08 Isian Kualifikasi Pemagaran Asrama Haji Banten

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. ADAM HAKIM, SE.
No. Identitas : 3273272108880001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. INDONESIA BERSATU
Alamat : Jl. Riung Purna VIII No. 36 RT. 004/012 Kel. Cisaranten Kidul Kec. Gedebage Kota Bandung
Telepon/Fax : 022 - 7565827
Pekerjaan : Wiraswasta
E-Mail : cvindonesiabersatu@gmail.com
Dalam Rangka Pengadaan Barang/Jasa pada Pekerjaan Pemagaran Asrama Haji Banten pada Pokja
Pemilihan Pekerjaan Pemagaran Asrama Haji Banten UKPBJ Kementerian Agama Republik Indonesia.,
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada APIP dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses
pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana.
5. Pakta Integritas ini merupakan satu kesatuan Pakta Integritas yang ditandatangani oleh pengguna
jasa, panitia pengadaan, peserta lelang lainnya pada paket tersebut diatas.
Bandung, 24 Januari 2023

CV. INDONESIA BERSATU
Cap &Ttd
M. ADAM HAKIM, SE.

Direktur
SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

No. Identitas : 3273272108880001
Jabatan : Direktur
Telepon/Fax : 022 - 7565827
Dengan ini menyatakan bahwa Personel Manajerial yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran, sudah memiliki
SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Pemilihan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di kemudian
hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan
bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Cap &Ttd
M. ADAM HAKIM, SE.

Direktur
SURAT PERNYATAAN

No. Identitas : 3273272108880001
Jabatan : Direktur
Telepon/Fax : 022 - 7565827
Dengan ini menyatakan bahwa Tidak masuk dalam Daftar Hitam, keikutsertaannya tidak menimbulkan
pertentangan kepentingan pihak yang terkait, tidak dalam pengawasan pengadilan,tidak pailit, kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan dan/atau yang bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana, dan pengurus/pegawai tidak berstatus Aparatur Sipil Negara, kecuali yang bersangkutan
mengambil cuti diluar tanggungan Negara.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di
kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan
menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:
b. sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Cap &Ttd
M. ADAM HAKIM, SE.

Direktur
SURAT PERNYATAAN

No. Identitas : 3273272108880001
Jabatan : Direktur
Telepon/Fax : 022 - 7565827
Dengan ini menyatakan bahwa :

a) Yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan;
b) Yang bersangkutan berikut Pengurus Badan Usaha tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam;
c) Yang bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
d) Pimpinan dan pengurus Badan Usaha bukan sebagai pegawai K/L/PD atau pimpinan dan pengurus
Badan Usaha sebagai pegawai K/L/PD yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara;
e) Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen Kualifikasi;dan
f) Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar,
dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan maka Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan/Pimpinan Koperasi, atau Kepala Cabang, dari
seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di
kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan
menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:
b. sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

Cap &Ttd
M. ADAM HAKIM, SE.

Direktur
Formulir Isian Kualifikasi Pengadaan Barang/Jasa

No. Identitas : 3273272108880001
Jabatan : Direktur
Telepon/Fax : 022 - 7565827
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani Kontrak berdasarkan Surat Akta
Pendirian No. 01 tanggal 19 Desember 2006 dihadapan Notaris Diastuti, S.H. dan juga berdasarkan
Surat Akta Perubahan Terakhir No. 02 tanggal 08 April 2020 dihadapan Notaris Mumuh Muhsin
Wiramihardja, S.H.
2. Saya bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI
1 Nama : CV. INDONESIA BERSATU

2 STATUS : Pusat
Jl. Riung Purna VIII No. 36 RT. 004/012 Kel.
3 ALAMAT : Cisaranten Kidul Kec. Gedebage Kota Bandung
a. No. Telepon : 022 - 7565827
b. No. Fax : -
c. No. Email : cvindonesiabersatu@gmail.com
B. LANDASAN HUKUM PENDIRI PERUSAHAAN
1. Akte Pendirian :
- Nomor Akte : 01
- Tanggal : 19 Desember 2006
- Nama Notaris : Diastuti, S.H.
2. Akte Perubahan Terakhir :
- Nomor Akte : 02
- Tanggal : 08 April 2020
- Nama Notaris : Mumuh Muhsin Wiramihardja, S.H.
C. PENGURUS BADAN USAHA
Jabatan dalam
No Nama No. KTP/ Alamat
Perusahaan
1. M. ADAM HAKIM, SE. 3273272108880001 / Bandung Direktur
2. HJ. YETY KUSMAYATI 3273276607610001 / Bandung Komanditer
D. IJIN USAHA
NIB : 9120306602919
Masa Berlaku Ijin Usaha : Seumur Hidup
Instansi Pemberi Ijin Usaha : OSS Pemerintah Republik Indonesia
Kualifikasi Usaha : Kecil
Klasifikasi Usaha : Jasa Pelaksanaan Spesialis
No. SIUP : 9120306602919
No. IUJK : 9120306602919

E. SERTIFIKAT BADAN USAHA)
SBU Jasa Pelaksanaan Spesialis : 0 - 3273 - 16 - 065 - 1 - 10 - 101344
Masa Berlaku : 19 November 2023
Instansi Pemberi Ijin : LPJK
Kualifikasi : K1
Klasifikasi : SP015
Subklasifikasi : Pekerjaan Lansekap/Pertamanan
F. IZIN LAINNYA (Apabila dipersyaratkan)

IZIN LOKASI : 9120306602919
G. DATA KEUANGAN
1. Susunan kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No Nama No. KTP/ Persentase

1. M. ADAM HAKIM, SE. Alamat / Bandung
3273272108880001 75%
2. HJ. YETY KUSMAYATI 3273276607610001 / Bandung 25%
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.629.531.1-429.000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor/Tanggal : 93340306443221311511 Tanggal 11 Maret 2022
H. DATA PERSONIL MANAJERIAL
No Bukti Setor
Pajak PPhPasal
Pengalaman
Tgl/Bln/Thn Riwayat Pendidikan Jabatan Sertifikat Kompetensi 1721/1721-I
No NAMA Kerja Profesional
Lahir (Tahun Lulus) Kerja atau No BPJS
(tahun)
Ketenagakerjaan
-
1.SD Lulus Tahun 1996 Pelaksana Bangunan
Pelaksana
1 Sopyan Hadi• Batu Betumpang, 07 Desember 1980 2.SMP Lulus Tahun 1999 2 Tahun Gedung/Pekerjaan Gedung
3.SMK Lulus Tahun 2001 (TA.051)
1. SD Lulus Tahun 1963•

Ahli K3 Kontruksi SKA Ahli K3 Konstruksi (603)
2 Ir. Adiyanto Banjarnegara, 06 Februari 1952 2. SMP Lulus Tahun 1966• 0 Tahun -
3. SMA Lulus Tahun 1969
4. S1 Tekhnik Sipil Lulus
Tahun 1986

Cap &Ttd
M. ADAM HAKIM, SE.

Direktur
I. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN PERUSAHAAN
(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai yang disyaratkan dalam kurun waktu 15 tahun terakhir)
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan

Ringkasan Komitmen/Pejabat Pembuat Komitmen
No Nama Paket Lingkup Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan
Nama Alamat/Telephone No/Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
02/SPK-
1 Pembuatan Spesialis Bandung Ebet Nugraha, Bandung Lelang.02/Taman/ Rp. 264.000.000,- 22 November 2017 20 November 2017
Taman Gasibu Taman Provinsi S.Kom, MA Rt/2017 Tanggal
Jawa Barat 22 November
2017
Penataan Kota 027/06/ERT-

2 Elemen Spesialis Bandung Tris Tribudiarti Jl.Cringin No. 103 RTH/TTI/DPKP3/2 Rp. 195.077.982,- 12 Oktober 2021 10 November 2021
Estetika Kota Taman Provinsi I,ST,M.SI, MK Bandung 021 Tanggal 12
RTH Jawa Barat Oktober 2021
Perumahan

Cap &Ttd
M. ADAM HAKIM, SE.

Direktur
J. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM KURUN 4 TAHUN TERAKHIR
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan

Ringkasan Komitmen/Pejabat Pembuat Komitmen
No Nama Paket Lingkup Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan
Nama Alamat/Telephone No/Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3
1 Penataan Elemen Kota 027/06/ERT-

Estetika Kota RTH Spesialis Bandung Tris Tribudiarti Jl.Cringin No. 103 RTH/TTI/DPKP3/20 Rp. 195.077.982,- 12 Oktober 2021 10 November 2021
Perumahan Taman Provinsi I,ST,M.SI, MK Bandung 21 Tanggal 12
Jawa Barat Oktober 2021

Cap &Ttd
M. ADAM HAKIM, SE.

Direktur
K. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
Pemberi Pekerjaan Kontrak/SPBBJ Total Progres

Klasifikasi/Sub
No Nama Paket Klasifikasi Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan
Nama Alamat/Telephone No/Tanggal Nilai No / Tanggal Total Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TIDAK ADA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, Sanksi Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.

Cap &Ttd
M. ADAM HAKIM, SE.

Direktur
Neraca Perusahaan
NPWP : 02.629.531.1-429.000
AKTIVA PASIVA
Pertanggal 31 Bulan Desember 2021
I Aktiva Lancar IV Utang Jangka Pendek
Kas Rp. 7 70,702,455 Utang Dagang Rp.
Bank Rp. 8 96,000,000 - Utang Pajak Rp.
Piutang*) Rp. - - Utang Lainnya Rp.
Persediaan Barang Rp. - - Jumlah (d) Rp. -
Pekerjaan dalam proses Rp. -
Jumlah (a) Rp. 1,566,702,455 V Utang Jangka Panjang (e) Jumlah Rp. -
II Aktiva Tetap
Peralatan dan Mesin Rp. 45,240,000
Inventaris Rp. 25,000,000
Gedung-gedung Rp. 150,000,000
Jumlah (b) Rp. 220,240,000
III Aktiva Lainnya ( c ) Rp. 113,057,545 VI Kekayaan Bersih (a + b + c) - ( d + e) Rp. 2,000,000,000
JUMLAH TOTAL Rp. 2 , 000,000,000 JUMLAH TOTAL Rp. 2,000,000,000

Cap &Ttd Materai
M. ADAM HAKIM, SE.

Direktur
SISA KEMAMPUAN KEUANGAN (SKK)
SISA KEMAMPUAN MENANGANI PROYEK (SKP)
A. DATA PERUSAHAAN
Nama Perusahaan : CV. INDONESIA BERSATU
Alamat : Jl. Riung Purna VIII No. 36 RT.004/012 Cisaranten Kidul,Gedebage Kota Bandung
NPWP : 02.629.531.1-429.000
B. KLASIFIKASI PERUSAHAAN
Bidang Sub Bidang Kualifikasi

Jasa Pelaksanaan Spesialis Pekerjaan Lansekap/Pertamanan SP015 K1
C. PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN NYATA

1. Kekayaan Bersih (KB)
a. Kekayaan Bersih : Rp. 2.000.000.000,00
2. Modal Kerja (MK)

a. Mk = Fl x Kb : Fl= Faktor Likuiditas
b. = 0.3 x Rp. 2.000.000.000,- : Fl= 0.3
c. = Rp. 6 0 0.000.000,00
3. Kemampuan Keuangan (KK) / Kemampuan Nyata (KN)

a. KK/KN = Fp x Mk : Fp= Perputaran Modal
b. = 6 x Rp. 600.000.000,- : Fp= 6
c. = Rp. 3.600.000.000,00
4. Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) / Sisa Kemampuan Nyata (SKN)
a. SKK/SKN = KK/KN - (Jumlah nilai proyek yg sedang dikerjakan – Prestasi)
b. = Rp. 3.600.000.000,00 - ( Rp. 0,00 )
c. =99.509.000,00
Rp. 3.600.000.000,00
5. Sisa Kemampuan Menangani Proyek (SKP)

a. SKP = KP - Jumlah proyek yang sedang dikerjakan
b. = 5 - 0
c. = 5 Paket

Cap &Ttd
M. ADAM HAKIM, SE.

Direktur

08 Isian Kualifikasi Pemagaran Asrama Haji Banten

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

08 Isian Kualifikasi Pemagaran Asrama Haji Banten

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Bandung, 24 Januari 2023

M. ADAM HAKIM, SE.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Bandung, 24 Januari 2023

M. ADAM HAKIM, SE.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Bandung, 24 Januari 2023

M. ADAM HAKIM, SE.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Bandung, 24 Januari 2023

M. ADAM HAKIM, SE.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Nama : CV. INDONESIA BERSATU

B. LANDASAN HUKUM PENDIRI PERUSAHAAN

C. PENGURUS BADAN USAHA

2. HJ. YETY KUSMAYATI 3273276607610001 / Bandung Komanditer

No. IUJK : 9120306602919

F. IZIN LAINNYA (Apabila dipersyaratkan)

No Nama No. KTP/ Persentase

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.629.531.1-429.000

1. SD Lulus Tahun 1963•

Bandung, 24 Januari 2023

M. ADAM HAKIM, SE.

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan

Penataan Kota 027/06/ERT-

Bandung, 24 Januari 2023

M. ADAM HAKIM, SE.

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan

1 Penataan Elemen Kota 027/06/ERT-

Bandung, 24 Januari 2023

M. ADAM HAKIM, SE.

Pemberi Pekerjaan Kontrak/SPBBJ Total Progres

TIDAK ADA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Bandung, 24 Januari 2023

M. ADAM HAKIM, SE.

III Aktiva Lainnya ( c ) Rp. 113,057,545 VI Kekayaan Bersih (a + b + c) - ( d + e) Rp. 2,000,000,000

JUMLAH TOTAL Rp. 2 , 000,000,000 JUMLAH TOTAL Rp. 2,000,000,000

Bandung, 24 Januari 2023

Cap &Ttd Materai

M. ADAM HAKIM, SE.

Bidang Sub Bidang Kualifikasi

C. PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN NYATA

2. Modal Kerja (MK)

3. Kemampuan Keuangan (KK) / Kemampuan Nyata (KN)

5. Sisa Kemampuan Menangani Proyek (SKP)

Bandung, 24 Januari 2023

M. ADAM HAKIM, SE.

Anda mungkin juga menyukai