DOKUMENKUALIFIKASI

PEKERJAAN:
PENGADAAN JASA KONSULTAN PERENCANA
RENOVASI TAMAN RSAB HARAPAN KITA TAHUN
2024

POKJA PEMILIHAN:
Kelompok Kerja Pemilihan Jasa ULP RSAB Harapan
Kita

TAHUN ANGGARAN 2024

 PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : BUDI SANTOSO YULI SUTRIONO

Jabatan : Wakil Direktur
No.Identitas : 3404020607710003
Bertindakuntuk : CV.MUTIARA TIMUR KONSULTAN
AlamatPerusahaan : Ngabangan V ,Sidoluhur, Godean, Sleman, Yogyakarta

Dalam Rangka Pengadaan Jasa Konsultan Perencana Renovasi Taman RSAB

Harapan Kita Tahun 2024. Pada Kelompok Kerja Pemilihan Jasa ULP RSAB Harapan Kita.

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional

untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan

3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersediamenerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam,digugat secara perdatadan/atau dilaporkan secara pidana.

Sleman, 20 November 2023

CV.MUTIARA TIMUR KONSULTAN

BUDI SANTOSO YULI SUTRIONO

Wakil Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : BUDI SANTOSO YULI SUTRIONO

Jabatan : Wakil Direktur
No.Identitas : 3404020607710003
Bertindakuntuk : CV.MUTIARA TIMUR KONSULTAN
AlamatPerusahaan : Ngabangan V, Sidoluhur, Godean, Sleman, Yogyakarta

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha
kami tidak masuk dalam daftar hitam.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sleman, 20 November 2023

CV.MUTIARA TIMUR KONSULTAN

BUDI SANTOSO YULI SUTRIONO

Wakil Direktur
 SURAT PERNYATAAN MANAJEMAN DAN BADAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini,saya:

Nama : BUDI SANTOSO YULI SUTRIONO

Jabatan : Wakil Direktur
Perusahaan : CV.MUTIARA TIMUR KONSULTAN
No NPWP Perusahaan : 93.720.309.9-955.000
Alamat Perusahaan : Ngabangan V, Sidoluhur, Godean, Sleman, Yogyakarta

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

a) Yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.

b) Yang bersangkutan berikut Pengurus Badan Usaha tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam.

c) Yang bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.

d) Pimpinan dan pengurus Badan Usaha bukan sebagai pegawai K/L/PD atau pimpinan dan
pengurus Badan Usaha sebagai pegawai K/L/PD yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan
Negara.

e) Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen Kualifikasi.

f) Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan
benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak
benardan ada pemalsuan maka Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan/Pimpinan Koperasi, atau
Kepala Cabang, dari seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sleman, 20 November 2023

CV.MUTIARA TIMUR KONSULTAN

BUDI SANTOSO YULI SUTRIONO

WakilDirektur
 SURATPERNYATAAN
TIDAKMENUNTUT

Yang bertandatangan dibawah ini, saya:

Nama : BUDI SANTOSO YULI SUTRIONO

Jabatan : Wakil Direktur
Perusahaan : CV.MUTIARATIMURKONSULTAN
No NPWP Perusahaan : 93.720.309.9-955.000
Alamat Perusahaan : Ngabangan V, Sidoluhur, Godean, Sleman, Yogyakarta

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan/tidak menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun,
apabila pemilihan penyedia barang/jasa pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultan Perencana Renovasi
Taman RSAB Harapan Kita Tahun 2024 yang telah dilaksanakan batal demi hukum bilamana dalam
dokumen anggaran yang telah disahkan dananya tidak tersedia atau tidak cukup tersedia yang akan
mengakibatkan dilampauinya batas anggaran yang tersedia untuk kegiatan tersebut atau ada permasalahan
di lokasi pekerjaan yang mengakibatkan pekerjaan tersebut tidak bisa dilaksanakan. Dan kami menyetujui
bahwa penandatanganan kontrak akan dilaksanakan setelah dokumen anggaran/DIPA untuk pekerjaan
tersebut disahkan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sleman, 20 November 2023

CV.MUTIARA TIMUR KONSULTAN

BUDI SANTOSO YULI SUTRIONO

Wakil Direktur
 SURATPERNYATAAN

TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT DAN

TIDAK SEDANG DIHENTIKAN KEGIATAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini,saya:

Nama : BUDI SANTOSO YULI SUTRIONO

Jabatan : Wakil Direktur
No.Identitas : 3404020607710003
Bertindakuntuk : CV.MUTIARA TIMUR KONSULTAN
AlamatPerusahaan : NgabanganV,Sidoluhur,Godean,Sleman,Yogyakarta

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa badan usaha dan manajemen perusahaan tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sleman,17 November 2023

CV.MUTIARA TIMUR KONSULTAN

BUDI SANTOSO YULI SUTRIONO

Wakil Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :BUDI SANTOSO YULI SUTRIONO

Jabatan :Wakil Direktur
BertindakUntukdanatasnama :CV.MUTIARA TIMUR KONSULTAN
AlamatKantor :NgabanganV, Sidoluhur, Godean, Sleman, Yogyakarta
No.Telepon :081326214489
E-Mail :cvmutiaratimurkonsultan@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hokum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan
surat Akta Pendirian Notaris. Priyo Handoko,S.H. No.12 Tanggal Dua Bulan
Desember Tahun Dua Ribu Sembilan Belas.

2. Saya bukan sebagai pegawaiK/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait ,langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. DATA ADMINISTRASI
1. Umum
1.NamaPerusahaan : CV.MUTIARA TIMUR KONSULTAN
2.StatusPerusahaan :
Pusat Cabang
3.AlamatPerusahaan : NgabanganV, Sidoluhur, Godean, Sleman,
Yogyakarta
No.Telepon : 081326214489
E–mail : cvmutiaratimurkonsultan@gmail.com

B. IZIN USAHA

Surat Ijin Usaha Perdagangan : 1008/29-02/PK/XII/2019

Diterbitkan tanggal : 19Desember2019
Izin Usaha Jasa Konstruksi : 1.9105.K1.799.32.010984
Masa berlaku ijin usaha Konstruksi : 20Januari2023
Instansi pemberi ijin usaha Pemerintah Daerah Kabupaten Manokwari
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu.

TDP Nomor : 2902.3.7100988

Tanggal Terbit : 19 Desember2019
Masa berlaku TDP : 31 Desember2024
Instansi pemberi ijin TDP : Pemerintah Daerah Kabupaten Manokwari
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu.
C. Sertifikat Badan Usaha

Sertifikat Badan Usaha Pengawasan : 040222004894300040001

Rekayasa Konstruksi Bangunan Gedung
Masa berlaku ijin usaha : 03 Mei 2026
Instansi pemberi ijin usaha : Lembaga OSS

Sertifikat Badan Usaha Konsultansi Lainnya :

Masa berlaku ijin usaha :
Instansi pemberi ijin usaha :

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1.Akta Pendirian Perusahaan CV

a.Nomor Akta : 12
b.Tanggal : 02 Desember 2019
c.Nama Notaris : Priyo Handoko,S.H.
d.Nomor Pengesahan Kementerian : AHU-0122225-AH.01.14Tahun2019
Hukum dan HAM
E. PENGELOLA BADAN USAHA
1. Komisaris CV.MUTIARA TIMUR KONSULTAN

Jabatan
No. Nama No.KTP
dalamPerusa
haan

1. Ati Herawati 3404025503710004 Komisaris

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

Jabatan
No. Nama No.KTP
dalamPerusa
haan

1. Andreas Pebrianto Goleng 6473041002980002 Direktur

2. Budi Santoso Yuli Sutriono 3404020607710003 Wakil Direktur

F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham

No. Nama No.KTP Alamat %

1. Budi Santoso Yuli 3404020607710003 MunenganV RT005RW011 70%

Sutriono Sidoluhur Godean Sleman

2. Ati Herawati 3404025503710004 MunenganV RT005RW011 20%

Sidoluhur Godean Sleman

3. Andreas Pebrianto 6473041002980002 Mriyan RT001/ 10%

RW005,Pakunden,Ngluwar,Ma
Goleng
gelang,JawaTengah
2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 93.720.309.9-955.000

2. Bukti Pelunasan Pajak : -

Tahun Terakhir
Nomor/Tanggal

3. Laporan Laporan Bulanan : -

PPH Pasal 21/PPH Pasal
25/PPN tiga bulan terakhir
Nomor/Tanggal

4. Surat Keterangan Fiskal : -

 H. DAFTARFASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN CV.MUTIARA TIMUR KONSULTAN

No NamaAlat/ Jumlah Kapasitas/ Merk/ Tahun Kondisi LokasiAlat BuktiKepemilikan

Fasilitas Alat Output Type Pembuatan Baik/Rusak saatini Sendiri Sewa
I PERALATAN
1 Komputer 3Unit 2.4GHz,512Gb Pantium4 2010 Baik Manokwari V
2 PrinterA3 1Buah A3 EpsonL1300 2019 Baik Manokwari V
Canonip2770,
3 PrinterA4 3Buah A4 EpsonL110,Ca 2016 Baik Manokwari V
nonMP287

2.0GHz,160GbDual
4 Laptop 1Unit
Core
Acer 2020 Baik Manokwari V

5 CameraDigital 1Buah 12.1MP A3100 2009 Baik Manokwari V

6 Motor 1Unit 108CC HONDA 2018 Baik Manokwari V
7 Mobil 1Unit 1298CC AVANZA 2012 Baik Manokwari V
8 Theodolith 1Buah SokklaDT740 2019 Baik Manokwari V
9 WaterpasAutomatic 1Buah TopconATB2 2019 Baik Manokwari V
10 Drone 1buah DJISparkBundling 2018 Baik Manokwari V
.
 I. CV.MUTIARA TIMUR KONSULTAN
Daftar Pengalaman Perusahaan yang sama/sejenis dalan kurun waktu 4 tahun terakhir

PemberiTugas/PejabatPembuat Rencana
Kontrak ProgressTerakhir
NO Nama Bidang/Su
Lokasi Komitmen tanggal
b
PaketPeke BidangPe Alamat/ No. Sharing Kontrak Prestasi kontrak
rjaan Nama No/Tgl Nilai(RP) berakhir
kerjaan Telp % Rp Rencana Kerja(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Desa Desa
Pengawasan dan Botungobungo, Panitia 038/SPK-
Botungobungo, GORUT/PWS-
Perencanaan (Cost Kec. Pembangunan Kec. Kwandang, MASJID/II/2020 23 Juni
1 and Fee) Gedung Kwandang, Masjid Al-Anwar Rp 35.345.000,- - - - 100
Kab.Gorontalo 2020
Pembangunan Kab.Gorontalo Kodim 1314 /
Utara, Prov.
Masjid Al-Anwar Utara, Prov. Gorontalo Utara 23 Maret 2020
Gorontalo
Gorontalo

Pengawasan dan
Perencanaan (Cost Cluster
and Fee) Panitia EternalParkBlok 001/SPK/ATS/P
D,No 7RT010 WS/I/2020 Rp 110.000.000,- 05 Mei
2 Pembangunan Gedung Kota Bekasi Pembangunan - - - 100
RW002 2020
Masjid Ibnu Kholdun Masjid Ibnu Kholdun
Perum Eternal Park Bekasi 7Jan2020
Bekasi

Perencanaan dan
Pengawasan (cost 002-SPK/PWS.
and fee) Kementerian Jl. Sorotan Madrasah/III/20
Jl. Sorotan Rp 202.628.000,- 24 Juli
3 pembangunan ruang Gedung Pendidikan dan yogyakarta 20 100
yogyakarta 2020
kelas madrasah Kebudayaan
mu’allimat 25 Maret 2020
muhammadiyah
 J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas/Pejabat Kontrak Rencana

Bidang/ Sub ProgresTerakhir
Nama Paket Pembuat Komitmen tanggal
Bidang Sharing
No Pekerjaan Lokasi Nama Alamat/No. Kontrak Prestasi kontrak
Pekerjaan No/Tgl Nilai(RP)
Telp % Rp Rencana Kerja(%) berakhir
5

NIHIL
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12

- - - - - - - - - - - - -

emikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa
data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Sleman, 20 November 2023

CV.MUTIARA TIMUR KONSULTAN

BUDISANTOSOYULISUTRIONO
WakilDirektur