PEKERJAAN:
PENGADAAN JASA KONSULTANSI KONSTRUKSI
Pengawasan Teknis Pembangunan Gedung LAM
Provinsi Kepulauan Riau (Lanjutan)
POKJA PEMILIHAN:
Paket 004 Pemerintah Daerah Provinsi Kepulauan Riau
Anggaran 2024
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha
kami tidak masuk dalam daftar hitam.
a) Yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
b) Yang bersangkutan berikut Pengurus Badan Usaha tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam.
c) Yang bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.
d) Pimpinan dan pengurus Badan Usaha bukan sebagai pegawai K/L/PD atau pimpinan dan
pengurus Badan Usaha sebagai pegawai K/L/PD yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan
Negara.
e) Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen Kualifikasi.
f) Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan
benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak
benardan ada pemalsuan maka Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan/Pimpinan Koperasi, atau
Kepala Cabang, dari seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan/tidak menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun,
apabila pemilihan penyedia barang/jasa pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultansi Konstruksi
PENGADAAN JASA KONSULTANSI KONSTRUKSI PENGAWASAN TEKNIS
PEMBANGUNAN GEDUNG LAM PROVINSI KEPULAUAN RIAU (LANJUTAN) yang telah
dilaksanakan batal demi hukum bilamana dalam dokumen anggaran yang telah disahkan dananya tidak
tersedia atau tidak cukup tersedia yang akan mengakibatkan dilampauinya batas anggaran yang tersedia
untuk kegiatan tersebut atau ada permasalahan di lokasi pekerjaan yang mengakibatkan pekerjaan tersebut
tidak bisa dilaksanakan. Dan kami menyetujui bahwa penandatanganan kontrak akan dilaksanakan setelah
dokumen anggaran/DIPA untuk pekerjaan tersebut disahkan.
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa badan usaha dan manajemen perusahaan tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya.
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait ,langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
B. IZIN USAHA
Jabatan
No. Nama No.KTP
dalamPerusa
haan
F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham
2.0GHz,160GbDual
4 Laptop 1Unit
Core
Acer 2020 Baik Manokwari V
PemberiTugas/PejabatPembuat Rencana
Kontrak ProgressTerakhir
NO Nama Bidang/Su
Lokasi Komitmen tanggal
b
PaketPeke BidangPe Alamat/ No. Sharing Kontrak Prestasi kontrak
rjaan Nama No/Tgl Nilai(RP) berakhir
kerjaan Telp % Rp Rencana Kerja(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SPK041/PGT -
Jasa Konsultansi Jl. Jatiwangi X No. DJB/01.SUBKON
Kab. 31 Antapani – 24
Pengawasan PT.Duta Bhuana /V/2021 Rp 118.680.000,-
2 Gedung Karanganyar, Bandung, Jawa - - - 100 Septemb
Pembangunan Jaya
Jawa Tengah Barat er 2021
Gedung Theater
25 Januari 2021
NIHIL
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12
- - - - - - - - - - - - -
emikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa
data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
BUDISANTOSOYULISUTRIONO
WakilDirektur