FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SETIADI
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. PUSPITA KARYA
dan atas nama
Alamat : Perum. Sukorejo Indah Blok MM No.20 Katang Kab. Kediri
Telepon/Fax : 085739226413
Email : cvpuspitakarya69@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Akte Pendirian Perusahaan Nomor : 93, tanggal 22 Januari 2020,
oleh Notaris PAULUS BINGADIPUTRA, S.H.

2. Saya bukan sebagai pegawai K/D/L/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam;

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama Perusahaan : CV. PUSPITA KARYA

2. Status Perusahaan : Pusat Cabang

3. Alamat Perusahaan : Perum. Sukorejo Indah Blok MM No.20 Katang Kab. Kediri
No.Telepon : 085739226413
No.Fax :-
E-mail : cvpuspitakarya69@gmail.com

B. Ijin Usaha

1. NIB
Nomor : 1609210027163
Instansi Pemberi Ijin Usaha : DPMPT Satu Pintu Kab. Kediri

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akta : 93
b. Tanggal : 22 Januari 2020
c. Nama Notaris : PAULUS BINGADIPUTRA, S.H.

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : -
b. Tanggal :-
c. Nama Notaris : -

D. Pengurus Perubahan
1. Direksi / Penangaung Jawab / Pengurus Perubahan
No Nama No. KTP Jabatan Dlm Perusahaan
1 SETIADI 3506250904690001 Direktur

E. Data Keuangan
1. Susunan Persero (Untuk CV)

No. Nama No.KTP Alamat Prosentase

Perum. Sukorejo Indah

1. SETIADI 3506250904690001 Blok MM No.20 Katang 100%
Kab. Kediri
F. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 94.404.602.8-655.000

2. Bukti Pelunasan Pajak tahun : -

Terakhir Nomor/Tanggal

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung

jawab. Jika dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang saya sampaikan

tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili

bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrasi sanksi pencantuman dalam

Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan / atau pelaporan secara pidana kepada

pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kediri, 26 Juni 2023

CV. PUSPITA KARYA

SETIADI
Direktur