedalam daftar hitam di semua Instansi
Pemerintah, apabila surat pernyataan kami buat ini tidak benar, kami sanggup menerima sanksi
sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Samarinda, 30 April 2019

CV. PANCHA AGRO SARANA

ROFLY NURYADIN
Direktur
SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT DAN
TIDAK SEDANG DIHENTIKAN KEGIATAN USAHANYA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROFLY NURYADIN

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama

Perusahaan : CV. PANCHA AGRO SARANA

Alamat : JL. TURI PUTIH BLOK E NO. 355 RT. 089 PERUMNAS BENGKURING
KEL. SEMPAJA SELATAN SAMARINDA
No. Telepon/HP : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat

ijin usaha jasa konstruksi.

2. Saya/Perusahaan tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan.

3. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan.

4. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional saya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab

Samarinda, 30 April 2019

CV. TIRTA MANDIRI

ROFLY NURYADIN
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ROFLY NURYADIN

Alamat : JL. TURI PUTIH BLOK E NO. 355 RT. 089 PERUMNAS BENGKURING
KEL. SEMPAJA SELATAN SAMARINDA
Jabatan : Direktur
Bertindak : CV. PANCHA AGRO SARANA
untuk dan atas
nama

Dalam rangka Penawaran Pekerjaan : Pekerjaan Pembangunan Fisik Gedung RKB dan Ruang
Guru pada MAN Balikpapan, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan Praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturanperundang-undangan;

3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam daftar hitam,
digugat secara perdata dan atau dilaporkan secarapidana.

Samarinda, 30 April 2019

CV. TIRTA MANDIRI

ROFLY NURYADIN
Direktur
 ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANDRI EKO CAHYONO

Jabatan : Direktur

Bertindak : CV. TIRTA MANDIRI

untuk
dan atas nama

Alamat : JL. PESUT NO. 2 RT.XVIII TENGGARONG. KAB. KUTAI

KARTANEGARA

Telepon/Fax : -

Email : -

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama CV. TIRTA MANDIRI berdasarkan
Akta pendirian notaris BAKHTIAR, SH surat No. 130 tanggal 15 Juni 2006.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, lansung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam daftar hitam;
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : CV. TIRTA MANDIRI

2. Status : x Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat : JL. PESUT NO. 2 RT.XVIII TENGGARONG. KAB.

KUTAI KARTANEGARA

3.
No. Telepon / Hp : -

No. Fax : -

E-Mail : -

Alamat Kantor Cabang :

4. No. Telepon :

B. No. Fax : Landasan

Hukum
E-Mail : Pendirian
Badan
Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan Perseroan Komanditer

a. Nomor : 130
b. Tanggal : 15/06/2006
c. Nama Notaris : BAKHTIAR, SH
: _______________
d. Nomor Pengesahan
Kementerian Hukum dan
HAM (untuk yang berbentuk
PT)

1. Akta Perubahan Perusahaan Perseroan Komanditer

a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
: _______________
d. Nomor Pengesahan
Kementerian Hukum dan
HAM (untuk yang berbentuk
 PT)

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha

1. ANDRI EKO CAHYONO 6402060909800008 Direktur

2. GURUH ILYAS 6402061507770012 Persero Diam

D. Izin Usaha

 No. Surat Izin Usaha

: 510.41/0001/BP2T
Perdagangan (SIUP)

 Masa berlaku izin usaha : Tanggal 16/01/2022

 Instansi pemberi izin usaha : PEMKAB KUTAI KARTANEGARA

 No. Sertifikat Badan Usaha

: 0529885
(SBU) Bangunan Sipil

 Masa berlaku izin : Tanggal 20/11/2020

 Instansi pemberi izin : LPJK KALIMANTAN TIMUR

 No. Surat Ijin UNDANG -

: 500.08/526/SK/TRAMTIB-TGR/XII/2016
UNDANG ( HO )

 Masa berlaku izin : Tanggal 30/12/2019

 Instansi pemberi izin : PEMKAB KUTAI KARTANEGARA

 Sertifikat Jaminan Sosial

: 170000000223885
Tenaga Kerja (BPJS)

 Masa berlaku izin : Tanggal 26/07/2022

  Instansi pemberi izin : BPJS Ketenagakerjaan

 No. Tanda Daftar Perusahaan

: 17.06.3.43.03909
(TDP)

 Masa berlaku izin : Tanggal 26/06/2021

 Instansi pemberi izin : PEMKAB KUTAI KARTANEGARA

 No. Ijin Usaha Jasa konstruksi

: 601/256/BP2T
Nasional ( IUJK )

 Masa berlaku izin : Tanggal 22/12/2018

 Instansi pemberi izin : PEMKAB KUTAI KARTANEGARA

E. Data Keuangan

No. Nama No. Identitas Persentase (%)

1. ANDRI EKO CAHYONO 6402060909800008 100 %

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.594.454.7-728.000

b. Nomor SPT Tahun 2017 : 11547401231234518202

Tanggal 28/04/2018

c. Bukti Laporan Bulanan

Periode Bulan Januari 2018 -
1) PPh Pasal 21/ 26 -
2) PPN :
 :

d. Bukti Laporan Bulanan

-
Periode Bulan Februari
-
2018
:
1) PPh Pasal 21/ 26
:
2) PPN

e. Bukti Laporan Bulanan

Periode Bulan Maret 2018
1) PPh Pasal 21/ 26 : -
2) PPN : -
 DAFTAR PERSONIL

Pengalaman Nomor
Tgl/bln/thn Tingkat Jabatan dalam Profesi/
No Nama Kerja Sertifikat/
lahir Pendidikan pekerjaan keahlian
(tahun) Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8
AHLI TEKNIK
BASO ARDIANSYAH, 11/01/1983 S1 TEKNIK
1. SITE MANAGER 5 BANGUNAN GEDUNG - TERLAMPIR
ST SIPIL
MADYA

S1 TEKNIK PELAKSANA
2. M. ALI YUSRAN 25/3/1983 PELAKSANA 3 TERLAMPIR
SIPIL BANGUNAN GEDUNG

JURU GAMBAR /
ALDRIN S1 TEKNIK
3. 22/06/1984 DRAFTER 3 DRAFTMAN TERLAMPIR
FEBRIANSYAH ARSITEKTUR
ARSITEKTUR

SKT JURU UKUR

4. DARWIANSYAH 22-4-1977 SMK JURU HITUNG 3 KUANTITAS TERLAMPIR
BANGUNAN GEDUNG

BANDY SETYO MANDOR TUKANG MANDOR TUKANG

5. 4-9-1990 SMK 3 TERLAMPIR
SUSYONO BATU BATU/BATA/BETON

MANDOR
6. AHMAD 30-4-1972 SMA MANDOR BESI 3 BESI/PEMBESIAN/PEN TERLAMPIR
ULANGAN BETON

MANDOR
MANDOR BAJA PEMASANGAN
7. EDY YULIANTO 17-7-1982 SMK 3 TERLAMPIR
RINGAN RANGKA ATAP BAJA
RINGAN

8. ALBERTUS 13-11-1970 STM TUKANG BATU 3 TERLAMPIR

 TUKANG PASANG
BATA / DINDING /
BATA BRICKLAYER /
BRICKLAYING

TUKANG PLESTERAN / TERLAMPIR

PLASTERER / SOLID
9. DIDIN ISKANDAR 12/10/1974 STM TUKANG PLESTER 3
PLASTERER

TERLAMPIR
TUKANG PASANG
PASANG KERAMIK
10. ANDI ISKANDAR 16-6-1986 SMK TUKANG KERAMIK 3
(LANTAI DAN
DINDING)

15/10/1981 SMK TUKANG LISTRIK 3 TEKNISI INSTALASI TERLAMPIR

AMONG
11. PENERANGAN DAN
KERISTIANSYAH
DAYA FASE SATU
 DAFTAR PERALATAN

Kapasitas Status
Jenis Fasilitas/Peralatan/ Jumlah Tahun Kondisi Lokasi
No. atau output Merk dan tipe Kepemilikan/Dukunga
Perlengkapan (Unit) pembuatan (%) Sekarang
pada saat ini n Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. PERALATAN TUKANG 1 SET 2018 90 % SAMARINDA MILIK
2. MESIN MOLEN BETON 2 500 L HERCULES 2018 90 % SAMARINDA MILIK
3. GENERATOR SET 1 5 KVA FIRMAN 2018 90 % SAMARINDA MILIK
4. PEMOTONG BESI 1 14 INCH BOSCH 2018 90 % SAMARINDA MILIK
5. BOR LISTRIK 2 650 W MAKITA 2018 90 % SAMARINDA MILIK
6. PLESER 4 2018 90 % SAMARINDA MILIK

7. GEROBAK DORONG 2 ARTCO 2018 90 % SAMARINDA MILIK

 I. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir)

Pemberi Tugas /
Tanggal Selesai Pekerjaan
Pejabat Pembuat Kontrak
Ringkasan Berdasarkan
Nama Paket Sub Bidang Komitmen
No. Lingkup Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan
Pekerjaan
Alamat/
Nama No / Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima
Telepon

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. PONDASI IPA BANGUNAN SI002 INSTALASI PERUSAH JL. AWANG 05/SPK/PDAM/VIII RP. 1.134.379.000 07/08/2017 05/10/2017
KAPASITAS 20 SIPIL PDAM CABANG AAN LONG /2017
LITER/DETIK BANGUN REJO DAERAH SENOPATI
DAN L3 AIR NO. 27 07/08/2017
PEMINDAHAN TENGGARONG MINUM TENGGAR
IPA KAPASITAS SEBERANG TIRTA ONG
20 LITER/DETIK MAHAKA
DARI BLOK D KE M
BLOK C

J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas / Pejabat Tanggal Selesai Pekerjaan

Sub Kontrak
Ringkasan Pembuat Komitmen Berdasarkan
Nama Paket Bidang
No. Lingkup Lokasi
Pekerjaan Pekerjaa
Pekerjaan Alamat/
n Nama No / Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima
Telepon

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 J. Data Pekerjaan yang Disubkontraktorkan

Biaya Jumlah

No. Kegiatan
Harga Satuan Jumlah Jumlah Dana
Volume Volume
( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. )

1 2 3 4 5 6 7
1.

Jumlah. -

Terbilang :

K. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank:

 Nomor : 176/DKB/BPD-TGR/2018
Tanggal : 27 Juli 2018
Nama Bank : Bank Kaltimtara Cabang Tenggarong
Nilai : Rp. 80.000.000

Terbilang : Delapan Puluh Juta Rupiah.

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari
ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Tenggarong, 31 Juli 2018

Hormat Kami,
CV. TIRTA MANDIRI

ANDRI EKO CAHYONO

Direktur